Numéro 66 - Juin/Juillet 2014

le magazine du praticien hospitalier

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le magazine du praticien hospitalier

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Transfert de compétences : l’avis des praticiens •Médecine hospitalière : la pénibilité en question •

Transfert de compétences : l’avis des praticiens •Médecine hospitalière : la pénibilité en question •

Officiel Santé • juin/ juillet 2014 • 3

S O M M A I R E

CPPAP n° 1216 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement

à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : PRINT CONCEPT - AUBAGNE

IMAGE ET MONTAGE : THIERRY CANEZZA - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 8 ET 9

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 66Juin / Juillet 2014

RÉDACTEURS EN CHEF :

PR PHILIPPE ARNAUD

DOSSIER SCIENTIFIQUE :

PR R. BUGAT ET PR PH. ARNAUD

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :

STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :

P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

7 Editorial Des réformes, toujours des réformes :faut-il ouvrir la cage aux oiseaux ?par le Pr Ph. Arnaud, co-rédacteur en chefet vice-président de la CMH

9 Actualités 12 LLooii ssaannttéé :: lleess rreevveennddiiccaattiioonnss ddee llaa CCMMHHpar le Dr N. Skurnik, président de la CMH

13 MMééddeecciinnee hhoossppiittaalliièèrree eett ppéénniibbiilliittéé dduu ttrraavvaaiillpar le Dr F. Fraisse, vice-président de la CMH

16 NNooss pprrooppoossiittiioonnss ppoouurr llaa ffuuttuurree llooii ddee ssaannttéépar le Pr Ph. Arnaud, président du SNPHPU

18 LLaa ppssyycchhiiaattrriiee aa bbeessooiinn dd’’uunnee ((vvrraaiiee)) llooii !!par le Dr D. Leguay, coordinateur du collectif « pour une psychiatrie de progrès »

19 LLee bboonn uussaaggee ddeess ddiissppoossiittiiffss mmééddiiccaauuxx ddaannss lleess ppaatthhoollooggiieess ccaarrddiioovvaassccuullaaiirreesspar le Dr D. Goeury, agence générale deséquipements et produits de santé (AGEPS / APHP)

22 LL’’aannaallyyssee ddeess iinntteerrssyynnddiiccaalleess ssuurr llaa llooii ddee ssaannttéé ppuubblliiqquueepar le Dr C. Segouin, secrétaire général du SNAM-HP

24 PPooiinnttss ddee vvuuee ssuurr llee ttrraannssffeerrtt ddee ccoommppéétteennccee àà ll’’hhôôppiittaall

27 Editorial 28 AApprrèèss MMaarrsseeiillllee,, lleess RReennccoonnttrreess CCSSHH vvoouuss aaccccuueeiilllleennttàà nnoouuvveeaauu ssuurr lleess bboorrddss ddee llaa MMééddiitteerrrraannééeepar le Pr P. Rathelot, président du comitéd’organisation

29 LLee ttrraaiitteemmeenntt ddee mmaallaaddiiee tthhrroommbbooeemmbboolliiqquueepar le Pr A. Bura-Rivière / CHU Toulouse

33 CCaanncceerr ddee llaa pprroossttaattee,, lleess nnoouuvveeaauuxx ppaarraaddiiggmmeesspar le Pr P. Rischmann / CHU Toulouse

37 CCaanncceerr dduu rreeiinn :: aaccttuuaalliittééss ssuurr llee ttrraaiitteemmeenntt mmééddiiccaallpar le Pr J.J. Patard, Le Kremlin-Bicêtre / APHP

41 EEvvaalluuaattiioonn ddeess ttrraaiitteemmeennttss eenn ccaannccéérroollooggiiee ddeess ttuummeeuurrssssoolliiddeess ddee ll’’aadduullttee,, rrôôllee ddee ll’’iimmaaggeerriieepar les Drs S. Taïeb, H. Jarraya, T. Boulanger,L. Ceugnart, centre Oscar Lambret / Lille

47 PPrriissee eenn cchhaarrggee eett nnoouuvveelllleess tthhéérraappiieess ddaannss llee mmyyéélloommeemmuullttiipplleepar les Drs C. Sohn et Ilhem Rahal, CH Sainte Musse / Toulon

51 LLyymmpphhoommeess nnoonn hhooddggkkiinniieennss ddee ll’’aadduullttee

Dossier scientifique 99eess CCSSHH -- CCaannccéérroollooggiiee

du Pr Philippe Arnaudprésident du SNPHPUvice-président de la CMH

Les 9es Rencontres Convergences Santé Hôpital quise tiendront les 24, 25 et 26 septembre à Antibes –Juan-les-Pins seront cette année encore le rendez-vous de toute la communauté hospitalière. Ce sera en particulier l’occasion de débattre des sujetsd’actualité qui ne manquent pas avec la nouvelle loide santé préparée par le gouvernement. Et également de faire le point sur la problématiqueet les enjeux actuels autour des pathologies infec-tieuses et au travers des médicaments et des disposi-tifs médicaux. Rappelons que les praticiens pourront valider leurobligation annuelle de Développement ProfessionnelContinu (DPC) en participant à ces rencontres etaux sessions dédiées.

Autant de bonnes raisons de ne pas rater ce rendez-vous !

Pr Philippe ArnaudDr Jean-Christophe Paquet

Le mot des Rédacteurs en chefs

NB : Il a été observé qu’Officiel Santé n° 64 de déc./janv. reprenait un des focus de la lettre Actualités &Pratiques sur la BPCO sans citer la source : FOCUS – Lettre Actualités & Pratiques - N° 40 / juin 2012http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1247178/fr/de-nouveaux-outils-pour-le-parcours-de-soins-des-patients-ayant-une-maladie-chronique-lexemple-de-la-bpco?xtmc=&xtcr=9

MerMercredi 24credi 24 septembreseptembre

MATIN

9h00 – 10h00 : accueil des participants

Sessions disciplinaires

10 h 00 – 12 h 00 : (AG SNPHPU) – Informations Profession-nelles Pharmaceutiques (ouverte à tous)

10h00 – 12h00 : (AG SNRPH) – Informations Professionnellesen Radiopharmacie (ouverte à tous)

10h00 – 12h00 : Situations Sanitaires Exceptionnelles : RisqueNR : de l’iode à tout prix !

Modérateurs : Pr Xavier BOHAND (HIA Percy), Dr NicolasCOSTE (AP-HM)– Fabrication de l’iodure de potassium : entre besoins et

contraintes : Pr Gilles GRELAUD (PCA Orléans)– Le plan Iode : déclinaison, évaluation. Pressenti : Dr Laurent

THEVENIAUD (EPRUS)– Déclinaison du plan iode au niveau d’un centre hospitalier.

Dr Annick TERRIER (HCL)

12 h 00 – 14 h 00 : Inauguration de l’exposition et déjeunerdans les stands

APRES-MIDI

14h00 – 15h00 : Séance plénière

Symposium Laboratoires ABBVIEHépatite C : Quelle gestion économique des nouvelles solu-tions thérapeutiques ?

15h00 – 15h30 : Pause

15h30 – 17h30 : Ateliers en sessions simultanées

15 h 30 – 17 h 30 : Prise encharge médicamenteuses despathologies infectieuses

Programme DPC 1(OGDPC 30451400010)NB: ce programme se déroule sur2 jours = mercredi PM + jeudi PM

Modérateurs : Pr Pierre DELLA-MONICA (Université de NiceSophia Antipolis) et Dr BéatriceDEMORE (CHU Nancy)

Plan antibiotique. Pr Pierre DELLAMONICA (Université deNice Sophia Antipolis)Apport de l’équipe mobile d’infectiologie dans la prévention.Dr Emmanuelle PAPY (Bichat, AP-HP)Mycoses invasives : des recommandations nationales à la pra-tique. Pr Marc LEONE (AP-HM)

REMARQUE : Pour compléter cette séance dans l’objectif devalider un programme DPC, les congressistes intéressés devrontparticiper à la séance d’analyse des pratiques, qui se tiendrajeudi 25 septembre à 17 heures.

15 h 30 – 17 h 30 : Dispositifs Médicaux et pathologies infec-tieusesProgramme DPC 2 (OGDPC 30451400007)NB : ce programme se déroule sur 2 jours = mercredi PM+ jeudi PM

Modérateurs : Dr Dominique GOEURY (Paris) - Dr HélèneConstant (HCl)Cognitif à coupler avec un atelier démonstration sur un standde l’exposition : apprentissage de l’utilisation de matériel sécu-risé et PICCDMS et prévention des infections dans l’abord veineux : PICCline. Dr Samuel LEHINGUE (Nord, AP-HM)

Les dispositifs médicaux de l’abord veineux périphérique etcentral : quel dispositif pour quelle indication. Dr ValérieMINETTI (AP-HM)

Dispositifs médicaux sécurisés dans la prévention des AES(retour d’expérience). Dr Sonia RENUCCI (CHU Nice), DrPierre-Antoine FONTAINE (CHU Nice)

Pansements et plaies chroniques, plaies infectées : Dr Marie-Martine BONELLO-FARAILL (CHU Nice), Dr Sonia RENUCCI(CHU Nice)

REMARQUE : Pour compléter cette séance dans l’objectif devalider un programme DPC, les congressistes intéressés devrontparticiper à :– une session d’apprentissage à la manipulation des DMS pour

la prévention des AEV et de l’infection de l’abord veineux.– une session d’étude de cas relative aux plaies et pansements,Ces 2 démonstrations se tiendront le jeudi 25 septembre sur unstand, au niveau de l’exposition ;

15h30 – 17h30: Prise en charge des infections en réanimationProgramme DPC 3 (OGDPC 30451400008)

NB : ce programme se déroule sur 2 jours = mercredi PM+ jeudi PM

PPPPRROOGGRRAAMMMMEERROOGGRRAAMMMMEE DDEESSDDEESS 9999eesseess RREENNCCOONNTTRREESSRREENNCCOONNTTRREESS CCCCOONNVVEERRGGEENNCCEESSOONNVVEERRGGEENNCCEESS SSSSAANNTTÉÉAANNTTÉÉ HHHHOOPPIITTOOPPIITTAALLAALL

AAAANNTTIIBBEESSNNTTIIBBEESS -- JJ-- JJUUAANNUUAANN----LLEESSLLEESS --PP--PP IINNSSIINNSS 1144 // 2255 // 2266 SS1144 // 2255 // 2266 SSEEPPTTEEMMBBRREEEEPPTTEEMMBBRREE 2200114422001144Les 9es rencontres CSH sont organisées par COMPETENCES SD

Modérateurs : Pr Jean-Luc DIEHL (HEGP, AP-HP), Pr Gilles

AULAGNER (HCL), Pr Pr Didier THEVENIN (CH Lens)

Actualités sur le traitement des endocardites. Pr François DELA-

HAYE (HCL)

Nouveautés thérapeutiques des infections à clostridium difficile

– Pr Michel CORMIER (CHU Rennes)

Recommandations d’experts de l’Institut Maurice Rapin : utilisa-

tion de la PCT en pratique clinique – Dr François PHILIPPART

(GH Paris-Saint Joseph)

Stratégies de désescalade antibiotique dans les infections

sévères. Pr Jean-Francois TIMSIT (GH Bichat,AP-HP)

Prévention des pneumopathies infectieuses liées à la ventilation

artificielle (aspects médicamenteux et non médicamenteux).

PrBenoit MISSET (GH Paris-Saint Joseph)

REMARQUE : Pour compléter cette séance dans l’objectif de

valider un programme DPC, les congressistes intéressés devront

participer à la séance d’analyse des pratiques, qui se tiendra

jeudi 25 septembre à 17 heures.

15h30 – 17h30 : Session Radiopharmacie : Amélioration de laPEC des patients en irathérapie ambulatoireProgramme DPC 4 (OGDPC 30451400006)

NB : ce programme suivi sur 2 jours = mercredi PM + jeudi PM

Dr Julie MIGUEL-VIALARD (CHU Bordeaux) - Dr Marcel

RICARD (IGR) – Dr Sophie GABRIEL (AP-HM)





15h30 – 17 h30 : Session Biologie : Prise en charge des infec-tions-ostéoarticulaires : du bloc au au choix du traitement :rôle du biologiste…Programme DPC 5 (OGDPC 30451400009)

NB : ce programme se déroule sur 2 jours = mercredi PM

+ jeudi PM

Modérateurs : Patrice THEROND, (hôpital Bicêtre, APHP)

Prise en charge des infections sur matériel en orthopédie (Pr

Thierry Bégué, Service de chirurgie orthopédique, Trousseau,

AP-HP)

Diagnostic biologique des infections ostéo-articulaires (Dr

Christelle Guillet-Caruba)

Sensibilité aux Antibiotiques, applications des nouvelles recom-

mandations 2014 du comité de l’antibiogramme de la société

française de Microbiologie, CASFM. (Pr Florence Doucet-Popu-

laire, service de Bactériologie-Hygiène, hôpital Béclère, AP-HP)





Jeudi 25Jeudi 25 septembreseptembre

MATIN

Séances plénières

8h00 – 9h00 : Communications Orales courtes

Modérateurs : Dr Philippe FAGNONI (CHU Dijon), Dr MichelGUIZARD (CH Meaux)9h00 – 9h20 : Ouverture du congrès

Allocution du Dr Jean LEONETTI, Député-Maire d’AntibesDr Michel GUIZARD (SNPHPU), Dr Norbert SKURNIK (CMH),Dr Denis MALZAC (SNRPH), Pr Sadek BELOUCIF (SNAM-HP)

9h20 – 10h00 : Conférence de prestigeDr Jean LEONETTIEthique et décisions médicales: à propos du débat sur la fin de vie »

10h00 – 10h30 : Pause

10h30 – 12h00 : Allocutions officielles

Allocution du Ministre des Affaires sociales et de la Santé

12h00 – 12h30 : Symposium NOVARTISActualité dans l’insuffisance cardiaque en 2014

13h00 – 14h30 :Déjeuner dans les stands et visite de l’exposition

APRES-MIDI

Séances plénières14h30 – 16h30: La Pharmacie de l’hôpital à la croisée des pôlesSession interactive avec la salle à partir d’un cas pratique misen scène

Modérateurs : Pr Philippe ARNAUD (Bichat, AP-HP), Dr MichelGUIZARD (CH Meaux)

Quand la volonté de bien faire tourne au scénario catastrophe :La vie de tous les jours à l’hôpital, illustrée par un cas concretoù la volonté de bien faireamène à faire appel au systèmeD des professionnels concernés.Mais chacun, dans ses fonctionsest soumis par ailleurs à des exi-gences réglementaires et desbonnes pratiques. Quand unévénement indésirable associéaux soins survient, système D etresponsabilité professionnellene font pas forcément bonménage : les acteurs mettront enscène des situations qui seront

par ailleurs commentées par un avocat pour montrer jusqu’oùles professionnels de santé peuvent aller sans subir les foudresdu juge pénal.

16h30 – 17h00 : Pause

17h00 – 18h00 : Prise en charge médicamenteuses des patho-logies infectieusesProgramme DPC 1 (OGDPC 30451400010)

Modérateurs : Dr Florence LIEUTIER (CHU Nice) - Dr RémyGAUZIT (Cochin, AP-HP)

Analyse des pratiques autour de l’étude de cas concrets relatifsà la pertinence de la prescription des anti-infectieux

17 h 00 – 18 h 00 : Dispositifs Médicaux et pathologies infec-tieusesProgramme DPC 2 (OGDPC 30451400007)Dr Dominique GOEURY (Paris) - Dr Amélie GAUDIN (IGR) -Dr Catherine DEVYS (CRLCC Angers) – Dr Sonia RENUCCI(CHU Nice)

Sur stand, dans l’exposition : apprentissage de l’utilisation dematériel : PICC line + DMS AEV.une session d’étude de cas relative aux plaies et pansements,

17h00 – 18h00: Prise en charge des infections en réanimationProgramme DPC 3 (OGDPC 30451400008)

Modérateurs : Pr Jean-Luc DIEHL (HEGP, AP-HP), Pr GillesAULAGNER (HCL)

Analyse des pratiques autour de l’étude de cas concrets avec laparticipation des orateurs de la session du mercredi.

17h00 – 18h00: Programme DPC Radiopharmacie : Améliora-tion de la PEC des patients en irathérapieProgramme DPC 4 (OGDPC 30451400006)

Modérateurs : Dr Julie MIGUEL-VIALARD (CHU Bordeaux)+ Dr Marcel RICARD (IGR)

Analyse des pratiques autour de l’étude de cas concrets

17h00 – 18h00: Session Biologie : Prise en charge des infec-tions-ostéoarticulaires : du blocau au choix du traitement : rôledu biologiste…Programme DPC 5 (OGDPC30451400009)

Modérateur : Pr Florence Dou-cet-Populaire (Antoine BéclèreAP-HP), Dr Caroline Rouard,(Antoine Béclère AP-HP)

Analyse des pratiques autour del’étude de cas concrets

VVendredi 26endredi 26 septembreseptembre

MATIN

8h00 – 9h00: Communications orales courtes

Modérateurs : Pr Pascal LE CORRE (CHU Rennes), Dr PhilippeFAGNONI (CHU Dijon)

9h00 – 10h30: Ateliers en sessions simultanées

9h00 – 10h30 : Atelier : « Quelles limites pour l’interventionpharmaceutique sur une prescription? »

Dr Michel GUIZARD (SNPHPU) - Pr Philippe ARNAUD(Bichat, AP-HP) - Pr Jean-François BERGMANN (Lariboisière,AP-HP) – Marie-Hélène GRONGNET (ANPPH)

Rôle du pharmacien dans l’induction des modifications deprescriptions :– adaptations de posologies– présence du pharmacien dans les RCP– informatisation : modification des prescriptions

Délégation de tâches aux IDE : la prescription

9h00 – 10h30: Rôles du pharmacien gérant et du radiophar-macien sur l’organisation de la radiopharmacie

Modérateurs : Dr Patrice JOYES (CH Angoulême)Intervenants : Dr Catherine NAVEAU (CH Le Mans) - DrMathieu TAFANI (CHU Toulouse)

10h30 – 11h00: Pause

11h00 – 12h30: Ateliers en sessions simultanées

11h00 – 12h30: La certification v2014 assurera-t-elle enfin lasécurité de la Prise en Charge Thérapeutique?

Modérateur : Pr Pascal LE CORRE (CHU Rennes) – Dr AlineMOUSNIER (OMEDIT PACA-Corse)

Présentation de la certification v2014. Isabelle ALQUIER(Adjoint au chef de service de la certification des établisse-ments de santé - Direction de l’Amélioration de la Qualité et dela Sécurité des Soins)

Les établissements de santé sont-ils tous égaux devant la certifi-cation ? - Véronique BINET-DECAMPS (AP-HP)

Liens entre Certification et les CPOM - Dr Aline MOUSNIER(OMEDIT PACA-Corse) – Dr Véronique PELLISSIER (OMEDITPACA-Corse)

12h30 – 13h00: Séance plénière

Remise des prix posters, remise des bourses Baxter/SNPHPUet MSD/SNPHPU et clôture des journées

13h00 – 14h30: Déjeuner dans les stands

‘eRien n’interdit cependant dans cette déclinaisonlégislative de voir la pharmacie à usage intérieur, et au premier rang ses pharmaciens, d’être au plus près de l’activité réalisée. Le pharmacien gestionnaire dans son magasin,le pharmacien fabricant proche de son isolateur,le pharmacien qui se dit clinicien proche du patient et du prescripteur. C’est une des richesses de notre métier que d’avoir la chance de pouvoir se décliner en de multiplesfacettes. Pour autant, et pour bien exercer,l’indépendance constitue une vertu cardinale.Pour cela existe une « institution », la pharmacieà usage intérieur. A sa tête, le pharmacienchargé de la gérance, non pas chargé d’agir dans un mode despotique, mais comme garantdu respect de celles des dispositions ayant trait à l’activité pharmaceutique. Chaque pharmaciena sa place dans la pharmacie à usage intérieur,quelle que soit son activité.Il n’est donc pas nécessaire d’ouvrir la cageaux oiseaux. Tous les modes d’exercice trouventleur place au sein de la pharmacie à usage intérieur. S’en éloigner, s’en soustraire, pourraitbien conduire à se brûler les ailes. Et dans le domaine du médicament et des produits de santé, c’est le harcèlement constant dans tous les médias. Tous les acteurs en prennentpour leur grade (industrie, hôpitaux, grossistesrépartiteurs, pharmaciens hospitaliers et libéraux…). Quelle démotivation ! Mais heureusement que quelques-uns ont la rage de se battre pour que notre système de santé que nous considérons comme l’un des meilleurs du monde soit à la disposition de tous les citoyens en respectant l’absence de perte de charge et l’égalité d’accès aux soins.Vive le travail en commun intégrant le parcourspatient et les réseaux de santé, vive le servicepublic hospitalier !

Pr Philippe Arnaud, co-rédacteur en chef

et vice-président de la CMH

La loi sur la santé va-t-elle encore ouvrir son champ de réformes inutiles et délétères ?

Sur le plan de la gouvernance, nous réclamonsdepuis toujours une médicalisation plus

importante pour rééquilibrer le balancier de la loi HPST qui voulait consacrer le directeur

comme seul maître à bord. La délégation de gestion aux pôles est toujours utopique,

tant la mainmise des directeurs et des directionsfinancières est forte pour garder les cordons de la bourse et ainsi contrecarrer un certain

nombre de projets médicaux innovants. Nous sommes tous engagés de façon volontaire,

au moins intellectuelle, dans le travail en commun de l’ensemble des acteurs de santé

(publics, privés, ESPIC, libéraux…) mais les ARSfreinent souvent des quatre fers pour des raisons

que l’absence de courage politique empêched’exprimer. Les lois de financement

de la Sécurité sociale, avec comme seul filconducteur, la réduction et non pas la maîtrise

des dépenses, imposent leurs conditions en modifiant le cadre de la santé publique.

Après avoir créé les pharmacies à usage intérieuren 1992, le législateur n’a pas hésité à revenir

sur son œuvre initiale en réécrivant l’article que nous connaissons sous le vocable de

L. 5126-5. Avec la loi de modernisation socialede janvier 2002, il confie à la pharmacie à usage

intérieur « la charge de répondre aux besoinspharmaceutiques de l’établissement ou elle estcréée ». Au-delà de la déclinaison de missions

spécifiques (approvisionnement, gestion, préparation, dispensation…) il vient d’affirmerdans la loi de la République que la pharmacie

à usage intérieur constitue une structure particulière au sein de l’établissement de santé.

Ce qui est pharmaceutique relève de la pharmacie à usage intérieur, donc de ceux

qui exercent au premier rang desquels les pharmaciens. Acheteurs, gestionnaires,

fabricants, dispensateurs, toutes ces fonctionsimportent peu par elles-mêmes tant qu’elles sont

assurées par la pharmacie à usage intérieur.

Des réformes, toujours des réformes : faut-il ouvrir la cage aux oiseaux ?

Des réformes, toujours des réformes : faut-il ouvrir la cage aux oiseaux ?


LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANTE

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DDéélléégguuééss ccoonntteennttiieeuuxx ::DDrr OO.. HHeennrryy

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FFééddéérraattiioonn nnaattiioonnaallee ddeessssyynnddiiccaattss ddee pprraattiicciieennss bbiioollooggiisstteess hhoossppiittaalliieerrss

eett hhoossppiittaalloo--uunniivveerrssiittaaiirreess FFNNSSPPBBHHUUPPrrééssiiddeenntt :: PPrr JJ..GG.. GGoobbeerrtt

Tél : 01 53 73 96 16 - 06 82 23 35 66e-mail : [email protected]

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LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANTE

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8 • Officiel Santé • juin/ juillet 2014

C IEL SANTEC IEL SANTE

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ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

Hexvix®(fluorescence en lumière bleue)Indiqué en complément de la cystoscopie conventionnelle en lumièreblanche pour contribuer au diagnostic et au traitementdu cancer de la vessie chez les patients avec un cancer de la vessieconnu ou fortement suspecté bénéficie d’une actualité dense.Recommandé par l’AFU, à nouveau inscrit sur la liste en sus en 2014 *,Hexvix® médicament diagnostic augmente la détection des lésionstumorales de vessie et montre un intérêt pour la diminution des réci-dives par rapport à la cystoscopie standard en lumière blanche.L’enjeu est important ; il conditionne le schéma thérapeutique proposéau patient, notamment pour les hauts risques de récidive et de pro-gression.Son mode de financement (liste en sus) implique la prescription nomi-native et les informations relatives à la prise en charge du patientconformes au bon usage et au circuit de prescription de ces médica-ments. »

* Références : Conseil d’État N° 361217ECLI : FR : CESSR: 2013 : 361217.20131220 du 20 décembre2013

COMMUNIQUE DE PRESSEUNICANCER

Congrès de l’ASCO 2014 :

Une équipe française utilise l’imagerie TEP Scan pour orien-ter précocement les patientes atteintes d’un cancer du seinvers un traitement plus efficaceParis, le 2 juin 2014 - Le Dr Bruno Coudert, oncologue médicalet responsable du Département oncologie médicale au CentreGeorges François Leclerc a présenté samedi 31 mai au 50e

congrès l’ASCO, à Chicago (Etats-Unis), les résultats del’étude AVATAXHER.Promue par Roche, l’étude AVATAXHER est la première étudedans le cancer du sein HER2 + à utiliser les résultats précocesde l’imagerie TEP (Tomographie par Emission de Positions)Scan pour modifier le traitement par chimiothérapie pré-chi-rurgicale des tumeurs (chimiothérapie néoadjuvante).L’objectif de l’étude était de déterminer si, pour les tumeursrépondant mal initialement à un traitement standard (doce-taxel/ trastuzumab), l’adjonction de bevacizumab (Avastin®)améliorait les résultats mesurés par la disparition complètedes cellules cancéreuses (réponse histologique complète). Lescanner TEP était utilisé afin d’évaluer la réponse au traite-ment.L’étude a inclus 142 patientes atteintes d’un cancer du seinlocalement avancé HER2 + Les patientes ont reçu deux curesde la chimiothérapie standard (docetaxel/ trastuzumab). Al’issue de chacune des cures, les patientes ont passé un scan-ner TEP afin d’évaluer la réponse au traitement.La tumeur du sein proliférative fixe au TEP scan. L’efficacitédu traitement a été mesurée par la variation de la fixation dela tumeur entre la première et la deuxième cure de traitement.Si la fixation diminuait de 70 % ou plus, la tumeur était consi-dérée comme bonne répondeuse et le même traitement a étécontinué à l’identique. Si la fixation diminuait de moins de70 %, la tumeur était considérée comme mauvaise répondeuseet le traitement ultérieur était tiré au sort. Soit adjonction du



bevacizumab, soit non. Pour les tumeursmauvaises répondeuses, jugées par leTEP Scan, l’adjonction du bevacizumab apermis d’augmenter la réponse histolo-gique complète (disparition complète descellules cancéreuses) de 24 % à 48.3 %.La toxicité a été relativement faibledans tous les groupes de traitement etidentique à ce qui est connu pour lesproduits tels que le docetaxel, le trastu-zumab et le bevacizumab. L’emploi dubevacizumab n’a pas provoqué de diffi-culté chirurgicale au niveau du sein.De nombreuses études évaluant l’apportde la chimiothérapie néoadjuvante ontconfirmé que la réponse histologiquecomplète est un excellent facteur prédic-tif de la survie sans rechute et de la sur-vie globale. Les résultats présentés parle Dr Coudert démontrent ainsi quel’adjonction du bevacizumab au traite-ment standard pour les tumeurs mau-vaises répondeuses améliore l’efficacitéde la chimiothérapie néoadjuvante descancers du sein localement avancésHER2 + L’utilisation de l’imagerie TEPscan permet de prédire le résultat d’untraitement standard et de mieux orien-ter le traitement ultérieur.

50e congrèsde l’ASCO: d’importants progrèsen oncologieLes cancérologues ne se sont jamaisdéclarés “aussi optimistes quant auxprogrès dans la guerre contre le cancerdepuis des décennies”, a affirmédimanche le Dr Clifford Hudis, prési-dent de l’American Society of ClinicalOncology (ASCO), en ouverture de laconférence annuelle. Cependant, a-t-ilindiqué, “alors que le tabac a longtempsété le plus grand facteur de risque de

cancer, l’obésité devient un problèmegrandissant. Il accroît substantielle-ment le risque de plusieurs cancers,dont celui du côlon et de la prostate”,rapporte Libération. Les experts s’inté-ressent de plus en plus à l’immunothé-rapie qui permet de booster le systèmeimmunitaire pour lutter contre lestumeurs, indique Sciences & Avenir.“Depuis quelques années, de plus enplus de molécules sophistiquées char-gées de réveiller le système immuni-taire ont été mises au point. Résultat, ledomaine est en plein essor puisqu’il y enaura près de 80 en 2018”, annonce le PrChristian Borg, oncologue à Besançon.

28/10/2013

Sujet :Confirmation de l’effet antitumoral des analoguesde la somatostatine dans les TNE

L’essai prospectif randomisé contre pla-cebo PROMID (85 patients) avaitdémontré que l’octréotide retard à ladose mensuelle de 30 mg augmentaitsignificativement le temps jusqu’à pro-gression des tumeurs neuroendocrines(TNE) du grêle métastatiques (Rinke etal. JCO 2009). Celui-ci passait de 6 à14,3 mois avec un hazard ratio de 0,34.Cependant cet effet n’existait que chezles patients ayant un faible envahisse-ment hépatique (< 10%). De plus lagrande majorité des malades avait unindice de prolifération (Ki67) < 2% (G1).Enfin, la notion de progression avanttraitement n’était pas connue chez tousles patients. D’autres études, essentiel-lement rétrospectives, avaient égale-ment suggéré un effet antitumoral aveccet analogue, mais aussi avec l’autremolécule, le lanréotide. Le TNCD avaitdéjà recommandé les analogues de lasomatostatine dans la stratégie théra-peutique, notamment dans les TNE dugrêle peu évolutives, avec faible enva-hissement hépatique et avec faibleindice de prolifération.L’étude CLARINET (présentée àl’ESMO cette année), faite avec la soma-tuline autogel 120 mg tous les mois, aconcerné des malades atteints de TNEmétastatiques ou localement évoluées,bien différenciées, de tous sièges,notamment du pancréas et du grêle,avec indice de prolifération < 10%.

L’évolutivité tumorale était connueavant l’inclusion. La scintigraphie desrécepteurs de la somatostatine devaitêtre positive. 204 patients ont été ran-domisés ; 45 % avaient une TNE pan-créatique et 36 % une TNE du grêle. Lestumeurs étaient G1 chez 69 %, 52 %avaient un taux d’envahissement hépa-tique < 10% et 33 % > 25 %. Un pointfondamental est le fait que les tumeursétaient non évolutives dans les 6 der-niers mois chez 95 % des patients. Lamédiane de la survie sans progressionn’a pas été atteinte dans le groupetraité vs 18 mois dans le groupeplacebo, avec un hazard ratio 0,47 (0,30-0,73) (P=0,0002). L’effet était plusimportant dans les TNE du grêle (HR0,35 ; 0,16-0,80) que dans les TNE dupancréas (HR 0,58 ; 0,32-1,04). Il étaitégalement observé de façon significativedans les groupes avec Ki67 < 2% ou> 2 % et dans les groupes avec envahis-sement hépatique faible (< 25%) ou plusimportant (> 25%). Il n’y avait pasd’effet sur la survie globale. La tolé-rance était bonne.Cette étude confirme l’effet antitumoraldes analogues de la somatostatine dansles TNE métastatiques ou localementévoluées bien différenciées avec indice deprolifération < 10%. En effet le traite-ment par somatuline double la surviesans progression par rapport au placebo.Elle montre que cet effet existe aussipour les TNE du pancréas, mais à unmoindre degré que pour les TNE dugrêle. Il existe aussi en cas d’envahisse-ment hépatique > 25 %, sachant quandmême que le pourcentage de patientsavec un envahissement hépatique > 50 %était faible (16 %). Les points forts del’étude sont le nombre important demalades, l’inclusion de tumeurs primi-tives de sièges variés, l’étude de l’évoluti-vité tumorale avant traitement etl’inclusion de malades avec Ki67 relati-vement élevé. Le point faible est la trèsfaible proportion de patients dont lamasse tumorale était évolutive avanttraitement. Ceci se reflète d’ailleurs parune survie sans progression médianetrès longue sous placebo (18 mois). Lesrésultats des 2 études prospectives PRO-MID et CLARINET permettent donc deconfirmer que les 2 analogues de lasomatostatine ont une place dans l’arse-nal thérapeutique antitumoral des TNE.Cette place reste actuellement en discus-sion au sein du groupe qui coordonne leTNCD dont la version actualisée devraitêtre publiée avant la fin de l’année. Lalogique serait de placer les analogues enalternative à la surveillance chez cer-tains patients dont les tumeurs n’évo-luent pas ou peu et en cas d’évolutionlente si le taux d’envahissement hépa-tique est faible. Conflits d’intérêt : GC estsignataire de l’étude CLARINET et aservi de conseils auprès des laboratoiresIpsen et Novartis. Il coordonne le sous-groupe TNE du TNCD.

Références :Titre : Confirmation de l’effet antitumoral des ana-logues de la somatostatine dans les TNE

Titre original : A randomized, double-blind, placebo-Controlled study of Lanreotide AntiproliferativeResponse in patients with gastroenteropancreaticNeuroEndocrine Tumors (CLARINET)

Auteurs : Caplin - Source : Congrès

Le cancer du sein HER2La protéine appelée Her2 (« human epidermal growth factor receptor 2 », ou récepteur 2 du fac-teur de croissance épidermique humain) se trouve à la surface des cellules mammaires et sti-mule leur croissance. Certaines cellules mammaires cancéreuses en contiennent beaucoup plusque les autres. S’il y a une quantité excessive de protéine Her2 ou de copies du gène qui la régit, on dira de latumeur qu’elle est Her2-positive. Les cancers du sein Her2-positifs n’évoluent pas comme lesautres cancers du sein et nécessitent un traitement particulier, ciblant spécifiquement cette protéine.Le cancer du sein HER2 positif affecte environ 20 à 30 % des femmes atteintes du cancer dusein et requiert une attention immédiate, car les tumeurs progressent vite, et les probabilités derechute sont élevées.Pour consulter l’abstract de l’étude AVATAXHER: http://abstracts.asco.org/144/AbstView_144_129686.htmlwww.unicancer.fr


Eisai présenterases nouveaux résultats de rechercheau 50e congrès annuel de l’ASCOPublié le vendredi 16 mai 2014

Le laboratoire pharmaceutique Eisai aannoncé vendredi que 16 abstracts por-tant sur de nouveaux résultats d’étude,vont être présentés au 50e congrèsannuel de l’American Society of ClinicalOncology (ASCO) à Chicago du 30 maiau 3 juin 2014.« Ancrés dans notre mission de santéhumaine (hhc, human health care),l’engagement d’Eisai envers les personnessouffrant de cancer et leurs familles estmis en évidence par l’attention que nousportons aux populations de patients par-fois ignorées, et par notre engagement àdévelopper pour eux, des traitementsinnovants. L’oncologie est une franchiseclé pour notre laboratoire, avec différentstypes de traitements et soins de support.Les études présentées cette année lors ducongrès annuel de l’ASCO sont le reflet denotre mission de santé humaine (hhc) etde notre engagement à réaliser des avan-

cées significatives, qui permettront d’offrirdes alternatives thérapeutiques aux per-sonnes souffrant de cancer, y comprisdans les cas où le nombre de patientsconcerné est peu important » a déclaréKenichi Nomoto, Ph.D., Président del’Unité de création de produits oncolo-giques chez Eisai Inc.Le laboratoire souligne les résultats d’uneétude de phase III concernant le lenvati-nib, médicament en cours d’évaluation cli-nique, dans le cadre des cancers de lathyroïde différenciés réfractaires à l’ioderadioactif; ceux-ci seront présentés lors dela conférence de presse ASCO, le samedi31 mai. Ces données seront égalementprésentées le lundi 2 juin 2014.D’autres présentations concerneront lesrésultats de l’étude Halaven® (éribu-line) à des fins d’investigation relativeau cancer du sein aux stades précoces etavancés.Pour consulter la liste des abstracts pré-sentés au congrès de l’ASCO

Cancer : Gustave Roussyprésente sesrecherches à l’ASCO 2014Le 26 mai 2014

Les médecins-chercheurs de GustaveRoussy ont présenté t leurs travaux derecherche clinique et translationnelle

lors du 50e congrès de l ’AmericanSociety of Clinical Oncology (ASCO), leplus important congrès international decancérologie.

Cette année, les travaux menés par leschercheurs de l’Institut font l’objet de 18communications orales, dont 10 présen-tées par des médecins-chercheurs del’Institut, et 37 posters.Les principales présentations deGustave Roussy au 50e congrès del’ASCO porteront sur 5 grands axesstratégiques :– Amélioration des pratiques sur des

traitements déjà connus– Evaluer de nouvelles thérapies

ciblées lors d’essais précoces– Mélanome métastatique– Les cancers rares– Pédiatrie : premières approches en

médecine personnaliséeConsulter le dossier de présentation surle site de Gustave Roussy

[email protected]

Rappelons tout d’abordque la gouvernancehospitalière a fait l’objet

d’une note intersyndicale enhuit points, le 28 janvier 2014:

1/ Redéfinition de la fonctionet de la place des pôles dansl’organisation hospitalièreavec organisation en pôlefacultative sur décisionmédico-administrative etnon plus uniquement direc-toriale.

2/ Réglement intérieur arrêtépar le Directeur sur avisconforme du directoire.

3/ Définition d’une équipemédicale sous l’autoritéfonctionnelle d’un médecinresponsable de service dési-gné par ses pairs.

4/ Désignation des médecinsdu directoire par la CME.

5/ Passage de 2 à 4 représen-tants des médecins auConseil de surveillance.

6/ Le réglement intérieur de laCME ne doit dépendre que

de cette assemblée, sous lasimple réserve de sa confor-mité aux textes réglemen-taires.

7/ Nomination des praticienshospitaliers par le CNG,après avis du chef de pôle,CME et directoire.

8/ Nomination du chef de pôlepar le directeur et présidentde la CME conjointement.

Dans le cadre de la loi de santépublique en préparation, plu-sieurs points particulièrementd’actualité peuvent être abor-dés :

A - Attractivité, rééquilibragedes pouvoirs à l’hôpital,chefferies de pôle, chefferiesde service

– Les chefs de pôles doiventêtre nommés par le directeurde l’hôpital et par le prési-dent de la CME ; c’est uneposition de repli qui a l’avaldes Conférences, il faudraen redéfinir les conditions etles critères. Cette notion de« chefferie de pôles » estindissociable de la notion deservice : La loi HPST a faitdisparaître les services. Orle service est indispensable :c’est le niveau médical,proche des patients. Il estinclus dans un pôle qui luia une vocation gestionnaire.La nomination des chefs deservice doit se faire sur descritères de compétence.

– Les chefs de Pôle et les chefsde service doivent êtremembres de droit de la

CME. Les chefs de pôle nedoivent pas être élus. Il fautrétablir la démocratie internedans les pôles. Il faut pallierle vide juridique concernantles services et les chefs deservice.

– Directoire : la parité entreélus et nommés est deman-dée, et pour ce qui est descollègues nommés, ils doi-vent être choisis par les col-lègues de la CME.

– Conseil de surveillance : ilfaut le rééquilibrer, et lemédicaliser un peu plus

– Il faut restaurer un pouvoirmédical à l’hôpital.

B - Territorialité

Moins de critiques à formuler.Il faut donner à un hôpital lapossibilité d’être réparti surdeux Communautés Hospita-lières de Territoire (CHT).

C - Démographie médicale

Deux vérités non amalga-mables. Concernant les postesvacants : depuis la conférencede presse de 1989, c’est-à-diredepuis 25 ans, rien ne s’estamélioré : on assiste toujours àune désertification. Il faut ren-forcer l’attractivité : on a retiréaux vieux pour donner auxjeunes, on a diminué le nume-rus clausus, les urgencesconjoncturelles, puis va inter-venir le départ des « baby-boomers » à la retraite…Chaque année le renouvelle-ment est mauvais : peut-êtrecela ira-t-il mieux en 2020 !Actuellement, il n’y a pas eu

de vraies mesures prises : lepouvoir politique veut-ilrestructurer pour amputer lesrenouvellements ? Il y a desmesures à prendre, sinon nousallons vers un désastre « épi-démiologique ».Dans les mesures à prendre,pénibilité comprise, il faut amé-liorer les émoluments, aban-donner l’avancement àl’ancienneté, créer des valenceset des échelons accélérés,dynamiser la promotion pro-fessionnelle pour les fins de car-rière, mettre en place lesmesures Fillon, promouvoirl’intérim, augmenter les primes,créer un groupe ad hoc pourpallier toutes ces insuffisances,sinon ce sera un désastre à par-tir de 2015.

D - Pénibilité

La PDS fait partie du problème.Mais oui à son abord dans desréunions, si cela se fait dans lecadre statutaire de la démo-graphie et de l’attractivité.Tenir compte de la pénibilitédes cycles de travail.

E - Refus de la démagogie

– Le comité d’hygiène, desécurité et des conditions detravail (CHSCT) ne doit pasdevenir syndical, ce doit êtreune sous-commission de laCME, avec une forte partici-pation médicale.

Ne pas syndicaliser les CME. Ilfaut une parité élus/membresde droit (chefs de service etchefs de pôle). n


ll oo ii ss aa nn tt éé :: ll ee ss rr ee vv ee nn dd ii cc aa tt ii oo nn ssll oo ii ss aa nn tt éé :: ll ee ss rr ee vv ee nn dd ii cc aa tt ii oo nn ssdd ee ll aa cc oo oo rr dd ii nn aa tt ii oo nn mm éé dd ii cc aa ll ee hh oo ss pp ii tt aa ll ii èè rr ee (( CC MM HH ))dd ee ll aa cc oo oo rr dd ii nn aa tt ii oo nn mm éé dd ii cc aa ll ee hh oo ss pp ii tt aa ll ii èè rr ee (( CC MM HH ))

par le Dr Norbert Skurnik, président de la CMH

Rééquilibrage du pouvoir à l’hôpital, attractivité et démographiemédicale, chefferies de pôle et de service, territorialité et pénibilité : le point sur ces questions sensibles et plus que jamais d’actualité dans le cadre de la nouvelle loi de santé.


Le médecin hospitalier tiresa gratification personnelled’une « autosatisfaction »

issue de la qualité du travail pro-duit. Celui-ci est encore nonconstamment régulé par desrègles ultralibérales de produc-tivité mais par une volontéd’exercer selon les standards dequalité définis par la profession.Cependant ce mode d’exercicese fait aux dépends de conditionsde travail souvent pénibles, audétriment d’une rémunérationsouvent moins attractive que leprivé et fréquemment associéeà un environnement fortementagressif subi et non choisi.On perçoit bien le caractèrebivalent du vécu et du ressenti.Quête d’une pratique idéaliséese heurtant à un travail excessif,astreignant mais comportant deséléments de pénibilité suscep-tibles de retentir à terme surl’équilibre physique et psychiquedu praticien. Bien évidemment,tous les exercices ne comportentpas les mêmes contraintes. Noustenterons d’ébaucher un examenanalytique de celles qui appa-raissent les évidentes afin de:– Limiter les risques psycho-

sociaux– Encadrer la pratique médi-

cale d’un suivi de la méde-cine du travail qui lui fait pra-tiquement défaut

– Reconnaitre et donc valori-ser certains particularismesqui font de certaines moda-lités d’exercice des profes-sions à haut risque.

Epuisement professionnel etexercie médical hospitalier

L’exercice d’une professionmédicale tant en médecine libé-rale que salariée est associée àune surexposition par rapport àune population générale appa-reillée, à des problèmes de santé

(taux de suicide, affections psy-chiatriques) et à une augmenta-tion des conflits familiaux dansla sphère privée.L’étude SESMAT 2008 (1)concernant les médecins hos-pitaliers publics et fondée surune enquête nationale décla-rative, a mis en évidence desfacteurs prédictifs de la surve-nue d’un syndrome d’épuise-ment professionnel :– un conflit travail / famille

multiplie par 4.45 le risquede burn out

– une quantité de travail jugéetrop élevée OR 5.18

– une faible qualité du travaild’équipe OR 2.5

Tous ces facteurs apparaissenthautement significatifs.D’autres éléments apparaissentplus contingents comme desrelations tendus au sein del’équipe médicale, un dialoguemédiocre avec l’administrationsur les problèmes rencontrés.Ces facteurs prégnants contras-tent avec l’absence de formu-lation d’une insatisfaction quantau niveau de rémunération(1.29 pour un p > 0.05).Il est cependant impossible dedéterminer si les élémentsrépertoriés sont le primummovenis ou la conséquence dusyndrome d’épuisement pro-fessionnel.La faible qualité du travaild’équipe multiplie par 4 (3.91)l’intention de quitter la profes-sion une fois ces populationsappareillée en âge, sexe et spé-cialités.L’importance attribuée au tra-vail d’équipe est confirmée parl’enquête menée en 2011 par leCNG (2) qui identifie ce facteurcomme prédominant vis-à-visde l’attractivité de l’exercice.D’autres items ont été mis enévidence comme:– les troubles psychologiques

prédictifs du burn out liésaux patients (OR 2.31)

– de faibles possibilités dedéveloppement profession-nel (OR 1.90)

Les réponses comportant de trèsimportants écarts types selonl’âge, la spécialité médicale.Toutes les activités, tous les

moyens d’exercice ne sont paségaux vis-à-vis de l’émergenced’un syndrome d’épuisementprofessionnel.L’enquête du CNG sur l’exercicemédical dans les EPS constateune fracture considérable entremédecins et administration.Dans l’enquête ouverte SESMAT(3) les médecins stigmatisentl’organisation en pôles ou leschefs de pôles interlocuteurs pri-vilégiés de l’administration sontdéconnectés du reste de l’équipemédicale. Les changements ins-titutionnels de l’hôpital semblentavoir accru l’isolement dupatient.Une organisation en servicessemble assurer une meilleurecohérence et un meilleur res-senti des équipes médicales.

Epuisement professionnelet spécialités médicales

Les données recueillies dansl’enquête SESMAT par la taille,de l’échantillon analysé, auto-rise une comparaison entre spé-cialités médicales.Un épuisement professionnelsévère apparait particulièrementfréquent chez les praticiens decertaines spécialités médicales.Score élevé de burn out global(CBI) : urgentistes 51.5 %, anes-thésistes-réanimateurs 38.4 %,onco-hématologues 49.2 %,gériatres 46 %, contrastant éton-nement avec un pourcentageseulement de 36.6 % chez les

médecins en soins palliatifs pourun mode d’exercice que l’onenvisage comme difficile.Cependant les déterminantsincriminés varient d’une disci-pline à l’autre :– horaires de nuit ou alternant

stress– relation avec les familles

ou/et les malades– qualité du travail d’équipe– poids hiérarchique et

contraintes imposéesAinsi en anesthésie-réanima-tion, les gardes et les rapportsinter disciplinaires (chirurgiens)apparaissent comme les fac-teurs les plus contraignants.Aux Urgences, discipline paressence à PDS, sont mis enexergue les horaires, mais plusencore l’agressivité des patientset le stress lié à la surcharge detravail et à la difficulté du travailclinique (stress).En psychiatrie, émerge la qua-lité souvent jugée médiocre dutravail d’équipe, l’absence departage des décisions, un tempsinsuffisant d’entretien avec lespatients (4).Ceci explique qu’un score élevéde burn out lié aux patients estnoté chez les urgentistes (33 %),les onco-hématologues (29 %)et se situe relativement bas enanesthésie-réanimation (17.3 %). Un tel constat, s’il est acceptéfait un parallèle entre fréquencedu burn out et pénibilité. Danscette hypothèse, il est impos-sible voire indécent de réduirela pénibilité aux seuls horaires

médecine hospitalièrmédecine hospitalièr e et pénibilité du travaile et pénibilité du travailpar le Dr François Fraisse, CH de Saint-Denis, vice-président de la CMH

Travailler comme médecin à l’hôpital public est le fruit d’un engagement personnel du praticien quant à des règles et des modalités singulières d’exercice. Celles-ci impliquent donc un choix délibéré et assumé du praticien.

de travail et l’existence ou nond’un travail de nuit en horairesalternants.La qualité du travail d’équipeapparait comme un élémentimportant du vécu pour toutesles spécialités à fortescontraintes.Les rapports avec l’administra-tion sont stigmatisés, lesconclusions du rapport IGASsur l’organisation en pôles quirapportait une relative satisfac-tion des équipes médicales estbattue en brèche par un senti-ment d’abandon des équipesmédicales.La fracture entre administrationet médecins semble s’êtreaccrue, les chefs de pôles sontvécus comme les seuls interlo-cuteurs de l’administration alorsque ceux-ci sont largementdéconnectés du terrain et despréoccupations du terrain.Les objectifs productivistes et àla maitrise des dépenses vont àl’encontre de la satisfaction desprofessionnels.Ainsi, ce qui apparait prédomi-nant et crucial constitue ledénominateur commun inter-disciplinaire du mal vivre despraticiens est la perte d’accom-plissement du travail lié aumanque de ressources, auxinsuffisances de la formationprofessionnelle continue et àl’obligation au quotidien defaire face à des effectifs jugésinsuffisants.

Démographie médicaleet pénibilité

– Les disciplines médicalesassociées à des horaires de tra-vail alternants (gardes de nuit)sont confrontés à une démo-graphie médicale très défici-taire. Ainsi le nombre depostes de PH vacants en 2013(source CNG était 27.7 %pour la Réanimation; 27.6 %pour l’anesthésie-réanimationet 20.7 % en médecined’urgence soit les taux les plus

élevés après l’imagerie médi-cale ou le déficit est lié à lafuite des praticiens vers le sec-teur privé motivé essentielle-ment au différentiel de rému-nération mais aussi à la qualitédes équipements.

– Le nombre de postes vacantsaccroit la pénibilité du tra-vail avec des équipes dispo-sant d’un nombre de méde-cins réduit compliquant letravail en équipe, favorisantl’épuisement professionnel.

Si les déficits touchentl’ensemble du monde hospita-lier public (CH et CHU) ilsdeviennent caricaturaux pourcertains petits CH où l’onobserve une boucle d’accéléra-tion: la pénurie appelle à encoreplus de pénurie. La continuitéest largement assurée par lerecours à des intérimaires, phé-nomène, à juste titre, dénoncépar le rapport VERAN (5) ceciimplique une concentration desressources et une véritable poli-tique territoriale.Encore faudrait-il savoir de quelterritoire parlons-nous (bassinde vie, territoire administratif).L’absence de définition d’unitéd’œuvre pour les spécialitésmédicales minimum et maxi-mum facilite le gel de situation.

Pénibilité et attractivitédes carrières

La pénibilité du travail desmédecins hospitaliers ne peutêtre réduite à la prise encompte des effets de la perma-nence de soins.Le médecin hospitalier investitsur son activité professionnelleet ne peut s’assumer que dansdes conditions d’exercice pro-fessionnel où il se reconnait etoù il est reconnu.En 2011, une vaste enquête surl’exercice médical dans les éta-blissements publics de santé, pilo-tés par la CNG (2), a dégagé 5axes dont 2 sont immédiatementliés aux modalités d’exercice:

– assurer la cohérence entre leprojet individuel et le projetcollectif de l’hôpital

– faciliter l’évolution desmodes d’exercice et destemps de travail

Les praticiens sont en quêted’une reconnaissance du tra-vail fourni ; 96 % sont attachésà la valorisation collective del’équipe médicale.Les praticiens sont préoccupéspar leurs conditions de travail,notamment :– les conditions de vie au travail– la prévention et la gestion

des conflits– le dialogue socialLa prévention des risque psy-cho sociaux est jugé par 51 %des répondants comme insatis-faisante.Les praticiens sont attachés àune modularité du temps detravail tout au long de la car-rière (91.6 %) en particulieraprès 55 ans où la possibilitéde réduction du temps de tra-vail et d’aménagement sontvivement souhaitées.Mais ce qui mobilise le plus lespraticiens c’est la qualité du tra-vail en équipe, la valorisationcollective de l’équipe et lesconditions de vie au travail.– Ces données sont confirmées

par deux travaux récents : unrapport de la FHF (6), surl’amélioration de l’attractivitédes médecins à l’hôpitalpublic et un document deL’ISNIH (7) consacré àl’attractivité du secteur public.Ce dernier insiste sur l’impor-tance du travail en équipe, enpluridisciplinarité et en pluri-disciprofessionnalité.

Les établissements de santé doi-vent favoriser la constitutiond’équipes de taille suffisante etgérant au mieux les mutations etles adaptations des organisations.Le changement doit être accom-pagné et non passivement suivi.

Prévention des riquespsycho-sociaux (RPS)

Au terme de l’article L4121-1 ducode du travail, l’employeur doitprendre toutes les mesuresnécessaires pour assurer la sécu-rité et assurer la santé physique etmentale des travailleurs.L’employeur se doit d’évaluer lesrisques professionnels auxquelssont exposés les salariés sousforme d’un document uniqued’évaluation des risques (DUER).Mais pour pouvoir l’affirmer,encore faut-il les avoir recher-cher. Or l’évaluation des condi-tions de travail des médecinshospitaliers ne fait l’objetd’aucune approche systématique

en dehors des situations de criseoù l’analyse est plus complexeet les conclusions difficiles àmettre en œuvre.Le médecin est confronté à unstress physique et psychiquedont les déterminants sontvariables selon la spécialitéexercé, l’environnement, leseffectifs, la charge de travailobjective, l’obligation nond’effectuer les permanences desoins, les contraintes productivesde l’administrationLe stress des soignants n’est passeulement une confrontationaux situations d’urgence, auxproblèmes éthiques, à la mortmais plus à la violence ressen-tie du milieu de travail. Harcè-lement non reconnaissance dutravail accompli, marginalisa-tion et stigmatisation au sein del’équipe.Les rythmes de travail doiventfait l’objet d’une attention parti-culière.La limitation du temps de tra-vail à 48 heures maximum, lerepos de sécurité assez souventrespecté, les RTT ont certes allé-gés les contraintes, néanmoinsils y sont dérogés en cas depénurie d’effectifs impliquantdu temps additionnel centralisémais parfois dérégulé. Uneréduction d’activité en cas dedéficit de soignants est rarementappliquée, la poursuite d’uneactivité pleine est souvent laconséquence d’injonctions del’administration.La pression de production dit pro-ductivisme dans une contraintedu déficit zéro est orchestré par latutelle et laisse souvent l’individuou le groupe humain en incapa-cité de réagir.La prévention de tels comporte-ments est complexe.La médecine du travail est souventinopérante, désorganisée, sansmoyen humain et technique.Il y a débat sur le rôle que pour-rait exercer le CHSCT à ce titre etsur l’opportunité à la participa-tion de médecins à cette instance.Les solutions ne peuvent venirque d’une dynamique degroupe même si parfois les phé-nomènes d’indentification peu-vent apparaitre excessifs.Planification du travail, objec-tifs contractualisés réalisées,activités communes respectéesconstituent quelques élémentsvisant à renforcer la cohésionet l’entraide.Cependant, l’organisationpolaire a créée un réel fosséentre le responsable et lesacteurs. La réponse est donccollective, fondée sur le respectet la mise en œuvre de référen-tiels, mais surtout doit se déve-lopper des forums d’échanges


ou des groupes de paroles ouchacun des membres à la capa-cité à s’exprimer.Une approche supplémentaireest la complémentarité au seinde l’équipe où chaque praticienest détenteur d’une responsabi-lité, d’une compétence propreparticulière dans laquelle l’indi-vidu joue le rôle de référentaccepté par l’ensemble des indi-vidus du groupe.Un tel dispositif crée une valo-risation individuelle des com-pétences et une expression dumoi autour duquel l’individuest de nature à se reconnaitre.

Pénibilité

Dans les réponses ouvertes auxquestions de l’enquête SESMAT(3) concernant la pénibilité deleur travail, les médecins hospi-taliers mentionnent par ordredécroissant (pour 2520 réponsesexploitables et intégrables) :– Le travail : quantité de travail

jugé en augmentation, le tra-vail nocturne et la nonreconnaissance du travaileffectué (960 occurrences)

– L’administration et lescontraintes administratives(900 occurrences)

– Les carences :• Manque de sommeil• Déficit en personnel• Temps insuffisant• Manque de moyens maté-

riels• L’absence de reconnais-

sance (712 occurrences)Il résulte de ce travail qui faitréférence, la multiplicité desfacteurs à la genèse de la péni-bilité du travail.

Le compte pénibilité

Le code du travail prévoit 10situations qui sont reconnues àpénibilité accrue. Elles peuventêtre regroupées en trois chapitres:1/ pénibilité au titre de

contraintes physiques mar-quées

2/ pénibilité au titre d’un envi-ronnement physique agressif

3/ pénibilité au titre de certainsrythmes de travail

Seule cette catégorie de fac-teurs est susceptible d’impac-ter le travail des médecins. Ilcomprend entre autre :– Le travail de nuit dans les

conditions fixées aux articlesL3122-29 à L3122-31

– Le travail en équipes succes-sives alternants

Un compte personnel de pré-vention et de pénibilité a étéprévu par la loi du 20 janvier2014. Elle serait de nature àgarantir l’avenir et la justice du

système de retraite pour les sala-riés du secteur privé.Les mesures qui pourraient êtreretenues seraient de nature à êtreétendues au statut des médecinsdes hôpitaux publics.Michel de VIRVILLE, conseillerà la cour des comptes, a étéchargé par le Ministre MarisolTOURAINE de remettre un rap-port, après concertations élargies,de nature à constituer un réfé-rentiel interprofessionnel quipourrait être déployé dans lesentreprises (8).Ainsi pour les facteurs retenusau code du travail, seraientdéfinis des seuils intégrantintensité et temporalité àl’exposition après prise encompte des mesures de pré-vention collective et indivi-duelle.Lorsque l’intensité et la durée duseuil géré sera annuellementdépassé, le compte du salariésera crédité. Le caractère additif àla poly exposition est reconnu.Pour les contrats à durée déter-minée, une durée supérieure à 1mois sera retenue multipliée parla durée du contrat. Il en sera demême pour l’intérim dépassant1 mois.Le traitement des données seraeffectué de manière automatiqueet précisé sur la feuille de paie.Le nombre total de points sus-ceptibles d’être acquis par unsalarié sera plafonné (100points). Chaque tranche de 10points permettait l’acquisitiond’un trimestre supplémentaireouvre vis-à-vis de la retraite ouautorise le financement parl’employeur d’une réduction dutemps de travail.Un régime particulier seraitobservé pour la premièretranche de 20 ans pour les pra-ticiens de plus de 59.5 ans oude 55 à 59.5.Un contrôle contentieux par laCARSART est prévu. Il consti-tuerait l’organisation recourt encas de non exhaustivité del’exposition ou en cas d’expo-sition estimée sur déclarée.Les propositions en l’état actuelde l’avancement du dossierpeuvent être vécues de manièreambivalente :Soit considérées comme unepremière étape d’avancées por-tant sur un sujet économique-ment et politiquement sensibleSoit appréciées comme trèsréductrices et insuffisantes pourdes raisons composites– Le texte comporte une pro-

position de plafond qui peutêtre atteint en 10 ans et doncignorerait largement lesexpositions les plus pénibleset les plus prolongées

– La négociation a portée

exclusivement sur desarticles prévus au code dutravail alors que la pénibilitéà une considérable dimen-sion psychique dans les pro-fessions de santé

Elle réduit la pénibilité de l’exer-cice médical hospitalier à laPDS. Des spécialités au travailreconnues comme particulière-ment difficiles et objet de nom-breuses agressions psychiquessont totalement occultées.L’exemple le plus provocant estcelui de la psychiatrie hospita-lière qui cumule des facteursnon reconnus rendant l’exerciceparticulièrement pénible.

Pénibilité du travail (autreque la permanence de soinssur place

Si le critère de pénibilité dumédecin hospitalier est le tra-vail nocturne et les horairesalternants, elle ne saurait enêtre le déterminant exclusif.D’autres modes d’exercice ontdémontrés qu’ils sont générateursd’épuisement professionnel avecune incidence élevée, notoire-ment supérieure à la moyennedu corps professionnel.Le caractère multiple des facteurssusceptibles d’être incriminés,leur intrication obligent à unrecensement où seules les situa-tions facilement identifiables etayant fait l’objet d’un risqueprouvé au sein d’analyses multi-critères, peuvent être retenus.Ainsi un screening permetd’évoquer :– Les astreintes répétitives– Le travail multi sites– L’exercice sur des postes flé-

chés comme à recrutementdifficile

– L’obligation structurelle àaccomplir du temps addi-tionnel et les centres de soinsassociés à plusieurs postesnon pourvus

– L’exposition à un environne-ment psychologique et à dessituations psychiques agres-sives (unité à fort taux de

décès, prélèvement d’organes,arrêt ou limitation de soins, …)

– Travail afférant aux soins depatients dangereux (UCSA)et exercice de responsabilitésmédico-légales (hospitalisa-tion sans consentement).

– Travail sur site à risquesinfectieux ou soumis à desradiations ionisantes.

A ces critères descriptifs de l’acti-vité, il conviendrait d’ajouter unvolet individuel lié à la recon-naissance d’un épuisement pro-fessionnel sévère. Devantl’absence de spécificité dessymptômes et en sus des grillesd’évaluation, il conviendrait devalider ce diagnostic par l’avis demédecins experts indépendants.L’ensemble de ces critèresdevrait être pondéré et relatifpar rapport à ceux définis pourles horaires de travail nocturneou atypique.La multiplicité et la complexitéde ce recueil implique une vali-dation par l’individu et l’orga-nisation d’arbitrage en cas dedésaccords.

Conclusion

L’exercice de la médecine enmilieu hospitalier est associé àune souffrance au travail.Devant l’inévitable évolutionsociétale, le sacerdoce dumédecin doit faire place à uneprise en considération et à unereconnaissance de la pénibilitédu travail.Celle-ci doit être l’objet d’uneapproche tridimensionnelle :Qualité du travail malgré lesobjectifs de productivitéPrévention des risques psychosociaux avec des conditions detravail et des organisationsvisant à minimiser le stress et àprévenir ou détecter précoce-ment le syndrome d’épuise-ment professionnelUne reconnaissance de la péni-bilité du métier de médecinhospitalier dépassant la priseen compte du travail de nuit etdes horaires alternants. n

1. Estryn-Behar M. Santé et satisfaction des soignants en France et en Europe (2008).Presse de l’Ecole des hautes études en santé publique.

2. Enquête sur l’exercice médical dans les établissements publics de santé. Sep-tembre 2011.

3. Estryn-Behar M. Santé et satisfaction au travail des soignants – Qualité des [email protected]

4. Estryn-Behar M., Braudo M.H., Fry C., Guetarmi K. Enquête comparative sur lesyndrome d’épuisement professionnel chez les psychiatres et autres spécialités deshôpitaux publics de France (enquête SESMAT). L’information psychiatrique 2011;87 : 95-117.

5. Olivier Veran. Hôpital cherche médecin coûte que coûte. Rapport pour le groupeparlementaire socialiste. Décembre 2013.

6. FHF Rapport final. L’amélioration de l’attractivité et la fidélisation des médecinsà l’hôpital public. Avril 2014.

7. ISNIH. Attractivité hôpital public (2013)8. Concertation relative à la mise en place du compte personnel pénibilité. Préco-

nisations établies par M. de Virville (2014).

RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::

Ce qui doit primer c’estla lisibilité pour l’avenirassociant sécurité du

patient et efficience d’organi-sation. Et que les directiveseuropéennes certes très utiles

ne viennent pas contraindre laFrance, dont le système desanté est l’un des meilleurs dumonde, à s’aligner sur les 28pays de l’Union Européenne.

Structures d’achat

Les pharmaciens organisentdepuis des décennies le regrou-pement de leurs besoins dans lecadre de groupements d’achat.Pour autant ils restent très atta-chés à l’échelon régional de cesgroupements pouvant seulgarantir une véritable commu-nication entre les différentsacteurs. Les évolutions de cesdernières années (programmePHARE notamment) ont abouti àla mise en place de structurescomplexes, souvent coûteusesen fonctionnement, et aux béné-fices mal identifiés.Le S.N.P.H.P.U. propose de sim-plifier ces structures en établis-sant au niveau national un véri-table « prix administré » pour uncertain nombre de produits desanté (médicaments par ex.). A

l’hôpital cela existe déjà pour lesmédicaments, produits et pres-tations facturés en sus des GHSou dans le cadre de la rétroces-sion. Un tel principe devrait per-mettre de transférer le tempsconsacré, au sein des hôpitaux,à une politique d’achat chrono-phage vers l’exercice premierdes métiers de chacun. Cetteréforme devient d’autant plusnécessaire que pèse maintenantsur les établissements de santéle coût des prescriptions exécu-tées en ville. Les coûts de traite-ment en ville et à l’hôpital sontsouvent inversés, l’industriepharmaceutique attendant un« retour sur investissement » desa politique tarifaire hospitalièrevia les prescriptions exécutéesen ville. Les établissements desanté devraient donc se pénaliserpour agir sur la maîtrise desdépenses liées aux soins de ville(PHMEV).Il convient que l’Etat fixe tant leprix hospitalier que le prix villede certains produits de santé. Ildisposera ainsi de toute la lisibi-lité nécessaire en matière derégulation des dépenses notam-ment pour les médicaments.

Ordre des pharmaciens

ORDRE DES PHARMACIENSDepuis sa création, la section Hde l’Ordre National des Phar-maciens regroupe l’ensembledes pharmaciens exerçant « dansles établissements de santé oumédico-sociaux, les établisse-ments de transfusion sanguine,les services départementauxd’incendie et de secours, les dis-pensaires antituberculeux et lescentres de planification oud’éducation familiale. ». Al’ancien principe d’une sectionD de salariés a été substituée lasection H qui regroupe les phar-maciens exerçant notammentdans les établissements de santé(hors biologie) sans distinctionde mode d’exercice. Il apparaîtnécessaire de pouvoir modifiercette définition de la section H

pour pouvoir clairement identi-fier les pharmaciens qui exercentréellement au sein des pharma-cies à usage intérieur de ceuxqui, bien qu’ayant une activitésalariée n’ont plus dans leurexercice de réelles activités phar-maceutiques (par exemple lespharmaciens exerçant dans lesdomaines de l’hygiène, de lapharmacologie, ou encore ceuxaffectés dans les structures admi-nistratives d’achat, OMEDIT,Ministère…).Il convient de définir la positiondes pharmaciens des hôpitauxqui sont en position de détache-ment ou de mise à disposition.Dés lors qu’ils n’exercent plusdans une des structures viséesdans la définition de la sectionH, l’Ordre devrait en toutelogique prononcer leur radiation,même de manière temporaire.Il conviendrait de reconsidérerdeux spécificités de l’Ordre desPharmaciens à savoir l’incom-patibilité entre certaines fonc-tions syndicales et ordinales etla règle de radiation lors de lacessation définitive de fonction.Une harmonisation avec l’ordredes médecins est souhaitable.

Service territorial des PUI

Un volet pharmaceutique pourle schéma d’organisation sani-taire. Tant l’autorisation initialeque les autorisations relatives auxactivités optionnelles des phar-macies à usage intérieur doiventêtre intégrées dans le schémad’organisation sanitaire. Ce der-nier devrait comporter un voletpharmaceutique dans le cadredes autorisations délivrées pourles activités de soins.Les activités techniques des phar-macies à usage intérieur sontétroitement liées aux activités desoins, par exemple: cancérologieet reconstitution de spécialitéspharmaceutiques, chirurgie etpréparation des dispositifs médi-caux stériles, néonatalogie ouréanimation et préparation demédicaments pour nutrition

parentérale ou préparation desmédicaments radiopharmaceu-tiques. Dans ce cadre il convientd’inclure dans le schéma d’orga-nisation sanitaire les modalitésde réalisation de certaines acti-vités pharmaceutiques étroite-ment liées aux activités de soins.Ce principe devrait aussi per-mettre de définir de manièrepragmatique les actions decoopération entre pharmacies àusage intérieur qui peuvent êtrenécessaires au regard de l’orga-nisation de l’activité de soins.

Les règles de coopération entrepharmacies à usage intérieur.Des possibilités de coopérationsentre pharmacies à usage inté-rieur existent déjà. Cependantdans le cadre d’une gestion ter-ritoriale quelques évolutionssemblent souhaitables. Pourautant le principe d’une activitépharmaceutique au plus prés dupatient doit être conservé.L’ensemble des établissementshospitaliers qui se situent sur unmême territoire devront obliga-toirement mutualiser une partiede leurs activités, par exemplela formation, les achats, la stéri-lisation, les préparations,… Nouspréconisons la possibilité decréer des pharmacies à usageintérieur de territoire au seind’établissements de santé. Cettepharmacie serait autorisée àapprovisionner des pharmacies àusage intérieur d’autres établis-sements de santé par voie deconvention après autorisation del’Agence Régionale de Santé etavis conforme de l’Ordre desPharmaciens. Il s’agit ainsi delibérer des établissements de pluspetite taille des contraintes liéesà l’achat, au stockage et à ladétention des produits de santéen concentrant ces fonctions surune pharmacie « territoriale ».Cette même pharmacie pourraitaussi assurer une permanencepharmaceutique étendue au ter-ritoire. Les pharmaciens des dif-férents établissements assure-raient cette permanence.De la même manière cette phar-


ZOOM

NNNNOOOOSSSS PPPPRRRROOOOPPPPOOOOSSSSIIIITTTTIIIIOOOONNNNSSSS

PPPPOOOOUUUURRRR LLLLAAAA FFFFUUUUTTTTUUUURRRREEEE LLLLOOOOIIII DDDDEEEE SSSSAAAANNNNTTTTÉÉÉÉ

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU et son conseil d’administration

Des réformes et toujours des réformes. Combien de lois et ensuite de décrets ont foisonné durant ces dernières années de la part de nosautorités de santé qu’elles soient édictées par les soucis de santépublique, de gouvernance ou financier. Faisons enfin des propositionspérennes, non corporatistes ou non empreintes d’ego !


macie territoriale pourrait assu-rer une mission de coordination.Dans de nombreuses situationsdes patients quittent l’hôpitalsans que la continuité des soins,et notamment la disponibilité enproduits de santé (médicamentsmais aussi dispositifs médicauxstériles), soit garantie. Cette coor-dination pourrait se structureren lien avec les pharmaciensd’officine qui sont confrontés àdes prescriptions qu’ils ne peu-vent pas toujours honorer entemps réel.La permanence des soins seraitainsi mieux assurée et coor-donnée à un numéro vert depermanence pharmaceutiquele 51 pour la permanence entrePUI et le lien ville hôpital surun territoire de santé.Un vrai dossier médical enfinpartagé avec accès par tous lesprofessionnels de santé et auto-risé par le patient.

Un service public d’information pour les patients

Un portail WEB et un accèstéléphone (numéro vert 51)pour les patients, associant tousles professionnels de santé(pharmaciens, médecins, phar-macovigilants,…), à coutconstant et surtout pas de cor-poratisme exacerbé.Les bases de données publiquesfournissent aux patients l’infor-mation utile sur les produits desanté, informations provenant desRCP des médicaments. Ce por-tail WEB peut s’articuler autourdes structures institutionnelles :OMEDIT, ANSM, INCA…

Un service public d’information pour les professionnels de santé

La base Thériaque® indépen-dante, réalisée et mise à jourpar les professionnels de santéde terrain, existe surtout necherchons pas à créer une autrestructure.Cette base, construite elle aussià partir des RCP des médica-ments, est enrichie, à usage desprofessionnels, des recomman-dations des sociétés savantes etdes pratiques de terrain (infor-mations importantes pour lesprofessionnels de santé qu’elleest la seule à pouvoir proposer).

Pharmacien gérant

Modifier le périmètre d’activitédu pharmacien gérant pour l’ali-

gner sur celui de pharmacienresponsable de l’industrie phar-maceutique. Dans le cas où undésaccord porte sur des règlesédictées dans l’intérêt de la santépublique oppose un organe degestion, d’administration, dedirection, ou de surveillance aupharmacien responsable, celui-ci informe le directeur de l’ARSet l’ordre des pharmaciens.

Pas de modifications du L. 5126-5

L’occasion de la future loi desanté publique est prétexte à cer-tains de voir évoluer l’articleL5126-5, article socle pourl’ensemble de la professionpharmaceutique.L’article L. 5126-5 est un article« générique » commun à toutesles PUI.La référence à la notion d’acti-vité pharmaceutique est protec-trice et vouloir y substituer cellesd’organisation et de gestionapparaît très dangereux car celapriverait alors le pharmacien denotions comme le monopole oula réserve d’exercice de certainsactes. Le libellé que d’aucunsproposent pourrait par ailleursconduire le pharmacien à gérerla pénurie de moyens humainsou matériels puisqu’il aurait lacharge d’organiser…Est-il utile d’ajouter aux mis-sions : « d’effectuer des activi-tés de pharmacie clinique »…?Rien ne l’empêche à ce jour.De plus rédigé comme cela estproposé (avec un 2° du L5126-5), l’activité de pharmacie cli-nique deviendrait alors uneobligation. La rédactiondeviendrait alors : « La phar-macie à usage intérieur estchargée de répondre auxbesoins pharmaceutiques del’établissement où elle estcréée et notamment :….d’effectuer des activités depharmacie clinique… ». Toutaccident touchant à la prise encharge médicamenteuse pour-rait bien dès lors engager la res-ponsabilité du pharmacien.Plutôt que de créer un L5126-5-2 dangereux, il serait pos-sible d’ajouter, dans le 3e ali-néa du L5126-5, tel qu’il estécrit aujourd’hui, et qui com-mence par “de mener ou departiciper à toute action sus-ceptible de concourir…”, lapharmacie clinique

Acte de dispensation

Pour l’acte de dispensation sonintégration législative doit se

faire dans le chapitre relatif auxmédicaments du CSP quirecouvre aussi l’officine :Il est inséré dans le code de lasanté publique un articleL. 5111-2-1 ainsi rédigé :Les pharmaciens visés auxarticles L. 5125-1-1 A etL. 5126-5 doivent assurerdans son intégralité l’acte dedispensation du médicament,associant à sa délivrance :1/ L’analyse pharmaceutique

de l’ordonnance médicalesi elle existe ;

2/ La préparation éventuelledes doses à administrer ;

3/ La mise à disposition desinformations et les conseilsnécessaires au bon usage dumédicament.

Ils ont un devoir particulier deconseil lorsqu’ils sont amenésà délivrer un médicament quine requiert pas une prescrip-tion médicale.Ils doivent, par des conseilsappropriés et dans le domainede leurs compétences, parti-ciper au soutien apporté aupatient.

Radiopharmacie

Respecter la législation exis-tante qui permet de sécurisercette activité :– reconnaissance des prépara-

tions radiopharmaceutiquesdans sa globalité (prépara-tion du médicament radio-pharmaceutique, contrôle,préparation de doses à admi-nistrer.) comme activité phar-maceutique

– maintien du monopole phar-maceutique aux personnelsqualifiés et formés : les per-sonnels habilités à préparerles médicaments radio phar-maceutiques sont les radio-pharmaciens, sous déléga-tion du pharmacien gérant,aidés par uniquement despréparateurs en pharmaciehospitalière.

Inclure la préparation des médi-caments radiopharmaceutiquesdans le CBU au même titre queles reconstitutions et prépara-tions des anticancéreuxAligner l’activité de radiophar-macie sur les mêmes règlesdans le public et dans le privépour assurer la même sécuritésanitaire.Il est obligatoire d’aligner l’acti-vité de radio pharmacie sur lesmêmes règles dans le public etdans le privé pour assurer lasécurité sanitaireLes personnels habilités à pré-parer les médicaments radio

pharmaceutiques sont les phar-maciens aidés par uniquementdes préparateurs en pharmaciehospitalière.

Pôle hospitalo-universitaires

Sortir la pharmacie de la struc-ture en pole car le pharmacienest comptable matière sauf siles moyens législatifs permet-tent de faire appliquer stricte-ment et effectivement la loi parl’administration et le chef depôle.Le pharmacien, membre dedroit du directoire. Le directoireest un lieu d’échange (entreautre dans la gestion) puisqu’ilfixe EPRD, PGFP, signe contratsde pôle, propose coopérationsavec autres ETS (continuité dessoins : ... Compte tenu duniveau des dépenses “pharma-ceutiques” de groupe 2 (envi-ron 14 % des dépenses…) ilfaut que le pharmacien gérantde la PUI soit au directoire.

Concours national de praticien hospitalier

Modifier l’intitulé de la disci-pline de concours pharmaciehospitalière et polyvalente enpharmacie hospitalière et fairerespecter l’exercice dans sa dis-cipline de concours

Transposition de la directiveeuropéenne

Le mot “approvisionnement” avolontairement été oublié dansles fonctions des pharmacies hos-pitalières, il convient de le rétablir

Conclusion

Voici des propositions concrètesque nous souhaitons voir abou-tir. Dans le cas contraire le com-bat continuera pour que nosidées que nous pensons utilespour le patient soient enfinreconnues et gravées dans lestables de la loi. n

ZOOM

La ministre évoque « l’intuition »préfiguratrice de la psychiatrie,raisonnant déjà, avec le secteur,sur un territoire. Elle reprend leterme, désormais consacré, de« secteur rénové ». Et certainesinformations latérales évoquentun « service territorial de santémentale », où tous les acteurs severraient reconnaître une placeet une mission, concourant auservice public.

Nous ne sous estimerons pasl’intérêt de ces formulations,qui déboucheront peut-être surdes précisions quant aux moda-lités concrètes de collaborationentre tous les acteurs de la santémentale, mais nous ne pouvonséviter deux remarques :

La première est que cette confi-guration, dans l’hypothèse oùelle serait explicitée par la loi,est celle qui s’est déjà imposéesur le terrain depuis au moinsdix ans. Acteurs du public et duprivé, de l’hospitalier et del’ambulatoire, du sanitaire et dumédico-social, de l’hôpitalgénéral et de l’hôpital dit spé-cialisé collaborent, s’organisent,se complètent dans la pratiquedepuis longtemps. Et si cettecomplémentarité ne se présentepas toujours comme telle, elleexiste. Ce que la loi apporterapeut-être, c’est la formalisationdes « parcours » qui gagnerontsans doute à être définis, annon-

cés, et, ainsi, à prendre uncaractère « opposable » quimanque si souvent à notre pra-tique médicale. Mais encorefaudra-t-il ne pas rater l’étapede la recherche, pour donner àces parcours, en fonction desréalités cliniques et sociales, unmaximum de pertinence. Cequi suppose qu’on donne unvrai coup d’accélérateur à larecherche sur l’efficience dusystème de soins, (par exempleavec un organisme tel l’ANAP),partant des réalités de santéaujourd’hui constatables dansnotre pays. Les pouvoirs publicsy sont-ils prêts?

La deuxième partira d’une pré-cision formulée par MarisolTouraine dans son discours : saloi ne serait ni un « mécano ins-titutionnel », ni une loi de santépublique (le contraire nousavait pourtant été dit) « où lesobjectifs se comptent pardizaines ». Mais alors pour lasanté mentale? Se contentera-t-on de fixer une fois de plus lecadre d’exercice? D’inviter lespartenaires à se parler et às’entendre? A exhorter abstrai-tement les acteurs à mieux tra-vailler ? Et ensuite ?

Nous pensons que la psychia-trie et les acteurs de la santémentale ont un urgent besoinde deux choses, qui ne figurentni dans les annonces de laministre, ni dans les textes quicirculent en application sup-posée de la loi à venir.

La première est une réaffirma-tion de sa mission : le soin, quidoit être distingué de celle dela protection de la société. Decette dernière, les profession-nels de l’ordre public et de lasécurité ne doivent pas se

décharger, et cela même dèslors qu’une pathologie seraiten jeu. Les professionnels dusoin ne sont là que pour soi-gner, et s’ils protègent les per-sonnes elles-mêmes et leurentourage, c’est par surcroît,précisément parce qu’ils soi-gnent. Si un danger survient,c’est clairement aux forces del’ordre d’intervenir et de sécu-riser, dans une complémenta-rité d’intervention avec le soin,et non dans une délégation decette mission au soin. Et c’estainsi que le soignant resterasoignant, et que la psychiatrierestera une médecine. C’estainsi qu’elle pourra se consa-crer pleinement à sa missionde favoriser le rétablissementdes personnes souffrant detroubles chroniques, souventinvalidants, qu’elle pourra lesaider à retrouver une placedans la société, à entrer dansune dynamique de recouvre-ment de leurs capacités, ini-tiant le cercle vertueux de laréhabilitation : plus de capaci-tés, plus de réussite, plus deconfiance, moins de patholo-gie, moins d’assistance, moinsde handicap. Tout cela pourun public qui représente 3 à4 % de la population générale,ce n’est pas rien. Cette missionde la psychiatrie doit être réaf-firmée, et donc distinguée dece qu’elle n’est pas. Et cetteréaffirmation doit être formu-lée dans la loi, à l’instar parexemple des objectifs générauxformulés dans l’article 1 de laloi du 11 février 2005 « pourl’égalité des droits et deschances, la participation et lacitoyenneté des personnes han-dicapées ». A défaut, toutes lesdérives et toutes les confusionsresteront possibles, enlisantdans l’immobilisme une psy-

chiatrie tétanisée par uneinjonction paradoxale.

La deuxième est la nécessité defixer au système de santé desobjectifs de santé publiqueconcernant les pathologies psy-chiques. Pourquoi ne fixerqu’un cadre sans fixer desobjectifs ? N’a t on pas, avecsuccès, fixé des objectifs enmatière de lutte contre l’alcoo-lisme, de pathologies cancé-reuses, cardio-vasculaires, neu-rologiques, de nutrition,d’autisme? N’est-il pas essen-tiel d’entrer dans le concret debuts atteignables, réellementmesurables (contrairement auxobjectifs de la loi de 2004, tota-lement évanescents, et ennombre ridicule eu égard à lamorbidité en cause), et d’endécliner par avance les étapesobligées, les moyens néces-saires, les méthodes et les orga-nisations qui s’en déduisent ?Les professionnels seront iciforce de proposition. Ne serait-ce pas là la meilleure façon demettre « le patient au cœur »du dispositif ?

Et pourquoi n’ose-t-on pas,dans les cercles décisionnels,s’attaquer à ces objectifs enmatière de santé mentale ? A-t-on peur d’échouer? Pense-t-onque ces pathologies mysté-rieuses sont inévitables, en réa-lité incurables, que la politiqueraisonnable relève de l’attitudecompassionnelle, contempla-tive ? Qu’il ne faut pas le direainsi, mais qu’il est plus réalistede s’y résigner ?

La psychiatrie, ses thérapeu-tiques, son savoir-faire, ses pro-cessus organisationnels, sesparcours organisés ont faitdepuis quinze ans beaucoup deprogrès. Ils ont abandonné lesthéories sans traductions pra-tiques, et l’idéologie. Il esttemps de s’en rendre compte etde mettre en œuvre, résolu-ment, et partout, ces avancéesencore trop peu disponibles. Lapsychiatrie a besoin d’une loi.Pourquoi pas de cette loi ? n


ZOOM

LLLLAAAA PPPPSSSSYYYYCCCCHHHHIIIIAAAATTTTRRRRIIII EEEE AAAA BBBBEEEESSSSOOOOIIIINNNN DDDD’’’’UUUUNNNNEEEE ((((VVVVRRRRAAAAIIIIEEEE)))) LLLLOOOOIIII !!!!

par le Dr Denis Leguay, CHU d’Angers, coordinateur du collectif « pour une psychiatrie de progrès »

Marisol Touraine a présenté le 19 juin les grandes orientations de sa loi de santé. Cette annonce reprend l’antienne de l’importance

de la santé mentale, que soulignaient déjà les propos de François Hollande en 2012 annonçant la mise en chantier d’une loi

de santé publique, puis les propos liminaires à la concertation sur la Stratégie Nationale de Santé fin 2013. Mais une fois de plus,

aucun contenu tangible ne vient donner de substance à ce refrain.


Les DM cardiovasculairescouvrent une grande diver-sité de produits, et ces

familles bénéficient particuliè-rement des innovations tech-nologiques. Elles représententégalement un volume dedépenses important dans leshôpitaux, environ 30 % desachats de DM consommables.La consommation des DMI car-diovasculaires facturés en susdes GHS représente la moitiédes dépenses de dispositifs horsGHS d’un CHU. Les dépensestotales des DMI hors GHS ontaugmenté de 5 % en 2012 parrapport à 2011 en moyennedans les hôpitaux (plus de 10 %dans les CHU), avec une accé-lération de ces dépenses sur le1er semestre 2013, plus 10 % à15 % par rapport à la même

période 2012 ; l’augmentationest due pour les deux tiers auxDM cardiovasculaires, et enparticulier les stents coronairesactifs, les systèmes de télécar-diologie des défibrillateurs car-diaques, les bioprothèses val-vulaires percutanées. Dispositifsmédicaux coûteux, innovants,dispositifs médicaux thérapeu-tiques à haut risque: l’utilisationdes DM cardiovasculaires estcontrôlée sur le plan sanitaire(Code de la santé publique) etsur un plan financier (code de lasécurité sociale).

Le dernier rapport d’évaluationdes stents coronaires à libéra-tion de principe actif de la HASa été publié en juillet 2009,ainsi qu’une Fiche de bonusage, réactualisée en 2012 ; ilcomprend deux parties, médi-cale et économique. L’objectifétait d’évaluer l’angioplastieavec pose de stent actif versusles stratégies alternatives (pon-tage et traitements médica-

menteux) ; la pose d’un stentactif versus l’angioplastie sanspose de stent ou avec pose destent nu ; la comparaison desstents actifs (diapo1).Le rapport conclue que lesstents actifs ont un « impactlimité sur la santé de la popu-lation en termes de qualité etd’espérance de vie ; néan-moins, ils améliorent les résul-tats obtenus par angioplastieen permettant d’éviter enmoyenne une revascularisa-tion de la lésion cible sur 7implantations pour les stentsCypher et une sur 8 pourTaxus. » Le rapport proposedes exigences minimales pourle dossier en demande de rem-boursement des nouveauxstents actifs, selon la modifi-cation par rapport aux stentsde référence : modification dela plate-forme seule ; modifi-cation du polymère support duprincipe actif ; modification dutype, de la dose ou de laconcentration de l’agent actif ;nouveau stent actif ; demandepour une nouvelle indication.« Dans le 1er cas, aucune don-née spécifique supplémentairen’est à fournir. Dans les autrescas, il faudra fournir au moinsun essai clinique randomisédémontrant la non-inférioritéou la supériorité du stent àévaluer. »

Depuis 2009, l’évaluation desdemandes d’inscription sur laLPPR a reposé sur ce référen-tiel. L’évolution des stents portemoins sur la nature du principeactif que sur la plate-forme :alliage, maillage…, la matrice

support du principe actif, et lesystème d’implantation. Lesfabricants ont récupéré les indi-cations remboursées pour leursstents de substitution, tout enrassemblant les données cli-niques pour de nouvelles indi-cations.1/ Indications génériques com-

munes aux différentesgammes : Traitement del’insuffisance coronaire impu-table à des lésions de novodes artères coronaires nativeschez certains sous-groupesde patients à haut risque deresténose (lésions > 15 mm,diamètre du vaisseau atteint< 3 mm ou patients diabé-tiques) ; ASR III pour lagamme CYPHER (mai 2009),et ASR IV pour les gammesTAXUS et ENDEAVORnotamment, par rapport auxstents nus; ASA de niveau IVpar rapport aux stents de lagamme TAXUS pour lesgammes Xience (XIENCE V,XIENCE PRIME et XIENCEXPEDITION), PROMUS, enraison de l’extension des indi-cations aux patients ayant uninfarctus du myocarde datantde moins de 72 heures (cor-respondant au syndromecoronaire avec sus-décalagedu segment ST SCA ST+). Lamodification des conditionsd’inscription fait suite àl’arrêté du 06-09-11 (Journalofficiel du 09-09-11).

2/ Sténose du tronc commungauche non protégé : lesgammes Cypher et Taxus(2011) partagent un ASR IVpar rapport au pontage àrisque élevé.

le bon usage des dispositifs médicauxle bon usage des dispositifs médicauxdans les pathologies cardans les pathologies car diovasculairdiovasculair eses

par le Dr Dominique Goeury, pharmacienne, agence générale des équipements et produits de santé (AGEPS - AP-HP)

Diapo 1 : Jean-Louis Bonnet, Service de Cardiologie Interventionnelle CHUTimone-Marseille.

Une table ronde sur le thème du « Bon usage des dispositifs médicaux (DM) utilisés dans les pathologies cardiovasculaires » était organisée lors des 8es rencontres Convergences Santé Hôpital.Les stents coronaires actifs, les défibrillateurs cardiaques implantables et les prothèses valvulaires percutanées étaient les troistypes de dispositifs choisis pour aborder cette thématique à l’hôpital

3/ Première resténose intras-tent clinique de stents nus :uniquement les gammesCypher (ASR III) et Taxus(ASR IV par rapport àl’angioplastie seule).

4/ Occlusion coronaire totaledes artères coronairesnatives (au delà de 72H) :uniquement Cypher (ASRIII) et Taxus, ASR IV par rap-port aux stents nus.

5/ Lésions pluritronculaires denovo des artères coronairesnatives chez les patients àhaut risque de resténose: lesgammes Cypher, Taxus,Promus, Xience, Endeavor,Nobori, partagent l’ASR deniveau III (II pour Cypher)par rapport à l’absenced’alternative chez lespatients contre-indiqués aupontage aorto-coronaire ;partage d’ASR de niveau IVpar rapport au pontage àrisque élevé.

Un SA insuffisant est attribué àCRE8, stent actif sans polymère,et Synergy, stent actif avec unpolymère résorbable. D’autresstents sont en cours d’évalua-tion, avec une plate forme enchrome/cobalt, nitinol, acier,ou une plate forme résorbable(Absorb, stent résorbable en 24mois). Le stent GENOUS,recouvert d’anticorps mono-clonaux anti- CD34 n’a pasobtenu un SA suffisant dans lesindications demandées, cellesdes stents métalliques nus nonrésorbables et des stents pas-sifs. Les stents enrobés de pro-duit sans action pharmacolo-gique gardent une ASR deniveau V par rapport aux stentsmétalliques nus, sauf la gammeHELISTENT Titan dont le coa-ting est un oxynitrure de titane.

En 2008, les stents actifs repré-sentent 45 % ; presque 50 %dans les hôpitaux publics en2011, et de 65 à 70 % en 2012.En 2006, le constat de throm-boses tardives des stents actifsstabilise le pourcentage en des-sous des 50 % ; mais les éva-luations cliniques montrent uneéquivalence entre stents actifset stents nus dans la survenuede cet incident, qui peut êtremaitrisé par un traitement anti-agrégant pendant 6 à 12 mois

(diapo2). Par ailleurs, les réfé-rentiels datant de 2009, et alorsque certains stents actifs ont étéretirés du marché (Cypher), leséquipes hospitalières adoptentde nouvelles pratiques baséessur les référentiels de la sociétéeuropéenne de cardiologie : lestent actif est privilégié sauf encas de contre indication auxantiagrégants plaquettaires. Il aune action positive sur leslésions inflammatoires provo-quées par l’angioplastie dans laparoi artérielle, et l’hyperplasieà l’origine de la resténoseintrastent. Une actualisation duréférentiel d’indications estattendue (diapo3).

La TAVI est un traitement nonchirurgical du rétrecissementaortique calcifié (RAC). Unebioprothèse valvulaire aortique,constitué de péricarde bovin ouporcin monté sur un stent, estimplantée sur la valve native,par voie artérielle fémorale,sous-clavière, ou par abordtransapical. L’indication depose des bioprothèses par voietranscutanée, retenue par laHAS, est limitée au patient avecsténose aortique sévère symp-

tomatique contre-indiqué à lachirurgie ou à haut risque chi-rurgical. La prévalence du RACest de 2,5 % après 75 ans, 4 %après 85 ans. Le traitement deréférence est le remplacementvalvulaire chirugical, mais15 % des patients opérés ontun risque chirurgical élevé,30 % ne sont pas opérables. Lespremiers avis de la HAS datentde 2007 (Corevalve et Sapien),et déjà ils cadrent les compé-tences des équipes médicaleset l’environnement technique.Le rapport de la HAS en 2011,précise les moyens imposés auxcentres implanteurs: – plateaux

techniques de cardiologie inter-ventionnelle et de chirurgie car-diaque situés dans le mêmebâtiment et permettant la réa-lisation d’une circulation extra-corporelle (CEC) ; – composi-tion de l’équipe médicale ; –équipes médicales et paramé-dicales formées à la techniquede pose des bioprothèses val-vulaires, expérience du fran-chissement du rétrécissementaortique serré et de la valvulo-plastie par ballonet, ou expé-rience des techniques de miseen place des endoprothèsesaortiques thoraciques couvertesou des MOEC percutanées ; -


Diapo 2 : Cumulative Incidence of Stent Thrombosis at 4 Years after Implantation of FDA-Approved Drug-ElutingStents, According to Definitions Used in Trial Protocol versus ARC Definite or Probable Categories. Panels A and Bshow comparisons of the incidence of stent thrombosis in patients with sirolimus-eluting stents and paclitaxel-elutingstents, as compared with bare-metal stents, according to the definition of stent thrombosis used in the original cohorttrials. Panels C and D show data from the same trials with the definition of definite or probable stent thrombosis recom-mended by the Academic Research Consortium (ARC). P values were calculated by the log-rank test. I bars indicate95 % confidence intervals.

Diapo 3 : Jean-Louis Bonnet, Service de Cardiologie Interventionnelle CHUTimone-Marseille.


équipe ayant pour mission lasélection des patients et la tech-nique d’implantation lors d’uneréunion de concertation; - l’éta-blissement de santé justifie laréalisation de plus de deuxcents remplacements valvu-laires aortiques chirurgicaux surles douze mois précédants lapose de bioprothèses valvu-laires aortiques par voie arté-rielle transcutanée ou par voietransapicale.La prise en charge de l’acte et duDM est assurée dans un premiertemps dans le cadre du GHS1522. L’arrêté du 29 décembre2009 limitant la pratique del’acte de pose de bioprothèsesvalvulaires percutanées donneune liste des 33 centres hospita-liers agréés. Le 28 septembre2009 l’UNCAM a officialisé lacréation de deux actes d’implan-tation de bioprothèses valvu-laires aortiques, par voie arté-rielle transcutanée, et par abordde l’apex du cœur par thoraco-tomie sans CEC (DBLF001 etDBLA004). Les indications rete-nues sont indifférenciées quelleque soit la voie d’abord :« Patient symptomatique avecsténose aortique sévère avec unEuroscore logistique? 20 % et/ouun STS Risk Calculator ? 10 %pour lequel la chirurgie conven-tionnelle est contre-indiquée ouprésentant un haut risque chi-rurgical. Dans les cas où cesvaleurs sont inférieures, unedécision collégiale doit confir-mer les comorbidités non prisesen compte par ces indices ».

Un arrêté du 14 février 2012supprime le GHS 1522 de posedes bioprohèses. Les prothèsessont inscrites sur la LPP et rem-boursées hors GHS à partird’aout 2012. Suivant les avisdu 26 octobre 2011 et du 7 juin2012 de la HAS, est publiél’arrêté du 3 juillet 2012 limi-tant la pratique de l’acte depose de bioprothèses valvu-laires par voie transcutanée àcertains établissements de santéen application des dispositionsde l’article L. 1151-1 du codede la santé publique. Une ins-truction N°DGOS/PF4/2013/91 du 7 mars 2013 relative auxmodalités de suivi par les ARSet les OMEDIT de l’acte depose de bioprothèses valvu-

laires aortiques complète le dis-positif. Les OMEDIT contrôlentles conditions d’utilisation desprothèses par les centres,compte tenu de l’importancedu niveau d’expertise dans laréussite de la pose. AprèsFrance 2, un nouveau registrede suivi des patients est mis enplace sous l’égide de la SFCdébut 2013 dans les 48 centresautorisés (France TAVI). Ils per-mettront d’évaluer la sécuritéet la durabilité des différentesprothèses sur des périodessupérieures à un an, la placedes différentes voies d’abord,les indications et les pratiquesnouvelles (ViV).

Les bioprothèses actuellementremboursées sont les gammesCorevalve et Sapien ; deuxautres valves ont obtenu un SAinsuffisant en 2013. L’évolutiondes gammes, qui comportentde 3 à 4 tailles, a porté essen-tiellement sur la plate forme dustent, l’agent stérilisant de labiovalve (acide alpha-aminooléique au lieu de glutarade-hyde), et le système de poseadapté aux voies transfémorale(75 % des poses), sous clavière,ou apicale. Des améliorationssur le système de positionne-ment et de délivrance de la pro-thèse sont encore développées,la diminution du diamètre ducatheter. Dans l’attente desinformations complémentaires,les gammes de bioprothèsesvalvulaires transcutanées sonttoutes équivalentes pour laHAS, même si Corevalve induitune implantation plus impor-tante de stimulateur cardiaque.

Le défibrillateur cardiaqueimplantable (DCI) permet detraiter deux types de troublesdu rythme ventriculaire, latachycardie ventriculaire et lafibrillation ventriculaire. Ildétecte les fréquences car-diaques qui engagent le pro-nostic vital et réagit en consé-quence par différentesimpulsions thérapeutiques : sti-mulation antitachycardique ouATP, cardioversion avec unchoc électrique de 1 à 10joules, et choc de défibrillationde 20 à 34 joules.Les DCI sont inscrits sur la LPPen nom de marque depuis

2004. Leur prise en charge estassurée dans un premier tempsdans la prévention secondairede la mort subite. Les indica-tions sont élargies à la préven-tion primaire, selon l’avis de laHAS en 2007, notamment dansle post- infarctus, les cardio-myopathies dilatées non isché-miques, et l’insuffisance car-diaque. Les indicationsspécifiques aux défibrillateursdouble chambre par rapportaux DCI simple chambre sontles troubles de conduction auri-culo-ventriculaire ou une dys-fonction sinusale ; ou lorsquela détection appropriée dutrouble du rythme traité par ledéfibrillateur nécessite unedétection double chambre.L’avis de la HAS de 2007 pré-voit une répartition entre lestrois boitiers : 60 % pour lesDCI simple chambre, 15 %pour les DCI double chambreet 25 % pour les DCI biventri-culaires. Ces derniers, commeles stimulateurs cardiaquestriple chambre, sont indiquésdans le traitement de l’insuffi-sance cardiaque : en 2011 larépartition entre stimulateur etDCI triple chambre est de untiers/deux tiers, mais aucuneétude ne confirme l’intérêt del’un ou l’autre chez les« patients nécessitant uneresynchronisation cardiaquepar stimulation atrio-biventri-culaire en cas d’insuffisancecardiaque sévère (classe III - IVde la NYHA) malgré un traite-ment médical optimal, chezdes patients en rythme sinusal,avec complexes QRS > 120 mssur l’ECG, fraction d’éjectionventriculaire gauche o à 35 %et diamètre télédiastolique ven-triculaire gauche > 27 mm/m2

de surface corporelle ».

L’arrêté du 28 août 2004 préci-sait les conditions de rembour-sement des DCI: établissementsde santé habilités, qualité du pla-teau technique, équipe médi-cale compétente, seuil d’acti-vité, registre et suivi des patients;des spécifications techniquesminimales des dispositifs médi-caux étaient également préci-sées, comme la longévité : unedéfaillance du DCI intervenantmoins de 4 ou 5 ans après sapose, dans les conditions nor-

males de fonctionnement,donne lieu à un échange.Les DCI sont radiés de la LPPRet intégrés dans les GHS en2011. La DGOS utilise les don-nées ATIH de 2009 pour cadrerle financement des boitiersdans un GHS de pose et dechangement de DCI : un peuplus de 9 000 boitiers ont étéfacturés, mais la répartitionentre les types de boitiers dif-fère de l’avis HAS, et varieselon les hôpitaux; dans les éta-blissements de santé privé,53 % des boitiers sont des DCItriple chambre (prix supérieurde 30 à 40 % par rapport auDCI simple chambre) ; dans leshôpitaux publics, les boitierssont répartis en 33 % de simplechambre, 27 % de doublechambre et 40 % de triplechambre. Entre 2 et 8 % de DCIsont implantés dans des séjoursde chirurgie cardiaque, et nesont pas financés.

Les sondes de défibrillationfont l’objet d’une surveillancespécifique de la part de l’ANSMà la suite de plusieurs alertes dematériovigilance. Ainsi de nou-veaux DCI sont en cours dedéveloppement, comme lesboitiers « sans sonde » endo-cavitaire.Les DCI « conventionnels » etinnovants mis sur le marchén’étaient plus évalués par laHAS depuis 2011 ; dans undélai de deux ans, les fabri-cants devront déposer un dos-sier auprès de la HAS dans lecadre de la LOI n° 2011-2012du 29 décembre 2011 relativeau renforcement de la sécuritésanitaire du médicament et desproduits de santé, et suite àl’arrêté du 28 novembre 2013,afin d’être inscrits sur une listede DM intraGHS disponiblesà l’hôpital. Par ailleurs, la HASa publié des avis positifs(juillet 2013) au financementdes prestations associées auxsystèmes de télésurveillancedes stimulateurs et des défi-brillateurs cardiaques implan-tables, sous réserve du respectdes cahiers des charges desprestations ; actuellement seulsles systèmes de télésur-veillance pour défibrillateurs

Suite page 54

La loi propose « de refon-der un service public hos-pitalier qui soit susceptible

de répondre aux attentes descitoyens en matière d’accès à lasanté ». Jusque là, il ne peut yavoir que consensus au niveaunational. En particulier de la partdes médecins hospitaliers quisont au cœur des organisationsqui permettent d’atteindre cebut. Force est de constater queles dispositions qui les concer-nent dans leur exercice profes-sionnel leur font douter que lebut recherché puisse être atteintet peut même aller jusqu’à géné-rer de l’inquiétude. Que ce soitpour ce qui concerne la propo-sition de créer un corps demédecins hospitaliers rempla-çants, de certaines dispositionsliées aux futurs GroupementsHospitaliers de Territoire et, sur-tout, des corrections attenduestoujours vainement des disposi-tions « scélérates » relatives à lagouvernance hospitalière de laloi HPST.

Le citoyen et le patient

La loi met le focus sur le citoyenet le patient. Des dispositifs sontmis en place dans tous leschamps qui peuvent limiterl’accès aux soins : les facteursfinanciers (ticket modérateur,encadrement du privé), l’infor-mation dont dispose la personnequi a besoin de recourir auxsoins (info de territoire), la répar-tition des soins sur le territoire etles attentions nouvelles portéesaux patients. Sans oublier lamédiation sanitaire qui apportedes nouveaux droits aux patients

(Commission des usagers et del’hospitalité, sunshine act…)Cette approche rencontre lesvaleurs des médecins. En parti-culier la transparence à laquellenous adhérons sans réserves(tout en nous interrogeant surson efficacité). En revanche, lagénéralisation du tiers payantrisque de renforcer le sentimentdéjà prégnant que les soinsmédicaux n’ont pas de coût etde favoriser la posture « droitde tirage » que les médecinsconstatent déjà au quotidiendans leur pratique.On peut s’interroger sur certainesdispositions incluses dans la loi.Dans le chapitre « Personnaliserl’offre de santé », il est préciséqu’il faudra une lettre de liaisonen amont et aval de l’hospitali-sation. Des décrets viendrontvraisemblablement préciser lesattendus d’une telle obligation. Siles médecins adhèrent aux prin-cipes qui concourent à favoriserla continuité des soins, ils sontdubitatifs sur le fait qu’une loipermettra de l’imposer de façoncohérente, tant la multiplicité desacteurs et des moyens rendl’application de ce principeconsensuel complexe. En effet,pour ce faire, il faut des méde-cins qui réalisent une synthèsemédicale mais il faut égalementun support adapté - informatisé,car on ose espérer que les rédac-teurs de la loi ne pensent pas aupapier !…- et partagé entre lesdifférents intervenants en santé.Eventuellement une personnepour saisir l’information si lemédecin ne la saisit pas directe-ment sur le support dédié. Toutceci ne s’improvise pas et la miseen place prendra du temps.D’autant plus que les résultatsdes enquêtes nationales sur lesdélais de compte rendu hospita-

lier (campagne IPAQSS sousl’égide de la HAS) montrent bienqu’il reste un grand chemin àparcourir pour disposer decomptes rendus d’hospitalisa-tion, même 15 jours après la sor-tie des patients. Compte tenu deces remarques, on se demande sice sujet, présenté comme il l’estest vraiment du ressort de la loi…

Les médecins hospitaliers et le cadre dans lequel ils exercent

Plusieurs dispositions sont pré-vues qui concernent aussi bienla gouvernance des EPS que lestatut et ses diverses dispositions.Dans tous ces domaines, nousavons fermement exprimé soitnotre opposition déterminée soitnotre vigilance tant que lestextes ne seront pas précis. Nousavons choisi de traiter ici lessujets les plus « brûlants », àsavoir l’intérim, les dispositionsqui touchent les médecins dansles futurs groupements hospita-liers de territoire (GHT) et l’acti-vité libérale dans les EPS. Nousavons dit depuis des mois déjà etnous redisons que la priorité estde mettre en place un dispositifqui rende l’hôpital à nouveauattractif pour les jeunes col-lègues (et qui ne encourage ceuxqui sont déjà en poste à rester).Or les mesures proposées par lafuture loi ne sont, à nos yeux,que des mesures pour la plupartmaladroites cherchant à pallierles effets de la non attractivitéplutôt que d’en traiter les causes.

Premier sujet : la gouvernance à l’hôpital

Nos deux intersyndicales (SNAM– HP et CMH) réclament depuis

de nombreuses années une révi-sion des dispositions qui ont étéprises en 2009 sans concertationsur la nomination des chefs depôle. Nous demandons en effet(rejoints en cela par les autresintersyndicales) que les chefs depôle soient conjointement nom-més par le président de CME et ledirecteur (aujourd’hui c’est ledirecteur qui nomme après avisdu président de CME). Or le pro-jet de loi de santé publique nenous satisfait pas car « le direc-teur garde le dernier mot en casde désaccord avec le présidentde CME » (déclaration de Nor-bert Skurnik de la CMH au Quo-tidien du Médecin). Ceci n’estpas acceptable, car cela signifiequ’en cas de désaccord, c’est leprésident de CME qui a tort et ledirecteur qui a raison!

Deuxième sujet :les sous effectifs médicauxà l’hôpital

Nous savons tous que le souseffectif constaté dans des spé-cialités de plus en plus nom-breuses est Notre collègue etancien député Olivier Véran adécrit et quantifie cette situa-tion de façon d’autant plus inté-ressante que son rapport émaned’un professionnel, ancré dansla réalité. Il nous dit tout sur lesujet. Combien ça coûte ? Undemi milliard par an. Pourquoicette pratique ? Parce que lesmédecins désertent les postesofferts dans les hôpitauxpublics. Or que propose lafuture loi comme mesured’urgence? Encadrer le recoursà l’intérim et créer un corps demédecins hospitaliers publicsintérimaires. Ces solutionsn’apparaissent que comme des


l ’analyse des intersyndicales l’analyse des intersyndicales sur la loi de santé publiquesur la loi de santé publique

par le Dr Christophe Segouin, secrétaire général du SNAM-HP (syndicat national des médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des hôpitaux publics)

La loi de santé, comme son nom l’indique, cherche à garantir à tous les citoyens un meilleur état de santé en favorisant en particulier l’accès aux soins et en promouvant des soins de qualité.Cet article n’a pas pour but de détailler toutes les dispositions de la future loi mais seulement d’en discuter quelques points qui nousparaissent essentiels pour notre pratique.


rustines (inacceptables en ce quinous concerne pour ce qui estde la création d’un corps de pra-ticiens intérimaires). Les inter-syndicales nationales que laDGOS a réunies pour trouverdes solutions à cette situation (fin2013) ont unanimement rappeléque l’urgence est de renforcerl’attractivité des hôpitauxpublics. Le SNAM et la CMH ontfait des propositions en ce sens(voir l’encadré ci-contre). Nousavons l’espoir que la propositionde créer un corps intérimairesera abandonnée au profit d’uneouverture de l’intérim àl’ensemble des médecins hospi-taliers, dans des conditions finan-cières qu’il faudra négocier,comte tenu du fait que l’argentexiste (cf. le rapport Véran).

Troisième sujet :les groupements hospitaliersde teritoire (GHT)

Nous nous félicitons de ce quipeut favoriser la collaborationentre les équipes et la constitu-tions d’équipes médicales d’unetaille suffisante pour assurer dessoins de qualité en assurant auxmédecins une qualité de vie. Eton peut espérer que les GHTpourraient y contribuer. Nouspensons en revanche que la miseen place de collaborations ne sedécrète pas dans les activitésmédicales. Que l’incitation estun facteur plus puissant pourmettre en œuvre que lacontrainte. Que les médecins etpharmaciens d’un hôpital, qu’ilssoient ou non en relation directeavec les patients ne font pas quegérer des boites de médicamentsou que rentrer des codes dans unordinateur.Nous rappelons que la profes-sion de DIM est non seulementsinistrée en matière d’effectifs,mais qu’elle est en plus fortementdéstabilisée depuis plusieursannées comme le montrent lesrésultats du questionnaire natio-nal récemment dévoilés à lapresse par le syndicat des DIM(SDIM), le 7 juillet dernier. A cettesituation partagée dans tous lesétablissements de santé s’ajouteune réelle concurrence entre leprivé et le public: à la fin de leurinternat, les jeunes collègues sevoient offrir dans le privé despostes à durée indéterminéerémunérés à un niveau équiva-lent à celui qu’ils atteindraient 15ans plus tard s’ils étaient nom-més PH titulaires dans un hôpitalpublic. Que nous propose le

Ministère ? Pour faire face à lapénurie de DIM, on décide queles groupements hospitaliers deterritoire vont mettre en communles départements d’informationmédicale comme leur systèmed’information hospitalier ou lafacturation des actes (de mêmed’ailleurs que les pharmaciens),activités que le texte assimiledonc à des activités de supporttechnique. Contrairement àd’autres intersyndicales, nousn’abandonnerons pas les méde-cins (ni les pharmaciens) DIM carnous considérons qu’ils font par-tie intégrante du corps des prati-ciens de l’hôpital. Nous avonsd’ores et déjà protesté lors d’uneréunion des intersyndicales avecla DGOS début juillet sur cetteproposition de texte qui nerevient dans les faits qu’à gérerla pénurie en la partageant neprévoit que la possibilité et nonl’obligation d’instances partagées.Dans une telle configuration, lerisque est de créer un établisse-ment sans gouvernance.

Clarifier l’activité libéraledans les établissementspublics de santé

Le texte prévoit des clausesrestreignant l’activité privée horspublic qui vont à l’encontre des

préconisations du rapport Lau-rent, établi en concertationavec les acteurs concernés. Enparticulier, les médecins quiquitteront leur établissement aumoment de leur retraite nepourraient pas exercer dans lepérimètre de l’hôpital. Nousnous sommes fermement oppo-sés à ce que cette dispositionsoit inscrite dans la loi etdevienne la règle parce qu’ilexiste déjà une commission dedéontologie dont c’est le rôlede statuer sur ces situations.Notre position en la matière estcomme toujours guidée parl’intérêt commun et le pragma-tisme. Nous alertons sur le faitqu’empêcher les médecins departir (ou les pénaliser aumoment de leur départ), c’estles décourager à venir.

Le développement profes-sionnel continu (DPC)

Une concertation est prévue àl’automne. Nous devons restergarants d’une logique scienti-fique et d’une logique d’indé-pendance du praticien dans seschoix ainsi que d’une logiqued’équipe. Nous ne sommes pasfavorables à une approche tri-annuelle si elle risque de diviserles budgets des praticiens par

trois. Pour ce qui est des abon-nements aux revues scienti-fiques, nous réaffirmons quecette dépense fait partie dessoins et non de la FMC.

Coopération et délégationsentre professionnels

Ce sujet est sensible et nousavons rappelé au Ministère ceque nous avions déclaré lors denotre audition au Sénat sur cesujet : les coopérations, pourqu’elles se passent dans debonnes conditions pour la sécu-rité des patients et le partage desresponsabilités (en particulierjuridiques) entre professionnelsne peuvent être validéesqu’après avis des parties pre-nantes, au premier rang des-quelles sont les sociétés savantes,les syndicats, les CRP, CNP et leConseil National de l’Ordre.Nous insistons particulièrementsur ce point dans la mesure oùun exemple récent nous a mon-tré que des décisions nationalesont été prises en passant en pas-sant outre ces avis.

La psychiatrie de secteur

Il est nécessaire de clarifier lesecteur, on demande une cohé-

RENFORCER L’ATTRACTIVITÉ DE L’HOPITAL PUBLIC EN VALORISANT LES ENGAGEMENTS

DES MÉDECINS EN POSTE

Si de plus en plus de médecins décident d’être des mercenaires hospitaliers, c’est parce que l’hôpital ne leuroffre pas des conditions satisfaisantes d’exercice, à commencer par la rémunération (il faut rappeler que,aujourd’hui, un médecin reçoit moins de 300 euros par garde). La situation de pénurie médicale que vivent leshôpitaux publics est un reflet de la désorganisation et du manque d’attention que l’on porte aux médecins. Cas-ser le thermomètre n’a jamais fait baisser la température…Puisque l’hôpital public consacre 500 millions par an pour financer l’« intérim médical », nous demandons desanctuariser cette enveloppe salariale pour attirer les jeunes et garder ceux qui sont en posteTrois mesures d’urgence doivent donc être prises sans attendre en matière de rémunération.

Première mesure : répartir sous forme de prime entre les praticiens qui travaillent en sous effectifs lessommes non dépensées par l’hôpital pour cause de vacance de poste de praticien. Il est indispensable dereconnaître la réalité et le caractère inacceptable des nombreux postes vacants qui pèsent sur l’offre de soinset représentent des surcroits de travail pour les praticiens restants parfois bien au-delà du tolérable ou dusupportable.

Deuxième mesure : donner une prime substantielle aux praticiens titulaires qui accepteraient de travaillerdans un établissement en pénurie médicale, que ce soit dans le cadre d’une affectation transitoire ou dansla prise de gardes ponctuelles (avec accord de l’équipe dans laquelle ils sont affectés)

Troisième mesure : accorder une prime aux membres des équipes sur lesquelles pèseront les absencesdes collègues volontaires pour prêter main forte à d’autres hôpitaux

Ces mesures devront bien sûr être encadrées par des règles de décision qui permettent de garantir le volonta-riat le plus total de chacun et la cohésion des équipes.Mettre en place de telles mesures rapidement permettra de sortir de l’impasse dans laquelle sont placés bonnombres d’hôpitaux et sera un premier pas dans le renforcement de l’attractivité des métiers médicaux à l’hôpi-tal : il mettra fin à ces situations délétères que nous connaissons aujourd’hui : le praticien fidèle au servicepublic qui voit passer dans son hôpital des mercenaires payés le double ou le triple, la fuite des jeunes pour quil’hôpital public n’est devenu qu’un choix par défaut.

Des mesures systémiques globales comme celles que nous préconisons sont efficaces et à un coût bienmoindre pour la société.

rence médicale. On rappelle àce sujet que le secteur c’est unservice, la nomination des chefsde secteur n’existant plus.

Last but not least, la loi proposede renforcer le dialogue socialen créant une instance nationalereprésentative des médecinshospitaliers dont la compositionest encore en discussion. Nousavons demandé que les thèmesdont sera saisie cette instancene se limitent pas aux seuls sta-tuts mais qu’ils embrassent toutemesure ayant une incidence surle fonctionnement et le rôle desmédecins hospitaliers.

En conclusion

Ce projet de loi comprendnombre de dispositions aux-quelles les médecins ne peu-vent qu’adhérer. En revanchele SNAM et la CMH confirmentleur opposition à certaines dis-positions et s’interrogent sur lesautres, également évoquéesplus haut et dont la rédactionambiguë les inquiètent. Car lesambiguïtés non levées condui-sent à des applications nonconsensuelles. On sait en effetdepuis Francis Bacon que« L’obscurité dans l’expressiondes lois vient ou de ce qu’ellessont trop verbeuses, tropbavardes, ou au contraire deleur excessive brièveté ».

Pour toutes ces raisons, nous nedonnons pas un blanc-seingmais nous ne faisons pas nonplus de procès d’intention. LeSNAM et la CMH restent vigi-lants et veulent croire que l’espritde négociation l’emportera. Ilss’opposeront, s’ils le jugentnécessaire, ils argumenterontcomme ils savent le faire, chaquefois que cela sera nécessaire et cejusqu’au vote de la loi pourdéfendre la vision du servicepublic pour laquelle ils sontengagés depuis si longtemps. Aumoment où nous écrivons ceslignes, le SNAM et la CMH ontcommencé à travailler ensemblepour faire des propositions avantque la loi n’entame son circuitlégislatif. n


NB : Ce texte a été rédigé enprenant en compte les débatsdu Conseil d’administration duSNAM du 5 juillet 2014 sur leprojet de loi de santé publique.

« La question du transfert descompétences amène à celleplus générale et fondamentalede la coopération entre profes-sionnels. Cette coopération nese confond pas avec le transfertdes compétences ni la déléga-tion de tâches. Et cette coopé-ration entre professionnels doitd’abord commencer entre lesmédecins, ce qui suppose unsystème d’information qui nesoit pas obsolète comme c’estencore trop souvent le cas, etla reconnaissance de ce tempsde travail de coopération quimérite une juste rémunérationpuisqu’on ne fera pas unemédecine de qualité au rabais.Enfin, cette coopération doitêtre choisie. Pour les infir-mières, l’enjeu est la recon-naissance des compétencesacquises. L’exemple des infir-mières anesthésistes (IADE)ayant obtenu un niveau de qua-lification équivalent à celuid’un Master universitaire estintéressant.

Deuxième point : la délégationdes actes vers les soignants nonmédecins doit être définiestrictement par les référentielsdes sociétés savantes avantd’être encadrée professionnel-lement et juridiquement par lesconseils nationaux profession-nels et les commissions pari-taires régionales. Et cette délé-gation doit se faire en toutetransparence. La délégation decompétence est une réalité,dans un cadre défini etcontrôlé, le transfert est un

domaine plus difficile exposantà des dérives possibles dans lenombre d’actes, la concur-rence, le prix, et éventuelle-ment la qualité. A ce titre, nouscontestons la décision de l’ARSRhône-Alpes autorisant contrel’avis de la société savanted’anesthésie-réanimation lapose de cathéters par les infir-mières dans un protocole decancérologie mené à l’hôpitalLéon Bérard de Lyon.

Troisième point : L’effet para-doxal possible du transfert decompétences peut être uneaugmentation de la charge detravail pour les professionnels,ainsi que l’a mis en évidenceun rapport du Conseil del’Ordre des médecins en 2010.Donc, attention aux dérives,attention à ne pas multiplierinutilement les actes médicaux!

La logique de coopération faitapparaître le besoin de nou-veaux métiers liés au parcoursde soins. Exemples: le suivi dela relation avec le patient en chi-rurgie ambulatoire, l’éducationthérapeutique, les consultationsd’annonce en cancérologie quisont pris en charge par des pro-fessionnels non médecins. Deuxmots clés sont importants pourgarantir la bonne coopérationentre soignants: l’indépendancede chaque acteur qui doit agiren toute responsabilité, et latransparence de la délégation visà vis du patient et des autres soi-gnants. Qui dit coopération ditcommunication : l’enjeu estdonc aussi d’améliorer la com-munication entre médecins etavec les infirmières (voir à cesujet le rapport de 2010 sur lacoopération entre médecins duConseil de l’ordre).

Ainsi, coopération ne signifie nitransfert de compétences, nidélégations de tâches. C’est plu-tôt un partage, une mise encommun, d’un croisement descompétences des uns et desautres, au service de la qualité etd’une meilleure organisation

professionnelle. Ce n’est pas unemédecine au rabais mais plutôtune nouvelle façon d’exercer lamédecine avec le but de per-mettre à tous de permettre desmodes d’exercice plus sereins etd’améliorer la qualité.

C’est la raison pour laquelle cesujet doit être débattu demanière prospective, en amont,avec tous les acteurs, en recon-naissant les bénéfices pour lespatients et la société, mais éga-lement en analysant la partaccrue de travail effectué parles médecins dans cette nou-velle organisation. »

« Le transfert des compétencesest un sujet récurrent depuis desannées dont les champs d’appli-cation sont variables selon lesprofessionnels de santé concer-nés. Les projets sont parfoisambitieux, et contrastent avec lasituation actuelle: la dictée d’uneordonnance à un infirmier aupied du lit d’un patient est deve-nue illégale et pourtant, n’est-elle pas un transfert de compé-tence ? L’ablation d’un drainthoracique par un infirmier estdevenue impossible et pourtantne s’agit-t-il pas d’un transfert decompétence? Alors, c’est quoile transfert de compétence? Jereste perplexe et je proposeraiquelques éclairages singuliersqui ne recouvrent pas l’ensembledu sujet.

points de vue sur le transferpoints de vue sur le transfer t t de compétence à l’hôpitalde compétence à l’hôpital

Officiel santé a recueilli les points de vue de praticiens de diverses spécialités sur un sujet à l’ordre du jour : le transfert

de compétences et les nouveaux métiers à l’hôpital.

Pr Sadek Beloucif, chef du service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Avi-

cenne de Bobigny (AP-HP), président du SNAM-HP

Dr Bernard Lenot, CH de St Brieuc, président

du syndicat des chirurgienshospitaliers, CMH


On peut aborder le sujet enconsidérant qu’un acte tech-nique médical doit être réservéaux patients malades. Autre-ment dit, un acte technique por-tant sur un patient qui n’est pasmalade devrait pouvoir être faitpar du personnel non médecin.L’échographie de contrôle d’unecarotide opérée peut très bienêtre faite par un technicien spé-cialisé qui transmettrait le dos-sier à un médecin seulement encas d’anomalies apparentes.Depuis longtemps, la lecture desfrottis du col utérin est assuréepar des techniciens d’anatomo-pathologie qui alertent etdemandent une relecture en casd’anomalies dépistées. Sansaborder la question de la pres-cription des lunettes… Il faudraitadmettre, que la plupart des exa-mens de contrôle et de dépis-tage pourraient être menés pardes personnels non médecins,mais sous la responsabilité et lecontrôle des médecins.

Quelle est la finalité du trans-fert des compétences? Rentabi-liser le temps du médecin en ledéchargeant des tâches banaleset répétitives. Etre médecin, c’estconsacrer son temps, son savoir,son expérience à des gens quisont malades et non pas à ceuxqui sont en bonne santé! Maisévidemment, cela se heurte à unsystème établi et à des intérêtsqui pervertissent la rémunérationà l’acte. Il est plus rentable depratiquer à la chaîne des écho-graphies dont 95 % sont nor-males plutôt que de se réserver àl’examen des cas probléma-tiques…

Si l’on parle transfert des tâchesdu médecin, on peut ajouter lestâches administratives et lesenjeux de l’évaluation des pra-tiques professionnelles. Cetteévaluation est devenue une exi-gence et c’est une bonne chose,mais en plus d’être chrono-phage, elle est fondamentale-ment biaisée puisque le méde-cin évalue lui-même son activité.Cette évaluation devrait êtremenée par un assistant derecherche clinique: cela seraitun transfert de compétence et detâche vraiment utile et efficace,mais il faudrait le financer!

En chirurgie aujourd’hui, undébat porte sur la reconnais-sance des infirmières de blocopératoire (Ibode), pour savoiren particulier si elles devraientpouvoir pratiquer certains actes,comme la fermeture des voiesd’abord après une opération. Je

n’y suis pas défavorable, sousréserve que ce transfert de com-pétence se fasse sous l’autoritéet la responsabilité du médecin.Mais cette question de transfertde compétence cache les vraisproblèmes des Ibodes qui est deconcilier hyperspécialisation etpolyvalence, et leur apparte-nance à l’équipe chirurgicale…Actuellement, tout le monde neparle que de statuts et encore destatuts qui cloisonnent les acti-vités de soins dans une gestionséparée du médical et du para-médical et qui coupent le méde-cin de la responsabilité hiérar-chique sur l’équipe quil’accompagne. En tant que chi-rurgien, je devrais pouvoirconfier le retrait d’un drain tho-racique à une infirmière que jejuge apte à faire cet acte et c’estma responsabilité qui seraitengagée en cas de problème. Ilfaudrait changer de culture, sor-tir de l’esprit « fonctionpublique » et de la religion desstatuts, pour faire preuve d’ima-gination et oser l’expérimenta-tion dans un esprit pragmatique.Pour la première fois, j’aientendu récemment mon nou-veau directeur dire : « Bon,essayons cette solution. On verrasi c’est la bonne. Si nous noussommes trompés, on chan-gera… ». Donc, tout n’est pasperdu dans notre France! »

« En oncologie, des collabora-tions étroites existent déjà avecles infirmières chargées desconsultations d’annonce, et celame paraît une bonne chose.L’autre champ à développer etqui est en débat actuellement estcelui des infirmières spécialiséesdans le suivi des chimiothéra-pies orales et des thérapies dites« ciblées » qui sont chargéesd’informer et de conseiller lepatient sur son traitement, del’accompagner en le contactant

régulièrement, ce qui permet deréduire les consultations et deréagir à temps en cas d’effetssecondaires. A la différence del’hôpital Saint-Antoine, nousn’autorisons pas le renouvelle-ment de la prescription de la chi-miothérapie orale (ni des théra-pies ciblées) par les infirmières.Dans le cadre actuel, elles neseraient pas protégées légale-ment, et c’est donc un sujet à cla-rifier par le législateur dans lesprochaines années.

En hématologie, notre directionnous a demandé si nous étionsfavorables à la réalisation par desinfirmières des ponctions demoelle (myélogramme). Notreréponse a été négative, car ils’agit d’actes invasifs qui doiventêtre réalisés par l’hématologue, sipossible dans le même tempsque la consultation spécialisée,ce qui rassure le patient. Autreéclairage : la biopsie ostéomé-dulaire qui est un acte potentiel-lement douloureux où le méde-cin se fait volontiers aider par desinfirmières spécialisées, en par-ticulier par celles formées àl’hypnose, avec des protocolesde prise en charge conjointeavec l’hématologue.Ces infirmières ont acquis unecompétence, une spécialisationqui les place dans un nouveaumétier, à la frontière entre lesdélimitations traditionnelles infir-mières/médecins.Reste le problème du finance-ment de ce nouveau type de tra-vail d’équipe… car rien n’estencore prévu dans les textesréglementaires pour que cetteprise en charge, pourtant plébis-citée par les patient(e)s, soit rem-boursée aux établissements quila mettent en place… Mais j’aibon espoir tellement l’impactpositif est évident! »

« Premier point à souligner :c’est la démographie médicale,la difficulté à recruter des prati-

ciens hospitaliers liée aumanque d’attractivité des car-rières à l’hôpital public quiamène à se poser cette ques-tion du transfert de compé-tences vers d’autres profes-sionnels de santé. Pour moi,ce transfert de compétencesdoit impérativement êtreencadrée par les trois élé-ments suivants : 1/une for-mation initiale universitairedélivrée au soignant qui vaacquérir de nouvelles com-pétences 2/la garantie que lemédecin conserve la respon-sabilité des actes et des pres-criptions 3/une définitionprécise du nouveau champde compétences ouvert parce transfert.

En psychiatrie, le transfert decompétences cela signifie parexemple que les infirmièresavec un statut d’infirmières cli-niciennes pourront s’occupersur prescription médicale dusuivi des patientes atteints demaladies chroniques (schizo-phrénie, paranoïa, troublesbipolaires). Elles pourrontaussi avoir suivre la coordina-tion des examens, la recon-duction, la surveillance et latolérance au traitement, ainsiqu’un rôle dans la prévention,l’éducation et le dépistage.Aujourd’hui, dans les CMP,selon les circonstances etl’urgence, les infirmières pren-nent déjà en charge tout oupartie de ces tâches : la loiapporterait donc un cadre àces pratiques, ce qui est unebonne chose.

L’idéal, bien sûr, serait derecruter des médecins psy-chiatres à l’hôpital public pouroccuper les centaines depostes qui y sont non pour-vus ! Mais cet idéal n’est pasà l’ordre du jour et cela faitlongtemps que nous tra-vaillons en collaboration avecles infirmières et les éduca-teurs. Devant ce constat, pour-quoi pas un transfert de noscompétences ? Mais à cer-taines conditions que j’aiénoncées plus haut. Ce quim’importe sur le fond, c’estque le médecin garde la res-ponsabilité de la prescriptionmédicale et des actes. S’agis-sant des psychologues clini-ciens, la question se pose dif-féremment puisqu’ils ont déjàdes compétences reconnueset un statut particulier qui leurpermet de pratiquer des actesdans le domaine de la psy-chiatrie. » n

Dr Marc Porneuf, chef de service du service

d’hémato-oncologie, CH de Saint Brieuc, représen-

tant de la région Bretagne du SNAM-HP

Dr Stéphane Bourcet, psychiatre, président

de la CME du CHI ToulonLa Seyne sur mer


Officiel Santé : Pouvez-vous nous par-ler de Genomic Health?

Eric Barrière : Genomic Health est unesociété californienne qui depuis dix anss’est orientée vers la médecine de pré-cision dans le domaine du cancer dusein et de la prostate. En effet en déve-loppant la signature génomique Onco-type DX® la prise en charge de cespathologies est de plus en plus affinée.La volonté des fondateurs de GenomicHealth (qui sont ceux qui ont contribuéau développement du trastuzumab etdu bevacizumab dans le cancer du sein)est de mettre à la disposition du corpsmédical et des malades cet outil qui per-met de décider d’un traitement en touteconfiance.

Officiel Santé : Votre spécialisation estla transcriptomique, qu’en est-il?

Eric Barrière : En effet grâce à la trans-criptomique on est désormais capablepar des techniques de RT PCR de quan-tifier l’expression des gènes impliquésdans la prolifération cellulaire, la réactionstromale entre autres. Ces informationsintégrées dans un algorithme pondérépermet de définir un « recurrencescore » variable continue (de 0 à 100)qui permet de donner le risque de pro-babilité de récidive de la maladie adju-vante à 5, 10 et 15 ans. Par ailleurs, ce

test Oncotype DX permet de définir laprobabilité de réponse à la chimiothé-rapie chez les malades ayant un cancerdu sein ER+/PR+/HER2-. Par consé-quent, Oncotype DX est à ce jour la seulesignature transcriptomique dont lavaleur ajoutée est pronostique et pré-dictive.

Officiel Santé : Pour quels besoins?

Eric Barrière : A l’heure actuelle Onco-type DX existe pour le cancer du seininvasif en situation adjuvanteER+/PG+/HER2- pour définir la néces-sité de recours à la chimiothérapiecomme traitement complémentaire dela chirurgie/radiothérapie et hormono-thérapie. Une deuxième signature quivient d’être scientifiquement validée pourla deuxième fois est destinée au cancerdu sein in situ (Ou DCIS en anglais) etpermettra de définir la population quinécessitera un traitement par radiothé-rapie pour éviter la rechute ou l’aggra-vation de la maladie. Enfin, l’année pro-chaine dans le cadre de la surveillanceactive du cancer de la prostate une signa-ture (Global Prostate Score : GPS) per-mettra de définir la population qui auraun intérêt à être surveillée de façonactive. A noter également un « score pro-nostic » dans le cancer du colon (stadeII-III) et potentiellement dans le cancerdu rein à cellules claires suite à la pré-sentation du Pr Escudier lors du derniercongrés de l’ASCO.

Officiel Santé : La reconnaissance etl’acceptation du Test Oncotype DX®breast cancer confirme sa fiabilité. Quereprésente ce test?

Eric Barrière : Oncotype DX estapprouvé par le NCCN, ASCO, ESMO,St Gallen Guidelines, AGO (Allemagne),et le NICE.Depuis 10 ans, 440 000 tests ont étéeffectués dans 80 pays. Plus de 13études avec près de 6000 patientes ontvalidé la pertinence scientifique de ce

test, son impact dans le changement dechoix de la stratégie thérapeutique et sonimpact sur les économies de santé nonnégligeables.

Officiel Santé : Le remboursement està venir prochainement. Qu’est-ce quecela apporte?

La question du remboursement est unmystère et n’est pas d’actualité suite aurapport de l’INCa de décembre 2013.Etrangement contrairement à nos voi-sins Européens (Royaume Uni, Espagne,Grèce, Allemagne…) et malgré l’avis ducomité d’éthique de janvier 2013, lesrecommandations de St Paul de Vencepubliées en décembre 2013 et le dernierplan cancer qui stipule l’égalité d’accés àla génomique grâce au financement desARS (Oncotype DX remboursé actuelle-ment intégralement ou partiellement parles ARS Franche Comté, Bourgogne,Centre, Aquitaine), la France prive lesmalades de l’équité d’accès à cettesignature transcriptomique très utile,car dans le cancer du sein invasif, pour3 patientes sur 10 le test permet d’éco-nomiser une chimiothérapie inutile. Acontrario pour 10% des malades qui ini-tialement n’auraient pas reçu de chi-miothérapie (selon les critères usuelsutilisés pour la décision thérapeutique)Oncotype DX recommande le recours àla chimiothérapie.

Officiel Santé : Quel rôle joue le phar-macien hospitalier?

Eric Barrière : Il est important que lespharmaciens hospitaliers ayant uneimplication dans la prise en charge thé-rapeutique du cancer soient informés dece nouveau paradigme de prise encharge des malades grâce à la géno-mique qui constitue déjà une réalité enpratique clinique courante mais qui n’estque la partie émergée de l’iceberg tantelle est vouée à un avenir prodigieux.

AS.L.

Genomic Health et la transcriptomique!

Le pharLe pharmacienmacien ::acteur incontouracteur incontournablenable

en cancéren cancérologieologie

La cancérologie est une discipline enconstante évolution en raison d’une inci-dence de la maladie qui progresse, grâce

aux progrès réalisés dans le domaine de laconnaissance et enfin en raison du développe-ment d’une prise en charge personnalisée, pri-vilégiant les alternatives à l’hospitalisation etles thérapeutiques de plus en plus ciblées. Toutceci a été renforcé par les différents « planscancer ».Les progrès de la biologie moléculaire ont per-mis une caractérisation des anomalies molécu-laires des cancers. De nombreuses cibles ont étédécouvertes, avec comme origine une signalisa-tion de croissance excessive, une perte de signauxd’inhibition de croissance et d’apoptose, uneangiogénèse tumorale persistante, une capacité

à envahir les tissus… La plupart se trouvent en évaluation au niveau préclinique et clinique. Les nou-veaux sont de plus en plus associés à la recherche de biomarqueurs prédictifs de l’efficacité.

Le rôle du pharmacien hospitalier prend toute son importance. Il participe efficacement à la prise encharge directe et au suivi des malades : référentiels des médicaments anticancéreux, essais cliniques,recherche appliquée, réunions de concertation pluridisciplinaires, éducation thérapeutique, prépara-tion des chimiothérapies (unités centralisées, respect des bonnes pratiques de fabrication, contrôles surles produits finis), lien ville-hôpital avec les traitements par voie orale, implication dans les réseaux etle retour à domicile.

Aujourd’hui personne ne conteste le rôle pivot du pharmacien à l’interface des médecins, des patients,de l’ensemble des professionnels de santé, de la protection des personnes et de l’environnement.

Pr Philippe Arnaud président du SNPHPU


D O S S I ED O S S I E RRScie

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9es CSH - CANCEROLOGIE

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destination Antibes - Juan les Pins !


C’est dans un palais des congrès complè-tement rénové, que les RencontresConvergences Santé Hôpital poseront

leurs valises pour rassembler l’ensemble des pra-ticiens qui font l’hôpital public et privéd’aujourd’hui, afin d’y débattre des sujetsd’actualité qui agitent la communauté hospita-lière.Cette communauté hospitalière est désorientéepar le remodelage incessant de son organisa-tion en pôles et des contraintes nouvelles quien résultent, ou encore par les décisions prisestous azimuts, parfois même au mépris du res-pect des exigences professionnelles qui incom-bent à chacun.

Ces 9es Rencontres seront également l’occasionde faire le point sur la problématique et lesenjeux actuels autour des pathologies infec-

tieuses au sens large et au travers des médica-ments et des dispositifs médicaux. Si de nou-veaux antiviraux et antifongiques sont réguliè-rement mis sur le marché, il n’en est pas demême des antibactériens ; et pourtant, l’acro-nyme BMR est sur toutes les lèvres et le déve-loppement de situations en impasse thérapeu-tiques est au cœur des préoccupations du Plannational d’alerte sur les antibiotiques2011/2016 ! Nous dirigeons-nous irrémédiable-ment vers une nouvelle époque similaire à cellequ’ont connue nos ainés avant l’avènement dessulfamides antibactériens ?

Ainsi, pharmaciens, médecins, chirurgiens etbiologistes pourront échanger à Antibes - Juanles Pins, pour une prise en charge thérapeutiqueoptimisée et coordonnée autour du patient.

Lors de ces 9es rencontres CSH, en lien avecl’actualité et l’amélioration continue desconnaissances, vous pourrez valider votre obli-gation annuelle de Développement Profession-nel Continu (DPC) en participant au congrès etaux sessions dédiées.

Rejoignez-nous nombreux à Antibes-Juan lesPins, pour contribuer à faire de ces journées, untemps professionnel fort.

Le Comité d’organisation aura un vif plaisir àvous accueillir au Palais des Congrès en sep-tembre prochain !

Pr Pascal Rathelotprésident du comité d’organisation



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Introduction

La relation entre cancer et throm-bose est bien établie depuis plusde 150 ans (1). La maladiethromboembolique veineuse(MTEV), comprenant la throm-bose veineuse profonde (TVP) etl’embolie pulmonaire (EP), estune complication fréquente enoncologie, représentant ladeuxième cause de mortalité,après le cancer lui-même (2). Saprévalence est actuellement enaugmentation: elle a progresséde 28 % entre 1995 et 2003,selon une analyse de plus de unmillion de patients hospitalisésavec un cancer (3).L’incidence de MTEV en onco-logie est probablement sous-estimée, car dans des sériesautoptiques, une embolie pul-monaire est retrouvée jusqu’à50 % (4).La survenue d’une MTEV dansce contexte représente un fac-teur pronostic indépendant demortalité : les patients avec uneMTEV, ont une survie plusbrève que les patients sansMTEV avec le même type decancer et le même type de trai-tement (5, 6).Traiter la MTEV constitue undéfi, car les patients avec uncancer ont à la fois un risquede récidive thrombotique trèsélevé et un risque d’hémorra-gie plus important que lespopulations non oncologiques:après un diagnostic de MTEV25 % de ces patients requièrentune hospitalisation à cause de

récidives ou hémorragiesmajeurs (7).La MTEV affecte donc signifi-cativement le traitement, le pro-nostic et la qualité de la vie despatients atteints de cancer.Dans cet article nous décrironsla relation entre thrombose etcancer et rappellerons le trai-tement de la maladie throm-boembolique avérée encontexte oncologique.

Pathogénèse de la maladiethromboemboliqueen oncologie

Le développement de la MTEVen cours de cancer est lié à unétat d’hypercoagulabilité,dépendant des caractéristiquesdu patient et du cancer. Chezles patients oncologiques, ilexiste un état pro-thrombotiquelié à une activation directe de lacoagulation, mais aussi à uneffet indirect sur les celluleshôtes, notamment sur les leu-cocytes et les cellules endothé-liales. L’effet direct est provo-qué par l’expression sur lasurface des cellules tumoralesde facteur tissulaire (FT), unemolécule qui habituellementn’est pas en contact avec le fluxsanguin et qui augmente lagénération de thrombine (8).Les cellules tumorales peuventaussi libérer des microparti-cules revêtues de facteur tissu-laire, ainsi qu’exprimer des pro-téases capables de moduler lesfacteurs de la coagulation ou lafibrinolyse (9).L’effet pro-thrombotique indi-rect est lié à l’interaction avecles plaquettes, les leucocytes etles cellules endothéliales. Lecancer augmente notammentla production de NETS (nuclearextracellular traps) de la partdes leucocytes neutrophiles.Ces filaments extracellulaires,qui se retrouvent après dégra-nulation, sont composés demolécules dérivées des gra-nules et de composantesnucléaires (DNA et histones).Les NETS se lient et activent lesplaquettes et les facteurs de lacoagulation, mais inhibent cer-tains anticoagulants naturels,comme l’inhibiteur de la voie

d’activation du facteur tissulaire(TFPI) (10). Il en résulte unrisque thrombotique augmenté.Cet état pro-coagulant apparaiten partie nécessaire au cancerpour assurer sa survie et sa dif-fusion dans l’organisme (9).

Facteurs de risque de MTEVet biomarqueurs

Les patients oncologiques nesont pas tous égaux devant lamaladie thromboembolique vei-neuse (MTEV). Le risque varie enfonction du site du cancer, deson type histologique, du choixdu traitement et des caractéris-tiques et comorbidités du patient.Un âge avancé, l’obésité ou laprésence d’autres pathologies,comme infections et anémie,augmentent le risque thrombo-tique de base (3). Parmi lespatients hospitalisés, la préva-lence la plus élevée de MTEV estdécrite pour le cancer du pan-créas (8,1 %), du rein (5,6 %),de l’ovaire (5,6 %), du poumon(5,1 %), de l’estomac (4,9 %),pour le myélome (5 %), le lym-phome non-Hodgkin et Hodg-kin (4,6 %) (3).Le risque thrombotique est enparticulier augmenté chez despatients soumis à chirurgie(risque augmenté de 5 fois) etchez ceux qui reçoivent une chi-miothérapie (risque augmentéde 3-6 fois) (11). L’emploi decathéters veineux centraux(CVC) pour la perfusion de chi-miothérapie et de thérapies desupport, est fréquemment lié àla survenue d’évènementsthromboemboliques. L’inci-dence de thrombose associéeaux CVC varie entre 4-5 % pourles évènements asymptoma-tiques et 30 % pour les évène-ments asymptomatiques (12).Certaines thérapies de support,incluant l’emploi de facteurs sti-mulant l’érythropoïèse et lestransfusions d’érythrocytes et pla-quettes, augmentent ultérieure-ment le risqué de MTEV (3, 13).Certains paramètres biologiquesconstituent des marqueurs derisque thrombotique. Unnombre élevées de leucocytesou des plaquettes avant la chi-miothérapie est associé à un

risque augmenté de MTEV (3).Des niveaux élevés de D-dimères, une augmentation dela P-sélectine et du facteur tis-sulaire ont aussi été associés aurisque de développer uneMTEV. Des outils de calcul derisque thrombotique sont actuel-lement à l’étude et un score derisque thrombotique pour lespatients soumis à une chimio-thérapie a été créé et validé en2008 (14). Ces outils pourraientconstituer un aide à la stratifica-tion du risque thrombotiquedans des études de prévention.

Le traitement de la maladiethromboemboliqueen oncologie

Le traitement habituel de laMTEV, en dehors du cancer, estbasé sur l’administration d’hépa-rines de bas poids moléculaire(HBPM), de fondaparinux ouhéparine non fractionnée (HNF)pour les premiers 5-10 jours (trai-tement initial), suivis de 3-6 moisd’antivitamine-K (AVK) (traite-ment de maintien). En cas derisques de récidive très élevé, letraitement est habituellementpoursuivi au-delà de cettepériode (long-cours).Le traitement de la MTEV enoncologie se différencie sensi-blement de ce schéma, notam-ment pour ce qui concerne letraitement de maintien, qui estbasé sur l’utilisation d’HBPM,sans relais AVK.Traitement initiale de la maladiethromboembolique veineuseAucune étude randomiséecontrôlée n’a spécifiquementévalué les différentes moléculeschez des patients oncologiquesen cette phase du traitement.Cependant, les résultats de 8méta-analyses d’études portantaussi sur patients oncologiquesmontrent que les HBPM sontau moins aussi efficaces quel’HNF dans la prévention desrécidives (plus efficaces selon5 méta-analyses) et sont asso-ciées à un risque d’hémorragiesignificativement plus faibleque l’HNF. La mortalité totaleest significativement réduiteavec les HBPM (4, 15). Cesmolécules sont donc préférées


le traitement de maladie thromboemboliqueen oncologieen oncologie

par le Pr Alessandra Bura-Rivière, service de médecine vasculaire / CHU Toulouse Rangueil


à l’HNF dans la phase initialedu traitement.Le fondaparinux peut être aussiemployé en cette phase. Il a étécomparé aux HBPM et à l’HNFdans des analyses post-hoc dansle sous-groupe de patients onco-logiques dans deux études ran-domisées contrôlées. Le taux derécidive avec les fondaparinuxest plus faible que sous HNF,mais plus élevé que sous HBPM,sans différences significatives entermes d’hémorragie (16-18).

Traitement de maintienet traitement au long cours

Toutes les recommandationsnationales et internationaless’accordent sur le fait qu’aprèsla période initiale, un traitementpar HBPM devrait être effectuépour une période de 3-6 moisminimum, en prophylaxiesecondaire (4, 19).Six études randomisées ontcomparé le risque bénéficed’utiliser les HBPM, sans relaisAVK, dans le traitement demaintien (3-6 mois) et le traite-ment au long cours, en com-paraison à un traitement parune héparine (HBPM ou HNF)relayé par des AVK (20-25).Quatre de ces études étaient

effectuées en oncologie, lesautres dans des populationscomportant des patients onco-logiques. Trois des études mon-trent un bénéfice significatif, entermes de réduction de réci-dives, dans le groupe HBPM(20-23). Dans ce groupe, lenombre de récidives, qui esttrès élevé en cours de cancer,est réduit d’environ la moitié,sans augmentation du risquehémorragique. Les résultats etles dosages utilisés dans cesétudes sont résumés dans laTable 2.Cinq méta-analyses ont étéeffectuées depuis, comparantles HBPM aux AVK dans le trai-tement de maintien et le longterme. Toutes ont conclu quel’utilisation des HBPM réduitles récidives thrombotiques,sans augmentation du risquehémorragique ou autre effetnégatif sur la mortalité (26-30).Il est recommandé d’utiliser lesposologies évaluées dans lesétudes citées (31) :– daltéparine 200 UI/kg une

fois par jour pendant un moispuis 150 UI/kg une fois parjour ;

– tinzaparine 175 UI/kg unefois par jour ;

– énoxaparine 150 UI/kg unefois par jour

Malgré l’évidence en faveurd’une supériorité des HBPMpar rapport aux AVK dans letraitement de la MTEV associéeà un cancer, l’utilisation desHBPM reste sub-optimale. Desdonnées du registre suisse dethrombo-embolisme veineux(SWIVTER) et du registre MAS-TER démontrent qu’une largeproportion des patients avecune MTEV associée à un cancerreçoit encore des AVK (51 % et62 % respectivement) (32, 33).

Autres traitements

Thrombolyse. L’utilisation dethrombolytiques chez despatients oncologiques a été éva-luée seulement dans une étuderétrospective multicentrique decohorte. Dans cette étude letaux de récidive à 14 jours étaitde 6 % et le taux d’hémorragiemajeure 72h après le traitementde 12 % (18).La nécessité d’effectuer unethrombolyse doit être considé-rée au cas par cas, en consul-tant un expert dans le domaineet en apportant une attentionspécifique au risque hémorra-gique (exemple : métastasescérébrales).Filtre cave. Nous disposons depeu de données, très hétéro-gènes, concernant l’efficacitéet la sécurité de la pose de filtrecave dans ce contexte. Lesseules études disponibles sontdérivées de cohortes rétrospec-tives, dans lesquelles il n’a pasété toujours spécifié si le trai-tement anticoagulant étaitconcomitant ou pas.Les filtres-cave peuvent êtreconsidérés en cas de contre-indication aux anticoagulantsou en cas de récidive d’embo-lie pulmonaire sous traitementanticoagulant optimal. Uneréévaluation périodique desindications et contre-indica-tions aux anticoagulants estrecommandée et un traite-ment anticoagulant doit êtreréintroduit dès que possible(15).

Durée totale du traitement

Une étude prospective évaluantle risque hémorragique etthrombotique de patients avecune MTEV a démontré que letaux de récidive de MTEV parmiles patients avec un cancer était3,2 fois plus important que celuides patients sans cancer (20,7 %vs 6,8 %) (34). Le risque de réci-dive est plus important dans lespremiers mois après le diagnos-tic de cancer, mais persiste aprèsplusieurs années après l’épisodethrombotique.L’incidence d’hémorragiesmajeures était aussi augmentéede 2,2 fois chez les patientsavec un cancer (12,4 % vs4,9 %) (35).La maladie thromboemboliquedoit être considérée comme unepathologie chronique chez despatients avec un cancer. Ladurée habituelle du traitementanticoagulant après un épisodethromboembolique est proba-blement insuffisante chez ce typede patient. Après une durée de 6mois, l’arrêt ou la continuationdes anticoagulants doit être basésur la balance bénéfice/risqueindividuelle, la tolérance, l’acti-vité du cancer et les préférencesdu patient (15). Si le cancer esttoujours traité et si le patienttolère les injections sous-cuta-nées, il est recommandé depoursuivre les HBPM; si le can-cer n’est plus traité ou si lepatient ne tolère plus les HBPM,il est recommandé d’instaurer unrelais par AVK (Accord profes-sionnel) (31). Le choix entreHBPM et AVK dépendant de labalance bénéfice-risque (inter-actions médicamenteuses, chi-miothérapie, procédures inva-sives, état général) et del’acceptabilité du traitement(Accord professionnel).

Taitement des récidivesthrombotiques pendantle traitement anticoagulant

Une récidive DVT ou EP encours de traitement optimaln’est pas un évènement raredans le contexte oncologique.Aucune étude prospective n’aété effectuée pour évaluer lameilleure attitude à tenir. Lesattitudes possibles dérivées desétudes de cohorte, comportentsoit une escalade de doses (avecune augmentation de 20-25 %pour au moins 4 semaines), soitla pose d’un filtre cave, habi-tuellement avec continuationdes anticoagulants (15). A signa-ler que le filtre cave induit lui-même un risque de récidive

Variable Points Odds Ratio (IC95 %)

Type de cancer

Estomac ou pancréas 2 4,3 (1,2-15,6)

Poumon, lymphome, gynécologique, vessie ou testiculaire 1 1,5 (0,9-2,7)

Plaquettes ≥ 350.000/mm3 1 1,8 (1,1-3,2)

Leucocytes > 11.000/mm3 1 2,4 (1,4-4,2)

Hémoglobine < 10g/l ou utilisation d’agents stimulant

l’érythropoïese 1 2,2 (1,2-4,0)

Indice de masse corporelle ≥ 35 1 2,5 (1,3-4,7)

Risque à 2,5 mois en médiane :Points : 0 = risque faible 0,8%Points 1-2 = risque intermédiaire 1,8 %Points >3 =risque fort : 7 %

Table 1. Modèle de risque thrombotique (14)

Etude Molécule Doses Durée Fréquence Hémorragies du traitement des récidive majeures

CANTHANOX (21) Enoxaparine 1,5 mg/kg/j 3 mois 2,8 vs 4,0 % 7 vs 16 % -p=0,09)vs warfarine

CLOT (22) Daltéparine 200UI/Kg/j 6 mois 9 vs 17 % 6 % vs 4 % (p=0,27)vs warfarine pendant 1 mois,

puis 150UI/kg/j

LITE (20) Tinzaparine 175UI/Kg/j 3 mois 7 % vs 16 % (p=0,04) 0% vs 2,1 %vs warfarine

Table 2. Héparines de bas poids moléculaire : régimes utilisés pour le traitement de la MTEV en oncologie


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thrombotiques au niveau desmembres inférieurs et que, saufcontre-indication, un traitementanticoagulant doit être associé àcette mesure mécanique.

Nouveaux anticoagulants

Récemment, des anticoagulantsdirects, inhibant spécifique-ment le facteur Xa (rivaroxaban,apixaban, endoxaban) ou lathrombine (dabigatran) ont reçul’autorisation de mise sur lemarché pour le traitement dela MTEV, la prévention de laMTEV en orthopédie et la pré-vention du thrombo-embolismeartériel dans la fibrillationatriale. Ces molécules présen-tent l’avantage d’être rapide-ment actives par voie orale,d’être administrées à doses fixeset d’avoir une pharmacociné-tique très prévisible, ne néces-sitant pas de monitoring systé-matique de leur activité.Dans les études sur la MTEV laprésence d’un cancer actif étaitun critère d’exclusion, nous nedisposons donc quasiment pasde données d’efficacité et detolérance dans le contexteoncologique. Des analyses desous-groupe suggèrent unpotentiel bénéfice clinique quinécessite d’ultérieures investi-gations et une comparaisondirecte avec les HBPM. Etantdonné la pauvreté des donnéesen faveur de l’efficacité et lespotentiels risques hémorragiquesdans le contexte oncologique,les lignes-guide actuelles nerecommandent pas leur utilisa-tion chez des patients avec uncancer (4).

A savoir

Dans plusieurs études et méta-analyses, il a été remarqué uneffet favorable des HBPM encontexte oncologique sur lamortalité totale (36). Des étudessur des modèles animaux, sug-gèrent un potentiel intérêt desHBPM dans la réduction del’angiogénèse, de la croissance

tumorale et des métastases (37).Ces résultats ont induit à mettreen place des études randomi-sées, dans lesquelles les HBPM

sont utilisées comme traitementadjuvante du cancer (TILT,FRAGMATIC, GASTRANOX,FOCUS…).

Conclusion

L’incidence de MTEV chez lespatients atteints de pathologieoncologique est supérieure àcelle de la population géné-rale et le risque lié au type decancer, le stade de la maladieet les comorbidités du patient.Les HBPM sont le traitementde référence dans ce contexte :elles devraient être poursui-vies pour au moins 3-6 mois,

voir au long-cours en cas decancer actif.Un gouffre existe entre lesrecommandations publiées et lapratique clinique actuelle. Uneffort doit être fait pour améliorerles stratégies préventives et cura-tives de la MTEV en oncologie.Du fait du risque hémorragiqueet du risque de récidive, la priseen charge de la MTEV encontexte oncologique nécessiteune collaboration étroite entreles oncologues et les spécialistesde la MTEV et de l’hémostase,avec l’établissement de proto-coles de prise en charge spéci-fiques. n


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Encadré 1

Traitement de la thrombose veineuse symptomatique sur cathéter central : recommanda-tions du groupe francophone thrombose et cancer et de l’INCa

1. Un traitement d’au minimum trois mois est recommandé pour les thromboses sympto-matiques sur cathéter central ; dans cette situation les HBPM sont conseillées. Les AVK peu-vent aussi être utilisés en l’absence de comparaison entre ces deux types d’anticoagulants.

2. Le maintien du cathéter central nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien posi-tionné et non infecté, avec une évolution des symptômes favorable sous traitement anti-coagulant. [Avis d’experts]. En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standardconcernant la chronologie du traitement anticoagulant par rapport au retrait.



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1. La détection précoce

L’épidémiologie moderne ducancer de la prostate est mar-quée par deux évènementsimportants : d’une part, levieillissement de la populationqui a pour conséquence uneplus grande exposition deshommes au risque de voir sedévelopper des cancers de laprostate et d’en mourir (envi-ron 9000 décès par an); d’autrepart, l’utilisation large du PSAdans le but d’une détection àun stade « utile ». De fait, l’ère« post-PSA », dans les paysdéveloppés, a été marquée parun fort recul de la mortalité spé-cifique (30 à 40 %), en fonc-tion de la précocité, l’intensitéet la pénétration des cam-pagnes d’information, àl’exception notable de laGrande Bretagne.C’est ce que confirme claire-ment l’étude européenne(ERSPC), particulièrement sabranche scandinave (1). Lerisque métastatique, avec sesconséquences médicales etéconomiques, a aussi reculédans des proportions doublesde la mortalité spécifique. Ceprogrès s’est fait au prix d’unrisque de surtraitement qui estréel mais toutefois inférieur aumême risque concernant lecancer du sein (2).Les hommes de plus de 50 ans etayant une espérance de vie deplus de 10 ans doivent donc êtreinformés à la fois de cette évolu-tion favorable mais aussi desrisques qu’elle entraîne. Cesrisques sont liés: à la réalisationdes biopsies diagnostiques (1 à

2 % d’accidents septiquesgraves), au surtraitement danscertains cas et à certaines consé-quences néfastes des traitements.Le PSA, spécifique de la prostatemais pas du cancer, peut s’éleverdans 4 circonstances non exclu-sives : l’hypertrophie bénigne,l’infection, l’inflammation et lecancer. Son résultat, loin d’êtrebinaire, sera interprété en fonc-tion de plusieurs critères: l’âge, lecontexte clinique, la densité (rap-porté au volume de la glande),et, dans certains cas, la formelibre et la vélocité. 13 % de lapopulation masculine de plus de50 ans a un PSA anormal, moinsde 6 % a un cancer dont la moi-tié n’est pas significatif aumoment du diagnostic (d’oùl’intérêt, dans certains cas, d’une« surveillance active »). Ainsiplus de 90 % des hommes peu-vent être rassurés après undosage de PSA quand environ3 % d’entre eux en bénéficieronten termes de survie spécifique(en fonction de leur âge). Il paraîtutile de doser le PSA dès l’âgede 50 ans car la valeur, peu pol-luée par l’HBP, permet d’évaluerle risque ultérieur et de mieuxpersonnaliser la fréquence desdosages (3). Enfin, il faut rappe-ler que le PSA ne marque pas15 % des cancers de la prostated’où l’intérêt de poursuivrel’enseignement et la pratique dutoucher rectal (4).Par ailleurs, la détection précocea bénéficié de progrès concer-nant les méthodes diagnos-tiques: d’une part, l’IRM multi-paramétrique, d’autre part, lafusion d’images. Une fois les élé-ments de présomption de pré-sence de cancer significatif étantréunis - sur les données du tou-cher rectal et de la biologie -l’IRM est pratiquée avant lesbiopsies à la recherche de cibles:l’imagerie permet maintenant dedétecter plus de 80 % destumeurs. Plus une tumeur est devolume et de grade élevés, pluselle est facilement repérable. Enrevanche, les petites tumeurs fai-blement agressives ne seront pasvues. Dans certaines situationsoù la cible apparaît difficilementaccessible à la biopsie, on peututiliser un système de fusiond’images qui permet de biopsier

sous échographie et visualisant lacible IRM; on peut aussi vérifierque la zone biopsiée correspondréellement à celle visée.De fait, actuellement, la perti-nence des indications de biop-sie est passée de moins de 40 %à plus de 70 %. La sélection despatients peut être améliorée enutilisant le marqueur PCA3 pré-sent dans la grande majoritédes cancers de la prostate : ils’agit d’un gène non codantdont on mesure l’ARN messa-ger présent dans l’urine par uneméthode sophistiquée maisactuellement trop onéreuse(400 euros non pris en charge)pour être diffusée. D’autresmarqueurs (index phi, gènes defusion…) pourraient être pro-chainement disponibles pourmieux sélectionner les patients.

Les résultats des biopsies et del’imagerie permettent de mieuxcaractériser la localisation,l’extension et l’agressivité ducancer diagnostiqué afind’adapter la stratégie thérapeu-tique qui repose sur de mul-tiples possibilités : ainsi le trai-tement est de plus en pluspersonnalisé.

2. Traitement non conservateur du cancer de la prostate

La prostatectomie totale est letraitement de référence pour lestumeurs de risque intermédiaireet de haut risque (lorsque celles-ci apparaissent extirpables) pourun cancer localisé, non méta-statique chez un patient ayantune espérance de vie d’aumoins 10 ans. Selon le cas, uncurage ganglionnaire de stadifi-cation carcinologique devra êtreeffectué dans le même temps.L’émergence de la laparoscopiepuis dans un deuxième tempsd’une assistance robotisée a per-mis de réduire de façon signifi-cative les risques hémorragiquesper-opératoires et la duréed’hospitalisation. L’utilisation durobot permet vraisemblablementaussi une amélioration des résul-tats fonctionnels en matière decontinence urinaire et de fonc-tion érectile.

Dans environ 15 % des cas letraitement sera multimodal,avec radiothérapie adjuvanteen cas de marge chirurgicalepositive, voire hormonothéra-pie en cas d’envahissementganglionnaire.Les taux de survie sont prochesde 90 % à 10ans, fonction dustade donc de la précocité dudiagnostic.

3. Les traitements conservateurs :

La surveillance active avec trai-tement différé s’adresse à despatients présentant des cancersde faible risque, petit volume etbas grade, avec PSA stable infé-rieur à 10 ng/ml. Deux écueils:la sous-stadification (environ30 %) et la tolérance psycholo-gique de l’absence de traitement.

La radiothérapie avec les tech-niques d’hypofractionnementqui ont permis de délivrer desdoses plus importantes en limi-tant le risque d’effets secon-daires. Les meilleures indicationsse trouvent dans les cancers dehaut risque ayant dépassé lespossibilités chirurgicales ou chezdes patients âgés. L’associationavec une hormonothérapie estle plus souvent recommandée.Les patients doivent être infor-més des risques fonctionnels, derécidive (surveillance du PSA),de rectite et cystite radiques, etde cancers secondaires (en par-ticulier vésical).

La curiethérapie voit ses indi-cations limitées à des prostatesde faible volume, sans retentis-sement mictionnel, et à descancers peu agressifs. L’avan-tage réside dans l’absenced’effets secondaires sexuels aumoins les premières années. Lerisque de ce type de traitementconservateur est la récidive au-delà de 10 ans, ce qui en limiteles indications chez les sujetsjeunes car l’utilisation de laradiothérapie rend difficile lestraitements de rattrapage.

Les Ultrasons Focalisés de HauteIntensité (HIFU) sont une desgrandes avancées du début du


cancer de la prostate,les nouveaux paradigmesles nouveaux paradigmes

par le Pr Pascal Rischmann, service urologie,membre de l’académie nationale de chirurgie / CHU Toulouse

Suite page 36


XXIe siècle car cette techniquepermet un traitement conserva-teur sans « couper les ponts »pour un traitement de rattrapageéventuel en cas de récidive(moins de 20 % des cas). Cettetechnique peut être appliquéechez les patients symptoma-tiques ou déjà opérés d’adé-nome de la prostate et chez ceuxqui sont en situation de récidiveaprès échec de radiothérapie.Un traitement partiel (voirefocal) de la prostate est possiblepour optimiser la conservationdes érections. C’est une tech-nique qui a beaucoup profitédes progrès de l’imagerie ced’autant qu’il peut maintenantbénéficier de la fusion d’imagespour un meilleur ciblage deszones à traiter.

4. Le cancer de la prostatemétastatique

Le cancer pauci métastatique :L’utilisation du pet scan à lacholine a permis de mieuxcaractériser ce type de patientsdont le PSA s’élève après unepremière ligne de traitementd’une forme apparemmentlocalisée. Une récidive méta-statique monofocale doit fairel’objet d’une discussion en vued’un traitement chirurgical ouplus souvent radiothérapique :la tomothérapie peut permettredes contrôles prolongés delésions ganglionnaires ouosseuses de volume limité.

Le cancer multi métastatiqueCinq concepts thérapeutiquesdifférents existent : le blocageandrogénique, le traitement desanomalies osseuses, la chimio-thérapie cytotoxique, l’immu-nothérapie et les thérapies anti-angiogéniques.

Le blocage androgénique (ouhormonothérapie) peut êtreintermittent ou continu. Le trai-

tement intermittent par ago-nistes de la LHRH permetd’adapter le régime thérapeu-tique au profil de réponse bio-logique du patient ; il a l’avan-tage d’une meilleure tolérancesans altérer l’efficacité exceptépour les cancers très agressifsavec des taux de PSA supé-rieurs à 100ng/ml. Dans cescas, l’utilisation des antago-nistes de la LHRH peut être pré-férable surtout en cas de lésionrachidienne. La médiane deréponse est de l’ordre de 3 ans.

Le cancer de la prostate résis-tant à la castration se définitpar un taux de testostérone bas,une élévation du PSA et/oul’apparition ou l’augmentationdes lésions secondaires. Danscette circonstance, de nou-veaux traitements anti-andro-gènes sont disponibles réalisantune véritable hormonothérapieintra-tumorale en utilisant dif-férentes voies de signalisationà partir du récepteur aux andro-gènes (Acétate d’abiraterone,enzalutamide…) (6) (7). Lesrésultats montrent une aug-mentation de la survie (médiane2 ans) et du délai vis-à-vis del’escalade thérapeutique ulté-rieure. La tolérance est trèsacceptable.La chimiothérapie par taxanes(Docetaxel puis cabazitaxel)vient s’inscrire dans ce proces-sus thérapeutique qui permetd’augmenter la survie : cettemonochimiothérapie a un pro-fil de tolérance qui autorise saprescription chez des patientsde plus de 80 ans après avisoncogériatrique (8).La prise en charge de la mala-die osseuse doit être effectuéede façon concomitante: les trai-tements par biphosphonates ouantirank-ligand (denosumab)permettent de retarder les« évènements osseux » (9). Enprésence d’une maladie multi-métastatique osseuse sympto-matique, la réalisation d’un trai-tement métabolique paralpharadin (radium 223) per-met non seulement d’obtenirune rémission clinique maiségalement une amélioration dela survie (10).

En conclusion

Le traitement du cancer de laprostate s’est considérablementdiversifié permettant une priseen charge individualisée quitient compte du stade de lamaladie, de son agressivité, sonextension mais aussi de l’âgephysiologique des patients ainsi

que de leurs souhaits enmatière de qualité de vie. Lamaladie métastatique a ten-dance à s’apparenter à unemaladie chronique, mais noncurable et altérant la qualité devie, grâce à de nouveaux trai-tements efficaces mais dont lecoût cumulé est très élevé (envi-

ron 100000 euros/an/patient).Ce devrait être une raison sup-plémentaire pour reconsidérerl’information des hommes enfaveur d’une détection précocepermettant le diagnostic à unstade « utile » c’est-à-direcurable par des méthodes peuinvasives. n

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Propositions de l’Association Française d’Urologieen matière de dépistage

A la lumière du résultat des récentes études (ERSPC, Concord), l’AFU fait de nouvelles pro-positions :– de 45 à 54 ans : un dépistage organisé pour les groupes à risques ;– de 55 à 69 ans : un dépistage organisé, annuel si le PSA est supérieur à 1 ng/ml, tous les

3 ans si PSA est inférieur à 1 ng/ml ;– de 70 à 75 ans : un dépistage individuel proposé au patient qui doit être informé de la

maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables ;– après 75 ans : le dépistage n’est pas recommandé.

L’AFU souhaite associer à cette démarche l’ensemble des médecins généralistes en les inci-tant à proposer ce dépistage à leurs patients selon des modalités précises :– l’âge de la population cible ;– le toucher rectal et le dosage du PSA ;– l’information à délivrer aux patients concernant les bénéfices et les risques du dépistage

et des éventuels traitements en cas de détection d’un cancer.

En signant un contrat avec l’HAS, l’AFU s’est engagée dans un programme pilote d’amélio-ration de la qualité des pratiques de prise en charge des cancers de la prostate. La sociétésavante développera également un programme d’enseignement spécifique aux médecinsgénéralistes.

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Cette mise au pointsur les traitementsmédicaux des can-

cers du rein métastatique estdérivée des avancées pré-sentées lors des dernierscongrès majeurs oncolo-giques et urologiques. Cesavancées se répart issentschématiquement en 4groupes : l ’évolution desdonnées de survie dans lecancer du rein métastatique,les questions persistantes àpropos du rôle de la néphrec-tomie, l’apparition de nou-veaux modèles pronostiqueset l’émergence de nouvellesdrogues prometteuses.

L’évolution des données de survie dans le cancer du rein métastatique

Avant les congrès 2009, lesdonnées de survie concer-nant les traitements par suni-tinib, sorafenib et temsiroli-mus étaient déjà disponibles[1-3]. Les résultats de surviede 3 études majeures sontvenus compléter ces don-nées cet te année auxcongrès de l’ASCO GU et

ASCO 2009. Rini et al., ontprésenté les données de sur-vie de l’étude CALGB 90206comparant interféron (IFN)+ bevacizumab vs IFN. I ls’agissait de patients aveccarcinomes à cellules clairesnaïfs de tout traitement. Ilavait déjà été montré préala-blement qu’i l exis tai t unbénéfice en termes de surviesans progression dans le brastrai té par bevacizumab+ IFN. Cependant en survieglobale la médiane de survieétait de 18,3 mois pour lespat ients t rai tés par ( IFN)+ bevacizumab contre 17,4mois pour les patients traitéspar IFN seul. La différencen’atteignait pas la significati-vité [4]. De même Escudieret al., présentaient les don-nées finales de l’étude AVO-REN comparant bevacizu-mab + IFN à IFN + placebo.I l s ’agissai t comme pourl ’étude CALGB 90206 depatients naïfs de traitementantérieur, et à nouveau ilavai t été antér ieurementmontré un bénéfice entermes de survie sans pro-gression dans le bras asso-ciation. Cependant commepour l’étude CALGB 90206les données de survie étaientdécevantes : la médiane desurvies était de 23,3 moischez les 327 patients ayantreçu l ’associat ion contre21,3 mois chez les patientsn’ayant reçu que l’IFN [5].Les deux auteurs s’accor-daient sur le fait que dansl’ère des anti-angiogéniques

la survie globale n’était plusun critère de jugement vali-de pour apprécier l’efficacitédes drogues car les phéno-mènes de « cross over » ainsique les multiples lignes thé-rapeutiques ultérieures pos-sibles rendaient difficilesl’interprétation des donnéesconcernant les résultats depremière ligne. Notons qu’àl ’ASCO GU Motzer avai tprésenté une actualisationdes données de l ’étudeRECORD1 qui comparai teverolimus en seconde lignethérapeutique après échecd’inhibi teurs de tyrosinekinase (ITK) à un placébo. Ilconfirmait la supériorité dubras traité avec une médianede survie sans progression à4,9 mois contre 1,87 moispour le groupe placébo maisprésentai t également desdonnées de survie. Lamédiane de survie chez lespatients en seconde lignethérapeutique en progres-sion suivant un traitementpar ITK était de 14,78 mois.Ceci est à mettre en perspec-tives avec la médiane de sur-vie obtenue en premièreligne thérapeutique avec lesunit inib qui est de 26,4mois et avec la médiane desurvie du cancer du reinmétastatique qui était de 10à 12 mois dans l ’ère del ’ immunothérapie. Bienqu’aucune étude ne puisseactuellement le prouver,compte tenu de l’arsenal thé-rapeutique disponible en pre-mière et deuxième ligne thé-

rapeutique dans le cancer durein métastatique, les expertsconsidèrent aujourd’hui quela médiane de survie est auxalentours de 40 mois..

Etat des lieux sur le rôle de la néphrectomie en situation métastatique

Il n’existe à ce jour aucunedonnée robuste d’étude ran-domisée établissant le rôlede la néphrectomie dans lecancer du rein métastatiquetrai té par ant i -angiogé-niques. Nous devrons doncattendre pour donnerquelque forme de recom-mandation, les résultats del ’étude CARMENA et del’étude de l’EORTC. Les don-nées sur lesquelles nouspouvons spéculer sont soitcelles provenant d’essaisrandomisés réal isés dansl’ère de l’immunothérapie,de données rétrospectives deregistres de patients traitéspar anti-angiogéniques ouencore d’analyses de sousgroupes d’études randomisésqui n’ont pas été conçuespour étudier cette question.Au congrès de l’ASCO 2008,Szczylik avait étudié le rôlede la néphrectomie chez lespatients traités par sunitinibau travers des données del’« expanded access pro-gram ». Il mettait en éviden-ce un bénéfice en termes desurvie sans progression et desurvie globale chez les 1 020patients qui avaient eu une


cancer du rein :par le Pr Jean-Jacques Patard, service d’urologie, Le Kremlin Bicêtre / APHP

actualités sur le traitement médicalactualités sur le traitement médical



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néphrectomie par rapportaux 146 qui n’en avaient paseu. Ainsi la médiane de sur-vie était de 19 mois dans legroupe néphrectomisécontre 11,1 mois dans legroupe non néphrectomisé(p<0,0001). Cependant cesdonnées même si elles sontactuellement les seules dis-ponibles doivent être prisesavec précaution car il estclair que les 2 groupesn’étaient pas appariés pourles groupes pronostiques etpour l ’ECOG[6]. Auxcongrès de l ’ASCO GU2009, Logan a présenté desdonnées plus convaincantesconcernant le rôle de lanéphrectomie chez lespatients de mauvais pronos-tique traités par temsirolimusau travers d’une étude desous groupe de l’étude ran-domisée comparant temsiro-limus et IFN [3]. Parmi les207 patients traités par IFNseuls, 68 (33 %) n’avaientpas eu de néphrectomiealors que parmi les 209patients traités par temsiroli-mus 70 (33 %) n’avaient paseu de néphrectomie. Lesdeux groupes étaient compa-rables concernant l’âge, lesexe ratio, le performancestatus, l’intervalle entre lediagnostic et la randomisa-tion et le nombre de sitesmétastatiques. Il apparaissaitpour les patients traités partemsirol imus que lesmédianes de survie sans pro-gression (5,3 vs 5,7 mois) etde survie (10,4 vs 11,5 mois)n’étaient pas significative-ment di f férentes que lespatients aient ou n’aient paseu de néphrectomie. L’avan-tage du temsiromus sur l’IFNse maintenait quelque soit lestatut concernant lanéphrectomie. Cela confir-me l’idée que l’on pourraitavoir de manière intuitiveselon laquelle la néphrecto-

mie a probablement un rôlelimité chez les patients demauvais pronostique traitéspar inhibiteurs de mTOR.Enfin Kutikov et al., dans untravai l présenté à l ’AUA2009 ont étudié la relationentre le choix de la néphrec-tomie et la possibilité pour lepatient d’accéder à un traite-ment systémique. Il s’agissaitd’une étude rétrospectiveincluant 95 patients métasta-tiques dont tous n’ont pasnécessairement été traitésdans l’ère des anti-angiogé-niques. Après la néphrecto-mie, 72 % ont pu recevoir untraitement systémique. Lapossibilité du recours au trai-tement systémique était liéeà l’âge mais curieusementpas au performance status.Les raisons de ne pas rece-voir un t rai tement systé-mique étaient : dans 37 %des cas une progression de lamaladie, dans 22 % le choixd’une survei l lance, dans15 % le refus du pat ient ,dans 15 % un décès péri-opératoire, et 11 % la causen’était pas connue [7]. Cettenotion que la néphrectomietout en n’étant pas utile puis-se retarder ou rendre impos-sible le t rai tement systé-

mique doit donc être priseen considération, de mêmeque la classification pronos-tique avant toute planifica-tion thérapeutique. Enfin,Wood et al. ont présenté àl’ASCO 2009 une étude dephase II évaluant le sunitinibchez 19 patients ayant destumeurs primaires non oudifficilement extirpables. Lestumeurs ont été renduesextirpables dans 7 cas (37 %); 13 patients (72 %) ont euun certain degré de réduc-tion tumorale et le % moyende réduction de diamètretumoral était de 19 % (2-67.7 %) pour une médianede réduction de tai l le de1,5 cm. Reste à déterminer lasigni f icat ion cl inique decette réduction tumorale quipermettrait d’envisager unenéphrectomie partielle là oucelle-ci n’aurait pas été pos-sible avant traitement.

Point sur les facteurs pronostiques dans le cancerdu rein métastatique

Actuellement le système pro-nostique le plus utilisé dansle cancer du rein métasta-t ique est le système de

Memorial Sloan KetteringCancer Center (MSKCC).Cependant même s’il est uti-lisé pour stratifier les patientsdans tous les essais avec lesthérapies ciblées, on ignoretoujours sa précision pronos-tique dans ce contexte. Cetoutil de mesure est indispen-sable pour comparer lesmodèles pronost iques etévaluer toute modification.De même la performance dumodèle du Groupe Françaisd’Immunothérapie n’a pasété mesurée pour les patientst rai tés par ant i -angiogé-niques. Un nomogrammeprédictif de survie sans pro-gression a été récemmentpublié mais sa performancepronostique était faible. Aucongrès de l’ASCO 2009,deux modèles prédictifs desurvie ont été présentés. Patilet al., ont étudié à partir desdonnées de l’étude randomi-sée comparant IFN et suniti-nib, les facteurs pronostiquesrespectifs de chaque bras.Pour le bras sunitinib, lesfacteurs prédictifs de survieindépendants identi f iésétaient : le calcium corrigé,les LDH élevés, l’hémoglobi-ne basse, l’intervalle entre lediagnostic et le traitement


Auteurs Drogue Indication Groupe pronostique Survie médiane

Motzer et al. JCO 2009 Sunitinib 1ère ligne Bon, Intermediaire 26,4

Escudier et al., ASCO 2009 Bevacizumab 1ère ligne Bon, Intermediaire 23,3+IFN

Rini et al., ASCO 2009 Bevacizumab 1ère ligne Bon, Intermediaire 18,3+IFN

Motzer et al., ASCO GU 2009 everolimus 2de ligne (ITK) Bon, Intermediaire 14,7

Escudier, NEJM 2007 sorafenib 2de ligne (cytokines) Bon, Intermediaire 19,3

Hudes , NEJM 2007 Temsirolimus 1ère ligne Mauvais 10,9

Tableau 1 : Résumé des données de survie des études de phase III dans le cancer du rein métastatique.

< 1 an, l’ECOG performancestatus ≥ 1 et la présence de

métastases osseuses. La per-formance du système ainsidéfini n’était pas rapportée[8]. Heng et al., ont égale-ment décrit un modèle de sur-vie à partir d’une base dedonnée rétrospective incluant650 patients traités par anti-angiogéniques. Les facteursindépendants adverses étaient: l’index de Karnovski < 80,le délai entre le diagnostic etle traitement inférieur à 1 an,l’hémoglobine basse, le cal-cium, les leucocytes neutro-philes et le taux de plaquettesélevés. La performance dumodèle était de 0,74. Lamédiane de survie pour latotalité de la population étaitde 25 mois et de 37, 28,5 et9,4 mois pour les patients debon, intermédiaire et mau-vais pronostique respective-ment [9].

Les nouvelles drogues dans le traitement du cancer du rein métastatique

La principale avancée théra-peutique a été présentée aucongrès de l’ASCO 2009 parC Sternberg [10]. Il s’agissaitd’une étude randomiséecomparant des patients trai-tés par pazopanib (ITK ) enpremière et seconde lignethérapeutique à des patientstraités par placébo. Le tauxde réponse selon les critèresRECIST dans la populationtraitée était de 30 % (32 %chez les patients naïfs detraitement antérieur et 29 %chez les patients antérieure-ment traités par cytokines).La médiane de survie sansprogression chez les patientssans trai tement antérieurétait de 11,1 mois pour legroupe pazopanib contre2,8 mois pour le groupe pla-

cébo (p < 0.0000001). Enseconde ligne thérapeutiqueles médianes de survie sansprogression étaient de 7,4 vs4,2 mois pour les 2 groupesrespectivement (p< 0.001).Le pazopanibb apparaissaitgénéralement bien toléréavec notamment un tauxd’asthénie de 14 %, 6 % desyndrome main pied, 4 % demucite ou stomatite, 7 %d’hypothyroidie et de trèsrares anomalies biologiquesde haut grade. Le pazopa-nib, tant en première lignequ’en seconde ligne théra-peutique pourrait donc avoirun spectre d’activité compa-rable au suni t inib avecéventuellement une toléran-ce amél iorée. D’autres

drogues ont également étéprésentées lors du derniercongrès ASCO dans lecadre d’études de phase II :soit de nouveaux ITK (AV-951, BAY 73-4506), soit desdrogues testées en secondeintention après échec d’ITKou d’inhibiteurs de mT0R(Perifosine, modulateur detransduction du signal ; ABT-869, ITK).

Conclusions

La principale avancée entermes de traitement du can-cer du rein métastatique estla présentation de résultatsde données de phase III avec

un nouveau ITK, le pazopa-nib. Celui-ci semble avoir unprofil d’activité comparableau sunitinib avec un profil detolérance favorable. D’autresmolécules prometteuses vontvenir enrichir l’arsenal théra-peutique en première et enseconde ligne thérapeutique.Des données de survie sontmaintenant disponibles avecles principales drogues ouassociat ion actuellementprescrites. Toutes ces don-nées suggèrent en comparai-son des séries historiquesque la survie des patientsatteints de cancer du reinmétastatique est maintenantau moins doublée par rap-port à l’ère de l’immunothé-

rapie. n

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Michaelson MD, Bukowski RM, Oudard S et

al. Overall survival and updated results for

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Messages à retenir

– Les critères RECIST sontactuellement le standard enpratique courante pour lestumeurs solides de l’adulte.

– On compare 2 examensidentiques, réalisés dans les

mêmes conditions tech-niques.

– Malgré cela les mesuressont peu reproductibles eninter et même en intraobservateur ce qui nécessi-te de réévaluer le mêmejour ancien et nouvel exa-men.

– Les mesures morpholo-giques trouvent leurslimites avec les nouvellesthérapeutiques ciblées.

– Les critères de CHOI sontvalidés pour les GIST trai-tées par Imatinib

– L’échographie de contrasteavec quantification desparamètres vasculaires estune technique validée dansl’évaluation de la réponseaux thérapeutiques ciblées.

– L’imagerie de perfusion enTDM et en IRM nécessiteune standardisation et unevalidation pour être utili-sable en clinique courante.

Le nombre d’examen d’ima-gerie pour évaluer les cancerstraités est en augmentation dufait de l’augmentation del’incidence des cancers et del’augmentation des thérapeu-tiques efficaces. Qu’il s’agissede la phase diagnostique, dela surveillance d’un traite-ment néo adjuvant ou de larecherche d’une récidive,donner les dimensions d’unelésion fait partie du métier deradiologue. Pour l’oncologuemédical la réponse tumoraleobjective évaluée par l’ima-gerie sur 2 examens successifs

est l’un des paramètresmajeurs de décision de pour-suite ou d’arrêt des thérapeu-tiques en corrélation avecl’évolution clinique despatients. Pour les essais dephase I et II, cette réponsetumorale est le paramètremajeur d’évaluation. L’utilisa-tion des critères OMS,RECIST (Response EvaluationCriteria in Solid Tumors) ouvolumique dépend des patho-logies et les contraintes tech-niques de réalisations de cesmesures doivent être respec-tées afin de ne pas poursuivreune thérapeutique inefficaceou d’arrêter un traitement effi-cace.Les thérapeutiques ciblées ontmis en défaut le critère dediminution de taille commeseul paramètre à évaluer. Eneffet des patients considéréscomme non répondeur auxthérapeutiques sur ce seul cri-tère ont une survie équivalen-te aux patients évaluéscomme répondeurs. De nou-velles méthodes d’imageriefonctionnelle basée sur l’éva-luation initiale et les modifi-cations de l’angiogénèsetumorale sous traitement sontmaintenant indispensablespour estimer correctement laréponse tumorale.L’objectif de ce chapitre estdonc de rappeler lescontraintes techniques et leslimites de l’utilisation des cri-tères de mesure du systèmeRECIST qui est le système deréférence de l’évaluation des

tumeurs solides de l’adulte, etde faire le point sur les diffé-rentes techniques d’imagerie :TDM, IRM et échographie decontraste permettant d’explo-rer l’angiogénèse tumorale etd’évaluer la réponse aux thé-rapeutiques ciblées. Nous netraiterons pas les tumeurshématologiques et lestumeurs pédiatriques.

Imagerie morphologique :

Critères RECISTLa réponse tumorale évaluéepar la diminution de tailled’une lésion objectivée sur 2examens d’imagerie succes-sifs sont la règle qu’il s’agissed’évaluer un traitement dontl’efficacité est connue ou d’unessai clinique afin d’évaluerun nouveau traitement. Lamesure de la taille tumorale,même si la corrélation entresurvie globale et réponsetumorale n’est pas toujoursprouvée [1,2], reste uneméthode rapide de comparai-son de différents traitements.Actuellement les critèresRECIST sont reconnus auniveau international dans lesessais de phase 1 et 2 pour lestumeurs solides de l’adulte.Ces critères ne doivent pasêtre utilisés seuls dans lesessais de phase 3 car nondirectement liés à la survieglobale ou à la survie sansrécidive. En pratique couran-te, ils doivent toujours êtrecorrélés à l’amélioration cli-


par les Drs Sophie Taïeb, Hajer Jarraya, Thomas Boulanger, Luc Ceugnartdépartement d’imagerie, centre Oscar Lambret / Lille

évaluation des traitements en cancérévaluation des traitements en cancérologie ologie des tumeurs solides de l’adultedes tumeurs solides de l’adulterôle de l’imagerie

Dr Sophie Taïeb

Dr Luc Ceugnart



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nique, la diminution dessymptômes, la normalisationd’un marqueur et l’améliora-tion de la qualité de vie [3].Avec l’avènement de l’image-rie en coupes qui permet dedétecter un nombre plusimportant de lésions, lesimprécisions des critèresOMS (mesure surfacique) ontété majorées et depuis ledébut des années 2000 destravaux canadiens, nord-amé-ricains et européens [6-9] ontproposé l’utilisation demesures unidimensionnelles.Actuellement on utilise la ver-sion 1.1 des critères RECIST[6]. On mesure la somme desplus grands diamètres deslésions, on se limite à 2lésions par organe et à 5lésions par patients. Pour lesessais thérapeutiques où lataille lésionnelle est le critèreprincipal d’évaluation, lesauteurs préconisent de mesu-rer 3 lésions par organe. Pourl’évaluation en tomodensito-métrie la taille minimale deslésions mesurables est 10 mmsi l’épaisseur des coupes estde 5 mm ; si les coupes sontplus épaisses, la taille mini-male est le double de l’épais-seur. Concernant l’évaluationganglionnaire : une adénopa-thie peut être prise pour ciblesi le petit axe ganglionnairemesure plus de 15 mm. Lamesure du petit axe du gan-glion sera sommée avec lesautres lésions. Entre 10 et15 mm, une adénomégalie nepourra pas être retenue pourcible, enfin un ganglion demoins de 10 mm n’est pasconsidéré au plan de l’image-rie comme pathologique. Cer-taines lésions ne sont pasmesurables : lésions de moinsde 10 mm, lésions osseuses etsont décrites. D’autres encorene sont ni évaluables, nimesurables : présence d’unépanchement pleural, d’uneascite ; elles sont simplementdécrites. Dans la surveillance

on évalue : les lésions mesu-rables, l’évolutivité deslésions non mesurables etl’apparition de nouvelleslésions. Des précisions ont étéapportées concernant les cri-tères de réponse afin de pal-lier aux inconvénients qui ontété décrits dans la littérature[7-10]. La progression tumo-rale qui correspond à uneaugmentation de taille de20 % de la somme desmesures est affinée afin detenir compte du risqued’erreur lors de la prise demesure : il faut que cette aug-mentation soit égalementsupérieure ou égale à 5 mm.Ceci afin d’éviter de classeren progression une maladiestable avec une erreur positi-ve de mesure de 1 mm surl’ensemble des 5 lésions rete-nues pour cibles. Concernantla réponse tumorale, 2 préci-sions sont apportées : Si deslésions ganglionnaires sontprises pour cibles, ceux-ciune fois redevenus morpholo-giquement normaux seront

encore visibles et une réponsecomplète pourra être déclaréesi seuls des ganglions (nor-maux) sont encore visible.Concernant la confirmationde la réponse exigée par lapremière version dans undélai de 1 mois [9] cela nesera nécessaire que pour lesessais thérapeutiques où lecritère de réponse est le critè-re principal. Dans les autrescas (critère principal : survieglobale ou survie sans pro-gression) il n’y a plus lieu deconfirmer la réponse.

Contraintes et limitesLes critères RECIST sont utili-sés pour la majorité destumeurs solides de l’adulte.Les contraintes techniquessont nombreuses : techniquesidentiques, fenêtrage conve-nable en TDM, temps d’injec-tion identique. Compte tenude la variabilité de la prise demesure en inter (Figure 1) etmême en intra-observateurs ilest recommandé lors de l’exa-men de contrôle de disposer

de l’examen antérieur afin dereprendre les mesures surl’examen initial et ce dans lesmêmes conditions : on necompare pas un examend’échographie ou d’IRM avecun examen tomodensitomé-trique et on ne compare pasune séquence sans injectionavec une séquence injectée(Figure 2).

Imagerie fonctionnelle :

Avec les nouvelles thérapeu-tiques ciblées, le comporte-ment tumoral a remis enquestion ces critères en rai-son du peu d’effets sur la tailletumorale de ces traitements(Figure 3) alors que l’effet surla survie était très rapidementamélioré chez les patientsévalués comme non répon-deurs selon les critèresRECIST par rapport aux sériesde références [11]. Lespatients évalués commerépondeurs (régression lésion-nelle de plus de 30 %) avaient


Figure 1 : Variabilité inter-observateurs dans la mesure d’une métastase pulmonaire : La lésion est mesurée à10,8 mm, 11,2 mm, 11,5 mm et 12,4 mm.

la même survie à 6 mois queles patients évalués commenon répondeurs (régressioninférieure à 30 % ou progres-sion inférieure à 20 %) [12].La diminution du volumetumoral n’est plus le seulparamètre d’évaluation.L’analyse des modificationsde la vascularisation tumoraleest le second nouveau para-mètre à prendre en compte.

TDM et Critères de ChoiEn tomodensitométrie ladiminution de la densitéd’une lésion après injectionde produit de contraste est lereflet de la diminution de lavascularisation et donc d’une

nécrose tumorale. La nécrosetumorale doit être mesuréepour ne pas sous évaluer unebonne réponse et interrompredes thérapeutiques efficaces.Les GIST (gastro intestinalstromal tumor) traitées parImatinib ont été la référencede cette évaluation [13-18].Qu’il s’agisse de lésions pri-mitives laissées en place oud’une dissémination métasta-tique hépatique ou péritonéa-le une réponse au traitementest typiquement une diminu-tion de la densité lésionnelledes lésions de 15 unitéshounsfield (UH) mesurée autemps portal de l’injection parrapport à la densité avant trai-

tement, associée ou non àune diminution de taille (cri-tère RECIST) de 10 %. Uneabsence de réponse est éva-luée par une augmentation detaille supérieur à 20 % ou uneabsence de diminution de ladensité tumorale ou l’appari-tion de nouvelle lésion. Cetteévaluation est réalisée 2 moisaprès le début des traite-ments. Cette réponse est elle-même corrélée à la surviesans progression [18]. Leserreurs d’évaluation en tomo-densitométrie sont dues à unesous-estimation de la réponsepar une pseudo-augmentationde volume liée à une nécrosetumorale extensive ou à la

visualisation de lésions nonvue initialement. Les critèresde CHOI sont validés pour lesGIST sous Imatinib, concer-nant d’autres lésions sous thé-rapeutiques ciblées desétudes supplémentaires doi-vent être menées avant de lesutiliser en routine clinique.

Echographie de contrasteL’échographie de contrasteest également une techniquequi permet d’évaluer préco-cement la réponse aux théra-peutiques ciblées puisqu’unediminution de 40 % de la vas-cularisation tumorale repré-sentée par une diminution del’aire sous la courbe au 30ejour est corrélée avec laréponse tumorale à 2 moisévaluée par TDM [19] et à lasurvie sans progression pourde multiples tumeurs traitéespar différentes thérapeutiquesciblées (Figure 4). Cette tech-nique est d’ores et déjà utili-sée en routine clinique. Ellenécessite une cible accessibleen échographie et de disposerd’un logiciel de quantificationdes paramètres vasculaires.

Imagerie de perfusionCette technique utilise l’injec-tion d’un produit de contraste(iode en TDM, chélates degadolinium en IRM). Ces pro-duits de contrastes ont la par-


Figure 3 : Pseudo augmentation de taille d’une métastase péritonéale d’un GIST gastrique après 2 mois de thérapeutique ciblée (Imatinib).

Figure 2: Variabilité de la taille lésionnelle selon l’injection: Sans injection (fig.3a), Temps artériel de l’injection (fig.3b),Temps portal de l’injection (fig.3c).

ticularité de se diffuser dans lesecteur interstitiel à partir descapillaires artériels avant derejoindre la circulation vei-neuse. Il est ainsi possible decalculer des paramètres deperméabilité vasculaire enplus du volume sanguintumoral ou du flux sanguinentrant dans la tumeur. Ils’agit ici de techniques quisont encore en évaluation carnon standardisées ou nonreproductibles sur desmachines de constructeursdifférents [20].

Conclusion

La situation paraît relative-ment stabilisée concernant laréponse tumorale aux chimio-thérapies classiques cyto-toxiques pour l’utilisation descritères RECIST à conditiond’en respecter les contrainteset de connaître leurs limites.L’apparition de thérapeu-tiques ciblées met en défautces critères et il est possible

d’utiliser les critères de CHOIen scanner pour pallier auximprécisions des critères

RECIST pour les GIST sousImatinib. L’échographie decontraste est maintenant vali-

dée en routine clinique dansle suivi des thérapeutiques

ciblées. n

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Figure 4: Diminution qualitative de la prise de contraste à J7 de l’administration de sunitinib chez un patient présentantune métastase pancréatique d’un cancer du rein. 4a: J0, 7 secondes après administration du produit de contraste. 4b:J7, 7 secondes après administration du produit de contraste. 4c: Suivi des courbes de contrastes à J0, J7, J30.



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I. Généralités

Le myélome multiple ou mala-die de Kahler est une hémopa-thie maligne rare mais graved’étiologie encore inconnue. Ilest caractérisé par une infiltra-tion médullaire de plasmocytesmonoclonaux sécrétant uneimmunoglobuline.Il représente moins de 2 % del’ensemble des cancers et envi-ron 10 % des hémopathies

malignes. Environ 5 000 nou-veaux cas sont diagnostiquésen France selon l’InCA. L’âgemédian au diagnostic est de 70ans et moins de 2 % despatients ont moins de 40 ans.Le diagnostic repose sur :– Infiltrat médullaire > 10% de

plasmocytes– Lésions ostéolytiques à

l’emporte-pièce sur les radio-graphies standards

– La présence d’un composantmonoclonal sérique et/ouurinaire (chaines lourdes,IgG ou IgA, associé ou non àdes chaines légères kappa oulambda) souvent associé àune baisse des autres immu-noglobulines

Le principal diagnostic différen-tiel est la gammapathie mono-clonale de signification indéter-minée ou MGUS où la sécrétionde l’immunoglobuline est <30g/l, la plasmocytose médul-laire < 10% et où les manifesta-tions cliniques sont absentes. Lerisque d’évolution vers un myé-lome est de 1 % par an. L’abs-tention thérapeutique et la sur-veillance est la règle.La classification de Salmon etDurie n’est plus utilisée mais per-met de distinguer les myélomesmultiples asymptomatiques desmyélomes symptomatiques.Le bilan initial comprend :– Myélogramme (cytologie et

cytogénétique/FISH)

– Biologie standard (dontl’albumine, calcémie corri-gée)

– Beta2 microglobuline– Electrophorèse des protéines

sériques et urinaires avecimmunofixation et dosage dupic monoclonal

– Dosage des chaînes légèreslibres sériques

– Proteinurie des 24 heures– Radiographies standard du

squelette ou IRM corps entierL’indication de traitementrepose sur la présence de mani-festations cliniques, biologiquesou radiologiques définie par lescritères CRAB(1) :C : hypercalcémie > 2,75

mmol/lR : insuffisance rénale (créati-

nine > 175micromol/l)A : anémie < 10g/dlB : atteinte osseuseLes principaux facteurs pro-nostics sont :– le score ISS (International sta-

ging system)(2) basé sur ledosage de l’albumine et dela beta2 microglobuline. Lamédiane de survie est del’ordre de 60 mois pour lesstades I, 44 et 27 mois pourles stades II et III respective-ment.

– L’âge > 65 ans– La cytogénétique avec

notamment la présenced’une translocation t(4 :14)et la del17p.

II. Traitement standarden 1ère ligne et traitementdes rechutes

Des progrès considérables ontété observés dans la prise encharge thérapeutique du myé-lome multiple. En effet, l’émer-gence de nouvelles thérapiestelles que les inhibiteurs de pro-téasome (Bortézomib) et lesimmunomodulateurs (thalido-mides et lénalidomide) ont prisune place importante dans lastratégie thérapeutique et per-mettent d’obtenir une réponsecomplète prolongée. Cependant,le principal facteur pronosticqu’est l’âge chronologique com-plexifie l’utilisation de ces trai-tements. C’est pourquoi il estimportant de distinguer les sujets« jeunes » < 65 ans des sujetsâgés dès le diagnostic.

1re ligne chez les patients< 65 ans :Seulement 35 % des patientssuivis pour un myélome mul-tiple ont moins de 65 ans.L’arrivée de nouveaux agentstels que le Bortézomib et lesimmunomodulateurs et l’auto-greffe de cellules soucheshématopoïétiques (ASCT) ontchangé le pronostic de cespatients. L’intensification thé-rapeutique par Melphalan à200 mg/m2 suivie d’une ASCTest le traitement standard de


par les Drs Claudine Sohn et Ilhem Rahalservice d’oncologie et hématologie, hôpital Sainte Musse / Toulon

prise en charprise en charge et nouvelles thérapiesge et nouvelles thérapiesdans le myélome multiple

Dr Claudine Sohn

Dr Ilhem Rahal

STADES CRITERES SURVIE

Stade I ß2-m < 3.5 mg/l, albumine ≥ 3.5 g/dl 62 mois

Stade II ß2-m < 3.5 mg/l, albumine < 3.5 g/dlOuß2-m 3.5 – 5.5 mg/l 44 mois

Stade III â2-m ≥ 5.5 mg/l 29 mois

Source : JCO 2005 May 20 ; 23(15) :3412-20

Table 1. Classification Pronostique ISS (International Staging System)


première ligne. Son intérêt en1re ligne a été clairementdémontré en terme de surviesans progression ainsi qu’unemeilleure qualité de vie et ce,grâce à l’obtention d’une RCou VGPR à son issue. Afind’améliorer cette réponse,l’autogreffe est entourée d’unephase d’induction et e conso-lidation par une polychimio-thérapie, à base de Bortezomib,de corticoides et d’un agentalkylant ou de thalidomide(VTD). Les résultats obtenus parl’IFM(4) montrent un meilleurtaux de rémission complèteaprès autogreffe (majoration de20 %) et après consolidationpar VTD (52 % versus 30 %sans consolidation). La duréede rémission complète est signi-ficativement allongée jusqu’à62 % de rémission à 4 ans. Legroupe italien, GIMEMA(Gruppo Italiano Malattie EMa-tologiche dell’Adulto), a égale-ment montré dans une étudede phase III(5)(6) une survie sansprogression à 62 % à 5 ansavec une double autogreffe.L’intérêt du traitement deconsolidation est d’allonger letemps jusqu’à progression du

myélome. Depuis récemment,une double autogreffe 2 à 3mois après la 1re autogreffe estindiquée chez les patients ayantun ISS à 3 ou une réponse< VGPR J90 post-autogreffe.

L’allogreffe de cellules soucheshématopoiétiques à partir d’undonneur apparenté ou non doitêtre envisagée en cas de fac-teurs pronostics cytogénétiquespéjoratifs (del17p ou t(4 :14))

associés à score ISS > ou égal à2 quelle que soit la réponse, ou,en l’absence d’obtention d’unebonne réponse partielle aprèsune 1re autogreffe de cellulessouches

1ère ligne chez les patients≥ 65 ans :De nombreux facteurs rendentdifficile le traitement du myé-lome multiple chez le sujetâgé : la pathologie en elle-même, le vieillissement, lescomorbidités et la polymédica-tion. Depuis l’introduction denouveaux médicaments telsque les inhibiteurs du protéa-some (Bortézomib) et les immu-nomodulateurs (Thalidomideou Lénalidomide), l’obtentiond’une réponse complète estenfin possible et s’accompagned’une amélioration statistique-ment significative de la surviesans progression et de la survieglobale(7). Ces combinaisons ontsupplanté la classique associa-tion de Melphalan et Predni-sone (MP) utilisée dans lesannées 1960. Deux attitudesthérapeutiques sont adoptéesen France et en Europe : lacombinaison MPT (Melphalan,

RRééppoonnssee CCrr ii ttèèrreess IIMMWWGG

Réponse Complète Stringente Réponse Complète ET– ratio κ/λ (0.26 – 1.65)– Absence de plasmocytes clonaux médullaires par immunohistochimie ou 2 à 4 couleurs par cyto-

métrie de flux

Réponse Complète – Immunofixation sérique et urniare négtaive ET– Disparition des plasmocytomes des tissus mous ET– Plasmocytose médullaire < 5%– En cas de maladie uniquement mesurable par le taux sérique de chaines légères libres : ratio ê/ë

normal (0.26 – 1.65) en complément des autres critères

Très Bonne Réponse Partielle – Protéine monoclonale détectable dans le sang et dans les urines par immunofixation mais pas à l’élec- OU trophorèse OUVGPR – Réduction ≥ 90 % de la protéine monoclonale sérique et de la protéine monoclonale urinaire

<100 mg/24h

Réponse Partielle – Réduction ≥ 50% de la protéine mococlonale sérique et protéine urinaire réduite ≥ 90% ou < 200mg/24h

– Si la protéine monoclonale n’est pas mesurable dans le sang ou les urines : réduction ≥ 50% de ladifférence entre le taux des CLL monoclonales et celui de la CLL non monoclonale

– Si la protéine monoclonale n’est pas mesurable dans le sang ou les urines et si les CLL ne sont plusmesurables : diminution ≥ 50% de la plasmocytose médullaire (si >30 % au diagnostic)

– En plus des conditions précédentes, si présence au diagnostic d’un plasmocytome, nécessié d’unediminution de ≥ 50% de leur taille Source : Blood ; 117 (18) : 4691 - 4695

Table 2. Critères de réponse selon IMWG 2011(3)

Figure 1. Arbre décisionnel en 1re ligne chez le sujet jeune < 65 ans

Abréviations : CTDa, dose atténuée cyclophosphamide, thalidomide, dexaméthasone ; iMid, immunomodula-teur ; MPR-R, melphalan, prednisone, lenalidomide plus maintenance par lenalidomide ; MPT, melphalan, prednisone,thalidomide ; RD, lenalidomide et haut dose de dexamethasone ; Rd, lenalidomide et faible dose de dexamethasone ;RVD, lenalidomide, bortezomib, dexamthasone ; VMP, bortezomib, melphalan, prednisone ; VMPT, VMP plus tha-lidomide ; VP, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et thalidomide ; VTD, bor-tezomib, thalidomide, dexamethasone.



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Prednisone, Thalidomide) etMPV (Melphalan, Prednisone,Bortézomib. La combinaisonMPT permet d’obtenir unerémission complète dans 10 à15 % des cas. Pas moins de 6études prospectives et rando-misées(8) ont montré un béné-fice en termes de réponsecomplète, de survie sans pro-gression (20 à 27 mois avec leMPT versus 15 mois avec leMP) ou sans évènement maispas en termes de survie glo-bale par rapport au MP.L’étude de l’IFM01-01 montreune amélioration de la survieglobale jusqu’à 44 mois ver-sus 29 mois en faveur du MPT.Ces discordances sont liées àl’hétérogénéité des popula-tions et des définitions statis-tiques entre les différentesétudes. La toxicité de cettecombinaison est bien établieen terme d’évènementsthrombo-emboliques (Thali-domide) et de neuropathiespériphériques obligeant l’arrêtdu traitement dans 40 à 45 %des cas.Pour pallier à ces toxicités,d’autres associations à base deThalidomide, Cyclophospha-mide et dexaméthasone ontété testées et montrent unesupériorité en termes d’obten-tion de réponse par rapport auMP sans différence de survieglobale. Une autre combinai-son utilisant le Lénalidomide àla place du Thalidomide(schéma MPR) a été étudiée.En effet, l’étude de phase IIIMM015(9) comparant trois brasde traitement (MP, MPR, MPR-R entretien) n’a pas montré dedifférence significative entermes de survie sans progres-sion sauf si un traitementd’entretien par Lénalidomideest associé. L’hématotoxiciténon négligeable et le risqued’induire des néoplasiessecondaires à long terme nepermettent pas d’introduire leLénalidomide en 1re ligne.Cela illustre bien toute la dif-ficulté d’utiliser ces nouvellesthérapeutiques parfoistoxiques chez le sujet âgé. Lacombinaison MPV a été vali-


Figure 3. Arbre décisionnel : prise en charge des rechutes.

Abréviations : CTDa, dose atténuée cyclophosphamide, thalidomide, dexaméthasone ; iMid, immunomodula-teur ; MPR-R, melphalan, prednisone, lenalidomide plus maintenance par lenalidomide; MPT, melphalan, prednisone,thalidomide ; RD, lenalidomide et haut dose de dexamethasone ; Rd, lenalidomide et faible dose de dexamethasone ;RVD, lenalidomide, bortezomib, dexamthasone ; VMP, bortezomib, melphalan, prednisone ; VMPT, VMP plus tha-lidomide ; VP, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et thalidomide ; VTD, bor-tezomib, thalidomide, dexamethasone.

Figure 2. Arbre décisionnel en 1re ligne chez le sujet âgé.

Abréviations : CTDa, dose atténuée cyclophosphamide, thalidomide, dexaméthasone ; iMid, immunomodula-teur ; MPR-R, melphalan, prednisone, lenalidomide plus maintenance par lenalidomide; MPT, melphalan, prednisone,thalidomide ; RD, lenalidomide et haut dose de dexamethasone ; Rd, lenalidomide et faible dose de dexamethasone ;RVD, lenalidomide, bortezomib, dexamthasone ; VMP, bortezomib, melphalan, prednisone ; VMPT, VMP plus tha-lidomide ; VP, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et prednisone ; VT, bortezomib et thalidomide ; VTD, bor-tezomib, thalidomide, dexamethasone.

dée suite à l’étude de phase IIIinternationale randomiséeVISTA(10). La survie sans pro-gressions est allongée à 24mois versus 16,6 mois enfaveur du MPV. Une mise àjour de cette étude avec unsuivi médian de 60 mois meten évidence une survie globaleà 46 % à 5 ans dans le groupeMPV contre 34,4 % avec leMP. La principale toxicité restela neuropathie sensorielle liéeau Bortézomib avec une inci-dence de 14 % (grade III-IV).L’amélioration de ces résultatspasse bien évidemment surl’optimisation des traitementsde support. L’évaluation géria-trique est un outil indispensabledans la prise en charge théra-peutique de ces patients.

Traitement des rechutesMalgré l’amélioration des thé-rapeutiques, tous les patientsvont rechuter. Le traitement dela rechute dépend de l’âge, dutraitement initial et de la duréede la première rémission. Onpeut proposer de reprendre letraitement de première ligne,changer de molécule ou intro-duire un nouvel agent si lepatient n’en a jamais bénéfi-cié(10). L’attitude est la mêmechez les patients réfractaires.Lorsque la durée de rémissionest longue (supérieure à 1 an), ilest licite de reprendre la com-binaison de première ligne sielle a été bien tolérée. Parcontre, lorsque cela n’est pasle cas, il faudra changer declasse thérapeutique (-iMidspour inhibiteur du protéasomeet inversement).Si le patient n’a jamais bénéfi-cié des nouveaux agents, leurintroduction à la rechute estindiquée selon l’évaluation cli-nique.Enfin, surtout chez le sujetjeune, il faudra ré-envisagerune intensification thérapeu-tique (deuxième autogreffe) sila rémission a duré plus de 2ans voire même l’allogreffe decellules souches hématopoïé-tiques selon les critères pro-nostics et la qualité de laréponse sans oublier la dispo-nibilité du donneur.

Conclusions

La prise en charge thérapeu-

tique des myélomes, de novo,en rechute ou réfractaires s’est

totalement modifiée ces der-nières années, arsenal théra-peutique majeur, nouveaux

inhibiteurs de protéasome,IMiD de seconde génération…;

l’avenir sera t-il un schémaadapté au profil de chaquepatient ? voire une guérison?

Durie BGM et al. (2006) International uniform response cri-teria for multiple myeloma. Leukemia ; 20(10):1467-1473.

Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al. (2005) Internatio-nal Staging Sytem for Multiple Myeloma. J Clin Oncol.2005 May 20 ; 23 (15) : 3412-20.

Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al. (2011) Consen-sus recommandations for the uniform reporting of cli-nical trials : report of the International Myeloma Work-shop Consensus Panel 1. Blood; 117(18):4691-4695

Leleu X, Moreau P, Intergroupe Francophone du Myélome(IFM) et al. (2013)Consolidation with VTd significantlyimproves the complete remission rate and time to pro-gression following VTd induction and single autolo-gous stem cell transplantation in multiple myeloma.Leukemia ; 2013 Nov ; 27(11):2242-4.

Cavo M, Tacchetti P, Patriarca F, Petrucci MT, Pantani L,Galli M et al. Bortezomib with thalidomide plus dexa-methasone compared with thalidomide plus dexame-thasone as induction therapy before, and consolida-tion therapy after, double autologous stem-celltransplantation in newly diagnosed multiple myeloma:a randomised phase 3 study. Lancet 2010; 376: 2075-2085.

Cavo M, Pantani L, Petrucci MT, Patriarca F, Zamagni E,Donnarumma D et al. Bortezomib-thalidomide-dexa-methasone is superior to thalidomide-dexamethasoneas consolidation therapy after autologous hematopoieticstem cell transplantation in patients with newly dia-gnosed multiple myeloma. Blood 2012 ; 120 : 9-19.

Gay F, Larocca A, Wijermans P, et al. Complete response cor-relates with long-terme progression-free and overallsurvival in elderly myeloma treated with novel agents :analysis of 1175 patients. Blood 2011 ; 117 : 3025-31.

Kapoor P, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al. Melphalan andprednisone versus melphalan, prednisone and thali-domide for elderly and/or transplant ineligible patientswith multiple myeloma : a meta-analysis. Leukemia2011 ; 25 : 689-96.

Palumbo A, Hajek R, Delforge M, et al. Continued lenali-domide treatment for newly diagnosed multiple mye-loma. N Eng J Med 2012 ; 366 : 1759-69.

Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al. Bortezomib plusmelphalan and prednisone compared with melphalanand prednisone in previously untreated multiple mye-loma : updated follow-up and impact of subsequenttherapy in the phase III VISTA trial. J Clin Oncol 2010 ;28 : 2259-66.



III. Les nouveaux agents : mécanisme d’action et toxicités



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LYMPHOMES NON HODGKINIENSDE L’ADULTE

1. CRITERES MÉDICAUX D’ADMISSION

EN VIGUEUR (DÉCRET N° 2011-74-75-77 DU 19

JANVIER 2011 ET N°2011-726DU 24 JUIN 2011)

ALD 30 « Tumeur maligne,affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique »Relèvent d'une exonérationdu ticket modérateur lesaffections malignes caractéri-sées par :• des arguments objectifs

indiscutables : histologie,perturbations hématolo-giques ou humoralescaractéristiques ;

• ou, en l'absence de preuvedirecte, un faisceau d'argu-ments cliniques, radiolo-giques ou biologiquesconvergents et emportantla décision médicale.

L'exonération initiale estaccordée pour une durée de 5ans, renouvelable dès lorsque la poursuite d'une théra-peutique ou la prise en chargediagnostique et thérapeutiquedes séquelles liées à la mala-die ou aux traitements,notamment l'usage perma-nent d'appareillages, sontnécessaires.Toute récidive ou apparitiond'une séquelle tardive gravedont le lien de causalité avecle traitement est établiconduit à la reprise de l'exo-nération du ticket modéra-teur.


2. PROFESSIONNELS DE SANTÉ IMPLIQUÉS DANS LE PARCOURS DE SOINS

BILAN INITIAL

Professionnels Situations particulières

Médecin généraliste Tous les patients. Devant une adénopathie persistante d’origine inconnue après éliminationd’une cause locale ou infectieuse, il importe d’adresser le patient à l’hématologue ou enmilieu oncologique spécialisé pour une biopsieexérèse et sauf urgence compressive, d’éviterformellement toute corticothérapie avant celle-ci.

Onco-hématologue Tous les patients, dès le stade de suspicion d’un lymphome, pour organisation de l’analysehistologique d’une biopsie du site atteint.

Chirurgien Tous les patients. Une simple biopsie d’un ganglion à visée diagnostique ne suffit pas. L’exé-rèse chirurgicale doit être totale afin de permettre l’analyse architecturale du ganglion, maisnon élargie : pas de curage ganglionnaire.

Anesthésiste Tous les patients avant acte chirurgical.

Biologiste Tous les patients pour bilan initial et pré-thérapeutique,

Radiologue Tous les patients. L’imagerie est essentielle pour déterminer le stade du lymphome.

Pathologiste Tous les patients. Le diagnostic de LNH repose sur l’analyse histologique d’une biopsie du siteatteint. Le compte-rendu anatomopathologique doit se référer à l’actuelle classification inter-nationales OMS 2008 des hémopathies malignes et une 2de lecture par un pathologiste spé-cialisé doit être envisagée (réseau national de référence LYMPHOPATH).

Recours selon besoin

Cytogénéticien Selon besoin

Oncologue radiothérapeute En cas d’indication de radiothérapie

Gériatre Évaluation gériatrique

Autres spécialistes Selon besoin en fonction notamment des formes (localisations) ou complications de lamaladie

TRAITEMENT ET SUIVI

Professionnels Situations particulières

Médecin généraliste Tous les patients. En articulation avec l’équipe spécialisée, suivi et prise en charge ambula-toires des effets indésirables et complications, tant aigus et précoces que tardifs, interven-tions en soins de support et soins palliatifs à domicile, suivi partagé dans l’après-cancer.Après 5 ans, le suivi des complications (cardiaques, endocriniennes, etc.) peut être assuré parle médecin généraliste et les spécialistes d’organe concernés.

Onco-hématologue Tous les patients, prise en charge en équipe spécialisée en articulation avec le médecin trai-tant et les autres professionnels de proximité. Elaboration d’un programme personnalisé desoins (PPS) après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), en accord avec le patientet si possible en concertation avec le médecin traitant.

Radiologue Tous les patients, imagerie comparative avec celle du bilan initial permettant d’ajuster préco-cement le traitement puis ultérieurement, avec une fréquence à adapter selon le stade, letype de LNH, l’histologie et les facteurs de risque.

Biologiste Tous les patients, surveillance habituellement au même rythme que la surveillance clinique.

Recours selon besoin

Pathologiste En cas de récidive

Oncologue radiothérapeute En cas d’indication de radiothérapie

Gériatre Suivi gériatrique


Autres spécialistes Selon besoin, en fonction notamment des compli-cations, séquelles ou formes (localisations) de lamaladie

Dentiste Selon besoin

Infirmier Selon besoin

Kinésithérapeute Selon besoin, notamment soins palliatifs

Diététicien Selon besoin pour les patients dénutrisPrestation dont le remboursement n’est pasprévu par la législation (prise en charge pos-sible dans le cadre de structures hospitalières oud’un réseau)

Pharmacien Suivi des traitements ambulatoires en articula-tion avec le médecin traitant

Autres intervenants potentiels

Psychologue Selon besoinPrestation dont le remboursement n’est pasprévu par la législation (prise en charge pos-sible dans le cadre de structures hospitalières oud’un réseau)

Actes Situations particulières

Systématiques

Hémogramme Tous les patients – Bilan initial et suivi

Ionogramme Tous les patients – Bilan initial et suivi

Uricémie, calcémie, phosphorémie Selon besoin, bilan initial et suivi

VS, CRP Tous les patients – Bilan initial et suivi

Électrophorèse des protéines Tous les patients – Bilan initial et suivi

Immuno-électrophorèse En complément de l’électrophorèse desou immunofixation protéines en cas d’anomalie de celle-ci

Créatininémie avec estimation Tous les patients – Bilan initial et suividu débit de filtration glomérulaire

Bilan hépatique (transaminases, PAL, Tous les patients – Bilan initial et suivibilirubine directe et indirecte,gamma GT)

Lactate déshydrogénase (LDH) Tous les patients – Bilan initial et suiviSérologies hépatites B et C Tous les patients – Bilan initial et après transfusionSérologie VIH Recherche d’un terrain favorisant et après

transfusion

Dosage de bêta-hCG Dépistage de grossesse avant et sous traitementpour toutes les patientes en âge de procréer

Actes d’anatomie et de cytologie Tous les patients – Bilan initial et récidivespathologiques

Examen cytologique et biochimique Recherche d’une atteinte méningée du LCR systématique pour les LNH agressifs

Pour le traitement intrathécal s’il existe uneatteinte neuroméningée

Gazométrie artérielle Selon besoin en cas d’antécédents respiratoires

Marqueurs tumoraux Aucun dosage de marqueurs tumoraux n’estrecommandé


Systématiques

Biopsie du site atteint Tous les patients – Bilan initial

Biopsie médullaire unilatérale, Tous les patients atteints de lymphome agressifhabituellement complétée par – Bilan initial et suivimyélogramme et aspirationmédullaire

Tomodensitométrie cervico- Bilan initial servant de référence pour l’évaluationthoracoabdomino- pelvienne de la réponse au traitement(scanographie des systèmes Pour le suivi, recommandée pour la détection deimmunitaire et hématopoïétique) récidives. Elle peut être réalisée à 6 mois puis àavec mesure des lésions 1 an. Sa fréquence est à adapter en fonction dutumorales cibles stade, des facteurs de risque, du type de lym-

phome et de l’histologie, en tenant compte durisque d’irradiation cumulée, notamment chezles patients les plus jeunes

TEP-scanner Bilan initial pour les lymphomes B diffus à au fluorodésoxyglucose grandes cellules

Examens à faire selon les cas

Radiographies du thorax Selon indications, peuvent être proposéescomme alternative à la tomodensitométrie -Bilan initial et suivi

TEP-scanner Selon indications, discuté au cas par cas par au fluorodésoxyglucose l’équipe spécialisée pour le suivi des types histo-

logiques autres que les lymphomes B diffus àgrandes cellules

Échographie abdomino-pelvienne Selon indications, peut être proposée commealternative à la tomodensitométrie – Bilan ini-tial et suivi

Cytoponction à l’aiguille fine Alternative possible à la biopsie ganglionnairedans un contexte d’urgence, en milieu spécialisé

ECG et exploration de la fonction Évaluation de la fonction cardiaqueventriculaire gauche échographique pré-thérapeutique et suivi des traitements par ou isotopique anthracyclines

Remnographie [IRM], avec ou sans Selon indications, peut être utilisée dansinjection intraveineuse de produit certaines localisations osseuses rachidiennesde contraste et du système nerveux central en particulier.


Examens à faire selon les cas

Frottis sanguin ou médullaire En cas d’hyperleucocytose

Taux sérique de ß2-microglobuline Tous les patients porteurs d’un lymphome folli-culaire – Bilan initial et suivi

Charge virale EBV Selon besoin – Bilan initial

Sérologies HTLV1 et 2 Selon besoin – Lymphomes T, bilan initial

Sérologie Helicobacter pylori Lymphomes gastriques, surtout si histologienégative pour la bactérie

TSH Recherche d’hypothyroïdie iatrogène en casd’irradiation cervicale, une ou deux fois par an

Caryotype des cellules tumorales Dans certaines formes (lymphome du manteau,lymphome de Burkitt)

Dosage des immunoglobulines Selon besoin

Analyses cytochimiques, En milieu hospitalier - Tous les patients – immunophénotype, analyses de Bilan initialbiologie moléculaire

Autres examens Selon signes d’appel ou traitements reçus

3. BIOLOGIE - ANATOMOPATHOLOGIE4. ACTES TECHNIQUES



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Endoscopie ORL, bronchique, En présence de signes d’appel ORL, bronchiques,digestive ou urologique digestifs ou urologiques

Épreuves fonctionnelles Antécédents de troubles respiratoires, selon respiratoires (EFR) besoin

Panoramique dentaire Recherche d’un foyer dentaire

Ponction lombaire Recherche d’une atteinte méningée systéma-tique pour certains LNH agressifsPour le traitement intrathécal s’il existe uneatteinte neuroméningée

Cryoconservation de sperme Selon besoin

Cryopréservation d’ovocytes Selon le programme thérapeutique (horsnomenclature)

Traitements 1 Situations particulières

Antinéoplasiques par voie générale Selon indicationsou locale incluant les anticorps monoclonaux disposant d’une AMM dans ces indications

Interféron alpha Selon indicationsAntalgiques de paliers 1 à 3 Adaptation selon l’intensité des douleursTopiques anesthésiants Selon besoin

Antidépresseurs :imipramine Douleurs neuropathiques et algies rebellesamitriptyline Douleurs neuropathiques périphériques

Antiépileptiques :gabapentine Douleurs neuropathiques périphériquesprégabaline Douleurs neuropathiques centrales et périphé-

riques

Laxatifs Selon besoin, notamment sous traitementopioïde, ou à visée palliativePrise en charge de la constipation liée aux

Bromure de méthylnaltrexone opioïdes chez les patients présentant une patho-logie à un stade avancé et relevant de soins pal-liatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituelsa été insuffisante

Bisphosphonates (acide pamidronique, Ostéolyse ou hypercalcémie malignesacide zolédronique, acide clodronique)

Solutions pour nutrition parentérale Lorsque l'alimentation orale ou entérale estimpossible, insuffisante ou contre-indiquée

Antiémétiques Complications de la chimiothérapie

Antidiarrhéiques Complications de la chimiothérapie

Antibiotiques Complications de la chimiothérapie

Antiviraux Selon besoin

Antifongiques Complications de la chimiothérapie

Bains de bouche à base Traitement local d’appoint des infections de lade chlorhexidine cavité buccale

Corticoïdes Selon besoin

Antihistaminiques Prévention de chimiothérapie allergisante

Facteurs de croissance Mobilisation de cellules souches périphériques.granulocytaire et érythrocytaire2 En fonction de la chimiothérapie, des facteurs

de risque, des antécédents du patient et de sonespérance de vie

Hypouricémiants Hyperuricémie symptomatique primaire ousecondaire

Traitements 1 Situations particulières

Émulsions à base de trolamine Traitement de l’érythrodermie post-radiothéra-pie en précisant le cadre légal dérogatoire de laprise en charge (prise en charge dérogatoiredans le cadre de l’article L.162-17- 2-1 selon lesmodalités de l’arrêté du 1er avril 2010)

Transfusions de culots globulaires Selon besoinset de plaquettes1. Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que lesmédicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une autorisationde mise sur le marché (AMM).2. Les recommandations concernant l’utilisation des facteurs de croissance en cancérologie émanant detrois sociétés savantes ont été actualisées en 2005 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) et en2006 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC, et American Society ofClinical Oncology Practice, ASCO).EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemothe-rapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. 2006;42:2433–2453. ASCO: Smith Thomas J. and al. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell GrowthFactors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. ASCO 2006; 24, number 19.

Traitements Situations particulières

Abstention thérapeutique Formes asymptomatiques indolentes de LNH à avec surveillance régulière faible masse tumorale

Radiothérapie Selon indications

Radio-immunothérapie Selon indications, pour les lymphomes follicu-laires en traitement des rechutes après traite-ment par le rituximab.

Greffe de cellules souches Selon indicationshématopoïétiques

Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le par-cours du patient. Les professionnels de santé enévaluent le besoin avec le patient. Elle n’est pasopposable au malade, et ne peut conditionner letaux de remboursement de ses actes et desmédicaments afférents à sa maladie (Art. L.1161-1 du Code de la santé publique)3

Prise en charge financière possible dans le cadredes programmes autorisés par les AgencesRégionales de Santé (ARS)

3. http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=038CC05E0E8E92B2A210BDBC5C35DE52.tpdjo07v_3?idSe ctionTA=LEGISCTA000020892071&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20120224

5. TRAITEMENTS

6.1 Traitements pharmacologiques6.2 Autres traitements

Traitements Situations particulières

Chambre et cathéter implantables Chimiothérapie éventuellement à domicile

Postiche (prothèse capillaire) Effet indésirable de la chimiothérapie - Selon besoin

Aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) régis par l’arrêté du Traitement de la dénutrition par voie orale20/09/2000 (liste actualisée et entéralechaque année)Dispositifs d’administration et prestations associées

Dispositif de neurostimulation Selon besoin - Prise en charge de la douleurtranscutanée

Matériels de soins de support Partie intégrante des traitements symptomatiques

Dispositifs d’aide à la vie, aliments Selon besoinet pansements (matériel de perfusion, soins palliatifs,d’aspiration, chambre d’inhalation, chimiothérapie à domicilenébuliseur, matériel d’aspiration buccale et sonde, pansements et équipement nécessaire à l’hygiène, cannes et béquilles, etc.)

6.3 Dispositifs médicaux, aliments diététiques destinés à desfins médicales spécialisées et appareils divers d’aide à la vie


sont incrits en nom de marquesur la LPP.

La table ronde sur les dispositifsmédicaux en cardiologie a éga-lement été l’occasion de rap-peler le rôle des pharmaciensdans le domaine des dispositifsmédicaux. Hélène Constant,pharmacien praticien aux HCL,a décliné les missions des PUIprécisées dans le code de lasanté publique, articleL.5126_5 : « La pharmacie àusage intérieur est chargée derépondre aux besoins pharma-ceutiques de l’établissement oùelle est créée et notamment :– d’assurer la gestion, l’appro-

visionnement, la prépara-tion, le contrôle, la déten-tion et la dispensation desdispositifs médicaux stérileset d’en assurer la qualité ;

– de mener ou de participer àtoute action d’informationsur ces matériels, produits ouobjets, et d’évaluation deleur bon usage, de contri-

buer à leur évaluation et deconcourir à la matériovigi-lance et à toute action desécurisation du circuit desdispositifs médicaux stériles

Sur le terrain le pharmacienintervient dans l’achat, la ges-tion des stocks et des dépôts, latraçabilité des implants, la fac-turation des DMI hors GHSpour leur remboursement parl’assurance maladie ; il parti-cipe au contrat de bon usagepar la promotion auprès des uti-lisateurs des référentiels d’indi-cations élaborés par la HAS. Lepharmacien est un maillondans la matériovigilance, trai-tant aussi bien les alertes ascen-dantes que les alertes descen-dantes. Il participe égalementaux essais cliniques des dispo-sitifs médicaux, que ce soit desessais cliniques institutionnelsou des essais managés par unfabricant, dans le cadre du mar-quage CE ou dans un essai desoins courants.Ses compétences lui permettentde concilier les demandes des

médecins et la stratégie du ges-tionnaire ou de l’acheteur réfé-rent de l’établissement de santé:– dans la définition des lots,

sur un plan quantitatif et qua-litatif, l’analyse du marché,le recours à la concurrenceou au contraire la définitiondes spécificités d’un produit« innovant » sans concur-rence, en conformité avec lecode des marchés publics ;

– dans la définition des critèresde choix de l’appel d’offreset de leur pondération ;

– dans l’évaluation des four-nisseurs, leur fiabilité finan-cière, leur capacité àrépondre aux besoins d’unétablissement, la qualité desprestations associées auxproduits (prêt d’ancillaires,informations sur les pro-duits…) ;

– dans l’évaluation des offres,tant sur un plan règlementairedu marquage CE, que sur unplan technique (les phases del’évaluation technique peu-vent comporter des essais enlaboratoires) et médico-éco-

nomique. En cardiologie, lesDMI appartiennent pour laplupart à la classe III, niveaude haut risque, mais ils n’ontpas toujours fait l’objetd’investigations cliniques. Larecherche documentaire peutêtre complexe.

L’achat des prothèses est unexercice difficile, que peu degroupement d’achat réussisse :le DMI est un produit de santétrès opérateur dépendant, et lastandardisation des lots est res-treinte ; par ailleurs, l’existencede coûts cachés (essais cli-niques, équipements ancil-laires captifs), et le systèmeT2A, dans lequel les prix desDMI remboursés hors GHSsont fixés, limitent considéra-blement la performance desmises en concurrence ; notam-ment pour les DMI en cardio-logie. Malgré cela, le contexteactuel de transparence, laconjoncture économique, lebesoin de produits efficients,sont des atouts pour la tachedu pharmacien. n

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Numéro 66 - Juin/Juillet 2014