Embed Size (px)
Citation preview
APC
WHD S i Fib i l iW kTF VII
TM
WHD Symposium FibrinolysisWerkgroephemostase
TF-VIIa
TFPI TAFITM
Nederlandse Vereniging voor KlinischeChemie en Laboratoriumgeneeskunde
SYLLABUS
PAOKC/VHL-symposium
HEMOSTASE NAAR EEN NIEUWE FASE
Donderdag 6 oktober 2011Regardz Nieuwe Buitensociëteit, Zwolle
PROGRAMMA ___________________________________________________________________ 09.30 – 09.55 Ontvangst en koffie OCHTENDPROGRAMMA Voorzitter: Prof.dr. A. Sturk 09.55 – 10.00 Welkom 10.00 – 10.45 Thromboelastometry: ROTEM™-Based Coagulation Management Dr. A. Hanke 10.45 – 11.15 Obstetrisch antifosfolipidensyndroom Dr. D.M. Cohn 11.15 – 11.45 HIT diagnostiek Dr. H.S.P. Garritsen 11.45 – 12.15 Nieuwe antistollingsmiddelen Mw. Dr. A.K. Stroobants 12.15 – 13.30 Lunch MIDDAGPROGRAMMA met parallel sessies Sessie 1 Laboratoriumtechnieken (WHD) Voorzitter: Mw. E.C. Liesting 13.30 – 14.00 Valkuilen in de hemofiliediagnostiek E.J. van den Dool 14.00 – 14.30 Diversiteit in trombocytenfunctietesten P.W.M. Verhezen 14.30 – 15.00 Theepauze 15.00 – 15.30 Storende factoren in hemostasediagnostiek Dr. M.P.M. de Maat Sessie 2 Samenspel kliniek en laboratorium
PAOKC/VHL Voorzitter: Mw. Dr. G.A.E. Ponjee 13.30 – 14.00 Massaal bloedverlies Mw. I.H.F Herold Dr.ir.D.H. van de Kerkhof 14.00 – 14.30 Pre-operatieve screening en bloedingsneiging: hoe, wat en wanneer? Mw. Dr.ir. Y.M.C. Henskens, Drs. M.D. Lancé 14.30 – 15.00 Theepauze 15.00 – 15.30 Bloedingsneiging bij pasgeborene Mw. Dr. M.C.A. Bruin Dr. A. Huisman Plenair 15.35 – 16.30 Quiz en afsluiting Dr. C.M. Hackeng 16.30 – 17.00 Borrel
1
SPREKERS
Mw. Dr. M.C.A. Bruin Kinderarts-hematoloog UMC, Utrecht Dr. D.M. Cohn Internist in opleiding AMC, Amsterdam E.J. van den Dool Leidinggevend analist AMC, Amsterdam Dr. H.S.P. Garritsen Chefarzt Institut für Klinische Transfusionsmedizin Städtisches Klinikum, Braunschweig Dr. C.M. Hackeng Klinisch Chemicus St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. A. Hanke Facharzt für Anästhesiologie Medizinische Hochschule, Hannover Mw. Dr.ir. Y.M.C. Henskens Klinisch Chemicus Maastricht Universitair Medisch Centrum Mw. I.H.F. Herold Anesthesioloog-intensivist Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. A. Huisman Klinisch Chemicus UMC, Utrecht Dr.ir. D.H. van de Kerkhof Klinisch Chemicus Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Drs. M.D. Lancé Anesthesioloog-intensivist Maastricht UMC Dr. M.P.M. de Maat Biochemicus Erasmus MC, Rotterdam Mw. Dr. A.K. Stroobants Klinisch Chemicus AMC, Amsterdam P.W.M. Verhezen Senior specieel analist Maastricht UMC
___________________________________________________________________
2
ORGANISATIE
De cursus wordt georganiseerd door de PAOKC, VHL, WHD
Organisatiecommissie E.J. van den Dool AMC, Amsterdam Dr. C.M. Hackeng St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mw. Ir. H.A. Hendriks St Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Mw. Dr.ir. Y.M.C. Henskens Maastricht UMC Mw. E.C. Liesting UMC, Utrecht Mw. Dr. G.A.E. Ponjee MCH-Westeinde, Den Haag Dr. V. Scharnhorst Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Mw. Dr. A.K. Stroobants AMC, Amsterdam P.W.M. Verhezen Maastricht UMC Dr. E M. van Wijk St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
___________________________________________________________________
3
SPONSORS
Dit PAOKC/VHL symposium Hemostase naar een nieuwe fase wordt mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de volgende sponsors:
Instrumentation Laboratory NV/SA
Kordia B.V.
Nodia B.V.
Roche Diagnostics Nederland BV
Siemens Healthcare Diagnostics
Rotem International GmbH
___________________________________________________________________
4
INHOUD
Pag. Thromboelastometry: ROTEM™-Based Coagulation Management Dr. A. Hanke 6 Obstetrisch antifosfolipidensyndroom Dr. D.M. Cohn 7 Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT-Type II), in search for a satisfying laboratory testing approach Dr. H.S.P. Garritsen 14 Monitoring van het effect van anticoagulantia, nu en in de toekomst Mw. Dr. A.K. Stroobants 16 Valkuilen in de hemofiliediagnostiek E.J. van den Dool 28 Diversiteit in trombocytenfunctietesten P.W.M. Verhezen 29 Storende factoren in hemostasediagnostiek Dr. M.P.M. de Maat 31 Massaal bloedverlies Mw. I.H.F Herold Dr.ir.D.H. van de Kerkhof 32 Pre-operatieve screening en bloedingsneiging: hoe, wat en wanneer? Mw. Dr.ir. Y.M.C. Henskens Drs. M.D. Lancé 37 Bloedingsneiging bij pasgeborene Mw. Dr. M.C.A. Bruin Dr. A. Huisman 39
___________________________________________________________________
5
THROMBOELASTOMETRY: ROTEM™-BASED COAGULATION MANAGEMENT
Dr. A. Hanke, fachartz für Anästhesiologie
6
OBSTETRISCH ANTIFOSFOLIPIDENSYNDROOM
D.M. Cohn, internist i.o
Inleiding
Het antifosfolipidensyndroom is een verworven aandoening die gepaard gaat met
morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van trombose en zwangerschap-scomplicaties.
Het is van belang om deze diagnose te stellen, daar trombose voorkomen kan
worden middels antistollingstherapie en het beleid van antifosfolipidensyndroom
rondom de zwangerschap nauwkeurige monitoring vereist. Het antifosfolipiden-
syndroom kan geïsoleerd voorkomen, of in het kader van een andere auto-immuun
ziekte, vooral bij SLE.
De diagnose ¨antifosfolipidensyndroom¨ wordt gesteld aan de hand van de in 2006
herziene criteria voor antifosfolipidensyndroom (zie Tabel 1).
Er dient aan minimaal één klinisch en één laboratoriumcriterium te worden voldaan.
Het is van belang te vermelden dat deze criteria aanvankelijk zijn opgesteld voor
wetenschappelijke doeleinden, maar tegenwoordig steeds vaker in de dagelijkse
klinische praktijk worden toegepast.
Hieronder zal vooral worden ingegaan op de obstetrische vorm van anti-
fosfolipidensyndroom. Achtereenvolgens zal de epidemiologie, de patho-fysiologie,
de therapeutische opties en de prognose van antifosfolipiden-syndroom worden
besproken.
Epidemiologie
Het antifosfolipidensyndroom is een veelvoorkomende oorzaak van herhaalde
miskraam. Herhaalde miskraam (afhankelijk van de definitie) komt bij ongeveer 1-5
per 100 zwangere vrouwen voor. Bij circa 30% van deze vrouwen kan het
7
antifosfolipidensyndroom als enige oorzaak voor de herhaalde miskraam worden
vastgesteld. Overigens komen antifosfolipiden antistoffen voor bij 0-11% van de
gezonde, asymptomatische zwangere vrouwen.2, 3
Tabel 1: Herziene classificatie criteria voor antifosfolipidensyndroom1
Pathofysiologie
Causaliteit tussen antifosfolipidensyndroom en herhaalde miskraam werd voor het
eerst aangetoond begin jaren ’90 van de vorige eeuw.2 Peritoneale injectie van
humaan IgG van vrouwen met herhaalde miskraam op basis van antifosfolipiden-
syndroom leidde bij zwangere muizen tot miskramen, terwijl injectie van IgG van
gezonde zwangere vrouwen bij deze muizen geen miskraam tot gevolg had. Over de
Klinische criteria (minimaal een criterium):
Trombose o Een of meer objectief vastgestelde klinische episoden van arteriële of
veneuze trombose Zwangerschapscomplicaties (een van de volgende criteria):
o Een of meer onverklaarde miskramen bij een zwangerschapsduur van meer dan 10 weken, zonder morfologische afwijkingen
o Een of meer vroeggeboorten (zwangerschapsduur van minder dan 34 weken) van een morfologisch niet afwijkend kind ten gevolge van eclampsie, ernstige pre-eclampsie of kenmerken van placentaire insufficiëntie
o Drie of meer onverklaarde opeenvolgende miskramen bij een zwangerschapsduur van minder dan 10 weken. Hierbij dienen anatomische, hormonale en chromosomale oorzaken voor herhaalde miskramen bij de ouders te zijn uitgesloten
Laboratoriumcriteria (minimaal een criterium):
Lupus anticoagulans bij herhaling met een tussenpoos van minimaal 12 weken aanwezig in het plasma, vastgesteld volgens de richtlijnen van de International Society on Thrombosis and Haemostasis
IgG en/of IgM anticardiolipine antistoffen bij herhaling (met een tussenpoos van minimaal 12 weken) middels standaard ELISA aangetoond in serum of plasma waarbij de uitslag groter is dan de 99e percentiel in de controlepopulatie
IgG en/of IgM anti- 2-glycoproteïne-1 antistoffen bij herhaling (met een tussenpoos van minimaal 12 weken) middels standaard ELISA aangetoond in serum of plasma waarbij de uitslag groter is dan de 99e percentiel in de controlepopulatie
8
pathogenese van herhaalde miskraam door antifosfolipiden antistoffen is veel
gespeculeerd. Aanvankelijk ging men ervan uit dat trombose van de uteroplacentaire
cirulatie de oorzaak van herhaalde miskramen was.3, 4 Echter, de foetale cirulatie
komt pas vanaf ongeveer 8 weken op gang, daarvoor vindt voeding vooral via vrije
diffusie in de amnionholte plaats. Zeker aangezien herhaalde miskramen zich vaak al
voor de 10e zwangerschapsweek voordoen, lijkt trombose van de uteroplacentaire
circulatie niet de enige oorzaak van herhaalde miskraam bij obstetrisch
antifosfolipidensyndroom te zijn. Sinds het begin van deze eeuw is duidelijk
geworden dat activatie van complement een voorname rol lijkt in te nemen in de
pathogenese.5, 6
Complement is een onderdeel van het natieve immuunsysteem dat zorgt voor
opsonisatie (fagocytose van antigenen), chemotaxis (het aantrekken van
ontstekingscellen zoals macrofagen en neutrofilen) en lysis (het afbreken van de
celmembraan).
In experimenten met zwangere muizen, vergelijkbaar met de experimenten die
hierboven zijn beschreven, bleek dat miskramen geïnduceerd door intraperitoneale
toediening van humaan IgG van zwangere vrouwen met antifosfolipidensydroom
konden worden voorkomen door remming van C3 of C5.5, 6 Zeer waarschijnlijk
zorgen de antifosfolipiden antistoffen voor activatie van de klassieke route van het
complementsysteem, leidend tot een ontstekingsreactie met als uiteindelijke gevolg
foetale sterfte door lysis van de celmembraan van de trofoblast (de trofoblastcellen
vormen de placenta en de vruchtvliezen).
Het gunstige effect van heparine bij vrouwen met (obstetrisch) anti-
fosfolipidensyndroom ondersteunt de centrale rol van complementactivatie. Reeds in
1929 werd door Ecker en collega’s beschreven dat heparine, naast een anti-
stollende werking, ook een anti-inflammatoire werking heeft door het remmen van
complement activatie.7 Zowel ongefractioneerde heparine als laagmoleculair-
gewichtsheparine bleken complementactivatie te remmen en bovendien miskramen
bij zwangere muizen die humaan IgG van vrouwen met antifosfolipidensyndroom
9
toegediend kregen, te voorkomen. Dit effect werd niet gezien na toediening van
andere antistollingsmedicijnen (zoals fondaparinux -een directe factor Xa remmer- en
hirudine -een directe trombineremmer-). 8
Therapeutische opties
Alhoewel het nut van (lage doses) aspirine nooit goed onderzocht is, schrijven zowel
de richtlijnen van het American College of Chest Physicians als de aanbevelingen
van de European Society of Human Reproduction and Embryology het gebruik ervan
voor bij vrouwen met obstetrisch antifosfolipidensyndroom.9, 10 Ten aanzien van het
gebruik van heparine is er een tiental trials verricht met kleine aantallen patiënten.
Het nut van heparine bij obstetrisch antifosfolipidensyndroom werd bevestigd in een
drietal recent verschenen meta-analyses.11-13
Het nut van overige behandelingen, waaronder plasmaferese, corticosteroïden, IVIG
en hydroxychloroquine is niet aangetoond.
Prognose
De percentages van succesvolle zwangerschappen bij vrouwen met obstetrisch
antifosfolipidensyndroom varieerden aanzienlijk in de verscheidene trials (zie tabel
2). Dit valt deels door de toegepaste interventie en deels door wisselende
patiëntkarakteristieken te verklaren.
10
Tabel 2: Heparine trials bij obstetrisch antifosfolipidensyndroom14-21
21/30(70%)
23/30(77%)
persistently positive resultsfor IgM or IgG ACA and/orLA
3 consecutivemiscarriages
Aspirin & LMWH vsAspirin & LMWH
Fouda et al J of Obst and Gynaecol 2010
17/22(77%)
15/20(75%)
persistently positive resultsfor IgM or IgG ACA and/orLA
2 consecutivemiscarriages
Aspirin vsAspirin & LMWH
Laskin et al J of Rheum 2009
40/51 (78%)
34/47 (72%)
persistently positive resultsfor IgM or IgG ACA and/orLA
3 consecutivepregnancy losses or 2 consonsecutive fetallosses 10 weeks of gestation
Aspirin vsaspirin & LMWH
Farquharson et alObstet Gynecol2002
20/25(80%)
21/25 (84%)
persistently positive resultsfor IgM or IgG ACA or IgMorIgG phosphatidylserine orLA
3 consecutivepregnancy losses
Aspirin & LMWH vsaspirin & UFH
Noble et alFertil Steril 2005
24/30(80%)
20/30(67%)
persistently positive resultsfor IgM or IgG ACA and/orLA
3 consecutivemiscarriages
Aspirin & UFH vs Aspirin & LMWH
Fouda et alInt J GynaecolObstet 2011
32/45 (71%)
19/45 (42%)
persistently positive results(>8 weeks apart) of IgG orIgM ACA or LA
3 consecutivemiscarriages
Aspirin vsaspirin & UFH
Rai et al BMJ 1997
19/25 (76%)
20/25 (80%)
persistently positive result for IgG or IgM ACA
3 consecutivepregnancy losses
Aspirin & UFH (aPTT 1.2-1.5)vsAspirin & UFH
Kutteh et alAm J ReprodImm 1996
20/25 (80%)
11/25 (44%)
persistently positive results of IgG or IgM ACA
3 consecutivepregnancy losses
Aspirin vsaspirin & UFH
Kutteh et alAm J ObstetGyn 1996
Gepoolde analyses, alsook een recent voltooid cohortonderzoek toonden een
succespercentage van circa 70% levend geboorte bij vrouwen met obstetrisch
antifosfolipidensyndroom.22
Referenties
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4(2):295-306.
2. Branch DW, Dudley DJ, Mitchell MD et al. Immunoglobulin G fractions from patients with antiphospholipid antibodies cause fetal death in BALB/c mice: a model for autoimmune fetal loss. Am J Obstet Gynecol 1990;163(1 Pt 1):210-216.
3. Ogishima D, Matsumoto T, Nakamura Y, Yoshida K, Kuwabara Y. Placental pathology in systemic lupus erythematosus with antiphospholipid antibodies. Pathol Int 2000;50(3):224-229.
11
4. Malia RG, Kitchen S, Greaves M, Preston FE. Inhibition of activated protein factor protein S by antiphospholipid antibodies. Br J Haematol 1990;76(1):101-107.
5. Holers VM, Girardi G, Mo L et al. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. J Exp Med 2002;195(2):211-220.
6. Pierangeli SS, Vega-Ostertag M, Liu X, Girardi G. Complement activation: a novel pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome. Ann N Y Acad Sci 2005;1051:413-420.
7. Ecker E.E., Gross P. Anticomplementary power of heparin. Journal of Infectious Diseases 2011;44:250-253.
8. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med 2004;10(11):1222-1226.
9. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S.
10. Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod 2006;21(9):2216-2222.
11. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002859.
12. Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;115(6):1256-1262.
13. Mak A, Cheung MW, Cheak AA, Ho RC. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospholipid antibodies: a meta-analysis of randomized controlled trials and meta-regression. Rheumatology (Oxford) 2010;49(2):281-288.
14. Fouda UM, Sayed AM, Ramadan DI, Fouda IM. Efficacy and safety of two doses of low molecular weight heparin (enoxaparin) in pregnant women with a history of recurrent abortion secondary to antiphospholipid syndrome. J Obstet Gynaecol 2010;30(8):842-846.
15. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol 1996;174(5):1584-1589.
16. Kutteh WH, Ermel LD. A clinical trial for the treatment of antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss with lower dose heparin and aspirin. Am J Reprod Immunol 1996;35(4):402-407.
17. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated
12
with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997;314(7076):253-257.
18. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002;100(3):408-413.
19. Noble LS, Kutteh WH, Lashey N, Franklin RD, Herrada J. Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin. Fertil Steril 2005;83(3):684-690.
20. Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA et al. Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial. J Rheumatol 2009.
21. Fouda UM, Sayed AM, Abdou AM, Ramadan DI, Fouda IM, Zaki MM. Enoxaparin versus unfractionated heparin in the management of recurrent abortion secondary to antiphospholipid syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2011;112(3):211-215.
22. Cohn DM, Goddijn M, Middeldorp S, Korevaar JC, Dawood F, Farquharson RG. Recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies: prognosis of subsequent pregnancy. J Thromb Haemost 2010;8(10):2208-2213.
13
Moskesbaan 2 • 4823 AH • Breda • Nederland • Tel +31 (0)76 548 0100 • Fax+31 (0)76 548 0102 • [email protected] • www.il-nl.com
HIT - Ab(PF4-H)
testing in minutes exclusively on the
ACL TOP Family Systems
fully automated, liquid, ready to useresults available on-demand, 24 hours/day, 7 days/weekresults in minutes; minimizes time to treatment decisions
On-demand HIT Detection Means Better Patient Care
HEPARIN-INDUCED THROMBOCYTOPENIA (HIT-Type II), IN SEARCH FOR A SATISTYING LABORATORY TESTING APPROACH
H.S. P. Garritsen, chefartz
Introduction
Heparin, nowadays mostly low molecular heparin (LMH), belongs to the most
frequent used drugs in a hospital setting. Over the years it has been known that a
number of patients react to heparin with an overt thrombocytopenia. There are report
with impressive developments of especially veno-occlusive events in patients despite
adequate anti-coagulant therapy. Today these adverse reactions are believed to be
caused by an immune-mediated process (HIT Type II) directed against platelet factor
4 (PF4)/heparin complexes. The formation of antibodies against heparin is not
infrequent (conventional heparin up to 30%, LMH much less). In some patients there
is formation of antibodies, which form complexes in combination with PF4 and
heparin. These complexes can lead to an aggregation and activation of platelets
resulting in an acute thrombocytopenia and by a seemingly paradox activation of
haemostasis to the formation of thrombi. The mortality by unrecognized HIT type II is
high, as is the risk of recurrence of HIT after re-exposition to heparin. It must be
stressed that HIT Type II is primarily a clinical diagnosis which can be supported by
data from laboratory assays.
Discussion
Laboratory assay for antibodies relevant to HIT can be divided into functional and
antigenic tests. Antigenic assays (immunoassays) detect antibodies that react with
platelet factor 4 complexed to heparin or other polyanions. Examples of these tests
include enyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and a gel agglutination
technique, which uses high density beads coated with heparin/PF4 complexes.
These assays do not require freshly prepared donor platelets, only patients serum.
Functional assays evaluate platelet activation and /or platelet aggregating capacity
of heparin dependant anti-platelet antibodies. Examples of such functional tests
include the serotonin release assay (SRA), platelet aggregation test (PAT) and the
14
heparin-induced platelet activation assay (HIPA). All of these tests require freshly
prepared donor platelets.
The pro and cons of the different laboratory assays (time, expertise, reliability,
availability of freshly prepared platelets) will be discussed in details.
The combination of and immunoassay with a functional assay seems the most
reliable way for laboratory testing for HIT-Type II. We observed that adding clinical
information in the form of a submitted 4 T-score was very helpful.
The 4T’s clinical scoring system stand for: Thrombocytopenia plus Thrombosis plus
Timing (in relation to heparin use) in the absence of oTher explanations.
Filling out a 4 T score is a good opportunity for the responsible clinician to reflect on
the clinical diagnosis and to avoid unnecessary testing for Hit type II and costs.
15
MONITORING VAN HET EFFECT VAN ANTICOAGULANTIA NU EN IN DE TOEKOMST
A.K. Stroobants, Y.M.C. Henskens en A. Sturk, klinisch chemici
Anticoagulantia
Op dit moment worden antistollingsmiddelen zoals de heparines en vitamine K-
antagonisten (VKA) nog veel gebruikt ter preventie en behandeling van trombo-
embolische aandoeningen. De laatste jaren is veel energie gestoken in de
ontwikkeling van nieuwe, oraal te geven, direct werkzame remmers van trombine en
geactiveerd stollingsfactor X (factor Xa)1-3. Deze nieuwe generaties stollings-
remmers zullen het gebruik van VKA waarschijnlijk grotendeels gaan vervangen4. De
plaats waar de diverse antistollingsmiddelen aangrijpen in de stollingscascade is
aangegeven in figuur 1. Tabel 1 geeft een overzicht van de in Nederland
geregistreerde medicatie.
Behandeling met VKA en ongefractioneerde heparine vergt regelmatige
gestandaardiseerde laboratoriumcontroles. Bij gebruik van laag moleculair gewicht
heparine (LMWH) en de nieuwe anticoagulantia is controle slechts in beperkte
gevallen noodzakelijk, indicaties hiervoor zijn weergegeven in tabel 2. Deze
ontwikkelingen in antistollingsbehandeling hebben directe gevolgen voor artsen en
patiënten, maar ook voor de laboratoria en trombosediensten. Niet alleen omdat
therapiemonitoring minder frequent noodzakelijk is, maar ook omdat andere of
aangepaste testen nodig zijn voor deze controle. Dit artikel beschrijft de werking van
de antistollingsmiddelen en geeft een overzicht van de mogelijk geschikte
laboratoriumbepalingen.
Vitamine K antagonisten
De huidige orale antistollingsmiddelen zijn derivaten van 4-hydroxycoumarine en zijn
VKA. Warfarine is in diverse landen het meest gebruikte antistollingsmiddel, maar in
Nederland zijn alleen acenocoumarol en fenprocoumon geregistreerd. VKA remmen
de vitamine K-afhankelijke carboxylering van glutaminezuurresiduen van de
16
stollingseiwitten factor II (protrombine), VII, IX, en X, en proteïne C en S, waardoor
deze minder aangemaakt en minder functioneel worden. De VKA hebben een smalle
therapeutische range, vertonen een grote inter-individuele variatie en de dosis moet
regelmatig worden aangepast6. Daarom is monitoring van deze antistollingstherapie
noodzakelijk voor met VKA behandelde patiënten. Monitoring is eenvoudig
uitvoerbaar met International Normalized Ratio (INR) metingen (zie verder). Door de
Federatie van Nederlandse Trombosediensten zijn voor de diverse indicaties voor
antistollingsbehandeling twee intensiteitgroepen vastgesteld met INR streefwaarden
van 2,5–3,5 of 3,0–4,07.
Heparines, heparinoïde en pentasacchariden
De bekendste en langst in gebruik zijnde heparinesoort is ongefractioneerde
heparine, een mucopolysaccharide extract van mestcellen van varkensdarm-
slijmvlies of runder/schapen longen8. Na chemische modificatie hebben deze
polysacchariden een unieke pentasaccharide volgorde. De polysacchariden variëren
in lengte (4.000 tot 30.000 kDa) en hebben een verschillende remmende activiteit die
berust op de binding van antitrombine (AT) aan het specifieke pentasaccharide
waardoor AT effectiever trombine en factor Xa remt.
Heparine kan een ongunstig effect hebben op de trombocytenfunctie en kan een
heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT) veroorzaken. Therapiemonitoring is
noodzakelijk omdat er grote inter-individuele verschillen voorkomen en een deel van
de heparine bindt aan plasma eiwitten, endotheelcellen en macrofagen, waardoor
onvoorspelbaar is hoeveel heparine biologisch beschikbaar is. Heparine therapie kan
gecontroleerd worden met de geactiveerde partiële tromboplastine tijd (aPTT) waarbij
de streefwaarde afhankelijk is van het gebruikte reagens en apparaat, 1,5-2,5 maal
de uitgangs aPTT is gebruikelijk. Bij zeer hoge doseringen heparine wordt de aPTT
onmeetbaar lang en kan een activated clotting time (ACT) meting uitkomst bieden.
Ook kan een anti-Xa bepaling gebruikt worden, hierbij is de streefwaarde 0,3–0,7
U/ml.
Laag moleculair gewicht heparine (LMWH), ook gefractioneerde heparine
genoemd, wordt verkregen door het fractioneren van heparine en daarmee selectie
17
van de korte (4.000 tot 5.000 kDa) polysaccharide ketens, welke factor Xa remmen
maar minder effect hebben op trombine (geen vorming van het heparine-AT-trombine
complex). LMWH heeft een aantal voordelen ten opzichte van ongefractioneerde
heparine: de halfwaardetijd is langer, de dagelijkse subcutane toediening is minder
lichamelijk belastend en gemakkelijker te controleren dan een veneus infuus en het
risico op bloedingen en HIT is lager. Doordat deze kortere polysaccharide ketens
minder sterk binden aan eiwitten en cellen, is er ook een betere voorspelbaarheid
van de biologische beschikbaarheid en is therapiecontrole daarom enkel
noodzakelijk in de in tabel 2 genoemde omstandigheden. De mate van antistolling
door LMWH kan gevolgd worden met behulp van een anti-Xa bepaling. De aPTT kan
niet gebruikt worden omdat LMWH minder effect op trombine hebben.
Heparinoïde, een mengsel van laag-molecuulgewicht gesulfateerde glycosamino-
glycuronanen, heeft met een langere halfwaardetijd dezelfde werking als LMWH. Een
voorbeeld is danaparoid, een subcutaan toedienbaar natuurlijk heparinoïde afkomstig
van de intestinale mucosa van varkens. Heparinoïde wordt voornamelijk gebruikt bij
HIT.
Synthetische pentasacchariden zoals fondaparinux en idraparinux hebben ook
enkel een remmend effect op factor Xa. Er is geen interactie met trombocyten en ze
veroorzaken geen HIT9. Het grote voordeel van synthetische pentasacchariden is dat
ze op een gestandaardiseerde wijze geproduceerd worden en daardoor een
consistent, voorspelbaar farmacologisch effect hebben. Idraparinux (halfwaardetijd
80 uur, niet geregistreerd in Nederland) kan wekelijks subcutaan toegediend worden,
maar kan leiden tot ernstige accumulatie waardoor na het stoppen van de medicatie
nog lang remming van stolling optreedt.
Voor monitoring van therapie geldt voor heparinoïde en pentasacchariden, net als
voor LMWH, dat de anti-Xa test gebruikt kan worden in situaties zoals beschreven in
tabel 2. Voor de interpretatie van de uitslag van de anti-Xa bepaling is het
noodzakelijk om de soort LMWH te weten10.
18
Directe trombine remmers
Directe trombine remmers (DTI) inactiveren zowel vrij trombine als trombine dat
gebonden is aan fibrine. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen enerzijds
hirudine en semi-synthetische analoga zoals bivalirudine die intraveneus worden
toegediend en anderzijds laag moleculair gewicht “active site” remmers zoals
argatroban en dabigatran die oraal gebruikt worden.
Hirudine is afkomstig van het speeksel van de bloedzuiger Hirudo medicinalis.
Lepirudine is een recombinant hirudine. Het is geïndiceerd bij patiënten met HIT
waarbij parenterale antistollingstherapie noodzakelijk is. Aanpassingen van de
doseringen kunnen uitgevoerd worden op geleide van minimaal dagelijkse aPTT
controles, maar de meetwaarden zijn sterk afhankelijk van het aPTT reagens.
Bivalirudine is een synthetisch peptide afgeleid van hirudine dat intraveneus wordt
toegediend, met name tijdens percutane coronaire interventie. Het kan gemonitord
worden met behulp van de ACT, welke in de meeste ziekenhuizen in de
operatiekamers beschikbaar is. Bivalirudine verlengt tevens aPTT, PT en trombine
tijd (TT).
De ontwikkeling van ximelagatran is gestopt vanwege bijwerkingen, waaronder
leverfunctiestoornissen. Ook Efegatran is niet geregistreerd als anticoagulans.
Argatroban is een orale DTI die bestaat uit een synthetisch L-arginine derivaat dat
selectief en reversibel bindt aan trombine en dat trombine-afhankelijke processen
remt. Het wordt met name gebruikt als alternatief voor danaparoïde bij patiënten met
HIT bij wie parenterale antitrombotische therapie noodzakelijk is. Voor het bewaken
worden minimaal dagelijkse aPTT bepalingen geadviseerd, maar de Ecarine
Chromogene Assay (ECA) geeft betere resultaten11.
Dabigatran etixilaat is de meest recent geregistreerde orale DTI, die in het lichaam
wordt omgezet in het werkzame dabigatran, een klein molecuul dat bindt aan de
active site van trombine. Het wordt gebruikt bij heup- en knieprothese plaatsing. Bij
nierfalen mag het niet gebruikt worden vanwege slechte klaring. Hoewel bij een
standaardregime geen laboratoriumtesten nodig zijn, zijn er uitzonderingen waarbij
het in kaart brengen van de stollingsstatus wenselijk is (tabel 2). Dit is mogelijk met
19
een TT, een verdunde TT, Ecarine Clotting Time (ECT), of ECA, een aPTT bepaling
is relatief ongevoelig voor dit middel.
In de meeste klinisch chemische laboratoria zijn TT testen 24 uur per dag
beschikbaar. Standaardisatie van deze test is echter niet eenvoudig en bij hoge
concentraties antistollingsmiddel is meten niet mogelijk. De verdunde TT
(bijvoorbeeld Hemoclot) is een alternatief dat ontwikkeld is voor het meten van het
effect van DTI. Het is voor de laboratoria, analoog aan een anti-Xa bepaling, van
belang om te weten welk middel er gebruikt is omdat de juiste standaard gebruikt
dient te worden in de test.
Ook een ACT meting is waarschijnlijk mogelijk, hoewel de gevoeligheid van deze
meting laag is en er nog weinig onderzoek gedaan is naar de bruikbaarheid hiervan.
In vergelijking met de anti-Xa test zou voor deze anticoagulantia een anti-IIa test voor
de hand liggen. Het is echter niet eenvoudig om een anti-IIa test te ontwikkelen i.v.m.
het ontbreken van een standaard die overeenkomt met de in vivo gevormde
biologisch actieve vorm.
Directe Xa remmers
Naast de directe trombine remmers en indirecte Xa remmers is ook de ontwikkeling
van directe Xa remmers gaande. Xa remmen is een elegante oplossing omdat Xa in
tegenstelling tot trombine voor zover bekend geen andere functies heeft dan
stolselvorming. Rivaroxaban is vrijgegeven, daarnaast zijn er studies gestart met
apixaban en andere laag moleculaire stoffen (LY517717, YM150, PRT054021, and
DU-176b), met wisselend succes12. Het monitoren van therapie met directe Xa
remmers is in principe mogelijk met een PT of anti-Xa test, hoewel de gevoeligheid
van de op de markt zijnde reagentia verschilt per anticoagulans. Voor apixaban
bijvoorbeeld is een anti-Xa test te prefereren13. Ook is het effect van rivaroxaban op
diverse testen bestudeerd, waaruit blijkt dat een AT bepaling met een Xa-gebaseerd
reagens en een aPTT gebaseerde geactiveerde proteïne C (APC) test
mogelijkheden bieden14.
20
Laboratoriumtesten
Voor de PT bepaling wordt citraatplasma gemengd met tromboplastine en calcium
chloride. De PT wordt gemeten in seconden vanaf het moment dat alle reagentia
aanwezig zijn tot aan de fibrinevorming, welke met een mechanische methode of
door meting van de lichtabsorptie of lichtverstrooiing vastgesteld kan worden.
INR is de internationaal gestandaardiseerde manier van weergave van een PT,
gedefinieerd als (PT/MNPT)ISI, waarin PT de protrombinetijd van de patiënt
weergeeft, MNPT de geometrisch gemiddelde PT van de normale populatie zoals
bepaald met hetzelfde meetsysteem en ISI de International Sensitivity Index welke
afhankelijk is van het gebruikte tromboplastinepreparaat en het meetsysteem.
De aPTT omvat het bepalen van fibrinevorming op eenzelfde wijze als bij de PT test,
nadat het monster gemengd is met calcium en met als activator silica, elaginezuur of
kaoline. Een beperking van de aPTT is het verschil in heparinegevoeligheid van de
op de markt zijnde aPTT reagentia15.
De ACT is gebaseerd op een mechanische stolseldetectie welke optisch wordt
gemeten na activering van het bloed met celite, kaoline en/of silicadeeltjes in een
cartridge.
Bij de anti-Xa bepaling wordt een overmaat factor Xa aan het monster toegevoegd,
die gedeeltelijk, concentratie-afhankelijk door de aanwezige anti-Xa remmer wordt
geremd. Het niet-geremde deel van de overmaat factor Xa zet een chromogeen
substraat om waarbij een kleur vrijkomt die spectrofotometrisch gemeten wordt. De
snelheid van de absorptietoename is omgekeerd evenredig met de concentratie
heparine, uitgedrukt in anti-Xa U/ml, die aanwezig is in het monster10.
Een anti-IIa test kan opgezet worden vergelijkbaar met een anti-Xa test, waarbij
trombine (factor IIa) gebruikt wordt in plaats van Xa.
De TT bepaalt direct de hoeveelheid trombine in plasma door de omzetting van
fibrinogeen in fibrine te meten na toevoeging van trombine. Het bepalingsprincipe
van de verdunde TT is hetzelfde, met de uitzondering dat het monster eerst 1:8 tot
1:20 verdund wordt met een pool van plasma van gezonde vrijwilligers.
21
Een ECT is een trombine generatie meting waarbij het slangengif ecarine als
activator gebruikt wordt. Het meizotrombine dat gevormd wordt, wordt rechtstreeks
geremd door DTI, wat meetbaar is als een toename van de stoltijd. Een variant
hierop is ECA, waarbij de meting van meizotrombine gebeurt op basis van een
chromogeen substraat. Aan deze test wordt protrombine toegevoegd, zodat deze
minder afhankelijk is van in het patiëntenmonster aanwezige fibrinogeen en
protrombine.
AT wordt bepaald met een chromogene test waarbij aan het monster trombine, of Xa,
en een heparine derivaat worden toegevoegd en de niet geremde hoeveelheid
trmbine of Xa wordt gemeten.
APC is een aPTT waarbij de ratio berekend wordt van de test met toegevoegd APC
ten opzichte van die zonder toegevoegd APC.
Kanttekeningen
Een groot nadeel van de nieuwe antistollingsmiddelen is dat er geen antidotum
beschikbaar is zoals vitamine K bij VKA en protamine sulfaat bij heparine of LMWH
therapie. Bij middelen met een zeer korte werking is dat geen ernstig probleem, voor
het wegvangen van fondaparinux is een AT variant ontwikkeld en er is onderzoek
gaande naar het gebruik van actief koolstof die dabigatran kan wegvangen16,17.
Een nadeel van veel van de gepubliceerde onderzoeken naar de geschiktheid van
testen voor het monitoren van nieuwe antistollingmiddelen is dat deze zijn uitgevoerd
met plasma’s die gespiked zijn met antistollingsmiddelen. Ze weerspiegelen daarmee
niet exact de in vivo situatie. Studies gebaseerd op monsters verkregen van
patiënten die werkelijk in behandeling zijn, zullen meer duidelijkheid moeten gaan
geven over de geschiktheid van de diverse testen.
Hoewel de focus nu ligt op het vinden van geschikte laboratoriumtesten voor het
monitoren van de nieuwe middelen, moet het effect dat de middelen kunnen hebben
op andere testen niet vergeten worden. Net als OAC en heparine kan aanwezigheid
van deze middelen de Lupus anticoagulans en APC testen onbetrouwbaar maken. In
aanwezigheid van dabigatran is aangetoond dat fibrinogeen en AT bepalingen
beïnvloed kunnen worden18.
22
Conclusie
Op dit moment zijn diverse aantal nieuwe anticoagulantia beschikbaar en in
ontwikkeling, met name directe trombine en Xa remmers, waarvan de verwachting is
dat deze op niet al te lange termijn voor een groot deel het gebruik van de heparines
en VKA gaan vervangen. Het grote voordeel van deze middelen is dat
laboratoriumcontrole minder frequent nodig is. Ondanks deze insteek zijn er
indicaties waarbij monitoring gewenst zal blijven, zoals vermoeden van overdosering,
patiënten met verstoorde vochtbalans en/of klaring, of om andere reden onverwachte
hemostase problematiek. Wat zeker is, is dat de in gebruikname van deze nieuwe
anticoagulantia gevolgen heeft voor de laboratoriumcontrole. Een aantal testen is al
beschikbaar en andere, zoals ECT, ECA, verdunde TT en/of anti-IIa testen zullen
naar verwachting op afzienbare termijn geïmplementeerd worden in de laboratoria.
Referenties
1. Ten Cate H, Hamulyak K. Revolutie in antistollingsbehandeling. Tijdschr Hematologie 2007;4:41-50.
2. Henskens YMC, Stroobants AK, van den Dool EJ et al. Therapiemonitoring van antistollingsbehandeling. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33:238-43.
3. Coppens M, Kamphuisen PW. Farmacologie van nieuwe anticoagulantia. Hematologie actueel 2009; 9:1-5.
4. Hirsh J. Current anticoagulant therapy-unmet clinical needs. Thromb Res 2003;109:S1-S8.
5. Farmacotherapeutisch compas, college voor zorgverzekeringen, maart 2011. 6. Van Geest-Daalderop JHH, Sturk A, Levi M, et al. Omvang en kwaliteit van de
antistollingsbehandeling met cumarinederivaten door de Nederlandse trombosediensten. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148:730-5.
7. CBO ’Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze-Tromboembolie en Secundaire Preventie van Arteriële Trombose’ 2009.
8. Middeldorp S. Heparin: From animal organ extract to designer drug. Thromb Res 2008;122:753-62.
9. Savi P, Chong BH, Greinacher A et al. Effect of fondaparinux on platelet activation in the presence of heparin-dependent antibodies : a blinded comparative multicenter study with unfractionated heparin. Blood 2005;105:139-44
10. van den Dool EJ, Henskens YMC, and Stroobants AK. Anti-factor-Xa-activiteitbepaling voor verschillende heparines, heparinoïde en pentasaccharide. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33: 244-46.
11. Siegmund R, Boer K, Poeschel K, et al. Comparison of the ecarin chromogenic assay and different aPTT assays for the measurement of argatroban concentrations in plasma from healthy individuals and from coagulation factor deficient patients. Thromb Res 2008;123:159-65.
23
12. Turpie AGG. Oral, Direct Factor Xa Inhibitors in Development for the Prevention and Treatment of Thromboembolic Diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1238-1247.
13. Barrett YC, Wang Z, Frost C, et al. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010;104:1263-71.
14. Hillarp A, Baghaei F, Fagerberg Blixter I, et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Haemost. 2011;9:133-9.
15. Eikelboom JW, Hirsh J. Monitoring unfractionated heparin with aPTT: time for a fresh look. Thromb Haemost 2006;96:547-52.
16. Bianchini EP, Fazavana J, Picard V, et al. Development of a recombinant antithrombin variant as a potent antidote to fondaparinux and other heparin derivatives. Blood 2011;117:2054-60.
17. van Ryn J, Stangier J, Haertter S et al. Dabigatran etexilate--a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103:1116-27.
18. Lindahl TL, Baghaei F, Fagerberg Blixter I, et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb Haemost 2011 Feb 1;105:371-8.
24
Tabel 1. Overzicht van in Nederland geregistreerde anticoagulantia en mogelijke laboratoriumtesten2,5.
Merknaam Generiek t ½ (uur) Laboratoriumtest
Vitamine-K-antagonisten INR
Sintrom Mitis® Acenocoumarol 11-14
Marcoumar® Fenprocoumon 140-160
Ongefractioneerde heparine aPTT, anti-Xa
Leo® Heparine 1-2
Laag moleculair gewicht heparine anti-Xa
Fragmin® Dalteparine 2-5
Fraxiparine® Nadroparine 3-6
Fraxodi® Nadroparine 3-6
Clexane® Enoxaparine 4.5
Innohep® Tinzaparine 3-4
Heparinoïde
Orgaran® Danaparoïde 25 anti-Xa
Pentasaccharide
Arixtra® Fondaparinux 17 anti-Xa
Directe trombineremmers (verdunde)TT, ECT, ECA
Refludan® Lepirudine 1 eventueel aPTT, PT, ACT, anti-IIa Angiox® Bivalirudine 0,5
Arganova® Argatroban 1
Pradaxa® Dabigatran 12-17
Directe Xa remmers
Xarelto® Rivaroxaban 7-11 anti-Xa, PT, AT, APC
25
Tabel 2: Indicaties waarbij laboratoriumcontrole van therapie met LMWH, heparinoïde, pentasacchariden, directe trombine en Xa remmers geïndiceerd is.
Indicaties
Obese patiënten (> 110 kg)
Neonaten en kinderen
Patiënten met nierinsufficiëntie (klaring < 20 ml/min)
Zwangeren
Vermoeden van overdosering
Bij uitblijven van het klinische effect van een antistollingsbehandeling
Onverklaarbare klinische hemostase problematiek
26
27
Answers for life.
Is er één leverancier die
tegenwoordig maatwerk biedt?
Siemens Healthcare Diagnostics biedt een breed portfolio van innovatieve hemostase oplossingen die passen alsof ze voor uw laboratorium zijn gemaakt.
Wij begrijpen dat elke hemostase lab anders is. Daarom hebben we de grootste selectie van analyseapparatuur en hemostase testen beschikbaar. We bedienen een breed scala: van kleine labs met routine bepalingen tot volledig geautomatiseerde specialiteiten labs. Met een geschiedenis van meer dan 30 jaar als innovatief marktleider, begrijpen wij de unieke behoeften van uw laboratorium en leveren de hoge kwaliteit die u van ons verwacht. Ontdek hoe wij u een pasvorm kunnen aanmeten: www.siemens.nl/diagnostics.
VALKUILEN IN DE HEMOFILIEDIAGNOSTIEK
E. J. van den Dool, leidinggevend analist
Hemofilie is een erfelijke aandoening ( met uitzondering van de verworven hemofilie)
die voorkomt bij 5 tot 20 per 100.000 geboren jongetjes. Wereldwijd zijn er
waarschijnlijk tussen de 400.000 en 500.000 hemofilie patiënten. Hiervan zijn 4
patiënten met hemofilie A (FVIII) tot 1 met hemofilie B (FIX). Hemofilie heeft een
geslachtsgebonden (X-chromosoom) overervings patroon. Vrouwen zijn draagster
van de ziekte en jongetjes hebben 50% kans om de ziekte te krijgen en meisjes 50%
kans om draagster te zijn. In geval van een vader met hemofilie zijn al zijn dochters
draagster en hebben geen van de zoons hemofilie. De ziekte kwam al voor op
Egyptische papyrus rollen in de 2e eeuw werd het beschreven in de Joodse Talmud.
Hemofilie heeft in de 19e eeuw een “Koninklijk” tintje gekregen via koningin Victoria
van Engeland, zij was draagster en ook via de laatste Russische tsaar. In de periode
rond 1980 zijn het FVIII en FIX gen gecloned en sinds die tijd zijn 80 (2001) mutaties
van FVIII en zeer veel mutaties van FIX beschreven. 45% van de mutaties bij
hemofilie A zijn inversies en translocaties van exons 1-22 en 30% van de mutaties bij
hemofilie B is substitutie van arginine in de CD-dinucleotiden.
In stollingsonderzoek zijn veel factoren van invloed op het uiteindelijke resultaat, dit
geldt ook voor de bepaling van FVIII en FIX. Pré-analyse, meetsysteem, keuze van
reagentia zijn onderwerpen die bij de uiteindelijke analyse een belangrijke rol spelen.
De keuze van het meetsysteem in combinatie met de te gebruiken reagentia, one-
stage clotting assay of chromogene assay, maakt uit of een bepaling gevoelig is voor
de te bepalen factor.
De verschillen tussen de individuele patiënten is groot. De conditie van de patiënt,
manier en tijdstip van bloed afname zijn onderwerpen die bij het uiteindelijke
resultaat in overweging genomen moeten worden. Clinici zijn zich vaak niet bewust
van de grote variabiliteit die rond een uiteindelijke uitslag spelen. Het laboratorium zal
in nauwe samenwerking met de kliniek dit van casus tot casus bespreken. De
communicatie tussen kliniek en laboratorium maakt een groot onderdeel uit van het
uiteindelijke resultaat en draagt bij tot een betere zorg voor patiënten en hemofilie
patiënten in het bijzonder.
28
DIVERSITEIT IN BLOEDPLAATJES FUNCTIETESTEN
P.W.M. Verhezen, senior special analist
Onderzoek naar de oorzaak van een bloedingsneiging start altijd met een goede
anamnese aangevuld met lichamelijk onderzoek. Aan de hand van de resultaten
hiervan kan de arts een idee krijgen of de oorzaak van de bloedingsneiging in de
primaire of in de secundaire stolling ligt en zal hij verder screenend laboratorium
onderzoek inzetten. Echter, komen vaak dezelfde klinische symptomen (b.v.
slijmvliesbloedingen en petechieën bij meerdere (primaire) stollingsafwijkingen voor
(o.a. von Willebrand ziekte en bloedplaatjes functie afwijkingen) en is verder
laboratoriumonderzoek noodzakelijk, om aan te tonen om welke afwijking het gaat.
De exacte prevalentie van bloedplaatjes functie afwijkingen is onbekend, maar in de
literatuur zijn aanwijzingen te vinden dat de prevalentie van bloedplaatjes functie
afwijkingen vergelijkbaar is met andere oorzaken van (primaire) bloedingsneiging
(o.a. von Willebrand ziekte). Het correct kunnen vaststellen van bloedplaatjes functie
afwijkingen kan dan ook een belangrijke rol spelen bij patiënten met
bloedingsneiging.
Diverse typen bloedplaatjes functie afwijkingen zijn in de literatuur beschreven
waarbij het zowel aangeboren als ook verworven afwijkingen betreft. Deze
bloedplaatjes functie afwijkingen worden gekenmerkt door een heterogene oorzaak
en uiten zich daardoor in zeer diverse functionele afwijkingen. Zo zijn er deficiënties
maar ook verminderde werking beschreven van receptoren, signaal transductie
processen en van granulaire inhoud in bloedplaatjes. Ook zijn afwijkingen
beschreven in het cytoskelet van bloedplaatjes en afwijkingen in het beschikbaar
stellen van de fosfolipidenmembraan (flipflop).
Voor het aantonen en karakteriseren van bloedplaatjes functie afwijkingen is de
zogenaamde Licht Transmissie Aggregatie methode (LTA) de gouden standaard
methode. Deze methode is meer dan 45 jaar geleden door Born beschreven en geld
nog steeds als gouden standaard methode. Helaas is deze methode nog niet volledig
gestandaardiseerd, en ontbreken goede kwaliteitscontroles. De oorzaak hiervoor
moet worden gezocht in het feit dat voor de uitvoering verse bloedmonsters nodig
29
zijn, en dat de methode complex en tijdrovend in uitvoering is. Om met name de
milde bloedplaatjes functie afwijkingen aan te tonen is het noodzakelijk om de LTA
methode goed en gestandaardiseerd uit te voeren.
Inmiddels zijn er wel pogingen ondernomen om tot standaardisatie van deze test te
komen. Hiertoe zijn richtlijnen (o.a. door CLSI, en BSTH) geschreven, of is een
aanzet tot een richtlijn (ISTH/ SSC) ondernomen. Deze richtlijnen komen echter niet
op alle punten met elkaar overeen, onder andere bloedafname, materiaalverwerking,
type en concentratie van de gebruikte agonisten en de interpretatie / reportage van
de uitslagen komt niet in elke richtlijn overeen. Daarnaast gebruiken ook niet alle
laboratoria één van deze richtlijnen. Ook in Nederland speelt dit gebrek aan
standaardisatie, dit blijkt uit aan de resultaten van een enquête gehouden onder de
deelnemers van de Werkgroep Hemostase Diagnostiek. In deze presentatie zullen
enkele van hierboven genoemde punten worden uitgewerkt en zal tot uiting komen
hoe divers deze techniek (in Nederland) nog altijd wordt uitgevoerd ten opzichte van
zowel de deelnemende laboratoria als ook de bestaande richtlijnen.
Naast de LTA als techniek om bloedplaatjes functie afwijkingen aan te tonen en te
karakteriseren zal ook de Platelet Function Analyzer (PFA) en de bloedingstijd aan
bod komen als screeningstesten in het kader van bloedplaatjes functie afwijkingen.
30
STORENDE FACTOREN IN HEMOSTASEDIAGNOSTIEK
M.P.M. de Maat, biochemicus
Hemostase bepalingen kunnen worden verstoord door verschillende factoren. Veel
van deze storende factoren zijn het gevolg van pre-analytische variatie, zoals
bloedafname, vulling van de buis, type afnamebuis, transport naar het laboratorium,
temperatuur en centrifugatie. Daarnaast worden de hemostase bepalingen ook
beïnvloed door karakteristieken van de patiënt, zoals dieet en medicatie.
Het is de vraag in hoeverre deze storende factoren alleen op het laboratorium
plaatsvinden of dat deze ook in vivo de bloedstolling van de patiënt beïnvloeden. Als
een hemolytisch plasma wordt aangeboden voor een stolbepaling is het belangrijk
om te weten of deze hemolyse het gevolg is van de bloedafname of –verwerking, of
dat de patiënt hemolytisch is. In het eerste geval moet om een nieuwe bloedbuis
worden gevraagd, terwijl bij een hemolytische patiënt ook in vivo verstoring van de
hemostase wordt verwacht.
De variatie in de resultaten van stolbepalingen wordt gedeeltelijk veroorzaakt door
deze storende bepalingen. Het is de vraag hoe deze variatie de resultaten
beïnvloedt. Hiervoor worden criteria gebruikt, die zijn gebaseerd op de biologische
variatie van de variabelen bij gezonde personen. In de presentatie zullen storende
factoren worden besproken en ook hoe routine hemostase bepalingen voldoen aan
de analytische kwaliteit specificaties op basis van biologische variatie.
31
HEMOSTASE IN BALANS: PERIOPERATIEVE TRANSFUSIE EN MASSAAL BLOEDVERLIES
I.H.F. Herold, anesthesioloog-intensivist D.H. van de Kerkhof, klinisch chemicus
In het Catharina-ziekenhuis worden jaarlijks ongeveer 15.000 bloedprodukten
getransfundeerd, waarbij de intensive care ongeveer 25% voor haar rekening neemt.
De intensive care verbruikt relatief veel trombocytenconcentraten en plasma,
respectievelijk 33% en 40% van het jaarlijks ziekenhuisverbruik. Dat specifiek deze
bloedprodukten veel getransfundeerd worden, wordt verklaard door het hoge aantal
cardiochirurgische ingrepen, waarbij patiënten frequent trombocytenremmende
medicatie gebruiken, heparine toegediend krijgen en extracorporale circulatie een
negatief effect heeft op trombocytenaantal, -functie en stollingsfactoractiviteit [1,2].
Naar schatting treedt een nabloeding op in 20% van de cardiochirurgische ingrepen
[3], waarvoor diverse oorzaken en therapieën te benoemen zijn:
- Nabloeding door oorzaak van chirurgische oorsprong (naar schatting 5%
van de cardiochirurgische patiënten ondergaat reëxploratie) [3].
Behandeling dient primair gericht te zijn op verhelpen van het chirurgische
probleem
- Residueel heparine-effect na antagoneren met protamine (“heparine
rebound effect”). Therapie dient te bestaan uit toedienen van additionele
dosering protamine
- Slechte trombocytenfunctie en/of laag trombocytenaantal. Therapie dient te
bestaan uit toediening trombocytenconcentraat
- Lage fibrinogeenconcentratie. Aanhoudende bloeding treedt vaak op door
verbruik van fibrinogeen. Therapie kan bestaan uit FFP maar ook
Haemocomplettan
- Lage activiteit stollingsfactoren. Therapie kan bestaan uit FFP of
factorconcentraat
32
- Hyperfibrinolyse. Mogelijk optredend bij groot bloedverlies en prognostisch
zeer slecht voor de patiënt. Therapie dient te gebeuren met een
fibrinolyseremmer als tranexaminezuur
Op basis van de bloeding van de patiënt is geen onderscheid te maken naar mogelijk
oorzaken en dus geen gerichte therapie in te zetten. Doorgaans wordt daarom
laagdrempelig en “blind” getransfundeerd en eventueel NovoSeven (rFVII)
toegediend indien transfusie ineffectief blijkt te zijn. Transfusiebeleid bij
cardiochirurgie blijkt in de VS extreem variabel te zijn over de verschillende centra,
waarbij centra die minder ingrepen verrichten gemiddeld meer transfusies uitvoeren
[4]. Aanscherpen van transfusiebeleid bij cardiochirurgie kan daarom naast een
besparing op bloedprodukten ook een prognostische winst opleveren voor de patiënt
door het inmiddels bekende risicoprofiel van bloedtransfusie.
Tromboelastografie (TEG) en tromboelastometrie zijn technieken die reeds tientallen
jaren oud zijn en het mogelijk te maken om in volbloed op snelle wijze een
weerspiegeling te geven van de stolling (zie
Figuur 1) [5]. In tegenstelling tot reguliere stoltesten als de APTT, PT en de
fibrinogeenconcentratie kan TEG binnen 10 minuten afwijkingen in de stolling
aantonen. Daarnaast vindt TEG analyse plaats op volbloed en wordt dus de cellulaire
component van de stolling meegenomen en wordt er informatie gewonnen over de
fibrinolyse. Reguliere stoltesten als PT en APTT hebben een langere doorlooptijd en
worden daarom als ongeschikt gezien als diagnostische techniek bij bloedingen.
Er zijn reeds een aantal studies gedaan naar het inzetten van TEG bij
bloedmanagement en zijn er afkapcriteria gevalideerd voor de verschillende TEG-
parameters om therapiebeleid op te baseren [6,7]. Toepassen van een op TEG-
gebaseerd algoritme resulteert bij groot bloedverlies door bv. trauma tot transfusie
van meer trombocytenconcentraten en plasma en minder erytrocytenconcentraten in
vergelijking met transfusie op basis van klinische waarneming. Dit “agressieve”
transfusiebeleid gaat gepaard met een spectaculaire winst in overleving van
ongeveer 30% [8,9,10,11]. Bij cardiothoracale chirurgie blijkt de winst vooral te zitten
33
in de reductie van het aantal transfusies bij gelijkblijvend bloedverlies. Het verbruik
van trombocyten bleek gedaald met 50% en plasma met 75% [6,12]
Figuur 1 Voorbeeld TEG-tracing waarbij reactietijd R de tijd weergeeft tot
stolselvorming (analoog aan de APTT), K de tijd van begin stolselvorming tot een vaste amplitude (gecorreleerd aan fibrinogeenactiviteit en in mindere mate trombocytenactiviteit), de hellingshoek van de tracing (gecorreleerd aan fibrinogeenactiviteit en in mindere mate trombocytenactiviteit) en MA de maximale amplitude van de tracing (gecorreleerd aan het trombocytenaantal en trombocytenfunctie)
Trombocytenfunctie kan worden gemonitord met aggregatiemethoden. De gouden
standaard is hierbij de lichttransmissie aggregatiemethode. Nadeel hiervan is dat er
in plaatjesrijk plasma gemeten wordt en er dus veel monstermateriaal nodig is voor
de analyse, de methode tijdrovend is en geen weerspiegeling geeft van de stolling in
volbloed. Een geschikt alternatief is Multiple Electrode Aggregation (MEA), waarbij in
volbloed trombocyten onder invloed van een agonist aggregeren op electroden.
Hierbij wordt een weerstandsverandering gemeten (zie Figuur 2). Deze analyses
kosten 6 minuten waarbij er 5 bepalingen tegelijk uitgevoerd kunnen worden. Nadeel
van deze methode is dat bloed afgenomen moet worden in hirudine- of
heparinebuizen. Met agonisten ADP, arachidonzuur, TRAP en collageen kan
simultaan een beeld verkregen worden van de aggregeerbaarheid van de
trombocyten, waarbij specifiek de routes bekeken worden die geremd worden door
clopidogrel (plavix) en aspirine. Bij cardiochirurgie blijkt de MEA met de agonist ADP
voorspellend te zijn voor transfusie van trombocytenconcentraten [13].
34
Figuur 2. Voorbeeld MEA- tracing waarbij in 6 minuten de oppervlakte berekend wordt onder de aggregatiecurve. Er zijn twee signalen zichtbaar, omdat er met twee sets electroden gemeten wordt in een monster. Het verschil tussen de curven wordt gemeten als kwaliteitscontrole van de bepaling.
In het Catharina-ziekenhuis hebben wij een protocol opgesteld waarbij we bij
perioperatief bloedverlies een bepalingenpakket uitvoeren van reguliere stoltesten
met daarbij kaoline geïnduceerde TEG-analyse. Indien het gaat om ingrepen waarbij
heparine is gedoseerd wordt tevens een APTT- en TEG-analyse ingezet waarbij het
bloed is geïncubeerd met heparinase. Bij een vermoedelijke geschiedenis van
plaatjesremmers en/of het gebruik van extracorporale circulatie wordt tevens MEA
ingezet met ADP, arachidonzuur, collageen, en TRAP als agonisten. Het
laboratorium is verantwoordelijk voor monstertransport en uitvoer van de bepalingen.
Communicatie over uitslagen en transfusiebeleid verloopt rechtstreeks tussen
dienstdoende klinisch chemicus en de verantwoordelijke anesthesioloog.
Referenties
1. GJ Despotis, JH Joist, LT Goodnough. Monitoring of hemostasis in cardiac surgical patients: impact of point-of-care testing on blood loss and transfusion outcomes. Clin Chem 1997; 43: 1684-96.
2. GJ Despotis, KS Filos, TN Zoys, CW Hogue, E Spitznagel, DG Lappas. Factors associated with excessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements: a multivariate analysis in cardiac surgical patients. Anesth Analg 1996; 82: 13-21.
3. R Taneja, P Fernandes, G Marwaha, D Cheng, D Bainbridge. Perioperative coagulation management and blood conservation in cardiac surgery: a Canadian Survey. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22: 662-9.
35
4. E Bennett-Guerrero, Y Zhao, SM O’Brien, TB Ferguson Jr, ED Peterson, JS Gammie, HK Song. Variation in use of blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2010; 304: 1568-75.
5. B Spiess, KJ Tuman, RJ, McCarthy, GA DeLaria, R Schillo, AD Ivankovich. Thromboelastoghaphy as an indicator of post-cardiopulmonary bypass coagulopathies. J Clin Monit 1987; 3: 25-30.
6. L Shore-Lesserson, HE Manspeizer, M DePerio, S Francis, F Vela-Cantos, MA Ergin. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg 1999, 88: 312-9.
7. D Royston, S von Kier. Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thromboelastography during cariopulmonary bypass. Brit J Anaesthesiol 2001; 86: 575-8.
8. PI Johansson, J Stensballe, I Rosenberg, TL Hilsløv, L Jørgensen, NH Secher. Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurism: evaluating a change in transfusion practice. Transfusion 2007; 47: 593-8.
9. PI Johansson, F Swiatek, L Jørgensen, LP Jensen, NH Secher. Intraoperative platelet and plasma improves survival in patients operated for rAAA: a follow-up evaluation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 397-400.
10. PI Johansson. Hemostatic strategies for minimizing mortality in surgery with major blood loss. Curr Opinion Hematol 2009; 16: 509-14.
11. PI Johansson, J Stensballe. Effect of haemostatic control resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after study. Vox Sanguin 2009; 96: 111-8.
12. AM Mengistu, MW Wolf, J Boldt, KD Röhm, J Lang, SN Piper. Evaluation of a new platelet function analyzer in cardiac surgery: a comparison of modified thromboelastography and whole-blood aggregometry. J Cardiothor Vasc Anesth 2008; 22 : 40-6.
13. N Rahe Meyer, M Winterhalter, A Boden, C Froemke, S Piepenbrock, A Calatzis, C Solomon. Platelet concentrates transfusion in cardiac surgery and platelet function assessment by multiple electrode aggregometry. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 168-75.
36
PRE-OPERATIEVE SCREENING EN BLOEDINGSNEIGING: HOE, WAT EN WANNEER?
M.D. Lancé, anesthesioloog Y.M.C. Henskens, klinisch chemicus
Patiënten met bloedingsneiging dienen opgespoord te worden tijdens het pre-
operatieve traject om peri- en post operatieve complicaties te voorkomen. De
literatuur is eenduidig over het nut van een korte vragenlijst op het gebied van
hemostase als vóórscreening. Bij positieve anamnese bloedingsneiging is nader
onderzoek noodzakelijk, bij een negatieve anamnese niet.
Dit is reguliere “good practice” en over de inhoud van een goede vragenlijst is
voldoende literatuur aanwezig. Indien de patiënt op alle vragen in deze vragenlijst
negatief scoort is nader laboratoriumonderzoek op het gebied van hemostase niet
noodzakelijk. In de praktijk geeft 10 % van de patiënten een positief antwoord op een
of meerdere vragen over bloedingsneiging en/of gerelateerde medicatie
Indien een patiënt een of meerdere vragen positief heeft beantwoord dan wordt in het
ideale geval actie ondernomen alvorens de operatie van start kan gaan. De
medicatie wordt gestopt en/of aangepast of er wordt uitgebreid laboratorium-
onderzoek aangevraagd om de oorzaak van de bloedingsneiging op te sporen. Vaak
wordt een consult aangevraagd bij de hematoloog. Op basis van de medicatie,
kliniek en/of uitkomsten van het labonderzoek worden deze patiënten behandeld
voordat ze de operatie ingaan (medicatie aangepast, nieuwe medicatie toegediend,
bloedproducten besteld etc). Indien de patiënt een bloedingsneiging meldt én
medicatie gebruikt zal de hematoloog besluiten, aan de hand van de kliniek, of er
toch aanvullende labdiagnostiek. Patiënten die uiteindelijk geen aanwijsbare oorzaak
hebben voor de anamnese bloedingsneiging worden in de regel niet specifiek
behandeld vóór de operatie. Indien dit wel het geval is (bv bij duidelijke
bloedingsneiging in anamnese) dan wordt dit geregistreerd.
De uitvoering van laboratoriumonderzoek naar een defect in de hemostase is echter
tijdrovend en duur (optische trombocyten aggregaties, VWF ag en act, bloedingstijd)
en kan tot vertraging leiden in het pre-operatieve traject. Daarnaast wordt bij een
37
groot deel van de patiënten met positieve anamnese bloedingsneiging met de
huidige laboratoriumtesten geen oorzaak gevonden voor de bloedingsneiging.
Waarschijnlijk onderzoeken we een deel van de patiënten ten onrechte, zeer
uitgebreid, omdat ze geen ziekte hebben of omdat ze medicatie gebruiken maar dit
niet melden. Daarnaast is het mogelijk dat we patiënten met een hemostase afwijking
die we niet kunnen detecteren met onze huidige technieken missen.
Tijdens deze presentatie zullen we naast achtergrondinformatie over dit onderwerp
ook een aantal patiënten bespreken met een anamnese bloedingsneiging en hun
“pre-en peri-operatieve route” op het gebied van de hemostase.
38
BLOEDINGSNEIGING BIJ DE PASGEBORENE
M.C.A. Bruin, kinderarts-hematoloog A. Huisman, klinisch chemicus
Bloedingsneiging bij een pasgeborene kent veel en uiteenlopende verschijnings-
vormen. Het kan zich relatief mild presenteren met wat doorbloeden na een hielprik
tot zeer ernstig met bijvoorbeeld congenitale convulsies. In de ene situatie is er tijd
voor gefaseerd laboratorium onderzoek, in het andere geval moet zo snel mogelijk de
oorzaak worden gevonden ten einde direct met de juiste therapie te kunnen starten.
De differentiaal diagnose van hemorhagische diathese van de pasgeborene is zeer
uitgebreid. Bloedingsneiging kan veroorzaakt worden door ziekten van de moeder of
ziekten van het kind.
Trombocytopenie is de meest voorkomende hematologische afwijking bij
pasgeborene. De trombocytopenie kan verworven en passagere zijn in het kader van
bijvoorbeeld infectie, foetale nood of immuungemedieerde afbraak. Congenitale
trombocytopenie kan zich vanaf de geboorte presenteren, er wordt onderscheid
gemaakt tussen vormen met een normale of met een gestoorde plaatjesfunctie.
Bloedingsneiging bij een gezonde à term geboren zuigeling met een normaal aantal
trombocyten wordt veroorzaakt door een congenitale stollingsfactor deficiëntie of
door een vitamine K tekort.
Uit de anamnese moet duidelijk worden of er bijzonderheden zijn geweest tijdens de
zwangerschap en rondom de geboorte. Het tijdstip van ontstaan van de
bloedingsneiging is belangrijk: direct na de geboorte of pas na dagen of weken. Is dit
het eerste kind van deze ouders, zijn er overleden kinderen of miskramen geweest;
er moet gevraagd naar ziektes van de moeder rondom de zwangerschap en naar, in
de familie voorkomende, erfelijke bloedingsneiging. De actuele medische toestand is
belangrijk: zijn er aanwijzingen voor bijvoorbeeld congenitale infecties of sepsis? Of
betreft het een à terme, thuisgeboren niet zieke neonaat.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt naast de gewone algemeen interne zaken
speciaal gelet op afwijkingen aan de schedel (caput succedaneum), congenitale
39
afwijkingen, en tekenen van bloedingsneiging zoals petechiën of purpura. Ook de
navelstomp wordt onderzocht op bloeding.
De bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn sturend in de
keuze van aanvullend laboratorium onderzoek. De eerste screening zal bestaan uit
een volledig bloedbeeld, een PT en een aPTT. Uiteraard dient er rekening gehouden
te worden met afwijkende referentiewaarden voor neonaten en premature neonaten
(meestal langere stoltijden en lagere factorspiegels in vergelijking met oudere
kinderen en volwassenen). Indien de uitslagen in dit oriënterend laboratorium-
onderzoek afwijken moet verder gekeken worden naar de oorzaak (zie tabel 1).
Bij afwijkingen in de PT en aPTT dient gedacht te worden aan deficiënties van
stolfactoren, in het bijzonder aan vitamine K deficiëntie en erfelijke deficiënties (factor
VIII en factor IX deficiëntie, respectievelijk hemofilie A en B bij jongetjes). Hiervoor
dient gericht stolfactor onderzoek ingezet te worden. Trombocytopenie komt veel
voor bij neonaten, er is een uitgebreide differentiaal diagnose. De meest
voorkomende oorzaak bij à terme niet zieke neonaten is een alloimmuun
trombocytopenie. Indien er bij screenend laboratoriumonderzoek geen afwijkingen
worden gevonden blijven er enkele zeldzame afwijkingen over waarvoor aanvullende
diagnostiek ingezet kan worden. Het gaat hier onder meer om trombocytopathiën en
daarnaast antiplasmine en factor XIII deficiëntie. Een belangrijke beperking voor
verdere analyse is dat voor veel diagnostische testen een relatief groot bloedvolume
benodigd is. Bij deze patiëntengroep stuit dit op bezwaren; de afname is vaak
moeizaam en langdurig. Bij serieuze klinische verdenking is aanvullend onderzoek
wel nodig en is voorafgaand overleg met de klinisch chemicus over een
laboratoriumdiagnostische strategie raadzaam. Indien mogelijk wordt de diagnostiek
uitgesteld totdat het kind ouder is en bloedafname op minder bezwaren stuit.
40
Volledig bloedbeeld + PT en APTT
PT
abnormaal
APTT
abnormaal
PT en APTT
abnormaal
Trombocytopenie Geen afwijkingen
Factor VII Factor VIII Vitamine K
deficiëntie: II,
VII, IX, X.
Alloimmuun Factor XIII
Factor IX Factor V Syndroom Antiplasmine
Factor XI Factor X Variabel Trombocytopathie
Factor II Variabel
Fibrinogeen
Tabel 1: resultaten en oorzaken van afwijkingen in screeningstests bloedings-
neiging
41
