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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 193–199
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
rthèses et ergothérapie dans les affections rhumatologiques de la main et duoignet
rtheses and occupational therapy in rheumatologic hand and wrist diseases
arie-Martine Lefèvre-Colaua,b,∗, Servane Esnoufa, Shiraz Serib, Serge Poiraudeaua, Franc ois Rannoua
Pôle ostéo-articulaire, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Cochin, AP–HP, université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, FrancePôle anesthésie-réanimation, rééducation, traumatologie, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Corentin-Celton, AP–HP, 4, parvis Corentin-Celton, BP 66,2133 Issy-les-Moulineaux cedex, France
n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 16 novembre 2011isponible sur Internet le 2 juin 2012
ots clés :ain
oignethumatologierthèseolyarthrite rhumatoïdehizarthrose sclérodermiergothérapieides techniquesandicap
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La prise en charge globale de la main rhumatologique comprend en plus du traitement médical, la pres-cription d’orthèse et de séances d’ergothérapie. Les orthèses des membres supérieurs sont des dispositifsmédicaux externes qui sont fabriquées de manière industrielle (orthèses de série) ou de fac on person-nalisées (sur mesure ou sur moulage). Elles peuvent être réalisées et délivrées par des ergothérapeutes,des MK, des orthoprothésistes ou des médecins. Dans la main rhumatoïde, l’orthèse la plus prescrite estl’orthèse globale de repos sur mesure qui permet une amélioration de la douleur et de la force de la prise(niveau de preuve modéré). Les orthèses statiques correctrices du poignet sont indiquées pour corriger lesdésaxations du carpe avant toute correction des chaînes digitales. Les orthèses de fonction de série amé-liorent la douleur et la force de la prise dans la main rhumatoïde (niveau de preuve modéré). Dans la mainsclérodermique, des orthèses statiques globales de repos ou dynamique d’extension ou d’enroulementdes doigts sont parfois prescrites, mais leur efficacité n’a jamais été évaluée. L’orthèse de repos de la rhi-zarthrose permet une amélioration de la douleur et de la fonction à moyen terme mais n’a pas prouvé sonefficacité sur la prévention des déformations. Une prise en charge par un ergothérapeute dans le modèlede la main rhumatoïde est également recommandée. L’ergothérapeute propose des séances de rééduca-tion fonctionnelle (fonctions motrices, habilité gestuelles, protection articulaire, éducation. . .), puis deréadaptation (conseil pour l’acquisition et l’utilisation d’aides techniques, orthèses. . .) afin de favoriserla réinsertion du patient (aménagements des lieux de vie). Des études montrent l’efficacité d’un pro-gramme global d’ergothérapie sur les capacités fonctionnelles et la douleur (niveau de preuve modéré).Aucun essai contrôlé randomisé n’a évalué l’utilisation des aides techniques ni de l’aménagement del’environnement dans la main rhumatologique.
© 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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heumatologyrthosesheumatoid arthritis
a b s t r a c t
Global non-pharmacological treatments of rheumatic hand including orthoses prescription and, if requi-red, occupational therapist treatment. Orthoses are medical dispositives, either commercial availablefabrics splint or a custom-made splint that can be realised and delivered by occupational therapist, phy-sical therapist, orthoprosthesis and medicine. Global static orthoses for the wrist, hand and fingers areoften provided to individuals with rheumatoid hand arthritis and there is limited evidence for theirefficacy to reduce pain and increase grip strength. Its preventive effect on deformities has not been
ase-of-thumb osteoarthritisystemic sclerosisccupational therapy assistive deviceandicap
demonstrated. Corrective wrist orthoses are sometimes indicated to limit deformities of the rheuma-toid wrist and must be considered before to correct fingers deformity. There is limited evidence thatfunctional commercially available fabric splints may reduce pain and improve function in rheumatoid
emic sclerosis involved hands, use of static or dynamic splinting were some-
hand. In progressive syst times proposed but to date there was no evidence on their efficacy to maintain mobility. One recentmulticenter, randomized trial show an improved pain and disability at 12 months in a static rest splintfor base-of-thumb osteoarthritis whereas no efficacy in preventing deformity. In rheumatologic hand∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M.-M. Lefèvre-Colau).
878-6227/$ – see front matter © 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2012.04.008
194 M.-M. Lefèvre-Colau et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 193–199
management, occupational therapists provide patient education regarding joint protection techniques;provide information on assistive device means of adapting the environment and handling of orthoseswith the goal of preservating and optimizing hand function. There is limited evidence that occupationaladjustments therapy may reduce pain and improve function in rheumatoid hand. No research on theeffects of assistive devices was publishing.
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La prise en charge globale de la main rhumatologique est unrogramme complet qui comprend en plus du traitement médical,
a prescription d’orthèse, d’exercices de rééducation, de conseilsestuels et de réentraînement aux activités de vie quotidienne. Lalace de l’ergothérapeute y est centrale.
. Orthèses des membres supérieurs
Les orthèses des membres supérieurs sont des dispositifs médi-aux externes. Différents types d’orthèses peuvent être prescritesans le traitement de la main et du poignet rhumatologique.es orthèses de série qui sont fabriquées de manière industriellet classées en « petit appareillage ». Les orthèses personnalisées,abriquées pour un patient donné et qui regroupent deux sous-atégories ; les orthèses « sur mesure » (fabriquées à partir deesures prises sur le patient) classées en petit appareillage, des-
inées à une utilisation temporaire et les orthèses « sur moulage »éalisées à partir d’un moulage ou par conception et fabricationssistée par ordinateur (CFAO). En France, elles sont considéréesomme du « grand appareillage » et généralement destinées à unetilisation de longue durée ou définitive. Leur prise en chargear l’Assurance maladie nécessite une inscription sur la liste desroduits et prestations remboursables (LPPR) et qu’elles soient déli-rées par des professionnels agréés. Les prescripteurs peuvent êtrees médecins ou les masseurs-kinésithérapeutes (MK) conformé-
ent au décret no 2006-415 du 6 avril 2006 (pour la confection’attelles souples de correction, orthopédique de série et les attellesouples de posture et ou de repos de série).
Plusieurs professionnels de santé peuvent réaliser et/ou délivreres orthèses. L’orthèse personnalisée sur mesure peut être réaliséet délivrée par des ergothérapeutes, des MK, des orthoprothésistesu des médecins. L’orthèse personnalisée sur moulage est réaliséet délivrée exclusivement par les orthoprothésistes. Les phar-aciens d’officine ayant un diplôme universitaire d’orthopédie
élivrent essentiellement des orthèses de série prêtes à l’emploi,ais aussi des orthèses de série nécessitant une adaptation (avec
léments thermoformables). Le professionnel qui délivre l’orthèsest tenu d’informer le patient oralement et par écrit des condi-ions d’utilisation du dispositif. C’est la Commission nationale’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santéCNEDiMTS) de la Haute Autorité de santé (HAS) qui est chargéee l’évaluation médicale de ces produits et qui est engagée dansn processus de réévaluation de ces descriptions génériques. Elle amis récemment un rapport sur la révision des descriptions géné-iques de la LPPR « orthèse du membre supérieurs » en général1].
.1. Indications des orthèses dans les affections rhumatologiquesnflammatoires, infectieuses et microcristallines
Le principe de conception des orthèses de la main rhumatoïde
eut s’appliquer à d’autres modèles d’atteinte ostéo-articulairenflammatoire, infectieuse et microcristalline (rhumatisme psoria-ique, arthrite infectieuse ou tuberculeuse, goutte, chondrocalci-ose, main sarcoïdosique, etc.).
e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1.1.1. Indications des orthèses dans la main rhumatoïdeLe tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) s’est
modifié ces dix dernières années grâce à un diagnostic plus pré-coce et des traitements plus efficaces tels que les biothérapies quipermettent de diminuer les poussées inflammatoires et de limi-ter les déformations [2,3]. Cela a entraîné des modifications dansl’indication et l’utilisation des orthèses qui sont devenues moinscontraignantes, avec un temps de port diminué. Les orthèses fonc-tionnelles sont réalisées plutôt comme des orthèse de contentionavec des matériaux souples et élastique qui remplace les orthèsesrigides de stabilisation du poignet [4].
Parmi les recommandations professionnelles internationalessur les thérapeutiques non pharmacologiques de la PR, seules lesrecommandations pour la pratique clinique du Scottish Intercolle-giate Guidelines Network (SIGN) citent les orthèses [5]. Sur le plannational, une recommandation professionnelle de la HAS sur lesaspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie dans la PRconsacre un chapitre aux orthèses de la main et du poignet [6,7].
Les principes de la technique de fabrication de chaqueorthèse (moulage, matériau, position, répartition des pointsd’appuis, etc.) proposées ci-dessous sont décrits dans le Matérielcomplémentaire.
L’orthèse globale de repos ou l’orthèse statique globale de repospoignet-main-doigts (Matériel complémentaire, Fig. S1) est indi-quée pendant les poussées inflammatoires (tuméfaction dorsaledue à une atteinte de la synoviale radiocarpienne, ténosynovitedes extenseurs et tuméfaction liée à une hypertrophie synovialedes métacarpophalangiennes [MCP]), avant que n’apparaissentdes déformations et les désaxations irréductibles [8–11]. Elleimmobilise les articulations inflammatoires en position de repos.C’est la position qui confère au patient le maximum de confort,relâchement musculaire et position antalgique. Elle apporte unsoutien palmaire par un système d’appui (moulage) et de contreappui (velcros) et a un but antalgique et préventif pour éviterl’enraidissement en position vicieuse. C’est une orthèse per-sonnalisée, réalisée sur mesure en matériau thermoformable(thermoplastique sur trame coton ou thermoplastique) qui doit êtrelégère et aérée et facile à mettre et à enlever. Elle est à port nocturneprincipalement (voire temporairement diurne en cas de pousséesinflammatoires douloureuses).
Cette orthèse doit s’adapter aux déformations anatomiquesassociées observées : flexion du poignet de quelques degrés etdoigts en extension en présence d’une ténosynovite des fléchis-seurs (afin d’éviter toute rétraction tendineuse) ; mise en extensiondes MCP en cas de début de déformation en col de cygne (pour limi-ter la subluxation palmaire de la base de P1) ; flexion 90◦ des MCPen cas de début de déformation en boutonnière.
On prescrit plus rarement des orthèses correctrices à un stadeplus évolué, lorsqu’il y a des déformations articulaires.
Les orthèses statiques du poignet sont indiquées pour corrigerles désaxations du carpe (raccourcissement, subluxation ventrale,inclinaison radiale, supination et translation médiale) [12]. Cesdéformations doivent être corrigées avant toute correction des
chaînes digitales, car elles ont des conséquences d’aval et induisentdes déformations digitales en déviation ulnaire. C’est une orthèserigide personnalisée sur mesure généralement réalisée en matériauthermoformable (Matériel complémentaire, Fig. S2).
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M.-M. Lefèvre-Colau et al. / Revue du rh
Les déformations des MCP se font en subluxation palmaire et enéviation ulnaire. C’est l’élément le plus important à corriger car
a correction de la subluxation palmaire des MCP facilite l’actiones fléchisseurs et réduit la déformation en col-de-cygne débutanteMatériel complémentaire, Fig. S3).
Les principales déformations des chaînes digitales, sont leséformations en maillet, en boutonnière ou en en col-de-cygne. Laéformation en maillet est liée à l’atteinte de l’insertion distale duendon extenseur par la synovite articulaire de l’IPD. La déforma-ion en boutonnière est secondaire à la destruction de la bandelette
édiane du système extenseur par synovite articulaire de l’IPP etssocie une flexion de l’IPP et une hyperextension de l’IPD. La défor-ation en col de cygne est due à un déséquilibre tendineux entre
es muscles intrinsèques et extrinsèques et est d’origine plurifac-orielle (collapsus carpien, synovite et subluxation palmaire des
CP, distension de la plaque palmaire de l’IPP et déformation enaillet par synovite de l’IPD) [9]. Elle associe une hyperextension
e l’IPP à une flexion de l’IPD. Les orthèses sont adaptées à chaqueéformation (Matériel complémentaire, Fig. S4–S6).
Dans les déformations du pouce rhumatoïde, on distingue leouce en Z (de loin le plus fréquent) et le pouce adductus. Leouce en Z est dû à une synovite première et prédominante de
a MCP, c’est l’équivalent de la déformation en boutonnière desoigts. Il associe une flexion de la MCP et une hyperextension de
’IP (Matériel complémentaire, Fig. S7). Le pouce adductus est beau-oup plus rare, il est dû à une atteinte primitive de l’articulationrapèzo-métacarpienne.
Enfin, on peut prescrire des orthèses de fonction pour facilitera réalisation des activités quotidiennes. Elles sont préconisées dèsa phase initiale, adaptées aux lésions anatomiques et portées lorses activités (Matériel complémentaire, Fig. S8–S11).
.1.2. Efficacité des orthèses dans la main rhumatoïdeDeux revues systématiques de la littérature, comprenant une
nalyse sur l’utilisation d’orthèses de main/poignet dans la PR sontctuellement disponibles [13,14]. Leurs conclusions, qui étaientimitées en raison des limites méthodologiques des études iden-ifiées, étaient que les orthèses semblaient pouvoir soulager laouleur, pendant des durées variables, chez certains patients.
Concernant l’efficacité de l’orthèse globale de repos sur mesuren matériau thermoformable, une étude randomisée contrôléeERC) contre témoin (main controlatérale sans orthèse), retrouvene efficacité statistiquement significative sur la douleur et la forcee la prise [15]. Pour les orthèses de fonction, une ERC a comparé
’efficacité de deux orthèses de série (gantelet Isotoner® et Futuro®)t montrent dans les deux cas un effet significatif sur la douleur, laorce de la prise et le bénéfice perc u, sans différence significativentre les deux types d’orthèses [16].
.2. Indication des orthèses dans la main sclérodermique
La sclérodermie s’accompagne de phénomènes de fibrose enarticulier de la peau (sclérose progressive du derme) [17–19]ouvant entraîner une rétraction et donc des limitations articu-
aires dans tous les plans de l’espace qui vont altérer la fonctiones membres supérieurs et l’autonomie du patient. L’utilisationes orthèses dans cette maladie doit être prudente en raison duisque de lésion cutanée et sous-cutanée par des phénomènes de
riction. Ces orthèses sont rarement prescrites et encore moins éva-uées [20]. Dans notre pratique, nous réalisons régulièrement desrthèses à visée antalgique et pour lutter contre les déformationses poignets et des mains :sme monographies 79 (2012) 193–199 195
• orthèses statiques globales de repos de la main sclérodermique(Matériel complémentaire, Fig. S12) sont portées la nuit afin delutter contre les rétractions « en fermeture » de la main ;
• orthèses dynamique d’extension des doigts (alias « araignée »)(Matériel complémentaire, Fig. S13) sont prescrites dans un butde posture de chaque rayon digital, en cas de rétraction deschaines digitales et d’enraidissement des doigts en flexion. Cetteposture est limitée dans le temps, les ports journaliers cumulésrecommandés étant au moins d’une heure par main ;
• orthèse de flexion digitale (ou d’enroulement) de la main scléro-dermique (Matériel complémentaire, Fig. S14) sont prescrites encas de limitation d’amplitude de flexion digitale.
1.3. Indications des orthèses dans les affections –microtraumatiques et dégénératives de la main
Les orthèses pour l’arthrose de la base du pouce (ABP) et digitalesont citées dans les recommandations de l’EULAR 2007 [21].
1.3.1. Orthèses de rhizarthroseC’est une arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne asso-
cié ou non à une atteinte de la scapho-trapèzotrapézienne (STT)et/ou de la MP.
1.3.1.1. Orthèse de repos. L’orthèse de repos de la rhizarthroseest confectionnée à visée antalgique mais également dans unbut de correction ou de prévention des déformations (Matérielcomplémentaire, Fig. S15). La déformation la plus fréquente est lepouce adductus ou pouce en M (subluxation dorsale et radiale deM1 par rapport au trapèze, rétraction de la première commissure,et hyperextension compensatrice de la MCP) [22,23].
1.3.1.2. Orthèse de fonction. L’orthèse de fonction de la rhizar-throse peut-être réalisée sur mesure (Matériel complémentaire,Fig. S16) ou en série (Matériel complémentaire, Fig. S17) (exempled’orthèses (liste non exhaustive) : Sporlastic en polyéthylène ther-moformable semi rigide, Uriel 25 en matériau élastique, Giborthoélastique avec arceau en métal rigidifiant la face dorsale du pouce,etc.) [24].
1.3.1.3. Efficacité des orthèses de rhizarthrose. À ce jour, deux étudesprospectives randomisées contrôlées ont été réalisées par deséquipes Européenne et Australienne [25,26], une contre l’absencede traitement [25] et une comparant deux types d’orthèses [26].Les deux études évaluaient des orthèses de repos sur mesure etretrouvent une diminution significative de la douleur de la pre-mière articulation six semaines après le port continu de l’orthèse[26] ou à 12 mois en cas d’orthèse de stabilisation de la colonne dupouce portée la nuit uniquement [25]. Dans l’étude de Wajon et al.,le score fonctionnel de la main (test de Sollerman) augmentait defac on significative. Dans l’étude de Rannou et al., il y avait un gainfonctionnel (Indice fonctionnel de Cochin) significatif après plu-sieurs mois de port assidu (plus de cinq nuits par semaine). Enfin,dans l’étude de Wajon et al. la force de la pince augmentait signi-ficativement après six semaines de port d’orthèse, ce qui n’étaitpas retrouvé dans l’étude de Rannou et al. Aucunes de ces deuxétudes ne montraient de différence significative sur l’évolution lesdéformations radiologiques (degré de subluxation de l’articulationtrapézo-métacarpienne).
1.3.2. Arthrose digitale
Lors de l’atteinte arthrosique des IPD et/ou des IPP [27], onpropose des orthèses de repos et de posture sous forme de gout-tières palmaires en extension dite neutre permettant de réduireau maximum la désaxation [28]. Aucune étude contrôlée n’a été
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articulaires, en flexion et/ou avec des écartements digitaux limi-
Fig. 1. Orthèse de doigt à ressaut sur mesure.
éalisée à ce jour dans cette indication (Matériel complémentaire,ig. S18).
.3.3. Arthrose du poignetL’objectif des orthèses est d’avoir une action stabilisatrice, soit
ans un but de repos (antalgique) soit de fonction. En cas deéformations anatomiques, on prescrit des orthèses sur mesure enatériau thermoformable ou en cuir anti-brachiopalmaire [29]. En
’absence de déformations, on peut prescrire des orthèses de série.’efficacité de ces orthèses n’a jamais été évaluée dans des ERC.
.3.4. Ténosynovite de De QuervainLa seule étude d’efficacité retrouvée est une étude rétrospective
onocentrique qui comparait l’effet d’une infiltration de lido-aïne/bétaméthasone dans le premier compartiment dorsal parapport à l’effet d’une orthèse (de série ou personnalisée suresure, selon le praticien) immobilisant le pouce en abduction
u l’association des deux méthodes [30]. Les auteurs retrouventne différence significative en faveur de l’infiltration par rap-ort à l’immobilisation orthétique seule et l’absence d’intérêt’immobiliser par une orthèse après infiltration. Aucune étude ERC’a été retrouvée.
.3.5. Doigts à ressaut (Trigger finger)Les orthèses sont rarement prescrites dans cette indication et
es études d’efficacité sont soit des études ouvertes [31–33] soitne comparaison entre deux types d’orthèses [34]. Une étude pros-ective de cohorte a évalué l’efficacité d’une orthèse sur mesuren thermoformable ayant pour objectif de bloquer la flexion dea MCP sur le rayon digital concerné [32]. Après six semaines deort continu de l’orthèse, il y avait une amélioration significativee la douleur, du nombre de ressaut et de la satisfaction du patient.’efficacité des ces orthèses dans cette indication nécessite d’êtrevaluée par des études contrôlées réalisée à la phase débutante dea maladie (Fig. 1).
.3.6. Maladie de DupuytrenAucune étude n’a évalué l’intérêt ou l’efficacité des orthèses dans
ette pathologie.La confection d’une orthèse similaire à celle décrite dans les
oigts à ressaut pourrait être intéressante et à évaluer au stade
nitial de la maladie. Elles sont utilisées au décours immédiat dea fasciotomie à l’aiguille dans les formes les plus sévères pourtabiliser la réduction du flexum.Fig. 2. Plateau canadien, posture.
2. Place de l’ergothérapeute dans la prise en charge de cespathologies (hors orthèse)
L’ergothérapie est une profession paramédicale qui a pour fina-lité l’autonomie du patient dans sa vie quotidienne [35]. Cettepratique thérapeutique a donc un large champ d’action qui setrouve à la frontière entre l’institution et le domicile. Ainsi,l’ergothérapeute va proposer des séances de rééducation fonction-nelle (fonctions motrices, habilité gestuelles, protection articulaire,éducation. . .), puis de réadaptation (conseil pour l’acquisitionet l’utilisation d’aides techniques, orthèses. . .) afin de favori-ser la réinsertion du patient (aménagements des lieux de vie)(OMS, 2005). L’objectif de cette prise en charge globale est deretrouver le maximum de possibilités gestuelles puis d’adapterl’environnement du patient pour permettre son retour et son main-tien au quotidien dans les meilleures conditions.
2.1. Phase de rééducation
La phase de rééducation débute par une évaluation méthodiqueet rigoureuse des déficiences (EVA douleur, score d’activité de lamaladie, amplitudes articulaires, mesure de l’écart pulpe-paume[EPP]. . .), opposition du pouce, mobilités actives des doigts (coursesde kapandji) [36], force de la prise (dynamomètre Jamar, etc.). Puis,on teste les possibilités/capacités du patient dans des domainesspécifiques grâce à des bilans fonctionnels (questionnaire de lamain de Cochin, bilan des 400 points, etc.) [37,38]. Ce bilan permetde définir les objectifs de la rééducation.
Le travail de l’ergothérapeute en rééducation est basé sur la pro-position d’activités thérapeutiques pertinentes, souvent ludiques,ou de mise en situation du quotidien du membre supérieur. La récu-pération des amplitudes au niveau des doigts, peut se faire parposture sur plateau canadien (Fig. 2 et 3). Le principe est d’avoirdes points fixes (avant-bras, poignets) pour agir de fac on dyna-mique sur les segments digitaux (hamac posé sur P3, tracté parélastique) en extension ou en écartement. Un malaxage de pâteà faible densité est réalisé après chaque posture (20 minutes) defac on à retrouver progressivement une mobilité de l’ensemble de lamain. Cette technique est couramment utilisée dans la rééducationde la main sclérodermique par exemple, présentant des rétractions
tés. Par ailleurs, les doigts sont aussi sollicités activement par desexercices de préhension autour d’activités artisanales telles que lamanipulation de perles de diamètres différents, par exemple, afin
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Fig. 3. Plateau canadien, posture pour l’extension des doigts et pour l’écartementdes doigts.
Fig. 4. A. Exercices de préhension fine et de dextérité. B. Support pour les exercicesde préhensions.
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Fig. 5. Travail de flexion et d’extension du poignet.
e gagner en précision, dextérité et assurance (Fig. 4). Les mouve-ents d’entretien articulaire de flexion et d’extension du poignet
euvent être travaillés à l’aide d’un support permettant des mou-ements contre résistance (faire tourner un manche type poignéee mobylette) (Fig. 5). La force de la main et des doigts va être solli-itée en proposant des supports présentant une résistance réalisée
l’aide de velcro ou de pinces adéquates.
.2. Phase de réadaptation
La phase de réadaptation intervient lorsque le gain analytique’est plus possible. On cherche alors à développer des compensa-
ions ou des solutions palliatives en lien avec le projet de vie et lesabitudes du patient. Une évaluation des capacités fonctionnellesu sein des activités de vie quotidienne (mesure de l’indépendanceonctionnelle [MIF]) est réalisée pour pouvoir conseiller etFig. 6. Aides techniques. A. Coupe ongle adapté ouvre bouteille. B. Porte clef élec-trique ergonomique.
orienter le patient sur des aides techniques [39]. Les aides tech-niques représentent une alternative à la dépendance, car ellespermettent de réaliser un geste qui jusque là était mis de côtéen raison des difficultés et des douleurs qu’il pouvait engendrer[40]. Ses principes sont généralement d’adapter les bras de levierdes prises pour lutter contre l’aggravation des déformations desarticulations du pouce, des doigts longs et du poignet, dans lesgestes de préhension (Fig. 6). On conserve l’alignement du majeuret de l’avant bras (lutte contre la déformation en coup de ventulnaire), on maintien le pouce en opposition (lutte contre le pouceadductus). L’ergothérapeute enseigne les règles de protection arti-culaire (économie articulaire) et apporte des notions d’éducationgestuelle : automatisation de ces gestes spécifiques par le biaisd’apprentissage gestuel évitant ceux pouvant accentuer les dou-leurs et les déformations.
2.3. Phase de réinsertion
Durant cette phase, l’ergothérapeute va accompagner le patientdans le retour à la vie courante, et peut être ainsi amené à intervenirau domicile du patient pour proposer des aménagements mobi-liers, architecturaux ou urbains [41]. Une évaluation des difficultésgestuelles lors de l’activité professionnelle peut-être réalisée sinécessaire (Fig. 7) : conseil sur les aides techniques (manches pourgrossir les diamètres des stylos, repose poignet, souris d’ordinateurergonomique, table roulante pour porter des dossiers trop lourds),voire proposer des aménagements architecturaux pour faciliterl’accès et le maintien sur le poste de travail.
2.4. Efficacité de la prise en charge en ergothérapie
Dans le cadre des recommandations de la prise en charge non
pharmacologiques de la PR, l’ergothérapie est généralement citée[6,42–45], parfois uniquement à titre d’éducation gestuelle dansun but de protection articulaire [46]. En revanche, les recomman-dations de l’HAS de 2007, sur les aspects thérapeutiques hors
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Fig. 7. Repose poignet.
édicaments de la PR consacre un long chapitre à la place et’intérêt de l’ergothérapie et conclu à une efficacité probable deette intervention sur les capacités fonctionnelles et l’observancees principes thérapeutiques mais souligne l’hétérogénéité desésultats et le peu de qualités méthodologiques des études effec-uées [6,7]. Une revue de synthèse de revues systématiques de’ergothérapie de 2005 conclu pour la PR a une efficacité d’un pro-ramme global d’ergothérapie sur les capacités fonctionnelles eta douleur uniquement [47], cette analyse incluait la revue de laochrane collaboration sur l’ergothérapie de 2004 [48]. Concernant
’efficacité de la réadaptation (aides techniques et aménagemente l’environnement), même si elles sont citées dans les recom-andations, aucun essai contrôlé randomisé n’a été identifié à ce
our.
. Conclusion
Les pathologies rhumatismales de la main et du poignet peuventntraîner un handicap et une dégradation de la qualité de vie. Leurrise en charge doit être globale et pluridisciplinaire. Les orthèsesccupent une place importante dans le traitement et suppose unearfaite connaissance de la physiologie des déformations et de leurvolution. Leur réalisation dans un cadre spécialisé ou par un pro-essionnel entraîné ainsi que la surveillance sont impératives poura tolérance. Leur efficacité dépend également de l’observance duatient, pour lequel une information et une éducation sont indis-ensables [49]. Le rôle de l’ergothérapeute est important dans cetterise en charge, bien que leurs accessibilité soit difficile en dehors’établissement de soins spécialisés. Enfin, l’analyse de la littératureontre le manque d’études cliniques de bonnes qualités méthodo-
ogiques permettant d’évaluer l’efficacité et le cout de l’ensemblee cette prise en charge non pharmacologique.
éclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.
nnexe A. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Fig. S1–S18) accompa-nant la version en ligne de cet article est disponible surttp://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/
.monrhu.2012.04.008.
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sme monographies 79 (2012) 193–199
Références
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