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PONDERATION DE LA NOTE PAR LE DEGRE DE

CONFIANCE DANS LES EVALUATIONS PAR QRM/QRU

Mémoire du DIU de Pédagogie Médicale 2016/2017

présenté par

Emmanuelle VIDAL PETIOT, MCU-PH

Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles

Hôpital Bichat, Université Paris Diderot

et

Lara ZAFRANI, MCU-PH

Service de Réanimation Médicale

Hôpital Saint-Louis, Université Paris Diderot

Sous la direction du Pr Martin Flamant, PU-PH

Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles

Hôpital Bichat, Université Paris Diderot

1

Résumé

En pédagogie médicale, très peu d’études se sont intéressées à l’évaluation du niveau de confiance

des étudiants dans leurs réponses aux examens. Au sein de l’Université Paris Diderot, nous avons

expérimenté un système de notation des QRM/QRU avec pondération de la note en fonction du

niveau de confiance, afin de valoriser l’étudiant qui a confiance en lui de façon appropriée ou celui

qui est conscient de ses limites, de dévaloriser l’étudiant qui « croit savoir à tort », et de limiter la

part aléatoire de la note. L’expérimentation a concerné l’UE4 (urologie-néphrologie) de la promotion

DFGSM3 2017-2018, en première session (347 étudiants) et en session de rattrapage (86 étudiants).

Nous avons opté pour une pondération de la note par gratification positive ou négative liée à la

concordance entre le niveau de confiance (évaluée en 3 niveaux de certitude) et le résultat. En

moyenne, la note pondérée était supérieure à la note brute, le gain de points étant maximal chez les

étudiants les meilleurs. Le niveau de confiance était corrélé positivement à l’exactitude des réponses.

Les gains de points se faisaient nettement plus souvent par une confiance forte dans une bonne

réponse que par la déclaration d’une très faible certitude en cas de réponse fausse. Enfin, les

étudiants étaient globalement satisfaits de ce dispositif docimologique. Ainsi, un système de

pondération de la note par l’évaluation du niveau de confiance permet de réduire la part de hasard

dans les évaluations par QRM/QRU, d’identifier des groupes d’étudiants dont les décisions

pourraient être potentiellement délétères en pratique clinique et ainsi d’orienter de manière plus

spécifique les stratégies pédagogiques.

Mots clés : Questions à Réponses Multiples, niveau de confiance, pondération de la note

2

Table des matières

Résumé .................................................................................................................................................... 1

Introduction ............................................................................................................................................. 3

I. Matériel et méthodes ...................................................................................................................... 5

1. Cadre pédagogique et conditions de l’expérimentation ............................................................. 5

2. Méthode de pondération ............................................................................................................ 6

a. Nombre de degrés de certitude .............................................................................................. 6

b. Choix de la pondération .......................................................................................................... 7

c. Pourcentage de concordance .................................................................................................. 9

3. Analyses des résultats ................................................................................................................. 9

4. Evaluation par les élèves ........................................................................................................... 10

II. Résultats ........................................................................................................................................ 10

1. Notes brutes et pondérées en promotion totale et par niveau ................................................ 10

2. Modification de la note en fonction du niveau de l’élève ........................................................ 11

3. Amélioration maximale théorique selon le niveau ................................................................... 13

4. Niveau de confiance .................................................................................................................. 13

5. Adéquation confiance/réponse. Analyse des gains et pertes de points ................................... 14

6. Retour des étudiants : questionnaire d’évaluation ................................................................... 17

III. Discussion .................................................................................................................................. 17

Conclusion et perspectives .................................................................................................................... 20

Bibliographie.......................................................................................................................................... 21

3

Introduction

Dans son Apologie de Socrate, Platon raconte comment l’un des amis de Socrate avait demandé à

l’oracle de Delphes s’il existait quelqu’un de plus sage que Socrate, et l’oracle avait répondu

« personne n’est plus sage que Socrate ». Socrate se demande alors ce que l’oracle a pu vouloir dire

et il se lance dans une longue enquête auprès de ceux qui, selon la tradition grecque, possèdent la

sagesse (hommes d’Etat, poètes, artisans) pour découvrir quelqu’un de plus sage que lui. Il s’aperçoit

alors que tous ces gens s’imaginent tout savoir alors qu’il n’en est rien. Il en conclut que s’il est le

plus sage, c’est parce que lui, au moins, sait qu’il ne sait rien. « Tout ce que je sais, dit Socrate, c’est

que je ne sais rien. » Ainsi, le philosophe, au sens étymologique « l’ami de la sagesse » est à la fois

ignorant et savant : il ignore, mais il sait qu’il ignore. La démarche philosophique de Socrate se

caractérise donc par une forme de connaissance de soi. Socrate considère que la première chose qu'il

faut connaître est ce que l’on est soi-même [1].

En médecine, savoir que l’on ne sait pas ou a contrario être sûr de soi de manière appropriée, en

d’autres termes connaître les limites de ses compétences, est un élément fondamental afin d’éviter

les erreurs médicales. Prenons un exemple. Un patient se présente aux urgences avec un purpura

fébrile. Le diagnostic suspecté est un purpura fulminans. Imaginons plusieurs cas de

figures concernant sa prise en charge par l’interne de garde:

1) L’interne sait qu’il faut administrer une céphalosporine de 3ème

génération et est sûr de lui.

C’est la situation idéale

2) L’interne croit savoir quelle antibiothérapie utiliser mais en réalité il se trompe. Il va prescrire

une antibiothérapie inadaptée avec un risque non négligeable de retard thérapeutique aux

conséquences graves pour le patient. Ce médecin est dangereux, c’est donc la pire situation.

3) L’interne pense qu’il faut administrer une céphalosporine de 3ème

génération mais n’est pas

sûr de lui. Dans le doute, il va s’efforcer de confirmer l’information avant de traiter le patient.

Ce médecin va donc administrer les soins appropriés, avec éventuellement une petite perte

de temps.

4) L’interne est certain de ne pas savoir. Il va faire comme le médecin précédent et chercher

l’information. Il n’est pas dangereux même si ses compétences sont à revoir sur le sujet.

Au final, les internes 1, 3 et 4 auront pris la bonne décision thérapeutique (avec un réel avantage de

l’interne 1 en situation urgente) tandis que l’interne 2 aura pris une décision délétère pour le patient,

ce que n’aura pas fait l’interne 4 qui pourtant n’en savait pas plus que lui. Ce cas illustre bien

l’importance que peut avoir la connaissance de soi et de ses compétences en pratique médicale. Or,

ce degré de confiance ou de certitude dans les connaissances est très peu évalué au cours des études

4

médicales. En effet, très peu d’auteurs se sont intéressés à cette évaluation dans la littérature. Dans

une étude récente, Tweed, MJ et al. ont évalué la relation entre le degré de certitude des réponses

données par 330 étudiants de l’Université D’Otago (Nouvelle-Zélande) et le nombre de réponses

correctes aux questions à choix multiples (QCM) d’une part et les conséquences en termes de

survenue potentielle d’effets indésirables d’autre part [2]. Pour cela, les étudiants classaient leur

degré de certitude en 4 groupes (aucune, faible, modérée, élevée) et des experts évaluaient la

« dangerosité» des réponses incorrectes en termes de risques potentiels de conséquences délétères

pour les patients en 4 groupes (aucune, faible, modérée, élevée). Au final, les auteurs retrouvaient

une corrélation positive entre le degré de certitude des étudiants et le pourcentage de réponses

correctes. Cependant, parmi les réponses incorrectes, la « dangerosité » des réponses était plus

élevée parmi les réponses données avec une certitude élevée.

En 2013, Curtis et al. ont étudié en médecine dentaire le degré de confiance de 104 étudiants

répondant à 20 QCM [3]. Les enseignants jugeaient en parallèle si les réponses incorrectes étaient

« bénignes », « inappropriées » ou « potentiellement délétères » si celles-ci étaient appliquées en

pratique clinique. Les étudiants étaient plus confiants lorsque les réponses étaient correctes par

rapport aux réponses incorrectes, qu’elles soient « bénignes », « inappropriées » ou « délétères ».

Les QCM sont une méthode fiable, valide et objective pour mesurer des connaissances factuelles [4].

Un avantage indiscutable des QCM est la possibilité d'automatiser totalement l'ensemble des

procédures de correction, avec le gain de temps et les exploitations statistiques qui en découlent. De

plus, les QCM permettent l’évaluation d’un large champ de connaissances en peu de temps, de

même niveau cognitif que les questions rédactionnelles. Ils permettent aussi d’établir des niveaux de

difficultés différents au moyen de distracteurs. Cependant, l’évaluation par QCM comporte des

limites, parmi lesquelles l’absence d’auto-formalisation d’hypothèses, l’absence d’évaluation des

capacités rédactionnelles, et l’impossibilité d’évaluer la part de hasard dans les réponses des

étudiants.

Pour l’examen national classant, les règles de notation du Système Informatique Distribué

d’Evaluation en Santé (SIDES) ont été établies comme suit [5]:

- La correction des questions à réponses multiples est basée sur le nombre de discordances

entre les réponses de l'étudiant et la grille de correction. Les modalités utilisées sont celles

utilisées de 1994 à 2004 pour les concours de l'Internat où les QCM étaient utilisés. Plus 2000

QCM ont été utilisés sur cette période de 10 ans.

- Les questions à réponses multiples, à 5 items, sont notées entre 1 et 0. En l'absence de

discordance, l'étudiant a la note maximale soit 1. Dans le cas d'une discordance, la note

5

passe à 0,5 sur 1. Dans le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1. Dans le cas de 3

discordances ou plus, la note est de 0. Ce barème peut être modifié selon les mêmes

principes pour des questions à plus de 5 items.

- L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question.

Ainsi, dans les évaluations par QRM (Questions à Réponses Multiples) et QRU (Questions à Réponse

Unique), nous avons testé un système de pondération de la notation par le degré de confiance de

l’étudiant, dont le principe est décrit dans le tableau 1, afin de :

1) valoriser l’étudiant qui a confiance en lui de façon appropriée

2) valoriser l’étudiant qui est conscient des limites de ses connaissances

3) dévaloriser l’étudiant qui « croit savoir à tort » (excès de confiance)

4) dévaloriser une bonne réponse par hasard, donc limiter la part aléatoire de la note et in fine

la rendre mieux corrélée au niveau de l’étudiant

Tableau 1 : Principe de la pondération de la notation des examens par QRM/QRU par le degré de

certitude

I. Matériel et méthodes

1. Cadre pédagogique et conditions de l’expérimentation

Ce travail a été effectué au sein de l’université Paris Diderot, auprès de la promotion DFGSM3 (L3) de

l’UFR de médecine. L’expérimentation a concerné l’examen de l’UE4 (urologie-néphrologie), en

première session (session 1, 16/12/2016, 347 étudiants présents) et en session de rattrapage

(session 2, 29/08/2017, 86 étudiants présents).

réponse CONFIANT PAS CONFIANT

JUSTE

Il sait (c'est bien) et il est sur de

lui (encore mieux)

A répondu au hasard: cette

bonne réponse doit être

dévaluée

FAUSSE

il croit savoir à tort: DANGER

Il sait qu'il ne sait pas (cet

étudiant ne met pas le patient

en danger)

Valorisé par la pondération

Dévalorisé par la pondération

degré de certitude

6

Dans notre faculté, les épreuves de QCM du DFGSM utilisent un support matériel, sous la forme de

cartes à cocher analysées par lecteur optique. Les cartes QCM comprennent 60 lignes de réponse,

chaque ligne proposant 5 items possibles de réponse (A, B, C, D et E). Les trois premières lignes sont

consacrées à l’identification de l’étudiant, chaque étudiant s’étant vu attribuer un code personnel

d’identification sous la forme d’un triple code. Les trois lignes suivantes servent à l’identification du

sujet reçu par l’étudiant, par l’intermédiaire d’un triple code indiqué sur le sujet. Cette procédure est

rendue indispensable par le fait que chaque sujet a une présentation aléatoire des items au sein des

questions, et que chaque sujet a donc un masque de correction unique qu’il faut identifier

individuellement (annexe 1).

Ceci laisse libre 54 lignes de réponses, permettant de poser 27 questions évaluant les connaissances

suivie à chaque fois d’une ligne permettant d’évaluer la confiance dans la réponse (voir énoncé du

sujet de la première session en annexe 2).

Compte tenu du caractère expérimental de ce dispositif, et afin de favoriser la participation active

des étudiants à l’étude, les étudiants ont été informés qu’ils bénéficieraient d’une double notation,

avec et sans pondération, et que la meilleure note serait retenue.

2. Méthode de pondération

a. Nombre de degrés de certitude

Les cartes QCM ont 5 propositions de réponse (de A à E) pour chaque question. Lors de la première

session, nous avons utilisé l’ensemble des propositions de réponses en discrétisant le sentiment de

confiance en 5 niveaux, à partir de la question suivante, qui suivait chaque question du sujet

proprement dit :

Question N°X - QRU : Quel degré de confiance accordez-vous à votre réponse à la question 7 ?

A- je suis sûr de moi

B- je suis presque sûr

C- je suis moyennement sûr

D- je suis très incertain

E- je suis totalement incertain

L’analyse intermédiaire de notre étude, incluant le questionnaire de satisfaction des étudiants, nous

a conduits à modifier le nombre de propositions, pour une gradation en 3 degrés de certitude pour la

deuxième partie de l’étude, effectuée en session 2, selon la consigne suivante:

7

« Evaluez le niveau de confiance à la réponse que vous avez faite au QCM précédent, suivant la

gradation suivante : Très confiant (case A), Moyennement confiant (case B), ou Pas confiant (case C).

Attention, seules les cases A, B et C sont à utiliser, les cases D et E ne doivent pas être utilisées pour

cette question. »

Par ailleurs, il nous a paru intéressant d’analyser a posteriori les résultats de la session 1 en 3 degrés

de certitude, en appliquant de manière automatique une équivalence de réponse entre les masques

à 5 et 3 réponses ; A restant A, B et C devenant B, D et E devenant C. Ce choix reposant sur un

algorithme et non une réponse des étudiants présente probablement un biais, mais que nous avons

considéré comme mineur.

b. Choix de la pondération

Deux types de pondération inféodée au questionnaire de confiance ont été testés, l’un reposant sur

la modulation, par l’étudiant, du barème de réponse par question (pondération par coefficients),

l’autre sur une gratification positive ou négative lié à la concordance entre le niveau de confiance et

le résultat (pondération par gratification).

Dans la pondération par coefficients, donc liée au barème, le niveau de confiance déclaré par

l’étudiant définissait le coefficient attribué à la question, allant de 1,5 à 0,5 pour des réponses allant

de A à C, respectivement. Ainsi, si un étudiant estimait ne pas avoir confiance du tout dans sa

réponse, il n’était attribué à cette question que 0,5 points maximum. Si l’étudiant s’est bien jugé et a

effectivement 0 à la question, il ne « perd » que 0,5 points. S’il s’est mal jugé et a en réalité bien

répondu à la question, il ne « gagne » que 0,5 points. A contrario, si un étudiant estimait être certain

sa réponse, il était attribué à cette question 1,5 point maximum. Si l’étudiant s’est bien jugé et a

effectivement 1 à la question, il « gagne » 1,5 point. S’il s’est mal jugé et a en réalité mal répondu à la

question, il perd 1,5 point (alors qu’il aurait pu n’en perdre que 0,5 s’il s’était bien jugé).

Ce système barycentrique sur l’ensemble de l’épreuve présente un biais majeur qui est

l’interdépendance des questions entre elles, en fonction de la répartition des niveaux de confiance.

Ainsi, si un étudiant déclare à l’ensemble des questions le même niveau de confiance, l’ensemble des

questions présente le même barème et la pondération barycentrique devient caduque. En outre, ce

biais n’est pas homogène sur la promotion d’étudiants, étant maximum pour les étudiants les

meilleurs et les moins bons. Ceci est illustré par la figure 1 qui montre l’amélioration maximale

théoriquement possible (niveau de confiance concordant avec chaque réponse) de la note des élèves

avec les coefficients 1,5 pour A, 1 pour B et 0,5 pour C en fonction de leur note brute (analyse

effectuée sur la session 1).

8

Figure 1: Amélioration théorique maximale de la note en fonction du niveau de l’étudiant dans le

cas d’une pondération par coefficients.

Ces limites nous ont conduits à ne pas retenir cette méthodologie, et à lui préférer une pondération

par gratification. Ce type de pondération peut également présenter un biais par niveau d’étudiant,

mais qui n’existe qu’en cas d’asymétrie d’attribution de points (discuté dans les résultats). Pour la

suite de l’exposé, le terme pondération sous-entendra la pondération par gratification.

Les valeurs des « bonus » et « malus » ont été choisis dans une approche qualitative et pédagogique,

évaluant l’impact d’une discordance entre le résultat et le niveau de confiance sur le patient. Ainsi,

être sûr de soi et se tromper (A pour note 0) parait plus « impactant » que n’être pas sûr de soi et se

tromper (C pour note 1). Il a donc été décidé d’appliquer un malus plus important à la première

situation (-0,3) qu’à la deuxième (-0,2). Ceci sera discuté en détail dans la partie « discussion ».

L’ensemble du barème est présenté dans les tableaux ci-dessous (Figure 2) :

9

Figure 2: Méthode de pondération retenue pour l’expérimentation en 2017-2018.

c. Pourcentage de concordance

Pour que les étudiants aient une évaluation globale de leur capacité d’auto-évaluation, il a été

calculé une note de concordance sur 20; en attribuant 1 dans les situations où il s’est correctement

jugé (cellules grisées en figure 2) et 0 dans les situations où il s’était mal jugé (cellules blanches).

3. Analyses des résultats

L’ensemble des analyses a été effectué pour les deux sessions. Les résultats de la session 2 ne sont

pas montrés systématiquement lorsqu’ils illustrent la même notion que ceux de la session 1. Les

analyses statistiques rapportées concernent la première session, des résultats similaires ayant été

observés en session 2.

Nous avons calculé les notes brutes et pondérées, et la différence entre les deux notes, dans

l’ensemble de la promotion et par sous-populations d’étudiants, les 20% les mieux classés, les 20%

les moins bien classés et les 60% d’élèves « intermédiaires ». Nous avons également étudié le lien

potentiel entre le delta des notes obtenues avec et sans pondération, et le rang ou la note brute de

l’étudiant.

Nous avons en outre calculé l’amélioration théorique maximale de la note en cas de confiance

totalement appropriée, de manière analogue à l’analyse effectuée pour la pondération liée au

barème.

10

Un score de degré de confiance global a été calculé en attribuant 2 points si réponse A, 1 point si

réponse B et 0 point si réponse C.

La récupération des données carte est effectuée via le lecteur optique Iris ©, la base de données

extraite exploitée par Office Excel (Microsoft©).

4. Evaluation par les élèves

Au décours immédiat de l’épreuve, les étudiants ont répondu à un questionnaire d’évaluation de la

procédure de pondération.

II. Résultats

1. Notes brutes et pondérées en promotion totale et par niveau

Les notes obtenues sans pondération (note brute), les notes de concordance, les notes pondérées

(sur 20) et la différence entre la note pondérée et la note brute sont indiquées dans le tableau 2 en

promotion entière, pour les 20% les meilleurs, les 60% d’élèves intermédiaires et les 20% les moins

bons (tel que déterminé par le rang de la note brute).

Tableau 2. Notes brutes et pondérées et notes de concordance en effectif total ou par sous-

groupes de niveaux. Les résultats sont exprimés en médiane (25ème

-75ème

percentile), sauf pour

l’amélioration, exprimé en pourcentage des étudiants. Delta : différence entre la noté pondérée et la

note brute.

En promotion entière ainsi qu’en sous-populations d’étudiants, la note pondérée est en moyenne

supérieure à la note brute (p<0,0001, test des signes), le gain de points étant maximal chez les

étudiants les meilleurs (en ANOVA, p<0,001 pour les 20% les meilleurs versus les autres groupes, et

p=0.001 entre le groupe intermédiaire et les 20% les moins bons). Seuls 7% des étudiants ont vu leur

note baisser avec la pondération, ces étudiants étant majoritairement représentés dans le groupe

session 1 (n=347) Note épreuve Note concordance Note pondérée Delta Amélioration (%)

Total 11,56 (9,67 - 13,56) 11,11 (9,63 - 12,59) 12,59 (10,19 - 14,78) 0,97 (0,59 - 1,41) 93%

20% meilleurs 14,89 (14,37 - 15,48) 11,85 (10,37 - 14,07) 16,37 (15,7 - 17,11) 1,48 (1,26 - 1,78) 100%

groupe intermédiaire 11,56 (10,59 - 12,96) 10,37 (9,63 - 12,59) 12,59 (11,41 - 13,93) 0,89 (0,59 - 1,26) 94%

20% moins bons 8 (6,67 - 8,44) 10,37 (8,89 - 12,59) 8,44 (7,19 - 9,26) 0,74 (0,29 - 1,11) 80%

session 2 (n=86) Note épreuve Note concordance Note pondérée Delta Amélioration (%)

Total 11,63 (10,26 - 12,59) 10,37 (8,15 - 11,85) 12,63 (10,89 - 13,63) 0,89 (0,54 - 1,33) 91%

20% meilleurs 14,22 (13,33 - 14,74) 12,59 (8,15 - 13,33) 15,78 (14,89 - 16,15) 1,63 (1,04 - 1,85) 100%

groupe intermédiaire 11,63 (10,96 - 12,19) 10,37 (8,89 - 11,85) 12,67 (11,78 - 13,19) 0,89 (0,63 - 1,19) 98%

20% moins bons 9,08 (8,85 - 9,54) 8,89 (7,59 - 10,93) 9,67 (8,83 - 10,15) 0,27 (-0,15 - 0,76) 61%

11

d’étudiants les moins bons. Ceci est en accord avec une note de concordance qui diminue avec le

niveau de l’étudiant (P<0,0001 pour le groupe des 20% les meilleurs versus les deux autres groupes,

en revanche p=0.49 pour le groupe intermédiaire versus groupe des 20% les moins bons).

La figure 3 représente les histogrammes de distribution des notes brutes et pondérées, illustrant le

discret décalage vers la droite de la distribution des notes pondérées, en accord avec le gain de

points moyen.

Figure 3: Histogramme de distribution des notes brutes et pondérées.

En analyse multivariée, le sexe, le statut primant ou redoublant et l’âge n’étaient pas corrélés à

l’amélioration de la note, seul le niveau tel qu’évalué par le note brute l’était.

2. Modification de la note en fonction du niveau de l’élève

Les améliorations moyennes des notations sont indiquées dans le tableau 2 et représentées

graphiquement en fonction du niveau de l’élève dans les figures 4 et 5. En analyse discrétisée

(tableau 2 et figure 4) comme en analyse continue (Figure 5), on remarque que le gain de points par

la pondération était d’autant plus élevé que les élèves étaient forts tels qu’évalués par la notation

classique.

12

Figure 4 : Histogramme de distribution des différences entre note pondérée et brute selon les

groupes de niveaux.

Figure 5 : Différence de note en fonction du classement de l’étudiant. Des résultats très similaires

avec une corrélation cette fois négative étaient mis en évidence en fonction du classement de

l’étudiant (résultats non représentés).

13

3. Amélioration maximale théorique selon le niveau

Figure 6 : Amélioration maximale théorique de la note en fonction du niveau de l’étudiant dans le

cas d’une pondération par addition et soustraction de points.

Avec la grille de notation retenue, l’amélioration maximale théorique en fonction de la note brute de

l’étudiant suivait une courbe en J (Figure 6). Cela était mathématiquement attendu de par la

pondération choisie qui permettait de gagner +0,2 point en cas de réponse juste (note brute = 1) ou

fausse (note brute = 0) mais seulement +0,1 point en cas de réponse intermédiaire (note brute 0,2 ou

0,5). Les élevés intermédiaires, qui ont proportionnellement plus de notes intermédiaires, ont donc

un potentiel de gain de points théorique discrètement inférieur aux autres. Nous aurions pu choisir

une pondération stable et symétrique de ±0,1 qui aurait conduit à un potentiel d’amélioration (et de

détérioration) strictement linéaire et stable (Figure 6) mais il nous semblait que cette pondération

différentielle était plus en accord avec les conséquences cliniques d’un jugement approprié ou

erroné.

4. Niveau de confiance

La confiance est évaluée par la répartition des réponses A, B et C (Tableau 3), et par le score de

confiance, tels que défini antérieurement. En terme de répartition, la confiance est très

majoritairement élevée ou intermédiaire. A la session 2, on note une répartition qui privilégie les

niveaux de confiance extrême (A et C), traduisant un avis plus tranché. Cette observation évolutive

14

doit malgré tout être analysée avec précaution compte tenu du fait que l’évaluation en trois grades

pour la session 1 est déduite d’une évaluation réelle en 5 grades, et que la population d’étudiants est

différente.

Tableau 3 : Niveau de confiance aux deux sessions.

En analyse multivariée (session 1), si la note brute était corrélée au score de confiance (p<0.0001), ni

le sexe (p=0.61), ni le statut primant ou redoublant (0.50) ne l’était.

Le score de confiance global (noté sur 54) était corrélé au niveau de l’élève, mais pas au gain de

points

Figure 7 : Note brute et gain de points en fonction du score de confiance.

5. Adéquation confiance/réponse. Analyse des gains et pertes de points

Les gains de points se faisaient nettement plus souvent par une confiance forte dans une bonne

réponse (34,3% des configurations de gains de points) que par la déclaration d’une très faible

certitude en cas de réponse fausse (12%), laissant penser que les étudiants sont insuffisamment

conscients de leurs limites (Figure 8). S’agissant des pertes de points, le cas le plus fréquent était une

confiance excessive dans une réponse partiellement fausse (65,6%) ou totalement fausse.

Cependant, la situation la plus lourdement sanctionnée d’une forte confiance (A) dans une réponse

confiance session 1 session 2

A (%) 42,6 ± 20,1 47,2 ± 27,4

B (%) 45,0 ± 14,3 34,5 ± 15,7

C (%) 11,8 ± 9,8 17,4 ± 19,9

ND (%) 0,7 ± 0,5 0,9 ± 1,3

ND: non déterminé

15

totalement fausse (0) était rare (5,9% des configurations de pertes de points). La perte de points par

confiance nulle dans une réponse pourtant juste (bonne réponse « par hasard ») concernait 3,6% des

configurations observées (Figure 8). Des résultats similaires (non montrés) ont été observés pour la

session 2.

Figure 8: Configuration ayant conduit à un gain de points (schéma de gauche), ou à une perte de

points (schéma de droite), exprimé en pourcentage de chaque cas. Les valeurs indiquées sont des

médianes (25-75ème

percentile). Les analyses sont présentées pour la session 1.

La figure 9 montre, question par question, le pourcentage de réussite (note 1 à la question) en regard

du pourcentage de réponses A. Ce graphique met en évidence une très forte corrélation entre ces

deux paramètres dans l’ensemble. Cependant, quelques cas particuliers de dissociation, avec le cas

échéant une confiance supérieure au taux de réussite le plus souvent, permettait d’identifier

rapidement des messages manifestement mal transmis au cours de l’enseignement, avec des fausses

croyances (une question seulement difficile est associée à un très faible taux de réussite, mais sans

discordance avec le niveau de confiance). Au cours de la session 1 par exemple, cette discordance

retrouvée dans 2 questions (25 et 26) a attiré l’attention sur une mauvaise compréhension des

troubles de l’équilibre acido-basique d’origine mixte sur l’analyse des gaz du sang. Dans d’autre cas

cette discordance peut attirer l’attention de l’enseignant sur un item dont la correction est fausse.

Cet aspect d’utilisation des résultats de la pondération comme outil d’évaluation de la qualité de

l’enseignement et/ou du sujet posé n’avait pas été anticipé lors de la mise en place de l’étude mais

semble un élément supplémentaire et complémentaire d’autres méthodes d’évaluation

docimologique classiques, tel le taux de discrimination.

16

Figure 9 : Taux de réussite et taux de réponse « A » en niveau de confiance en fonction des

questions (session 1).

17

6. Retour des étudiants : questionnaire d’évaluation

Figure 10 : Sélection de questions des questionnaires des deux sessions.

On remarquera que l’appréciation globale du dispositif était plus favorable lors de la deuxième

évaluation (21% de A et 51% de B à la première session contre 35% de A et 53% de B à la deuxième

session).

III. Discussion

Les données de la littérature médicale sont très pauvres concernant la pondération par le degré de

confiance en général et sur le système de pondération à adopter en particulier. En effet, les articles

cités en introduction [3], [2] qui ont évalué le degré de confiance des étudiants ne l’ont pas intégré

dans leur système de notation. Le degré de certitude de l’étudiant est décrit dans ces études comme

une donnée « à part », non intégrée à la note finale. Pourtant, la prise en compte du degré de

18

certitude dans la note va au-delà d’un simple bonus donné à l’étudiant. Il augmente la corrélation

entre la note et le niveau réel de l’étudiant, en diminuant la part aléatoire de la notation, et il intègre

en tant que telle la notion que la discordance peut être délétère en soi dans la mise en œuvre des

connaissances en pratique professionnelle.

La réflexion que nous avons menée sur l’intégration de la notion de confiance dans la notation a

conduit à mettre en évidence des biais systématiques inhérents à certaines méthodes, nécessitant de

tester plusieurs systèmes de pondération de la note avant de faire le choix du modèle décrit.

L’inconvénient majeur d’un système de pondération par coefficients est qu’il empêche un étudiant

qui se pondérerait de la même manière partout de s’améliorer. Ainsi, un étudiant qui répondrait « je

suis sûr de moi » à toutes les questions ne pourrait augmenter son score final, et il en est de même

pour un excellent étudiant dont toutes les réponses sont justes, quels que soient les coefficients

attribués. Le système de pondération par ajout ou soustraction de points a également l’avantage

d’être beaucoup plus simple à appréhender pour les élèves, leur permettant de rapidement

comprendre les enjeux de gains ou perte de points liés à la pondération, alors que dans le cas d’une

pondération par coefficients, le gain de points à chaque question dépend des coefficients attribués

aux 26 autres questions. Au final, nous avons donc choisi un système de pondération de la note par

ajout ou retrait de points allant de de -0,3 à +0,2 à chaque question, comme exposé dans les

méthodes. A noter au passage qu’avec ce système de pondération les meilleurs étudiants peuvent

avoir une note supérieure à 20/20. Il est important de noter ici que la valeur des bonus et malus

définissent in fine l’importance de la notion prise par l’évaluation de la confiance dans la note, et que

ce choix reste, si ce n’est arbitraire, du moins le fruit d’une réflexion pédagogique. Nous avons en

outre fait en sorte que la pondération maintienne la relativité des notes ; l’ordre des notes

pondérées à chaque question est le même que celui des notes brutes (un élève qui a eu faux ne peut

pas avoir une meilleure note qu’un élève qui a eu juste via la pondération).

Enfin, nous avons opté pour une évaluation du degré de certitude à 3 niveaux. En effet, 5 degrés de

certitude (A- je suis sûr de moiB- je suis presque sûrC- je suis moyennement sûr D- je suis très

incertainE- je suis totalement incertain) ont été évalués sur la première épreuve, mais étaient

difficiles à appréhender par les étudiants qui avaient des difficultés à distinguer les degrés

intermédiaires. En outre l’échelle de pondération des notes était difficile à déterminer, notamment

pour les niveaux de confiance B, C et D.

Notre étude souligne la corrélation positive entre le degré de confiance des étudiants et l’exactitude

des réponses. Les gains de points par la pondération sont plus élevés chez les meilleurs élèves, tels

qu’évalués par la notation classique et se font le plus souvent par une confiance forte dans une

19

bonne réponse que par une faible confiance en une réponse fausse. Ces résultats sont en accord

avec les données de la littérature. En effet, dans l’étude de Curtis et al. précédemment décrite, les

auteurs ont montré que la confiance des étudiants était significativement associée à l’exactitude des

réponses. Autrement dit, plus les étudiants répondaient juste à une question, plus ils avaient

confiance en leur réponse [3]. Des résultats similaires ont été retrouvés dans l’étude récente de

Tweed, et al. [2]. De façon intéressante, Kruger et al. ont montré au cours de 4 études

psychologiques menées dans différents domaines (scientifiques, sciences sociales, grammaire,

logique) que les personnes les moins compétentes dans divers domaines avaient tendance à

surestimer leurs capacités ainsi que leurs performances. Les auteurs lient cela à un « déficit

métacognitif » qui se corrige avec l’amélioration des compétences. Ainsi, les personnes les moins

compétentes dans un domaine souffrent d’un double handicap : par définition, le manque de

compétence lui-même qui les empêche de fournir les bonnes réponses, mais aussi l’incapacité

métacognitive de reconnaitre si une décision prise est correcte ou incorrecte [6].

Sur le plan pédagogique, il est intéressant de se focaliser sur les étudiants qui ont été classés dans les

20% les moins bons. En effet, un tel dispositif docimologique permet de distinguer schématiquement

deux types d’étudiants en difficulté ; ceux qui ont une confiance excessive en leurs connaissances et

ceux qui ne sont pas sûrs de leurs réponses. Dans le premier cas, on peut imaginer qu’ils ont été

« mal informés » et il est important de revoir avec eux leur support pédagogique et les thèmes

spécifiques sur lesquels ont portés ces erreurs, surtout si l’erreur d’appréciation est généralisée dans

la promotion. Mais surtout, la prise de conscience de cette excès de confiance est une étape

importante, car ces étudiants qui pensent savoir à tort ne remettent pas en question leur savoir, et

ce blocage psychologique limite leur apprentissage. Dans le deuxième cas, les étudiants sont souvent

conscients qu’ils n’ont pas assez travaillé, quantitativement ou qualitativement, l’enseignement

pourrait passer par l’apprentissage de nouvelles méthodes d’acquisition.

L’analyse croisée des statistiques de justesse des réponses et du degré de confiance est ainsi riche

d’enseignement pour l’équipe enseignante. Elle permet également d’attirer l’attention de l’étudiant

sur certains points qu’il croit avoir assimilés à tort. En effet, un autre intérêt de ce système est de

permettre aux étudiants eux même d’identifier leurs lacunes. Plusieurs auteurs ont précédemment

montré le bénéfice en termes d’apprentissage des différentes méthodes d’auto-évaluation des

étudiants [7], [8]. Au-delà du domaine médical, le projet « Consulting pupils about teaching and

learning » réalisé en Angleterre entre 2000 et 2003 à partir des travaux de la pédagogue Jean

Rudduck (Université de Cambridge) a mis en évidence les bénéfices de l’autoévaluation, via

notamment un engagement renforcé des élèves dans la communauté éducative, une plus grande

confiance en eux et une modification des rapports entre l’enseignant et l’apprenant.

20

Enfin, on a vu que les étudiants étaient globalement satisfaits de ce dispositif docimologique, d’une

part car ce système de pondération de notes a globalement augmenté les notes finales par rapport

au système de notation sans pondération, mais aussi car il leur permettait de prendre conscience de

leurs incertitudes. Voici quelques exemples de commentaires libres écrits par les étudiants : « à

mettre dans toutes les UE », « serait-il possible d’avoir accès aux 2 notes afin de savoir si l’on sait

s’évaluer ? », « cela permet également au corps enseignant de voir les incompréhensions possibles

de la part des étudiants et éventuellement de changer la méthode d’explication de certains points de

cours », « bonne idée, qui montre que le corps enseignant de néphrologie se soucie de ses

étudiants », « à votre tour d’être évalués ? »…

Plusieurs limites dans ce système de notation avec pondération doivent cependant être soulignées.

En effet, l’applicabilité clinique et son impact en termes d’effets potentiellement indésirables sont

très difficiles à évaluer. La certitude d’un étudiant face à une copie ne reflète pas forcément celle

qu’il peut avoir en conditions réelles. De plus, les conséquences cliniques en termes de sécurité pour

les patients (effet bénéfique ou délétère, risque d’effets indésirables) devront être évaluées en

conditions réelles ou éventuellement à l’aide de techniques de simulation. Ainsi, on pourrait

imaginer coupler des évaluations des étudiants sur des scénarii de simulations avec une évaluation

de leur degré de certitude.

Conclusion et perspectives

Notre étude a démontré la faisabilité d’un dispositif docimologique intégrant une pondération de la

note des QRM/QRU par le degré de confiance, procédure par ailleurs appréciée des étudiants. Nos

résultats confirment la concordance entre la confiance des étudiants et l’exactitude des réponses, et

cette méthodologie permet l’identification de groupes d’étudiants dont les décisions pourraient être

potentiellement délétères en pratique clinique et ainsi d’orienter de manière plus spécifique les

stratégies pédagogiques. Au sein de l’Université Paris Diderot, nous souhaitons, sous réserve de

l’accord du Conseil pédagogique, étendre l’an prochain ce dispositif docimologique à d’autres

disciplines et d’autres années afin de refaire une évaluation de ce système de notation à plus grande

échelle. Pour cela, des cartes QCM au format approprié seront commandées. Enfin, intégrer un

système de notation pondéré par le degré de confiance dans un enseignement par simulation

pourrait permettre d’évaluer les conséquences cliniques des décisions prises par les étudiants.

21

Bibliographie

1. Platon Apologie de Socrate, Flammarion.

2. Tweed MJ, Stein S, Wilkinson TJ, et al (2017) Certainty and safe consequence responses provide

additional information from multiple choice question assessments. BMC Med Educ. doi:

10.1186/s12909-017-0942-z

3. Curtis DA, Lind SL, Boscardin CK, Dellinges M (2013) Does student confidence on multiple-choice

question assessments provide useful information? Med Educ 47:578–584. doi:

10.1111/medu.12147

4. Norcini JJ, Swanson DB, Grosso LJ, Webster GD (1985) Reliability, validity and efficiency of

multiple choice question and patient management problem item formats in assessment of

clinical competence. Med Educ 19:238–247.

5. Document de synthèse réalisé dans le cadre du groupe inter-ministériel, créé par les ministres en

charge de la Santé et de l’Enseignement Supérieur en mars 2103, chargé d’étudier la faisabilité

d’ECN informatisées (ECNi) pour mai 2016.

6. Kruger J, Dunning D (1999) Unskilled and unaware of it: how difficulties in recognizing one’s own

incompetence lead to inflated self-assessments. J Pers Soc Psychol 77:1121–1134.

7. Agrawal S, Norman GR, Eva KW (2012) Influences on medical students’ self-regulated learning

after test completion. Med Educ 46:326–335. doi: 10.1111/j.1365-2923.2011.04150.x

8. Eva KW, Regehr G (2005) Self-assessment in the health professions: a reformulation and research

agenda. Acad Med J Assoc Am Med Coll 80:S46–54.

NOM: FLAMANT

PRENOM: Martin

29061972

Q1: ABC Q2: A Q3: CDE

CODE QCM

N° ETUDIANT:

IDENTIFIANT ETUDIANT

EPREUVES DE QCM

UFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINEUFR DE MEDECINE

Epreuve de UE8 L2 Nutrition - Métabolisme

Année universitaire 2015-2016 - L2

Session 1

Date épreuve : 06-01-2016

Durée épreuve : 60min (QCM + QR)

code copie : Q4 ABCD / Q5 CDE / Q6 AB

NOM [ ]

PRENOM [ ]

þ INSTRUCTIONS CONCERNANT L'IDENTIFICATION ETUDIANT ET COPIE :

1- Reportez votre code étudiant en Q1, Q2 et Q3

2- Reportez en Q4, Q5, Q6 le code copie suivant : Q4 CD / Q5 ABDE / Q6 ABCD

3- Répondre aux questions Q7 à Q36

þ INSTRUCTIONS GENERALES

Assurez-vous que votre cahier est complet (Questions 7 à 36) - Attention, la question 7 peut être sur la première page

- Brouillon : utilisez le dos des feuilles, aucun autre brouillon ne vous sera distribué. Aucune feuille autre que celles de ce cahier

ne doit être utilisée sous peine de nullité de l'épreuve.

- Les données qui vous sont fournies sont toujours à considérer comme exactes même si elles sont simplifiées.

- Une absence de réponse est cotée comme une réponse inexacte.

þ INSTRUCTIONS CONCERNANT LA REDACTION DES REPONSES POUR LES QCM

- UTILISEZ UN STYLO BILLE NOIR OU UN FEUTRE NOIR

- Une case sélectionnée par l'étudiant doit être franchement noircie

- Si vous désirez MODIFIER votre 1ère réponse, ne raturez pas mais indiquez seulement votre nouvelle réponse sur la 2è ligne

(celle sur fond coloré). Seule votre 2è réponse sera prise en compte.

- A LA FIN DE L'EPREUVE, RENDEZ VOTRE CARTE AVEC LE CAHIER

þ COMMUNICATIONS

- Depuis l'instant où vous aurez reçu votre cahier de questions jusqu'à celui où vous l'aurez rendu, toute communication est

interdite quels qu'en soient les prétextes et la nature. En cas de besoin, adressez-vous exclusivement aux personnels

enseignants ou surveillants présents dans la salle. Toute communication entraînera un ZERO à la totalité de l'épreuve. Toutes les

copies doivent être rendues à la fin de l'épreuve

- Si une partie ou la totalité du questionnaire manque, il n'y aura aucune correction à la totalité de l'épreuve.

FLAMANT

Martin

FLAMANT

Martin


AN

NE

XE

1

Epreuve de UE4 L3 Nephro CCN°2

Année universitaire 2016-2017 - L3

Session 1

Date épreuve : 16-12-2016

Durée épreuve : 45min (QCM seulement)

code copie : Q4 ACE / Q5 A / Q6 CE

NOM [ ]

PRENOM [ ]

þ INSTRUCTIONS CONCERNANT L'IDENTIFICATION ETUDIANT ET COPIE :

1- Reportez votre code étudiant en Q1, Q2 et Q3

2- Reportez en Q4, Q5, Q6 le code copie suivant : Q4 ACE / Q5 A / Q6 CE

3- Répondre aux questions Q7 à Q36

þ INSTRUCTIONS GENERALES

Assurez-vous que votre cahier est complet (Questions 7 à 66) - Attention, la question 7 peut être sur la première page

- Brouillon : utilisez le dos des feuilles, aucun autre brouillon ne vous sera distribué. Aucune feuille autre que celles de ce

cahier ne doit être utilisée sous peine de nullité de l'épreuve.

- Les données qui vous sont fournies sont toujours à considérer comme exactes même si elles sont simplifiées.

- Une absence de réponse est cotée comme une réponse inexacte - UTILISATION DU SURLIGNEUR INTERDITE

þ INSTRUCTIONS CONCERNANT LA REDACTION DES REPONSES POUR LES QCM

- UTILISEZ UN STYLO BILLE NON EFFACABLE OU FEUTRE NOIR - FEUTRE NOIR INTERDIT SUR LES BROUILLONS

- Une case sélectionnée par l'étudiant doit être franchement noircie

- Si vous désirez MODIFIER votre 1ère réponse, ne raturez pas mais indiquez seulement votre nouvelle réponse sur la 2è

ligne (celle sur fond coloré). Seule votre 2è réponse sera prise en compte.

- A LA FIN DE L'EPREUVE, RENDEZ VOTRE CARTE AVEC LE CAHIER

þ COMMUNICATIONS

- Depuis l'instant où vous aurez reçu votre cahier de questions jusqu'à celui où tous les cahiers et cartes QCM de la salle

seront récupérés, toute communication est interdite quels qu'en soient les prétextes et la nature. En cas de besoin, adressez-

vous exclusivement aux personnels enseignants ou surveillants présents dans la salle. Toute communication entraînera un

ZERO à la totalité de l'épreuve. Toutes les copies doivent être rendues à la fin de l'épreuve


QRM 1 à 5 réponses possibles

QRU 1 seule réponse possible

Question N°7 - QRM

Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A. l�hyponatrémie est le plus souvent hypo-osmolaire

B. l�hypernatrémie est toujours hyperosmolaire

C. l�hypernatrémie n�est jamais hypo-osmolaire

D. l�hyponatrémie peut être normo-osmolaire

E. l�hyponatrémie peut être hyperosmolaire

Question N°8 - QRU : Quel degré de confiance accordez-vous à votre réponse à la question 7 ?






Question N°9 - QRM

Quel(s) trouble(s) métabolique(s) peut (peuvent) s�accompagner d�un trouble de concentration des urines ?

A. hyponatrémie

B. hypokaliémie

C. hypophosphatémie

D. hypercalcémie

E. hypermagnésémie







Question N°11 - QRM

Parmi les situations suivantes, laquelle (lesquelles) s�accompagnent(t) d�un trouble des fonctions de dilution (incapacité à

obtenir des urines diluées au maximum si besoin)?

A. SIADH

B. syndrome tea and toast

C. hypocalcémie

D. potomanie

E. déshydratation extracellulaire

AN

NE

XE

2








Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A. la quantité d�eau libre ingérable sans développer d�hyponatrémie de dilution augmente quand les apports osmolaires

augmentent

B. en cas de SIADH, le stimulus de la sécrétion d�ADH est osmotique

C. en situation d�hyponatrémie hypo-osmolaire, une [OsmoU] basse traduit forcément l�absence de trouble de dilution

D. il est possible d�avoir une [OsmoU] basse avec une ADH très élevée

E. en situation d�hyponatrémie hypo-osmolaire, une [OsmoU] élevée traduit forcément un trouble de dilution








Parmi les isoformes d�aquaporines suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exprimée(s) par le canal collecteur?

A. aquaporine 7

B. aquaporine 3

C. aquaporine 1

D. aquaporine 2

E. aquaporine 4








Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ?

A. en cas de syndrome polyuropolydipsique, la valeur d�[OsmoU] ne permet pas de différencier un diabète insipide d�une

potomanie

B. en cas de syndrome polyuro-polydipsique par diabète insipide néphrogénique, la restriction hydrique risque d�entrainer une

hypernatrémie

C. en cas de syndrome polyuro-polydipsique lié à une potomanie, la restriction hydrique n�entrainera pas d�hypernatrémie

D. en cas de syndrome polyuro-polydipsique lié à un diabète insipide central, il y aura une augmentation d�[OsmoU] sous

Minirin (ADH exogène)

E. en cas de syndrome polyuro-polydipsique par diabète insipide néphrogénique, le Minirin (ADH exogène) n�aura pas d�effet








Quel(s) élément(s) est (sont) nécessaire(s) pour concentrer les urines de façon maximale ?

A. récepteurs V1 de l�ADH

B. réabsorption de Na dans le tubule contourné distal

C. gradient cortico-papillaire

D. freination de la sécrétion d�ADH

E. réabsorption d�urée par le canal collecteur








Quelle(s) structure(s) cérébrales parmi les suivantes synthétisent(nt) de l�ADH ?

A. organe subfornical

B. glande pinéale

C. organe vasculaire de la lame terminale

D. noyau supra optique

E. noyau supra-ventriculaire









A. Le secteur intracellulaire est en équilibre osmotique avec le secteur extracellulaire

B. l�homéostasie hydrique se fait par boucle de régulation asservie à l�osmolalité plasmatique

C. La quantité d�eau filtrée par le glomérule quotidiennement augmente quand la prise d�eau alimentaire augmente

D. à la fin de la branche descendante fine de l�anse de Henlé, le pourcentage d�H2O filtrée qui a été réabsorbée est

équivalent au pourcentage de Na filtrée qui a été réabsorbé.

E. La quantité d�eau réabsorbée par le tubule diminue quand la prise d�eau alimentaire augmente








Dans quel(s) segment(s) du tube urinifère n�y a t�il pas de réabsorption d�eau ?

A. branche ascendante de l�anse de Henlé

B. canal collecteur médullaire

C. branche descendante de l�anse de Henlé

D. tube contourné distal

E. canal collecteur cortical








Concernant la charge acide, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont) exacte(s) ?

A. physiologiquement, la charge acide fixe est constituée d�acides anorganiques

B. le CO2 fait partie de la charge acide fixe

C. physiologiquement, la charge acide fixe se fait principalement sous forme d�H2SO4

D. l�acidocétose (complication du diabète) est liée à l�accumulation d�acides anorganiques

E. la charge acide fixe est essentiellement alimentaire








A. c�est un système tampon ouvert

B. a pH 7, la forme acide est quasi exclusive

C. son pKa est de 6,4

D. la régénération du tampon bicarbonate est une fonction du poumon

E. la forme acide est l�hydrogénocarbonate (H2CO3)







Question N°31 - QRU

Un patient présente une acidose métabolique avec une bicarbonatémie à 10 mmol/L et un pH acide. Quelle valeur de pCO2

traduit une réponse adaptée ? (une seule réponse)

A. 10mmHg

B. 23mmHg

C. 28mmHg

D. 32mmHg

E. 18mmHg








A. hyperaldostéronisme primaire

B. déshydratation extracellulaire

C. acidose tubulaire proximale

D. hypokaliémie

E. acidose respiratoire








Concernant l�acidité titrable, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont) exacte(s) ?

A. le couple HPO42-/H2PO4- en est le principal constituant

B. la créatinine en fait partie

C. elle est maximale à pH alcalin

D. l�excrétion de la charge acide sous forme d�acidité titrable est indépendante de la sécrétion d�H+

E. elle représente une forme minoritaire d�excrétion de la charge acide








A. la valeur d�aldostéronémie élevée traduit une réponse adaptée à l�état du volume extracellulaire

B. il existe une augmentation du Tm/DFG du bicarbonate dépendante de l�hypokaliémie

C. il existe une alcalose métabolique

D. il existe une augmentation du Tm/DFG du bicarbonate dépendante du volume extracellulaire

E. la valeur de réninémie basse traduit une réponse adaptée à l�état du secteur extracellulaire








Quelle(s) situation(s) se complique(nt) d�une acidose métabolique à trou anionique augmenté (acidose normochlorémique) ?

A. intoxication à l�éthylène glycol

B. syndrome de Fanconi (acidose tubulaire proximale)

C. intoxication au chlorure d�ammonium (NH4Cl)

D. acidose lactique

E. acidocétose diabétique








Quelle(s) anomalie(s) est (sont) présente(s) au cours du syndrome de Fanconi (atteinte tubulaire proximale)?

A. Tm/DFG du bicarbonate diminué

B. glycosurie normoglycémique

C. hypo-uricémie

D. acidose métabolique

E. hypophosphatémie par fuite rénale de phosphate








Dans quel(s) segment(s) du tube urinifère des canaux potassiques de type ROMK sont exprimés sur la membrane apicale

des cellules épithéliales ?

A. branche ascendante large de l�anse de Henlé

B. canal collecteur

C. branche descendante de l�anse de Henle

D. aucune des autres propositions n�est exacte

E. tube contourné proximal








Concernant le transport du potassium dans le tube urinifère, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont)

exacte(s)?

A. pour un apport potassique habituel, il existe une sécrétion de K+ dans le canal collecteur

B. la réabsorption de K+ dans les parties initiales du néphron dépend de la réabsorption du Na+

C. la réabsorption de K+ dans les parties initiales du néphron est paracellulaire

D. les diurétiques thiazidiques sont hypokaliémiants en inhibant la réabsorption de K+ dans le tube contourné distal

E. la charge filtrée de K+ est supérieure à la charge filtrée de Na








A. inhibiteur de l�anhydrase carbonique

B. spironolactone (inhibiteur du récepteur minéralocorticoïde)

C. diurétique de l�anse

D. amiloride (inhibiteur du canal sodique ENaC)

E. diurétique thiazidique








A. diurétique de l�anse

B. inhibiteur de l�anhydrase carbonique

C. amiloride (inhibiteur du canal sodique ENaC)

D. spironolactone (inhibiteur du récepteur minéralocorticoïde)

E. diurétique thiazidique








A. hyperaldostéronisme secondaire

B. trouble de concentration des urines

C. hypokaliémie

D. hypercalciurie

E. alcalose métabolique








A. pertes digestives hautes

B. bicarbonaturie

C. toutes les propositions sont exacte(s) (dans ce cas, cocher toutes les cases, y compris celle là)

D. transfert lié à l�alcalose

E. hyperaldostéronisme secondaire








Anicet, 12 ans, arrive aux urgences conduit par ses parents qui le trouvent dyspnéique. La saturation au doigt est de 100%.

La gazométrie artérielle donne le résultat suivant : pH 7.3 HCO3- 14mM - pCO2 30mmHg. Parmi les propositions suivantes,

laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A. aucune des autres propositions n�est exacte

B. il existe une acidose respiratoire

C. la valeur de pCO2 est celle attendue compte tenu du trouble acido-basique

D. il existe une acidose mixte

E. la compensation respiratoire est totale








Anicet, 12 ans, arrive aux urgences conduit par ses parents qui le trouvent dyspnéique. La saturation au doigt est de 100%.

La gazométrie artérielle donne le résultat suivant : pH 7.3 HCO3- 14mM - pCO2 30mmHg. Le ionogramme plasmatique est

le suivant : Na 140mM - K+ 4mM - Cl 112mM. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

A. le diagnostic d�acidocétose diabétique est possible

B. le trouble acido-basique peut être d�origine digestive

C. aucune des autres propositions n�est exacte

D. le diagnostic d�acidose tubulaire est possible

E. le trou anionique plasmatique est augmenté









A. à jeun, il y a peu ou pas de bicarbonate délivré au canal collecteur

B. la réabsorption du bicarbonate dans le tubule proximal est couplée à celle du Na

C. le bicarbonate est librement filtré par le glomérule

D. le taux de réabsorption (pourcentage de la charge filtrée réabsorbée) du Na et le taux de réabsorption du HCO3 dans le

tube contourné proximal sont à peu près équivalents

E. la réabsorption du HCO3 par le tube contourné proximal est saturable









A. l�excrétion d�un ion H+ correspond à la régénération d�un bicarbonate

B. la sécrétion d�H+ dans le tube contourné proximal se fait par une H+ATPase

C. dans le tube contourné proximal, H+ est sécrété mais pas excrété

D. il peut exister un facteur 1000 (log3) entre la concentration d�H+ interstitielle (et donc plasmatique) rénale et la

concentration d�H+ à l�intérieur du canal collecteur

E. la sécrétion d�H+ dans le canal collecteur est une fonction de la cellule principale

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