Lettres à la rédaction

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Panophtalmie au cours du traitement d’une hépatite C par interferon pégylé et ribavirine

es principales complications ophtalmologiques de l’interféron sont l’aggravation d’une rétinopathie diabétique, des occlusions artérielles ou veineuses, un œdème maculaire cystoïde et des nodules dysoriques [1, 2]. Une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, une

paralysie oculomotrice du 3e ou 6e nerf crânien et une cécité corticale ont également été décrites. Ces manifestations sont rares mais graves, car non régressives, même après l’arrêt du traitement. La survenue d’une cécité définitive est possible. À notre connaissance, même si les complications infectieuses sont classiques sous interféron et ribavirine, la fonte purulente de l’œil n’a jamais été rapportée.

Observation

Un homme âgé de 69 ans, d’origine marocaine, a été hospi-talisé en urgence en novembre 2003 pour fièvre, un œil droitrouge et douloureux, avec baisse brutale de l’acuité visuelle.Dans ses antécédents, on notait un diabète non insulino-dépen-dant avec rétinopathie diabétique débutante traité par Amarel®.En juillet 2001, le malade avait consulté pour prise en charged’une cirrhose compensée, avec un score de Child-Pugh à 5. Unbilan biologique sanguin montrait une activité sérique de l’ALATà 3 fois la valeur supérieure de la normale (N), de l’ASAT à 2 N,des gamma-GT et des phosphatases alcalines normales. La séro-logie de l’hépatite C et l’ARN du virus de l’hépatite C étaientpositifs. Le génotype était 2a avec une virémie à 7 300 UI/mL. Letaux de prothrombine était à 75 % et le taux de plaquettes à90 000/mm3. L’alpha-fœto-protéine sérique était normale. Labiopsie hépatique montrait un score Métavir A2-F4. Enseptembre 2003, la numération formule sanguine mettait en évi-dence un taux d’hémoglobine à 15,5 g/dL, une numération leu-cocytaire mesurée à 6 400/mm3, dont 2 176 polynucléairesneutrophiles/mm3, et une thombopénie à 87 000/mm3. Les séro-logies du virus de l’immuno-déficience humaine et du virus del’hépatite B étaient négatives. Le taux d’hémoglobine glycosyléeétait à 7,4 % (N < 6 %). Un traitement par interféron pégylé alpha2b à la posologie de 120 Pg/semaine et ribavirine 800 mg/jourétait débuté. Quatre semaines après le début du traitement, lepatient présentait un taux d’hémoglobine à 11,9 g/dL et unethrombopénie à 54 000/mm3. Le nombre de globules blancss’élevait à 4 900/mm3 avec une neutropénie à 1 029/mm3. Unenouvelle injection d’interféron pégylé à la posologie réduite à100 Pg était réalisée. La posologie de ribavirine n’était pasmodifiée. Quelques jours après l’injection, le malade présentaitune hyperthermie et des frissons. En moins de 24 heures, de vio-lentes douleurs oculaires droites apparaissaient, rapidement sui-vies d’une baisse brutale de l’acuité visuelle. À l’admission,l’examen clinique objectivait une fièvre à 39,5qC. L’examengénéral était normal. L’examen ophtalmologique retrouvait, auniveau de l’œil droit, un œdème palpébral intense avec sécré-tions purulentes. L’examen ophtalmologique concluait à unepanophtalmie aiguë droite. Le bilan biologique montrait un taux

d’hémoglobine à 10 g/dL, 4 000 globules blancs par mm3 avecune neutropénie à 1 000/mm3. L’activité de l’ASAT était à 2 N etcelle de l’ALAT était normale. La bilirubine totale était mesurée à19 mg/L et la CRP à 96 mg/L. Les hémocultures objectivaient laprésence de Staphylococcus aureus. En dépit d’une antibiothéra-pie systémique associant l’ofloxacine à la ceftazidime et d’injec-tions intra-oculaires intra-vitréennes de vancomycine, l’évolutionvers une phtyse de l’œil droit n’a pu être évitée. Une énucléationavec mise en place secondaire d’une bille habillée de Vicryl a étéréalisée. Les suites opératoires ont été simples permettant la sortiedu patient 48 heures après l’intervention.

Discussion

La panophtalmie ou fonte purulente de l’œil, est une infectiondu contenu du globe oculaire propagée à toutes les structures del’œil [3]. Les panophtalmies aiguës évoluent, comme dans la pré-sente observation, en 24 à 48 heures. Elles sont liées à la prolifé-ration de germes virulents, tels que les Staphyloccoques, lesStreptoccoques et les Bacilles Gram négatifs, et peuvent être soitd’origine exogène, soit endogène. Les panophtalmies exogènespeuvent être iatrogènes, comme après une chirurgie de cata-racte, traumatiques, suite à une plaie orbitaire, un corps étrangerintra-orbitaire, ou peuvent compliquer une kératite. Les panoph-talmies endogènes correspondent soit à la diffusion d’une infec-tion dentaire ou sinusienne, soit à une greffe bactérienne aucours d’une bactériémie, presque toujours dans un contexted’immuno-dépression. Dans la présente observation, la panoph-talmie aiguë à Staphyloccoccus aureus était probablement endo-gène, d’origine septicémique. Les hémocultures positives à cemême germe et la survenue retardée des signes fonctionnels ocu-laires de 24 heures par rapport aux premiers signes de déchar-ges bactériémiques, habituellement très précoces, en attestent. Laporte d’entrée infectieuse de ce germe n’a pu être identifiée.

Deux facteurs favorisants la survenue d’un sepsis étaient pré-sents chez notre malade : le diabète, qui multiplie par unfacteur 4 le risque de développer une endophtalmie après chi-rurgie de la cataracte [3] et la cirrhose. Bien qu’il soit possible derencontrer une leuco-neutropénie au cours d’infections sévères,

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la neutropénie dans cette observation est à rattacher à l’interfé-ron car elle était présente avant la septicémie. Une telle neutro-pénie caractérisée par une chute d’environ 30 à 50 % dunombre de polynucléaires neutrophiles est fréquente sous interfé-ron [4]. Si les neutropénies sévères (< 500 polynucléaires neu-trophiles/mm3) s’accompagnent d’un risque infectieux accru [5],ce risque n’est en revanche pas clairement démontré en cas deneutropénie modérée comme dans notre observation. En conclu-sion, cette observation rappelle la rapidité et la sévérité potentiel-les des complications sous interféron et ribavirine chez lesmalades fragilisés par des tares sous-jacentes.

Ali KHALIL, Florent GONZALEZ, Elias EL RIACHY,Damien LUCIDARME, Bernard FILOCHE

Service de Pathologie Digestive, Hôpital Saint Philibert,115 rue du Grand But, 59 462 Lomme Cedex.

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Hépatotoxicité probable de l’X-elles® utilisé en phytothérapieX-elles‚, extrait de plantes vendu sous forme de comprimés à base de 5 plantes (camelliasinensis 100 mg, citrus aurantium 100 mg, cynara scolymus 50 mg, citrus paradis 50 mg,petroselinum sativum 20 mg) et un excipient, fait partie de la phytothérapie à visée

amincissante couramment utilisée. Ce produit se procure facilement sur Internet. Son innocuité n’est cependant pas clairement établie. Nous rapportons ici le premier cas à notre connaissance d’hépatite mixte à l’X-elles‚ chez une malade en surcharge.

Observation

Une femme de 52 ans consultait en février 2004 son médecintraitant pour un ictère. Trois semaines auparavant, lors d’unséjour en Martinique la malade s’était plainte de douleurs del’hypochondre droit d’intensité modérée irradiant en hémi-cein-ture sans fièvre suivies deux jours plus tard d’un ictère avec urinesfoncées et selles décolorées. Les douleurs persistaient encore septjours pour s’amender spontanément. La malade qui se plaignaitd’un excès pondéral (indice de masse corporelle : 24 kg/m2)rapportait la prise deux jours avant le départ en Martiniqued’X-elles® 2 comprimés par jour avant le petit déjeuner pendant9 jours interrompue lors de l’apparition des douleurs.

La malade n’avait aucun antécédent significatif en dehorsd’une appendicectomie. Elle était vaccinée contre le virus del’hépatite A. Il n’existait pas de prise d’alcool ni d’antécédentfamilial particulier et aucune autre exposition médicamenteuse niprofessionnelle. À l’examen, la malade était apyrétique et indo-lore. Il existait un ictère cutanéo-muqueux avec prurit diffus sansaltération de l’état général. Une échographie abdominale mettaiten évidence un foie homogène, de taille normale, l’absence dedilatation des voies biliaires intra-hépatiques et deux calculs vési-culaires infracentimétriques. La voie biliaire principale apparais-sait libre et de calibre normal.

Sur le plan biologique il existait une augmentation de l’acti-vité sérique de l’ALAT à 6,5 N et de l’ASAT à 2,5 N. La bilirubi-némie totale était à 9 N, presque exclusivement sous formeconjuguée à 8,5 N. L’activité gamma-GT était à 2 N, les phos-phatases alcalines à 2 N. Le rapport ALAT/phosphatase alcalineétait à 4. L’hémogramme et le temps de Quick étaient normaux.

La vitesse de sédimentation était à 30 mm à la 1re heure. La CRPet l’électrophorèse des protides étaient normales. Les sérologiesdes hépatites virales B, C, E, CMV, Epstein-Barr, Herpès-virus,HIV, ainsi que les sérologies à la recherche d’une hépatite bacté-rienne (brucellose, leptospirose) ou parasitaire (toxoplasmose)étaient négatives. Le frottis sanguin/goutte épaisse était négatif.L’ARN du VHC était négatif. Le dosage de la céruléoplasmine, lebilan ferrique réalisé à distance de l’épisode aigu étaient nor-maux. La recherche d’auto-anticorps anti-muscles lisses, anti-nucléaires, anti-LKM1 et anti-mitochondrie était négative. Ledosage pondéral des immunoglobulines et le bilan thyroïdienétaient normaux.

Deux nouvelles échographies abdominales confirmaientl’existence de calculs vésiculaires sans dilatation de la voiebiliaire principale. Le foie était de taille normale, la veine porteet les veines sus-hépatiques perméables. Un scanner abdominalne montrait pas d’autre anomalie. Une échoendoscopie confir-mait la liberté de la voie biliaire principale.

L’examen anatomopathologique d’un fragment biopsiquehépatique par voie transpariétale montrait une inflammationportale polymorphe, une cholestase modérée, de multiples infil-trats inflammatoires lobulaires comprenant des éosinophilesaccompagnés de nécrose et situés dans la région centro-lobu-laire. Il n’existait pas de sidérose ni de stéatose.

Le diagnostic d’obstruction sur obstacle lithiasique étaitécarté. Le diagnostic d’hépatite médicamenteuse au camelliasinensis était retenu avec un score d’imputation de Danan et al. à7 [1]. Une déclaration au Centre de Pharmacovigilance étaiteffectuée.

En avril 2004, 2 mois après l’arrêt de l’X-elles®, l’ALATétaient à 10 N, l’ASAT à 3 N, la bilirubine conjuguée à 7 N. Lesphosphatases alcalines et l’activité de la gamma glutamyl trans-peptidase étaient normales. Un mois plus tard, l’activité del’ALAT et de l’ASAT revenait à la normale. La bilirubine conju-

Ce cas a été notifié à la pharmacovigilance de l’Hôpital Bichat à Paris le 17 mai 2004.

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