L’hépatite virale B: cas cliniques

Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès

www.aqodad.ma

Tanger le 05/07/2013

Cas cliniques

• Prise en charge d’un patient infecté par le VHB et naif du TRT antiviral

• Prise en charge d’une HVB en échec du TRT par INF • Traitement de la cirrhose virale B • Prévention et prise en charge de la résistance aux

analogues • Prise en charge de l’HVB aigue • Prise en charge de la femme enceinte infectée par le

VHB

Cas clinique: hépatite chronique

• Patient de 45 ans; IMC:25

• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+

• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-

• ADN VHB: 890000 UI/ml (6,1 Log)

• ASAT: 3N ALAT:2,5 N

• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml

• Echo abdominale: N

Quelle serait votre attitude?

• Surveillance du malades (clinique, biologique)?

• Traitement du malade?

• Ponction biopsie hépatique d’abord?

• Évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan?

Patients agHBs+ ne devant pas être traités

• Porteurs inactifs – agHBe- – ALAT normales – ADN VHB <2000-20000 UI/ml – Échographie normale

• Immunotolérants – agHBe+ – ALAT normales – ADN VHB >107 UI/ml – Échographie normale – Age<30 ans

• Hépatite minime – agHBe+/-

– ALAT < 2N et/ou

– ADN VHB > 2000 UI/ml

– Activité < A2 et fibrose < F2

EASL 2009 EASL 2012

Fibroscan et VHB Seuils selon la valeur de l’ALAT

ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp

< N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0

> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4

F0 F3 F4

Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44

Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de

prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes

Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. CCOHepatitis.

Normal ALT

≤ 5.0 kPa

91% sensitivity to exclude

fibrosis

> 5.0-6.0 kPa

93% sensitivity to exclude

bridging fibrosis

> 6.0-9.0 kPa

Grey zone

> 9.0-12.0 kPa

100% specificity to diagnose bridging

fibrosis

> 12.0 kPa

95% specificity to diagnose

cirrhosis

Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment

Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. CCOHepatitis

Elevated ALT (> 1-5 x ULN)

5.0 kPa

92% sensitivity to exclude

fibrosis

> 5.0-7.5 kPa

96% sensitivity to exclude bridging

fibrosis

> 7.5-12.0 kPa

Grey zone

> 12.0-13.4 kPa

98% specificity to diagnosis

> 13.4 kPa

93% specificity to diagnosis

cirrhosis

Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment

Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de

prise en charge de l’HVB à transaminases élevées

Treat if persistent Liver biopsy optional

q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent

Traiter si >A2F2

q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still

< 1 x ULN

HBeAg negative

ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL

HBsAg positive

N<ALT <2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL

ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000-20000 IU/mL

Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012

NOTRE MALADE

• Patient de 45 ans; IMC:25

• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-

• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-

• ADN VHB: 890000 UI/ml (6.1 log)

• ASAT: 3N ALAT:2,5 N

• TP:87%; EPP:N

• Echo abdominale: N

• PBH: A2 F2

• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?

• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?

• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?

• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?

• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?

• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?

Quelle serait votre attitude?

Première question: quels sont les objectifs du traitement

• L’idéal: séroconversion HBs

• Sinon:

– perte de l’AgHBS

– Négativation de l’ADN VHB

– Séroconversion Hbe (si Hbe+)

– Normalisation des transaminases

EASL 2012

IFN (PegIFN alfa-2a)

Nucleos(t)ide analogues

Deuxième question: comment atteindre ces objectifs

choix du traitement

Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines

de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques

EASL 2012

Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P, et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683. EASL 2012

Perte de l’AgHBs au fil du temps chez les patients AgHBe -: pegINF vs antinucléo(t)sidiques

Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

Pati

ents

(%

)

< 1 0 4%

0

100

80

60

40

20

0 < 1

9%

NA 0 7%

1 an 2 ans 3 ans

*With sustained undetectable HBV DNA.

Entecavir Tenofovir Peginterferon

ccohepatitis

5 ans

12%

Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment

Interferon alfa Analogues

Nucleos(t)idiques

Voie d’addministration Subcutaneous injection Oral

Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court

Activité antivirale Modeste, effets

immunomodulateur Forte

Perte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an Rare, 0% to 1% après un

an

Mutants Resistants Pas de résistance

0% to 25% après 1 an,

en fonction de la

molécule

Effets secondaires Frequent Rare

Cout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600

Comparaison : INF alpha vs analogues

Critères de choix de l’INF comme traitement de première ligne

facteurs prédictifs de bonne réponse

• Genotype A ou B > C ou D

• HBV DNA faible charge virale

• ALT>3N

contexte clinique

• sujet jeune

Femme jeune; désire de grossesse

preference du malade

pas de coinfection HIV

coinfection HCV

Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme traitement de première ligne

facteurs prédictifs de bonne réponse

• ALAT élevés

• faible charge virale (baseline and on treatment)

Contexte clinique

• sujet agé, cirrhose clinique

préférence du malade

coinfection par le VIH

Notre malade

• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 890000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem

Comment surveillez vous l’efficacité du

traitement chez ce malade?

• ADN VHB/6mois?

• ADNVHB / 3mois?

• Quantification de l’AgHBs à S4?

• Quantification de l’AgHBs à S12?

Surveillance du traitement par INF:HVB Hbe négatif

• Pendant le traitement: – NFS-pq et transaminases/ 4 semaines

– TSHus/3mois

– ADNVHB: S12, S24, S48

– Quantification de l’AgHBs: S12

• Après l’arrêt du TRT: – NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois

– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT

– AgHBS /12 mois si ADN indétectable

EASL 2012

Notre malade

• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem • S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log) • Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:

195UI/ml (2,2log)}

Quelles serait votre attitude?

• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?

• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?

• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?

• Vous arrêtez le traitement?

• Vous changez le traitement?

Définition de la réponse virologique à l’INF

• La non réponse primaire non établie

• La réponse virologique est définie par ADNVHB <2000UI :

– Évaluée à 6mois et en fin du TRT

– et 6 à 12 mois après la fin du TRT

• La réponse virologique soutenue est définie par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après l’arrêt du TRT

EASL 2012

Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.

102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks

No

(n = 54; 53%)

Yes

(n = 48; 47%)

< 2 logs

(n = 20; 20%)

≥ 2 logs (n = 28; 27%)

≥ 2 logs (n = 34; 33%)

< 2 logs

(n = 20; 20%)

0% 24% 25% 39%

Baisse de l’Ag HBs

Baisse de l’AND VHB

Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)

Stopping Rule

Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-

Semaine 12

Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF

Hepatology 2012

Semaine 12

Baisse de l’Ag HBs

Baisse de l’AND VHB

>2log

Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)

VHB : résultats du PEG-IFN-2a dans la vraie vie (1)

• 1 233 patients AgHBs+ traités par PEG-IFN-2a inclus dans une étude observationnelle internationale (S-COLLATE) :

– 592 AgHBe+ : 455 asiatiques, 137 caucasiens

– 641 AgHBe- : 224 asiatiques, 417 caucasiens

Marcellin P, Clichy, EASL 2013, Abs. 41 actualisé

% de perte de l’AgHBe et ADN < 2 000 UI/ml 6 mois après l’arrêt du TTT

en fonction du titre de l’AgHBs à S12 chez asiatiques AgHBe+

%

Titre de l’AgHBs UI/ml à S12

n = 38 n = 81 n = 26

hepatonews

INFpeg: 48 vs 96 sem

Lampertico, J Hepatol 2010

Durée du TRT par INFpeg: recommandation EASL 2012

• 48 semaines

Patient en échec du TRT par INF

• Mr AA, age 44 ans. • Suivi depuis 2011 pou HVB • A2F2 à la PBH (04/2010). • Pas de co-infection VIH, VHC, VHD • TRT: pegasys 180 µg (08/2011) • Non réponse à l’INF • AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; • ASAT: 2N; ALAT:2.5N • ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml)

Quelle serait votre attitude?

• Surveillance?

• Traitement par la lamivudine?

• Traitement par l’entecavir?

• Traitement par le tenofovir?

• Traitement par l’adéfovir?

• Traitement par la telbivudine?

Nucleos(t)ide analogues

Lamivudine Adefovir

Quel antinucléot(s)idique choisir?

Entecavir Telbivudine Tenofovir

1400 DH/mois 2400DH

/mois 5100DH/mois

1750DH /mois

Pas d’AMM Au Maroc

Les nouvelles Molécules (TdT, ETV, TDF) Semblent avoir une Puissance Antivirale Similaire, à 1an

AgHBe+ AgHBe−

LAM2 ADV1 ETV3 LdT2 TDF4 LAM2 ADV5 ETV6 LdT2 TDF7

21%

51%

40%

71% 67%

90%

60%

88%

73%

93%

0

20

40

60

80

100

Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)

1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A

(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)

PC

R n

égat

if (

%)

0% 0% 0%

24% 49% 67% 38%

0% 3% 11% 18%

70%

4% 17%

29%

0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%

3 ans 4 ans 2 ans 1 an 5 ans 6 ans

LAM

ETV

LdT

ADV

TDF

EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483. CCOHepatitis

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

Taux cumulatif de résistance aux analogues

Drug Generation

1st

2nd

3rd

années

Étude GLOBE: la telbivudine est une Option en Première Ligne chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale

24ème semaine 95% de

réponse complète† <300 copies/mL

(n=86/91)

104ème semaine 91% de

négativité persistante de la PCR (n=78/86)

Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10

(n=91)

83% normalisation ALAT

2% résistance

Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A

Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263

Roadmap concept (feuille de route)

Journal of Viral Hepatitis 2013 Extension de l’étude GLOBE

Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208

*Résistance : 10% à 4 ans

Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208 chez les patients AgHBe - , avec ADN VHB<7log et qui

ont eu un ADN VHB <300 copies/ml à la S24

AgHBe négatif ADN initial du VHB <7 log N=94

S24: ADN VHB <300 copies/ml N= 179

S208: ADN VHB < 300 copies/ml N= 68/77 (88.3%)

Résistance à 4 ans: 3.89%

ROADMAP CONCEPT

Journal of Viral Hepatitis 2013

(N: 97 vs 98 patients)

Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt): semaine 24

Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt): semaine 48

ETV VS LdT: Roadmap concept la telbivudine fait aussi bien que l’entecavir

LdT

ETV

Patient en échec du TRT par INF

• Mr AA, age 44 ans. • Suivi depuis 2011 pou HVB • A2F2 à la PBH (04/2010). • Pas de co-infection VIH ou VHC • TRT: pegasys 180 µg (08/2011) • Non réponse à l’INF • AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; • ASAT: 2N; ALAT:2.5N • ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml) • Mis sous Télbivudine 600 mg/j. • S12: Tansaminases N et ADN <20UI/ml • S24: transa N et ADN <20UI/ml • S48: transa N ADN non déteté • S52: : transa N ADN non déteté

Cas clinique: Cirrhose décompensée

• Patient de 54 ans

• Diabétique sous insuline depuis 10 ans

• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et ascitique.

• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de la RVO)

• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de liquide d’ascite

• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml

• VIH; VHC; VHD; négative

• Ag Hbe -; Ac antiHBe+

• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.

Quelle serait votre attitude?

• Traitement par INFpeg?

• Traitement par la lamivudine?

• Traitement par l’entecavir?

• Traitement par le tenofovir?

• Traitement par l’adéfovir?

• Traitement par la telbivudine?

• Proposer une transplantation hépatique?

L’ETV améliore la fonction hépatique chez les patients ayant une cirrhose décompensée

JH Shim. J Hepatol 2010

N=55; dose de l’ETV:0.5mg/j

L’ETV réduit l’incidence du CHC chez les malades ayant une cirrhose virale B

Retrospective cohort study in 472 NA naïve patients who received ETV (2004- 2010) vs historical control group of 1143 non NA treated HBV patients (1973-1999). Primary outcome: confirmed HCC diagnosis >1 year after start of therapy

Hosaka T, et al. AASLD 2012; Boston. #357.

(n=316)

(n=316)

P<0.001

Cirrhose décompensée: antinucléot(s)idique

J Hepatol 2012

Cirrhose compensée et décompensée

Recommandations EASL 2012

Compensée Décompensée

Traiter quelque soit le taux

d’ALAT

L’interféron est contre-indiqué

ADN VHB détectable

Traitement antiviral urgent

Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);

Telbivudine (LdT)?

NAs should be used;

IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV) bithérapie ;

TDF or ETV monotherapie

Notre malade

• Mis sous entecavir 0,5 mg/j

• ADN VHB négatif à S12

• Amélioration clinique et biologique

• Disparition de l’ascite (amélioration de la

qualité de vie

• Arrêt des diurétiques

Comment surveillez-vous ce malade?

• ADN/3 mois?

• ADN/6mois?

• Ag HBs /12mois?

• Créatinine/3 mois?

Surveillance des patients sous antinucléot(s)idiques

• ADN à 3 mois puis tous les 3-6 mois

• AgHBs/12mois

• ALAT/3mois

• AgHBe (antiHBe)/6 mois

• Patients sous Tenofovir/ adefovir ou à haut risque d’atteinte rénale: – Contrôle de la fonction

rénale /3mois à 6 mois • Créatinine • Phosphore (dès J0) • phospaturie • Bandelette urinaire

– Glycosurie – Protéinurie

• Densité osseuse/2 ans?

Notre malade

• Mis sous entecavir 0,5 mg/j

• ADN VHB négatif à S12

• Amélioration clinique et biologique

• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie

• Arrêt des diurétique

• Actuellement à 2 ans du traitement – ADN toujours négatif

– Pas d’ascite

– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)

Quelle serait votre attitude?

• Vous arrêtez le baraclude?

• Vous continuez le baraclude pour au moins 4 ans?

• Vous continuez le traitement à vie?

• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?

Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?

• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable

• Pas de lésion histologique sévère

71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt

Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé

Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement

0

20

40

60

80

100

0 32

ADN VHB détectable

ADN VHB < LID (< 300 c/ml)

%

3 29

6 17

9 16

12 15

18 10

Mois 24 9

100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 %

27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 %

n =

Recommandation de l’EASL 2012: la durée du traitement par les analogues

• Cirrhose compensée:

– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois après:

• Seroconversion Hbe (si Hbe+)

• Seroconversion HBS

• Cirrhose décompensée: un traitement à vie est recommandée

Prévention et prise en charge de la

résistance aux analogues

Réponse virologique aux analogues

Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.

1 log

Ch

ange

in H

BV

DN

A

(lo

g 10 IU

/mL)

0

-1.0

-2.0

-3.0

-4.0

1.0

Nadir

Rebond virologique

Traitement par analogue

Mois

6 0 12 18

Non réponse primaire

Réponse partielle

3

comment prévenir la résistance aux analogues

• Respecter les indications du traitement antiHVB

• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale, barrière génétique) pour le bon malade

• S’assurer de l’observance thérapeutique

• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement anti-viral (ADN/3-6mois)

• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une autres molécule) en cas de non réponse primaire ou de réponse partielle (Roadmap concept).

Ajout d’un autre traitement

sans résistance croisée surveillance/3 mois

Switch/ajout d’un autre traitement ou

surveillance/3 mois

Poursuite de la surveillance/6 mois

Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse Virologique à 24 Semaines

Réponse inadéquate >4 log10 copies/mL

Réponse complète <3 log10

copies/mL

Réponse partielle 3 à 4 log10 copies/mL

Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897

S 12: Détermination de la non réponse primaire

Début de traitement

S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité

Prise en charge de la résistance aux analogues

Treatment Strategy

Lamivudine resistance Switch to tenofovir

Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)

Adefovir resistance

Ajout de la lamivudine

Switch to tenofovir

Switch to or add entecavir

Entecavir resistance Switch to or add tenofovir

Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible

Telbivudine resistance Switch to or add tenofovir

Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible

Tenofovir resistance May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine

EASL 2012

Cas clinique: • Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire

• MH: ictère fébrile

• ATCD:

• ictère à l'enfance

• prise médicamenteuse (tétracyclines) pour l'acné,arrété il y a 15j

• rapports sexuels non protégés+++

• jamais opérée

• pas d'habitudes toxiques

• HDM: remonte à 10 j avant son admission par l'installation d'ictère d'allure

cholestatique avec urines foncées et selles normocolorées,associés à des

douleurs de l'hyponchondre droit d'intensité modérée intermittents sans

irradiation particulière,sans hématémèse ni melena ni vomissements ni

troubles du transit

• Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en privé mise sous

IPP,antiémétiques et antispasmodisues,sans amélioration puis adressé chez

nous pour complément de PEC

• Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et d'AEG

Cas clinique

• Ex Gl: TA:14/7,T°:37°C,FC:80

• patiente ictérique, obnibulé,somnolente , flapping tremor, pad d'OMI

• Ex abdominal:

• abdomen respire noramlement

• pas de CVC,ni cicatrice

• sensibilité de l'HC Dt

• pas d'HSMG,ni masse palpable

• TR:selles normocolorés

Cas clinique

• Bilan biologique: A son admission en réa A4: • Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440 • GOT:61xN GPT:110xN BT:114 BD:49 PAL:1,08xN GG

T:1,18xN CRP:10 Urée:0,16 créat:6 • TP: 9%; TCA: 55"/35" • Ag HBS:positif ACHBC IgM:positif • ADN VHB : 4,1 log • AC HVA IgM: négatif • HIV: négatif • TPHA/VDRL: négatif; AC HVD: néagtif • AC HVC:négatif; ARN VHC: négative

Cas clinique

• échog abdominale:

• foie de taille normale de contours réguliers d'échostructure homogène

• VB collabée

• pas de dilatation VBIH et VBP

• TP,VSH perméables

• rate et 02 reins sont normaux

• pas d'épcht intrapéritonéal

Quelle serait votre attitude?

• Hospitalisation en unité de soins intensifs et traitement uniquement symtomatique?

• Hospitalisation en unité de soins intensifs et démarrer un traitement antiviral?

Notre patiente: hépatite virale B fulminante

• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j

• Bonne évolution clinique et biologique

• Bilan de sortie: Hb:13,9 PQ:323000 GB:7810 TP:89%

– Urée:0,14 Créat:9 Na+:135 K+:5 Albumine:40,3

ALAT:262(5xN) ASAT:76(2xN) BD:37 BT:77

• 3 mois après: bilan hépatique N; AgHBs négatif

• 6mois après: séroconversion HBs

Outcome of patients with HBV-related hepatic failure by using lamivudine as antiviral therapy (P<0.0001)

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24

Survival rates in 215 hepatic failure patients with hepatitis B after lamivudine treatment.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24

HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012

• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte: 95-99% (A1)

• Les patients avec hépatite B aigue sévère ou fulminante doivent être évaluée pour la transplantation hépatique (A1)

• Ces derniers malades peuvent bénéficier d’un traitement antiviral (C1)

• Ceci est supporté par les rares cas rapporté du traitement par la lamivudine

• comme pour l’hépatite virale B chronique l’entecavir et le tenofovir (barrière génétique élevée) devraient être privilégiés (C1)

• La durée du traitement n’est pas établie: 3 mois après seroconversion HBs et ou au moins 12 mois après seronversion Hbe sans seroconversion HBs (C2)

Cas clinique: femme enceinte

• MmeF, 24 ans, G1P1A0, adressée pour Ag Hbs+

• Pas d’ATCDS notables

• Enceinte à24 SA

• Découverte fortuite lors de sa grossesse d’une sérologie de l’hépatite B positive

• Pas de plaintes, examen physique: normal

• Enceinte à24SA

• ALAT/ASAT=34/37

• Ag Hbs (+), Ag Hbe (-), Ac anti Hbe (+), anti Hbc Ig G (+)

• DNA-VHB= 7 log UI/ml

• VIH, VHC, delat, syphilis: négatives

• Le conjoint: AgHBS, AC antiHBc +, AC antiHBS+

Risque de transmission verticale du VHB en fonction de statut Hbe de la mère et de la sérovaccination

Transmission materno-fœtale du VHB : la charge virale plus forte que l’immunoprophylaxie !

Sellier P, Paris, EASL 2013, Abs. 428 actualisé Hepatonews

Cette étude rétrospective monocentrique met en évidence un taux élevé de transmission verticale et plaide pour l’instauration d’un traitement pendant le troisième trimestre chez les femmes avec charge virale élevée

2004-2011 11 417 femmes enceintes, 18 372 enfants vivants

437 (4 %) femmes AgHBs + 53 % Afrique sub-saharienne, 25 % Asie, 22 % Europe

52 femmes ADN > 5 Log10

28 femmes évaluées pour transmission materno-fœtale 41 enfants vivants

11 enfants (26 %) avec hépatite chronique B Tous avaient eu une dose d’immunoglobulines 9/11 avaient eu au moins 3 injections de vaccin, 8/11 des mères avaient un ADN > 8,04 Log10²

Ccohepatitis hepatonews

NUC en fin de grossesse chez les femmes avec un ADN du VHB élevé : l’exemple de la telbivudine (1)

• 190 femmes AgHBs+, AgHBe+ et ADN-VHB > 6 log c/ml

• Etude non randomisée : telbivudine 600 mg/j (20-30 sem. de grossesse 4-24 sem. après accouchement) versus pas de traitement

• Sérovaccination Ig anti-HBs (200 UI à J0) + vaccin (20 µg à J0, S4 et S24)

AASLD 2010 – Han RG., Chine, Abstract 212 actualisé

0

2

4

6

8

10

Baseline Avant accouchement

Telbivudine

(n = 94)

Non traitées

(n = 92)

8,07 7,94

2,35

7,83

p < 0,001

AD

N d

u V

HB

mo

ye

n

(lo

g10 c

op

ies/m

l)

p = 0,134 p < 0,001

88

Prophylaxie de la transmission materno-fœtale par telbivudine chez les femmes à risque

La telbivudine réduit

significativement le taux de

transmission materno-fœtale chez

les femmes AgHBs+ avec ADN

VHB > 6 log copies/ml.

L’administration au 2e trimestre ne

semble pas présenter d’avantage.

Han G, EASL 2012, Abs. 513

Tau

x d

e tr

ansm

issi

on

fœ

tale

(%

)

Médiane (écart)

Telbivudine

(2e trimestre)

(n = 200)

Telbivudine

(3e trimestre)

(n = 75)

Contrôle

AgHBs+

(n = 92)

p

Age (années) 27

(19-37)

27

(18-38)

26

(20-35) 0,346

ADN VHB

Log10 (copies/ml)

7,924

(6-8,996)

7,953

(6-9,447)

7,939

(6,415-9,176) 0,935

ALAT (UI/l) 45,73 32,67 42,23 0,239

ALAT > LSN = 40 UI/l, n (%) 59 (29,5 %) 11 (14,67 %) 36 (39,13 %) > 0,025

p < 0,005

LSN = limite supérieure de la normale

Pregnancy Category of FDA-Approved Treatments for Chronic HBV

Drug Pregnancy Category

IFN alfa-2b C

PegIFN alfa-2a C

Adefovir C

Entecavir C

Lamivudine C

Telbivudine B

Tenofovir B

Drugs [package insert].