Embed Size (px)
Citation preview
1
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Memoire n°
Présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Léna JOSEPH
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Effet placebo en Ostéopathie :
Expérimentation sur des techniques structurelles
Directeur de memoire Fabrice BEDIN, Ostéopathe D.O., Enseignant à l’IDO
President de Jury Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel
Prénom NOM, titre éventuel
2
3
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Memoire n°
Présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Léna JOSEPH
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Effet placebo en Ostéopathie :
Expérimentation sur des techniques structurelles
Directeur de memoire Fabrice BEDIN, Ostéopathe D.O., Enseignant à l’IDO
President de Jury Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel
Prénom NOM, titre éventuel
4
Remerciements
Un grand merci à mon maître de mémoire Fabrice Bedin, Ostéopathe D.O. et enseignant
à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie, pour son temps et ses conseils.
Merci à Eliott Mahier, Ostéopathe D.O., pour son accueil chaleureux au sein de son
cabinet pour l’élaboration de notre expérimentation.
Merci à Benjamin Perez, Ostéopathe, camarade de promotion ; pour sa participation et
son implication dans mon protocole clinique de tests.
Je remercie Pierre-Alexandre Dherbilly, étudiant Ingénieur, pour son aide dans
l’élaboration de mon étude statistique.
Je remercie également Erwan Loison, Ostéopathe D.O. et ami pour ses relectures.
Enfin, une grande reconnaissance à mes parents pour leurs soutient sans faille durant ces
cinq années d’études en Ostéopathie.
5
Sommaire
1 CONNAISSANCES THEORIQUES ................................................................................ 9
1.1 L’Ostéopathie structurelle et antalgie ................................................................ 9
1.2 Vision de l’Ostéopathie structurelle en société ............................................... 16
1.3 L’Effet Placebo .................................................................................................. 18
1.4 Principe de globalité ......................................................................................... 24
2 MATERIEL ET METHODE .......................................................................................... 26
2.1 Population et contexte ..................................................................................... 26
2.2 Présentation de l’étude .................................................................................... 27
2.3 Méthodologie pratique .................................................................................... 30
2.4 Matériel ............................................................................................................ 32
3 RESULTATS ............................................................................................................... 33
3.1 Comparaison entre les mesures N1 et P1 ........................................................ 34
3.2 Comparaison des résultats dans le groupe « N » ............................................. 35
3.3 Comparaison des résultats dans le groupe « P » ............................................. 37
3.4 Comparaison entre les Groupes « N » et « P » ................................................ 39
4 ANALYSE ET DISCUSSION ........................................................................................ 42
4.1 Choix du sujet ................................................................................................... 42
4.2 Analyse de l’étude ............................................................................................ 44
4.3 Ouverture ......................................................................................................... 49
5 CONCLUSION ........................................................................................................... 50
6 AUTOCRITIQUE ........................................................................................................ 51
7 ANNEXES .................................................................................................................. 53
8 TABLES DES ILLUSTRATIONS ................................................................................... 54
9 BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 55
6
« Nous avons donné quelques indications durant cette vie, en espérant que les ostéopathes
s’empareront du sujet et progresseront de quelques milles en avant, en direction de la
fontaine de cette grande source de connaissance, et en appliqueront les résultats pour le
soulagement et le confort de ceux qui, en souffrance, viennent solliciter consolation et
conseils. » Andrew Taylor Still (1828-1917), fondateur de l’Ostéopathie
« Entre psyché et soma, il y a une frontière que mes successeurs devront explorer et dont
ils devront découvrir les lois de fonctionnement ». Sigmud Freud (1856-1939), fondateur
de la psychanalyse
« La mise hors-la-loi du placebo est le révélateur de l’incapacité actuelle de notre
système médical rationnel à reconnaître sa part d’ombre » Mireille Rosselet-Capt,
psychologue
7
Introduction
L’effet placebo soulève de nombreuses interrogations. Ce concept était pour moi
assez flou, autant dans sa compréhension que dans son application inconsciente ou non
du thérapeute. L’intérêt de ce mémoire est donc de mesurer l’impact d’un élément placebo
pour affirmer ou non son implication dans les résultats d’une consultation ostéopathique.
Il était intéressant de rechercher si notre profession était particulièrement
influencée par ce phénomène et si cela pouvait nous apporter un plus dans notre prise en
charge. Pour cela, il a fallu comprendre son mécanisme en s’appuyant sur les
connaissances actuelles et ainsi jouer avec plusieurs paramètres pour tester son impact,
ses contours et peut être ses failles dans la prise en charge du patient et de sa douleur.
Non pas pour en abuser dans notre pratique, mais pour pouvoir l’utiliser de manière
intelligente en parallèle de notre traitement ostéopathique en fonction du patient que nous
recevons ; par exemple, pour certaines personnes résistantes à un traitement et revenant
de manière chronique au cabinet.
Notre métier nous permet d’être au contact du patient pendant une durée assez
importante d’environ 45 minutes, ce qui représente un avantage non négligeable par
rapport à d’autres professions de santé. Nous avons le temps d’essayer de comprendre le
fonctionnement de notre patient aussi bien physiquement que psychiquement. Le concept
d’interrelation psyché-soma est de nos jours de plus en plus pris en considération dans la
prise en charge des patients et ce d’autant plus dans notre profession dont l’un des
principes fondateurs est la globalité du corps humain. Notre travail sur le psychique à
travers l’utilisation d’un effet placebo majorera cette notion.
« Corps et esprit sont deux facettes inséparables de l’humain, tout comme le sont
douleur et souffrance. En effet, chacun sait que toute affliction physique longtemps
maintenue tend à entrainer une souffrance psychique et inversement, chaque déséquilibre
psychologique marqué (ou prolongé) ne manque pas d’amener son cortège de
manifestations organiques ou systémiques. En conséquence, pour le praticien holistique,
la séparation entre la douleur et souffrance ne peut être aussi tranchée » Bruno Conjeaud.1
1 Voyage ostéopathique au cœur des émotions, la chair de l’esprit, p. 26
8
Mon étude peut être considéré comme une extension du mémoire de Marie
DUHOURCAU : Mesure de l’efficacité d’une technique Hvba thoracique et effet
placebo. Ce travail a permis de démontrer l’effet antalgique des techniques structurelles
ostéopathiques mais a peu investigué l’effet placebo associé.
Ce mémoire appuiera donc l’hypothèse qu’une technique structurelle a un effet antalgique
local. La question est de savoir à quel point un effet placebo peut influer l’efficacité de
ces techniques biomécaniques et ainsi montrer l’importance du psychisme du patient à
notre pratique.
Pour ce faire, nous nous sommes servis d’une composante sensorielle (craquement
articulaire audible) induite par ces techniques structurelles et nous avons essayé
d’amplifier l’effet placebo par la création d’un conditionnement du patient afin de
comparer l’impact d’une manipulation réelle à celui d’une manipulation placebo.
Comprenons donc d’abord ensemble l’Ostéopathie structurelle et son action
antalgique, la vision populaire des techniques structurelles, le mécanisme de l’effet
placebo et enfin le principe de globalité Ostéopathique si souvent énoncé.
9
1 CONNAISSANCES THEORIQUES
1.1 L’Ostéopathie structurelle et antalgie
Mon étude sur l’effet placebo en rapport avec ces techniques Ostéopathiques ne
représente en aucun cas une remise en question de l’efficacité de celles-ci. Ma première
partie explique leur fonctionnement et leur impact antalgique.
1.1.1 L’Ostéopathie structurelle dites « HvBa » : Haute vélocité, Basse
amplitude
« Il s’agit d’un acte mécanique, réglable en vitesse, en masse et en amplitude, en
fréquence, appliqué le plus localement possible sur le tissu altéré, afin d’en modifier la
consistance par voie reflexe. Nous agissons ainsi sur les variables d’état (pression,
température, perméabilité tissulaire, etc.). Notre but n’est pas de corriger une position, ni
d’augmenter telle ou telle amplitude, mais de lever la barrière qui empêche le corps de
trouver lui-même toutes les positions et fonctionnalités dont il aura besoin pour évoluer
harmonieusement dans son environnement. ». Jean-François Terramorsi nous explique à
travers cette citation que les techniques structurelles ne représentent en aucun cas une
manipulation forcée mais un rééquilibre de la structure dans le respect de l’articulation.
(Jean-François Terramorsi, Ostéopathe D.O., Ostéopathie structurelle)
1.1.2 La Dysfonction Vertébrale Somatique, dite « DSV »
Autrefois appelé « Lésion ostéopathique », elle regroupe quatre critères à son diagnostic
(Glossary of Osteopathic Terminology,: Site American Association of Colleges of Osteopathic Medicine) :
- Texture anormale des tissus
- Asymétrie des repères anatomiques
- Restriction de mobilité
- Tissus sensibles
Selon les travaux de Irvin Korr ( 1909-2004, physiologiste Américain ) les conséquences de cette DSV
sont (I. Korr. Bases physiologiques de l’ostéopathie, JAAO, 1075,) :
- Une hyperesthésie, en particulier des muscles et des vertèbres
- Une hyper-irritabilité provoquant des changements dans l’activité musculaire
- Des changements de la texture du tissu musculaire, du tissu conjonctif et de la
peau
- Des changements dans la circulation locale et dans les échanges entre le sang et
les tissus
10
- Des changements dans les fonctions viscérales.
C’est sur cette DSV que nous travaillons en Hvba (Haute Vélocité Basse Amplitude =
technique structurelle). Notre étude s’intéresse particulièrement à l’hyperesthésie des
muscles et vertèbres.
A ce jour, il existe deux principaux modèles étiologiques de la DSV.
Selon Irvin Korr, la cause est proprioceptive. Il considère que les récepteurs intra-
articulaires, les organes tendineux de golgi et les fuseaux neuro-musculaires sont
responsables de l’hyperexcitabilité des neurones moteurs présente dans une DSV. Ceux-
ci renvoient des informations concernant l’état de tension musculaire anormalement
élevé en déchargeant tout le long de leur stimulation. (Bases physiologiques de l’ostéopathie. I. Korr)
Pour Van Burskirk, l’étiologie provient des afférences nociceptives qui entrainent un
réflexe protecteur de contraction musculaire ainsi qu’un réflexe nociceptif autonome
lors d’une lésion ou d’un stress des tissus musculo-squelettique. Ceux-ci provoqueraient
ainsi les symptômes de la DSV. (Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction : A model, Van Burkirk, JAOA)
1.1.3 La nociception
La nociception est l’activité des fibres nociceptives (Aδ et C) indiquant au cerveau un
danger. La sensibilisation est l’augmentation de cette activité.
1.1.3.1 Chemin de la nociception
Les nocicepteurs sont les récepteurs périphériques en charge de l’information
douloureuse. Ce sont des terminaisons libres, c’est à dire des extrémités d’axones des
fibres Aδ et C, localisées dans les tissus (cutanés, musculaires etc.). Ils réagissent à des
stimulations pouvant porter atteinte au corps et qui peuvent être d’ordre mécanique,
chimique ou thermique. Le message nociceptif se transforme en signal électrique (la
transduction) qui se propage le long du premier nocicepteurs/ nerf périphérique
(transmission) via ses fibres. Un stimulis nociceptif va entrainer une inflammation
(libération de substances algogènes : bradykinines, histamines, prostaglandines…)
responsable de l’hyperalgie primaire par augmentation de la sensibilité des nocicepteurs.
Puis se produit le réflexe d’axone qui fait remonter la stimulation des nocicepteurs au
ganglion dorsal spinal qui produit des neuropeptides (substance P, neuromédiateur de la
douleur dans la fente synaptique et CGRP ) qui sensibilise davantage les nocicepteurs.
La transmission du message nociceptif au neurone de 2ème ordre se passe dans la corne
dorsale de la moelle. A cet endroit le message peut être modulé par des
11
neurotransmetteurs excitateurs ou inhibiteur (voir : La modulation endogène inhibitrice).
Il remonte via les tractus spino-thalamiques ventraux et latéraux jusqu’au thalamus puis
vont dans l’aire somesthésique du cortex et sont perçu comme une douleur du côté opposé
à la stimulation. (Cours PDF Jean-François Riou, Enseignant/chercheur : Physiologie de la douleur) ; (Article :
Neurophysiologie au cabinet, nociception, sensibilisation, douleur ; Site CFPCO, Laurent Fabre, Ostéopathe)
Figure 1 : Chemin de la nociception
1.1.3.2 La modulation endogène inhibitrice
Elle permet d’inhiber l’information nociceptive grâce aux mécanismes de :
- Le contrôle segmentaire, Gate contrôle : Théorie proposée par Melzack et Wall
en 1965.
Dans la corne dorsale de la moelle épinière se trouve la substance gélatineuse de
Rolando où s’exerce via des interneurones le contrôle médullaire du message
nociceptif périphérique par un mécanisme inhibiteur présynaptique.
Cet endroit peut être associé à un « portillon ». Celui-ci s’ouvre au contact des
fibres C et A-Delta (vitesse de conduction faible) et donc laisse passer l’influx
nociceptif. En revanche l’arrivée des fibres sensitive A-Beta (vitesse de
conduction rapide), responsable de la sensibilité du tact et du toucher, provoque
sa fermeture car elles stimulent les interneurones inhibiteurs et donc activent leur
action inhibitrice nociceptive. Ainsi si l’on se cogne, le fait de frotter ou de masser
la zone diminuera, voir éliminera la nociception car on aura fait jouer les fibres
A-Beta qui auront fermé le portillon nociceptif.
12
Figure 2 Théorie du gate contrôle proposé par Melzack et Wall. La douleur n’est perçue que lorsque que le neurone T est activé.
- Contrôle inhibiteur diffus : C’est un système inhibiteur descendant de la
nociception par une autre stimulation nociceptive qui inhibe les neurones du
même type situés dans une autre zone de la moelle épinière. On masque une
nociception par une autre grâce à l’activation de la substance grise périaqueducale
qui active les voies sérotoninergique et noradrénergique. Ce mécanisme
fonctionne quand les deux stimulis sont localisés sur deux métamères différents.
- Contrôle supra-segmentaire, l’inhibition descendante :
La substance grise périaqueducale2 active les contrôles inhibiteurs descendant via
un mécanisme adrénergique, sérotoninergique ou opioïdergique qui inhibent le
message nociceptif vers les centres supérieurs durant un effet placebo. Cette
substance est aussi activée directement par les fibres ascendantes nociceptives et
donc entraine le mécanisme descendant.
Mécanisme peu connu. Le cortex cingulaire, le cortex préfrontal dorso-latéral,
l’amygdale, l’insula y participeraient et entraineraient la libération d’endorphines.
Ce mécanisme serait activé par des phénomènes complexes notamment par un
effet placebo par contrôle supra cortical.
Site de la Faculté de médecine de Toulouse, cours : Douleur : Bases anatomiques, psysiologiques et psychologie, Dr Jean-
Christophe Sol, Dr Patrick Chaynes et Dr Yves Lazorthes ; Neurochirurgiens.
Voir schéma récapitulatif des différents contrôles du message nociceptif en
Annexes.
2 La substance grise périaqueducale : ensemble de neurones autour de l’aqueduc cérébral au sein du tegmentum du
mésencéphale. Elle joue un rôle important dans la douleur et dans le comportement de défense.
13
1.1.4 La douleur
La nociception n’est pas suffisante pour que la douleur existe. En effet ces deux termes
ne sont pas synonymes. Les médecins ont longtemps pensé que la douleur, phénomène
subjectif, était soit physique soit psychologique quand ils n’arrivaient pas à comprendre
sa cause. Mais la science a démontré que toute douleur impliquait les deux. Les signaux
nerveux de danger sont issus du corps mais son analyse et interprétation sont situés dans
le cerveau et sont fortement influencé par des facteurs psychologiques. Ainsi le cerveau
peut décider de déclencher une douleur importante, faible ou inexistante pour un même
stimulus. Le cerveau a donc un impact capital dans la sensation douloureuse découvert
récemment grâce aux scanners cérébraux. Le traitement de la douleur du patient
implique donc de prendre en compte le rôle du cerveau dans sa perception. (Retrain pain
foundation)
« Ce symptôme (La douleur) est complexe et pluridimensionnel, déterminée non
seulement par la douleur tissulaire et la nociception mais également par des croyances
personnelles, des expériences douloureuses passées, des facteurs psychologiques, des
émotions, la motivation et le milieu ambiant » François Ricard, ostéopathe D.O. (Médecine
ostéopathique et traitement des algies du rachis dorsal)
1.1.5 Ostéopathie structurelle vertébrale, nociception et douleur
L’ostéopathie structurelle vertébrale agit sur les DSV. Les corriger ferait théoriquement
disparaitre ces cinq symptômes locaux décrit par Irvin Korr notamment l’hyperesthésie
de son dermatome en faisant diminuer la sensibilisation segmentaire.
La théorie du gâte contrôle pourrait expliquer cet effet antalgique de l’Hvba via la
stimulation des fibres sensitives A-Beta qui fermeraient le portillon nociceptif.
La prise en compte du psychique du patient et l’installation d’un effet placebo qui mettrait
en jeu l’inhibition descendante par contrôle supra-segmentaire pourrait théoriquement
diminuer la douleur par libération d’endorphine segmentaire.
Nous comprenons le lien entre nociception et douleur, et donc le lien entre nociception et
psychique et ainsi l’aspect psychologique à prendre en compte. Un effet placebo pourrait
donc théoriquement jouer sur la douleur de notre patient. Ces informations nous
confortent dans l’idée d’utiliser un effet placebo dans notre étude sur l’antalgie.
14
1.1.5.1 Littérature clinique
L’étude « The effect of spinal manipulation on deep experimental muscle pain in
healthy volunters » avait pour but de rechercher un effet antalgique local sur la douleur
profonde musculaire après manipulation Hvba par un chiropracteur. La douleur étant
créée artificiellement par injection de sérum physiologique stérile hyper-tonifiant. Un
groupe manipulé par technique Hvba et un groupe placebo ont été créés. Vingt-huit
personnes ont été sélectionnés et l’efficacité a été mesurée grâce à une échelle analogique
visuelle (EVA) de la douleur. Cette étude ne montre pas de différence significative entre
les 2 groupes et ne soutient pas le fait que les techniques Hvba ont un effet spécifique sur
la douleur musculaire profonde expérimentalement induite. Mais elle conclue que
n’importe quel effet antalgique observé après manipulation Hvba serait dû à
l’amélioration d’un problème douloureux pré-existant comme la réduction de la DSV.
L’étude « Effect of spinal manipulation on sensorimotor function in low back pain
patients – a randomised controlled trial » a voulu savoir si la manipulation vertébrale en
Hvba pouvait avoir un effet avantageux sur les lombalgies en affectant les fonctions
sensitivo-motrices après quatre séances de traitement par techniques structurelles. L’outil
utilisé était l’EVA et 221 personnes ont participé. L’étude conclu que les techniques Hvba
n’affectent pas à court terme la fonction sensitivo-motrice.
Le travail de recherche « Short-term effect of spinal manipulation on pain
perception, spinal mobility, and full height recovery in male subject with degenerative
disk disease : a randomized controlled trial » a voulu mettre en évidence l’effet d’une
technique Hvba à court terme sur la douleur et la mobilité vertébrale en L5-S1. Cette
étude représente un essai clinique randomisé , en double aveugle , contrôlé. Deux groupes
ont été formés. L’un comprenait un traitement par technique Hvba en L5-S1 et l’autre un
traitement placebo. L’EVA a été utilisée. La population ciblée était des hommes avec une
maladie discale dégénérative diagnostiquée en L5-S1. Cette étude a recensé une
amélioration de la douleur ressentie dans le groupe traité par techniques Hvba et en conclu
que ces techniques améliorent immédiatement la douleur perçue dans la région lombo-
sacré.
L’essai « Spinal hight-velocity low amplitude manipulation in acute nonspecific
low back pain : a double blinded randomized controlled trial in comparison with
diclofenac ad placebo » a voulu évaluer l’effet d’une manipulation Hvba sur des
lombalgies non spécifiques aigues en comparaison avec l’utilisation d’un anti-
15
inflammatoire et d’un traitement placebo. Il a rassemblé 101 personnes lombalgiques
aigues. Les résultats obtenus ont montré que la manipulation spinale était
significativement meilleur que l’utilisation de l’AINS diclofenac ainsi que le traitement
placebo.
Le travail de recherche littéraire « Analgesique effects of manual therapy in
patients with musculoskeletal pain. A systematic review.» a rassemblé treize essais
randomisés répertoriés. Un effet significatif a été retrouvé dans dix de ces essaies. Les
seuils de douleur ont augmenté après manipulations vertébrales. Trois de ces dix études
ont retrouvé un effet analgésique local et général. La thérapie manuelle a été défini
comme « toutes manipulations articulaires manuelles ayant pour but d’induire un effet
analgésique » et n’est donc pas forcement une technique structurelle Hvba. Ce travail
conclu qu’il y a des preuves modérées qui indiquent que la thérapie manuelle augmente
le seuil de la douleur à la pression immédiatement après la manipulation. Cependant ces
résultats sont peu pertinents et donc difficiles à interpréter.
L’étude de Marie Duhourcau « Mesure de l’efficacité d’une technique Hvba
thoracique et effet placebo » avait pour but d’objectiver l’effet antalgique d’une technique
structurelle Hvba en la comparant a une technique placebo. Cinquante personnes ont été
rassemblés et l’efficacité des techniques a été mesurée par un algomètre de pression du
seuil de la douleur. En résulte une amélioration significative du seuil de douleur à la
pression en ce qui concerne le groupe manipulé par techniques structurelles Hvba avec
toutefois une amélioration plus faible mais présente dans le groupe placebo. Cette étude
met en évidence la réalité clinique antalgique d’une manipulation structurelle rachidienne
et la présence d’un effet placebo, peu investigué, mais considéré comme non négligeable
en ostéopathie.
L’étude « L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée
expérimentalement » représente une revue de littérature et conclu que la manipulation
vertébrale manuelle a un effet direct sur la douleur loco-régionnal et que c’est
l’hypoalgésie qui permet l’amélioration et la récupération de la fonction de mouvement.
Ceci soutient le modèle étiologique nociceptif de la DSV de V. Burskirk.
Nous pouvons donc conclure que L’ostéopathie structurelle a une efficacité théorique sur
la nociception vertébrale. En ce qui concerne la pratique, les résultats sont à ce jour encore
trop variables et donc difficilement exploitable pour conclure d’une réalité certaine
actuelle. L’hypothèse reste cependant valable avec certaines réussites cliniques.
16
1.2 Vision de l’Ostéopathie structurelle en société
Il est tout d’abord intéressant de connaitre la vision populaire de l’ostéopathie et plus
particulièrement de cette branche de l’ostéopathique que sont les techniques structurelles.
Bien connues par le public notamment en rapport avec ce fameux « crac » articulaire si
souvent cité par les patients, même ceux n’ayant jamais eu recours à l’ostéopathie et se
basant sur des discours extérieurs. Ces manipulations étant les plus impressionnantes de
notre panel de techniques, il est facile pour les patients de retenir, voir de définir une
séance par ce qu’il l’a le plus marqué. Parfois attendu, parfois redouté, ce craquement
articulaire revient dans de nombreuses discussions concernant l’ostéopathie. Certains
patients considèrent qu’il est un gage de réussite nécessaire à la « remise en place » de
leur structure, d’autres comme une menace pour leurs articulations.
Notre étude sur les techniques structurelles nous pousse à nous demander pourquoi celles-
ci peuvent particulièrement influencer le patient sur sa douleur dans le cadre d’un effet
placebo. Nous nous sommes donc intéressés à l’impact de ce bruit articulaire en société
pour savoir à quel point celui-ci était ancré dans les mœurs et dans les esprits afin de
pouvoir justifier le choix de ce critère dans ce sujet.
Je me suis basée sur une étude qui a explorée la question.
1.2.1 Etude du mémoire de LUSSEAU Rémi : « La représentation sociale du
craquement articulaire obtenu dans une manipulation ostéopathique »
1.2.1.1 Présentation de la recherche
Cette recherche veut connaitre la perception sociétaire du craquement articulaire obtenu
par technique Hvba pour pouvoir les adapter aux patients en ce qui concerne son approche
et sa mise en place.
Un questionnaire a été mis en place, encadré par Monsieur Gérard Guingouin, diplômé
en psychologie sociale et réalisé par Rémi Lusseau pour connaître l’âge, le milieu socio-
professionnel, le sexe, savoir si la personne a déjà consulté un ostéopathe, choisir 5 mots
parmi une liste de mots définissant le « crac » articulaire, et qualifier ce « crac » par un
choix de 5 adjectifs parmi une liste de mots.
Et enfin la dernière, plus ouverte, « selon vous, que se passe-t-il lors d’une manipulation
ostéopathique »
17
1.2.1.2 Résultats
Pour définir le craquement articulaire obtenu par manipulation structurelle, les répondants
ont hissé le terme « déblocage » en tête de liste (17%) puis le groupe de mot « remise en
place » (15,4 %) et enfin le terme « soulagement » (13,7 %).
Puis les termes « manipulation », « libération », « articulation », « bulle de gaz ».
L’adjectif le plus choisi pour qualifier ce craquement articulaire a été « impressionnant ».
Puis les termes « réparateur », « efficace », « utile ».
Lors de la dernière réponse ouverte, le public semble à s’attacher à cette idée très
répandue de « remise en place ».
1.2.1.3 Conclusion
Les résultats représentent une réelle satisfaction pour notre étude actuelle étant donné que
les choix de mots/groupes de mots sont de nature positive et vont donc, théoriquement,
agir de manière bénéfique à la réalisation de notre travail sur l’effet placebo.
Nous, ostéopathes, savons que ce bruit articulaire ne signe pas forcément la réussite de la
technique. Mais nous voyons bien qu’il y a une certaine intégration sociétaire du
craquement articulaire dans les esprits par l’utilisation à la question ouverte du groupe de
mot « remise en place » de la structure. Elle représente un abus de langage, et est pourtant
« bien ancré dans les inconscients de notre population occidental » relève Rémy
LUSSEAU.
Ceci n’a fait qu’accroitre cette envie de tester l’effet placebo sur ce type de techniques,
ayant désormais l’approbation d’un public à priori réceptif.
Tout le monde le connait, ce bruit articulaire si satisfaisant pour les uns et si dérangeant
pour d’autres. Il est alors théoriquement facile de pouvoir jouer sur ce critère qui est le
craquement articulaire, audible, et ressenti, pour l’étude de l’effet placebo en ostéopathie
structurelle.
18
1.3 L’Effet Placebo
Le terme « placebo » est utilisé dans le cadre de la médecine. En effet, lorsque le placebo
est évoqué il concerne l’utilisation de médicaments sans principe actif attribué au patient.
Celui-ci étant persuadé que le cachet va réduire voire éliminer ses symptômes.
Il a donc fallu orienter les recherches dans un cadre plus large, l’ostéopathie ne disposant
pas de « gélules miracles ». Il sera adapté à une pratique n’utilisant aucun matériel
thérapeutique. L’idée est donc de créer un conditionnement oral, gestuelle, sensitif et
auditif en ce qui concerne ce mémoire, et donc un effet placebo.
La difficulté a été tout d’abord de rechercher la définition exacte de « l’effet placebo ».
Celui-ci étant déjà complexe dans son mécanisme, il a fallu ne pas dépasser les limites de
son action étant donné que nous l’exploitions déjà sous plusieurs formes.
Pour comprendre cela, il a fallu rechercher ses différentes définitions, car plusieurs
auteurs la définissent différemment puis son mécanisme physiologique pour la crédibilité
de notre étude clinique.
Comprenons ensemble ce qu’est l’effet placebo.
1.3.1 Etude du mémoire de Grégoire Lecacheur : « Revue de Littérature :
l’effet placebo, un outil thérapeutique analgésique »
Grégoire Lecacheur s’est penché sur ce vaste sujet qui est l’effet placebo et plus
particulièrement sur son effet antalgique. Il qualifie son mémoire comme « … une aide
clinique à la qualité de la prise en charge ostéopathique, mais aussi un travail préparatoire
sur lequel s’appuyer pour la conception d’études utilisant l’effet placebo dans les champs
ostéopathiques. ».
Il explique le mécanisme de l’effet placebo et s’est posé la question de « savoir si
l’ostéopathie peut utiliser l’effet placebo comme un outil thérapeutique ».
1.3.1.1 Définitions
L’utilisation du terme « placebo », du latin « placere » (je plairai), remonte au 14ème
siècle. Il est défini en 1811 par le « Quency’s Lexicon-Medicum » : « Placebo, je plairai ;
une épithète donnée à tout remède prescrit plus pour faire plaisir au patient que pour lui
être utile ». A cette époque cet effet placebo est donc plus vu comme une imposture pour
le patient que comme un réel effet thérapeutique favorisant.
19
Plusieurs définitions lui sont attribuées.
Arthur K. Shapiro, Psychiatre, le défini comme étant « toute procédure thérapeutique qui
a un effet sur le patient, ses symptômes, syndromes et sa maladie, mais qui n’a
objectivement aucune activité spécifique sur sa maladie ».
Pierre Pichot, Neuropsychiatre, en dis que « l’effet placebo est, lors de la réalisation d’un
acte thérapeutique, la différence entre la modification constatée et celle imputable à l’acte
thérapeutique ». Il propose l’équation : Effet placebo = effet thérapeutique global – effet
spécifique.
Brody Howard, professeur en Médecine Familiale et Philosophie, l’appelle simplement
« the inner pharmacy ». Définition claire et concise.
Cette approche est intéressante pour nous, on la nomme homéostasie en ostéopathie.
Grégoire Lecacheur, quant à lui, en conclu qu’il n’y a pas de définition standard de l’effet
placebo. Il le définit personnellement à travers ses recherches comme « Un nom
générique pour les effets bénéfiques qui dérivent du contexte clinique, incluant le rituel
thérapeutique, la relation patient-praticien, il est l’effet surajouté d’un traitement
classique. ».
1.3.1.2 Mécanismes
Des recherches ont démontrés l’existence de phénomènes neurophysiologiques liée à cet
effet placebo.
1.3.1.2.1 Rôle des opioïdes endogènes
1978, mise en place de la première étude démontrant l’existence neurophysiologique de
l’effet placebo. Celle-ci utilisa la Naloxone, antagoniste à la libération d’opioïdes
endogènes. Pour rappel les Opioïdes endogènes sont des molécules qui modulent les
réactions aux stimuli douloureux. L’étude a démontré que l’effet placebo était annulé par
l’administration de la Naloxone démontrant ainsi que l’effet placebo serait un phénomène
agissant par la libération d’opioïdes endogènes entrainant donc un effet antalgique
important. ( référence étude p 10 : mémoire Grégoire Lecacheur : Levine JD, Gordon NC, Field HL The mecanisms of placebo
analgesia. Lancet 1978 2 :654-657.)
20
De plus, il a été démontré que cet effet antalgique pouvait être très local via une étude qui
utilisait une crème placebo. Un stimulus douloureux était appliqué sur les mains et les
pieds. La douleur ayant diminuée que dans la main où la crème placebo était appliquée,
et réversible par l’administration de naloxone. La conclusion fut que l’effet placebo
pouvait avoir une composante purement locale liée à la libération d’opioïdes endogènes.
(référence étude p 12 mémoire Grégoire Lecacheur : Benedetti F, Arduino C, AmanzioM Somatotopic activation of opioid
systems by target-directed expectations of analgesia. J Neurosci 1999b, 19:3639 –3648.)
Ceci intéresse particulièrement notre étude clinique qui utilisera une technique locale
pour espérer recevoir un effet antalgique local.
1.3.1.2.2 Mécanisme non opioïdes
Certains auteurs ont démontré que l’effet placebo pouvait agir sur des médiateurs non
opioïdes de la douleur. En effet dans ces études, il n’était pas réversible par la Naloxone
et il y avait une importance particulière au conditionnement, autrement dit, ils utilisaient
un jeu psychologique majoritaire dans ces études. (référence p 13 mémoire Grégoire Leccheur, Colloca L,
Benedetti F Placebos and painkillers: is mind as real asmatter? Nat Rev Neurosci 2005 6:545–552)( Vase L, Robinson
ME, Verne GN, Price DD The contributions ofsuggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable
bowelsyndrome patients. An empirical investigation. Pain 2003 105:17–25.)
1.3.1.3 Facteurs influençant
L’effet placebo a donc un paramètre biologique mais est aussi influencé, conditionné, et
d’ailleurs déclenché par un contexte psychosocial, par un mécanisme psychologique que
sont les attentes et les espérances du patient ainsi que par un conditionnement du praticien.
1.3.1.3.1 Les espérances du patient
Plusieurs études ont démontré que les attentes/espérances du patient serait un facteur
potentialisant l’effet placebo d’un traitement et même qu’elles seraient indispensables.
(Mémoire Grégoire Lecacheur: p 18-22 )
Une autre étude accorde une importance également au choix et donc à la croyance d’une
thérapie qui apporterait une efficacité thérapeutique particulière (Mémoire Grégoire Lecacheurp 22)
Une autre recherche a mis en évidence que la relation patient-praticien permettait
d’améliorer la réponse placebo, celle-ci augmentant les attentes du patient (Mémoire Grégoire
Lecacheur p 20). De cette étude en découle d’ailleurs trois composantes essentielles de l’effet
placebo. En effet l’auteur énonce l’observation, le rituel thérapeutique ainsi que la relation
patient-praticien comme composantes essentiels de l’effet placebo. En rapport avec cette
21
relation patient-thérapeute, le discours du praticien a révélé être très important également
pour favoriser une attente du patient et donc un résultat placebo. (Mémoire Grégoire Lecacheur p 22)
1.3.1.3.2 Le conditionnement
Le conditionnement serait la cause des réponses placebo antalgique inexpliquées, celles
n’utilisant pas les voies opioïdes endogènes, c’est-à-dire non réversible à la Naloxone.
Deux types de conditionnements sont utilisés pour parvenir à un effet placebo : La
suggestion et l’effet Pavlovien.
La suggestion, mécanisme psychologique, est l’introduction et l’acceptation d’une idée
dans l’esprit d’une personne. Cette notion a été découverte par Hippolyte Bernheim,
médecin mulhousien en 1910. Le thérapeute suggère au patient que son traitement va le
soulager ou même le guérir.
« Cette théorie repose sur deux notions essentielles : le rétrécissement du champ de la
conscience du sujet, qui rend son esprit imperméable à tout ce qui ne concerne pas la
chose suggestionnée, et la « transformation » par des mécanismes inconnus de l’idée
suggérée en action. Si la suggestion constitut un phénomène psychologique plus facile à
constater qu’à expliquer, il n’en demeure pas moins, malgré la persistance de nombreuses
zones d’ombres, qu’elle demeure, à ce jour, le meilleur modèle explicatif de l’effet
placebo. Loin de s’opposer, suggestion et conditionnement sont tout à fait
complémentaires. D’ailleurs Bykov n’a-t-il pas écrit : « un mot peut être le stimulant
puissant des plus complexes manifestations fonctionnelles ». » Jean Jacques Aulas
Psychiatre et pharmacologue.
Le mécanisme Pavlovien est l’association d’une réponse physiologique déjà programmée
(ex : saliver), habituellement en conséquence d’un stimulus conditionné (ex : nourriture),
à un stimulus non-conditionné (ex : son d’une cloche) qui ne devrais normalement pas
déclencher de réponse. Dans sa célèbre expérience, Pavlov servait la nourriture à son
chien en associant le son d’une cloche à chaque fois. Un jour, il sonna la cloche sans
servir la nourriture, le chien saliva. On appelle ce mécanisme le réflexe conditionné. Ceci
correspond à l’apprentissage par l’obtention d’une récompense.
Bykov, ancien assistant de Pavlov, a étudié l’effet placebo sur l’homme. Il a prouvé que
l’action pharmacologique d’une substance pouvait être modulée. Son expérience a réussi
22
à inverser les réactions physiologiques thermiques, par conditionnement. Il a observé une
vasoconstriction cutanée à la chaleur. (L’effet placebo et ses paradoxes, Jean-Jacques Aulas)
1.3.1.3.3 Le praticien
Grégoire Lecacheur conclu dans son mémoire que « la relation patient-praticien est un
facteur de potentialité d’effet placebo. Une communication améliorée, les attitudes du
praticien décrites précédemment [attitude chaleureuse, praticien optimiste qui pose un
diagnostic, qui explique, discute et assure une amélioration] peuvent générer l’effet
placebo. Ces résultats seraient dû à la modification par cette relation des espérances du
patient. Le praticien, principal acteur de la relation patient praticien a donc la capacité de
générer une réponse placebo plus ou moins importante. »
1.3.2 En pratique
Ross et Buckalew, deux psychologues, ont retenu huit facteurs à prendre en compte pour
susciter un effet placebo. Ceux-ci résument les points clefs à respecter pour un protocole
placebo (Les fabuleux pouvoir de l’effet placebo, ROSSELET-CLAPT, p 71) :
- La relation patient-praticien
- Les attentes et besoins du patient
- La suggestion
- La personnalité et l’état psychologique du patient
- La sévérité des symptômes et l’inconfort ressenti
- Les instructions reçues
- Les caractéristiques des préparations données
- L’entourage et le milieu environnant
Selon Plotkin, le thérapeute se doit de décrire la procédure au patient de manière qu’il ne
voit aucun moyen de douter de son efficacité s’il veut obtenir un effet placebo. (Les fabuleux
pouvoir de l’effet placebo, ROSSELET-CLAPT, p. 83 : A psychologicical Approach to Placebo : The role of faith in Therapy and
Treatment )
23
1.3.3 Conclusion
L’effet placebo est donc un phénomène reconnu par les scientifiques. Il garde encore bien
des mystères et n’a pas encore livré tous ses secrets mais nous avons globalement une
idée de son action neurophysiologique avec l’utilisation des voies nerveuses du contrôle
de la douleur que sont les voies opioïdes endogènes qui permettent de le crédibiliser dans
sa présence dans de nombreuses études expérimentales et notre attardement sur ce
phénomène qui n’est pas fictif. Il reste cependant une part d’ombre quant à son deuxième
mécanisme non opioïde.
Dans la douleur il est dit que l’effet placebo y est responsable pour 30-35%. Et qu’il varie
de 5 à 65% dans les essais cliniques (cours Christine Brefel-Courbon, Neurologue « Effet placebo : Pharmacologie
et imagerie). Celui-ci n’est donc pas à exclure ni à dénigrer dans le traitement du patient et
de sa douleur.
La compréhension de son mécanisme nous a permis de mettre en place notre protocole.
24
1.4 Principe de globalité
1.4.1 Le concept de la globalité en Ostéopathie – Marie Eckert, Ostéopathe
Simple rapport et dépendance de nos structures ? Ou bien un rapport entre notre corps et
notre psychique ? Pour ce mémoire la seconde notion nous intéresse particulièrement.
Marie Eckert nous énonce l’historique du principe de globalité dans son ouvrage. En
passant par les fondateurs de l’Ostéopathie jusqu’à la réflexion actuelle.
1.4.1.1 La globalité pour les anciens
Andrew Taylor Still se basait sur la tripartition de l’homme avec un corps, une âme et un
esprit. Il considérait que toutes les structures du corps sont en interrelation et contribuent
toutes ensemble à l’équilibre de la personne. Il porte aussi une grande importance au
psychique qu’il estimait être comme un produit des cinq sens et donc soumis aux lois de
la physique.
John Martin Littlejohn refusait un questionnement métaphysique, et donc n’implique pas
l’esprit dans la globalité de l’individu. Aucune trace de spiritualité dans ses discours.
William Garner Sutherland avait une vision plus métaphysique. Son œuvre s’intéresse
aux rapports entre l’esprit, la matière et le mouvement. C’est là qu’il trouve la force
unifiante s’exprimant en l’homme comme pour A.T. Still.
Rollin Becker énonce son principe de globalité de la personne : « Nous avons un nom,
celui que nous ont donné nos parents. Nous avons un égo, un esprit et des émotions. Ces
trois évènements (égo, esprit et émotions) sont également des manifestations de la vie
tout comme le mouvement et la mobilité, à des fréquences différentes de la structure
physique et physiologique de notre corps sans nom. Tout trois font partie inhérente de
notre holistique, et ils doivent être inclus dans la totalité de l’être de notre existence. Ego,
esprit et émotion créent des champs de mouvements qui se manifestent avec autant de
variable qu’il n’existe de personne sur terre, chaque variable possédant aptitude et
probabilité de changement ou de variation. Encore une fois, notre corps sans nom répond
à et reflète une relation mutuelle interne et externe naturelle avec les nombreuses variables
de ces champs de l’égo, de l’esprit et des émotions. » R. Beckert, Life in motion : The Osteopathique vision
on Rollin Beckert. (p.73 Concept de globalité en ostéopathie )
25
1.4.1.2 La globalité aujourd’hui
Marie Eckert nous énonce par ses recherches le principe de globalité par la prise en
compte de tous les aspects du patient. Elle explique que le psychisme et le corps
s’entremêlent et exercent trop d’influences l’un envers l’autre pour être séparés. Les
travaux du psychiatre Américain George L. Angel envisagent les maux du patient
d’influence croisé avec le psychique, le psychologique et l’environnement. Si l’une est
touchée cela se répercute sur les autres dimensions.
1.4.2 Conclusion
Le principe de globalité a très souvent été énoncé mais de manière non globale. Cette
notion est utilisée pour un traitement qui se voudra clair et global en termes de relation
des différentes structures physiques du corps (articulations, nerfs etc.). Il est évident que
cela est essentiel à un traitement ostéopathique.
Cependant il y a une zone d’ombre parmi ce principe de globalité. Une partie qui n’est
pas tellement citée ni exploitée. Certains ostéopathes l’ont assimilé et l’utilisent chaque
jour. Pour la plupart celle-ci est reniée et critiquée. Il s’agit de la réelle globalité de
l’individu, non pas seulement physique mais psychologique. Durant notre pratique nous
comprenons le lien entre soma et émotions. Cependant ce lien reste tabou. Il faut
l’exploiter. Nos fondateurs de l’Ostéopathie l’avait compris pour la plupart. Même s’ils
faisaient participer une part de spiritualité étant donné l’incapacité d’expliquer cette part
psychologique, ils considéraient l’homme entièrement constitué d’un corps et d’un
psychique.
Ce mémoire s’appuie donc sur ce principe de globalité en prenant en compte l’ensemble
de l’individu.
26
2 MATERIEL ET METHODE
2.1 Population et contexte
Pour cette étude expérimentale, 30 patients ont été recrutés.
La problématique de ce mémoire n’étant pas divulguée.
2.1.1 Critères d’inclusion
- Escrimeurs issus du même club (Cercle d’Escrime d’Aulnay-sous-Bois C.E.A.)
- Avoir déjà été manipulé structurellement par un ostéopathe et en avoir été satisfait.
- Une dorsalgie moyenne (T4-T8) d’allure mécanique chronique (plus de 3 mois)
non évolutive sans aucun signe associé.
- Une dysfonction ostéopathique vertébrale thoracique moyenne en rotation.
- Une hyperesthésie sur le dermatome correspondant.
- Femme et hommes âgés de 18 à 30 ans
- Ne possédant aucun critère d’exclusion
2.1.2 Critères d’exclusion
Une anamnèse complète était effectuée avant chaque manipulation dans le but d’éliminer
toute contre-indications à une manipulation structurelle dorsale :
- Toute dorsalgie aiguë qui signerait la possible présence d’une pathologie sous-
jacente à gravité de prise en charge immédiate (dissection aortique, syndrome
coronarien aigu, embolie pulmonaire, péricardite aigu, rupture de l’œsophage…)
et d’urgence moyenne (pleurésie, pneumonie, pneumothorax, pancréatite aigu,
ulcère gastro-duodénal compliqué, appendicite, cholécystite …)
- Toute dorsalgie chronique évolutive qui signerait la possible présence d’une
pathologie sous-jacente : angor stable, épanchement pleural, reflux-gastro-
œsophagien, œsophagite, gastrite, métastase osseuse, zona intercostale, ulcère
gastro-duodénal, MICI, hernie discale …)
- Traumatique : aucun traumatisme direct ayant entrainé une sub-luxation, luxation,
fracture, entorse vertébrale ou costale.
- Inflammatoire : absence de toutes pathologies rhumatismales en poussée
inflammatoire)
- Fragilité osseuse : ostéoporose.
27
2.2 Présentation de l’étude
2.2.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude expérimentale randomisée, contrôlée et en aveugle :
- Randomisée : Les patients ont été placés dans les différents groupes de manière
aléatoire.
- Contrôlée : Les deux groupes ont chacun reçu leur propre protocole
d’expérimentation.
- Aveugle : Les patients ne connaissaient pas le sujet exact de l’étude, c’est-à-dire
l’effet placebo investigué. Le testeur de connaissait pas le groupe testé pour garder
une vision et un rôle objective.
2.2.2 Déroulement de l’étude
Une anamnèse, un examen clinique et ostéopathique ont été effectués sur chaque patient
afin de sélectionner une population qui ne présentait aucune contre-indication à nos
manipulations (critères d’exclusion) et qui correspondait à nos critères d’inclusion.
Ils ont ensuite été placés aléatoirement dans deux groupes via une application de sélection
(PickaPerson).
Une première mesure a été prise par Benjamin PEREZ, Ostéopathe ; patient assis, en
positionnant un algomètre3 manuel sur l’épineuse de l’étage dysfonctionnel concerné et
en relevant la mesure de pression à laquelle la douleur du patient apparaissait nommée
M1. Ceci étant la mesure du seuil douloureux de référence pré-expérimentation propre à
chaque patient.
3 Algomètre : Appareil permettant de mesurer le seuil douloureux à la pression en g/cm2.
28
Figure 3 Prise de la mesure M1
Protocole expérimental du « groupe Non placebo = N »
L’expérience s’est déroulée directement sur le lieu d’entrainement des escrimeurs (salle
d’escrime Cosec du Gros Saule, Cercle d’Escrime d’Aulnay-sous-Bois C.E.A.))
Ni blouse, ni lieu spécifique à un traitement thérapeutique, ni discours de
conditionnement n’était donc présent. Seul une table ostéopathique était amenée.
M1 a été réalisé et a été nommé N1 pour ce groupe.
Une Dog technique a été réalisée sur chaque patient sur la vertèbre dysfonctionnelle
concernée.
Une nouvelle mesure est relevée immédiatement après la manipulation = N2 = mesure à
l’instant t=0
Une dernière mesure a été relevée dix minutes après la manipulation = N3 = mesure à
l’instant t=10 minutes
Entre N2 et N3 le patient est libre de reprendre du mouvement.
29
Protocol expérimentale du « groupe Placebo = P »
L’expérience s’est déroulée dans le cabinet de Eliott Mahier, Ostéopathe D.O. à Paris.
Accueil chaleureux, blouse et espace dédié à la thérapie étaient donc présent.
Un discours étudié et similaire à chaque patient a été instauré afin de poursuivre le
conditionnement par des explications et suggestions. (Voir annexe).
M1 a été réalisé et a été nommé P1 pour ce groupe.
Une Dog technique a été réalisée sur chaque patient, quatre étages en dessous de la
vertèbre dysfonctionnelle concernée afin qu’un bruit articulaire puisse être constaté par
le patient (craquement articulaire audible obligatoirement => critère d’inclusion).
Un re-testing ostéopathique s’est avéré nécessaire à cette étape pour vérifier que la
vertèbre concernée était toujours en dysfonction et ainsi noter la non influence de la
technique structurelle sur l’étage testé.
Une nouvelle mesure est relevée immédiatement après la manipulation = P2 = mesure à
l’instant t=0
Une dernière mesure a été relevé dix minutes après la manipulation = P3 = mesure à
l’instant t=10 minutes
Entre P2 et P3 le patient est libre de reprendre du mouvement.
Figure 4 Cabinet de Eliott Mahier, Ostéopathe D.O.
30
2.3 Méthodologie pratique
2.3.1 Test Ostéopathique, thoracique en rotation
• Le patient est assis, hanches et genoux fléchis à 90°, le rachis en position neutre,
les bras croisés de manière opposés sur les épaules.
• Le praticien est debout en fente avant, dos au patient et latéralement.
Sa main interne saisit les coudes superposés du patient ; le creux axillaire sur
l’épaule du patient.
Sa main externe sensitive place son pouce sur la face latéral homo-latéral de
l’épineuse.
Le praticien entraine une rotation du tronc jusqu’à la vertèbre testée.
(De la biomécanique à la manipulation ostéo-articulaire : thorax et rachis cervical, Sebastien Cambier et philippe Bihouix,
Elsevier Masson, 2017, Issy-les-moulineaux. ISBN : 978-2-294-75310-7
Figure 5 Test Ostéopathique Thoracique
31
2.3.2 Technique « Hvba » : Dog technique, thoracique en rotation
• Le patient est en décubitus et croise ses bras sur la poitrine, les coudes superposés
au même niveau.
• Le praticien est debout en fente céphalique du côté opposé à la postériorité.
L’avant-bras céphalique soutient en berceau la nuque du patient.
Il transfère ses appuis en arrière et amène le tronc du patient vers lui.
La main caudale contacte le processus épineux. Le pouce est dirigé vers la tête du
patient dans l’axe vertébral. Les autres doigts sont fléchis de façon à ce que la
ligne des processus épineux repose entre les éminences thénars et les doigts
repliés. Pour être plus spécifique nous avons fléchi seulement l’index.
Il repose le patient sur la table et appuie son thorax sur les coudes du patient.
Il amène la tension sur la vertèbre en dysfonction en recherchant les petits
paramètres ou leviers minimum permettant de réimbriquer la facette articulaire
concernée.
Il exerce une compression avec son thorax sur les coudes du patient en direction
de sa main caudale jusqu’à la barrière motrice sans perdre les leviers minimums
engagés.
Il effectue un thrust en fin d’expiration vers la table :
En extension de vertèbre si celle-ci est en FRS. En flexion de vertèbre avec une
direction céphalique du thrust si celle-ci est en ERS (cahier d’ostéopathie : techniques
structurelles rachidiennes, A. Chantepie et J.-F. Pérot, Maloine, demander ou et quand, ISBN : 978-2-224-
03108-4)
32
Figure 6 Dog technique thoracique
2.4 Matériel
L’outil de mesure utilisé pour cette étude a été un algomètre manuel. Celui-ci a pour
fonction de mesurer le seuil de douleur à la pression. Son embout rond mesure un
centimètre de diamètre et a été placé sur les épineuses de la vertèbre dysfonctionnelle
concernée afin de relever la mesure en g/cm2 lorsque le patient ressent une douleur.
Figure 7 Algomètre manuel, mesure du seuil de la douleur à la pression(g/cm2)
33
3 RESULTATS
Nous avons rassemblé 30 patients (11 femmes,19 hommes).
L’âge moyen est de 24 ans.
Rappel de l’appellation de nos groupes :
- Groupe N = Groupe « Non placebo »
- Groupe P = Groupe « Placebo »
Le groupe N comportait 5 femmes, 10 hommes et l’âge moyen était de 24 ans.
Le groupe P comportait, 6 femmes, 9 hommes et l’âge moyen était de 27 ans.
Rappels de l’appellation de nos mesures :
- N1 = 1ère mesure prise avant manipulation pour le groupe « Non placebo = N »
- P1 = 1ère mesure prise avant manipulation pour le groupe « Placebo = P »
- N2 = 2ème mesure prise juste après manipulation (t=0min) pour le groupe « N »
- P2 = 2ème mesure prise juste après manipulation (t=0min) pour le groupe « P »
- N3 = 3ème mesure prise 10 minutes après manipulation (t=10min) pour le groupe
« N »
- P3 = 3ème mesure prise 10 minutes après manipulation (t=10min) pour le groupe
« P »
34
3.1 Comparaison entre les mesures N1 et P1
Pour débuter notre étude statistique, nous avons vérifié l’homogénéité de notre population
avant manipulation. Le diagramme en boîte nous montre à partir du calcul de la médiane,
du premier quartile, du troisième quartile ainsi que des valeurs maximales et minimales
le résumé de nos valeurs de base avant tout traitement pour chaque groupe. Nous
constatons l’homogénéité de notre population avant traitement.
Le test t de student non apparié montre que les valeurs N1 et P1 sont statistiquement
semblables (p=0,944).
Le test de Wilcoxon confirme que les valeurs N1 et P1 ne sont pas significativement
différentes, donc statistiquement semblables également (p=0,97).
Figure 8 : Diagramme en boîte à moustache pour les mesures N1 et P1
700625
400450
800850
14501400
1000 975
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Indicateur statistique N1 Indicateur statistique P1
Diagramme en boîte : mesures N1 et P1
Q1
Min
mediane
Max
Q3
35
3.2 Comparaison des résultats dans le groupe « N »
3.2.1 Comparaison entre N1 et N2
La mesure prise juste après la manipulation structurelle (t=0) a montré sans exception une
augmentation du seuil de la douleur à la pression. On a observé une élévation moyenne
de 636 g/cm2 du seuil de douleur.
Le test t de student apparié montre que ces valeurs sont statistiquement très différentes
(p=5,74.10-7 soit p < 0,05)
3.2.2 Comparaison entre N2 et N3
La mesure prise à distance de la technique structurelle (t=10min) a montré globalement
une diminution du seuil de la douleur à la pression. On a observé une diminution moyenne
de 226 g/cm2 du seuil de douleur.
Le test t de student apparié montre que ces valeurs sont statistiquement différentes
(p=0.0064)
3.2.3 Comparaison entre N1 et N3
Nous avons observé une augmentation moyenne du seuil de la douleur à la pression de
410 g/cm2 entre la mesure prise avant la manipulation structurelle et à distance de celle-
ci (t=10min).
Le test t de student apparié montre que ces valeurs sont statistiquement différentes
(p=0.00096)
36
Figure 9 Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "N"
636
-226
410
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "N"
Gain moyen entre N1/N2(g/cm2)
Gain moyen entre N2/N3(g/cm2)
Gain moyen entre N1/N3(g/cm2)
830
1467
1240
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Moyenne N1 (g/cm2) Moyenne N2 (g/cm2) Moyenne N3 (g/cm2)
Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le groupe "N"
Figure 10 Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le groupe "N"
37
3.3 Comparaison des résultats dans le groupe « P »
3.3.1 Comparaison entre P1 et P2
La mesure prise juste après la manipulation structurelle (t=0) a montré sans exception une
augmentation du seuil de la douleur à la pression. On a observé une élévation moyenne
de 366 g/cm2 du seuil de douleur.
Le test t de student apparié montre que les valeurs sont statistiquement semblables (p
=1.84.10-5 soit p < 0,05)
3.3.2 Comparaison entre P2 et P3
La mesure du seuil de la douleur à la pression prise à distance de la technique structurelle
(t=10min) a montré de grandes variabilités. Pour certains elle s’est élevée, pour d’autres
elle s’est abaissée On a cependant observé une augmentation moyenne de 90 g/cm2 du
seuil de douleur.
Le test t student apparié montre que les valeurs sont statistiquement proches P=0.29
3.3.3 Comparaison entre P1 et P3
Nous avons observé une augmentation moyenne du seuil de la douleur à la pression de
456 g/cm2 entre la mesure prise avant la manipulation structurelle et à distance de celle-
ci (t=10min).
Le test t student apparié montre que les valeurs sont statistiquement proches ( p=2,42.10-
5 soit p < 0,05 )
38
Figure 11 Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "P"
Figure 12 Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le groupe "P"
366
90
456
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "P"
Gain moyen entre P1/P2(g/cm2)
Gain moyen entre P2/P3(g/cm2)
Gain moyen entre P1/P3(g/cm2)
837
1203
1293
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Moyenne P1 (g/cm2) Moyenne P2 (g/cm2) Moyenne P3 (g/cm2)
Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le groupe "P"
39
3.4 Comparaison entre les Groupes « N » et « P »
3.4.1 Comparaison entre les résultats N1/N2 et P1/P2
Nous observons un gain moyen du seuil de la douleur plus important pour le groupe « N »
juste après manipulation structurelle, en comparaison avec la mesure prise avant la
manipulation, que pour le groupe « P ». La différence entre les deux mesures n’est
cependant pas extraordinaire, elle correspond à 30g/cm2.
Le test t student non apparié montre que les deux valeurs sont statistiquement différentes
(p=0,0078)
Figure 13 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N2 et P1/P2
3.4.2 Comparaison entre les résultats N2/N3 et P2/P3
Nous observons deux réponses moyennes opposées lors de la prise de mesure à distance
(t=10min). Une forte baisse du seuil de la douleur à la pression pour le groupe « N » et
une légère élévation de ce seuil pour le groupe « P ». La différence entre les deux mesures
est assez élevée et correspond à 316 g/cm2.
Le test t student non apparié montre que ces valeurs sont statistiquement différentes
(p=0,007)
636
366
0
100
200
300
400
500
600
700
Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N2 et P1/P2
Gain moyen N1/N2 (g/cm2)
Gain moyen P1/P2 (g/cm2)
40
Figure 14 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N2/N3 et P2/P3
3.4.3 Comparaison entre les résultats N1/N3 et P1/P3
Nous observons en moyenne sur toute notre étude, depuis la première mesure avant
manipulation jusqu’à notre troisième mesure à distance de celle-ci (t=10min), une
élévation du seuil de la douleur à la pression pour les deux groupes. Celle-ci est cependant
plus importante pour le groupe « P » qui a gagné en moyenne 46 g/cm2 de plus que pour
le groupe « N ».
Le test t student non apparié montre que ces valeurs sont statistiquement semblables
(p=0,70)
Figure 15 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N3 et P1/P3
-226
90
-250
-200
-150
-100
-50
0
50
100
150
Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N2/N3 et P2/P3
Gain moyen N2/N3 (g/cm2)
Gain moyen P2/P3 (g/cm2)
410
456
380
390
400
410
420
430
440
450
460
Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N3 et P1/P3
Gain moyen N1/N3 (g/cm2)
Gain moyen P1/P3 (g/cm2)
41
Nous pouvons résumer l’évolution de nos mesures expérimentales avec le graphique ci-
dessous (Figure 16) et ainsi comparer aisément les groupe « P » et « N ». Les courbes
de tendances permettent de mettre en évidence les moyennes des mesures obtenues aux
trois temps de l’expérience pour chaque groupe.
Figure 16 Evolution du seuil de douleur à la pression des groupes "N" et "P" en g/cm2
830
1467
1240
837
1203
1293
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
M1 Mesure(t=0) Mesure(t=10)
Evolution du seuil de douleur à la pression des groupes "N" et "P" en g/cm2
Groupe N Groupe P
42
4 ANALYSE ET DISCUSSION
4.1 Choix du sujet
4.1.1 But de l’étude
L’intérêt de ce mémoire était de mesurer l’impact d’un effet placebo en
Ostéopathie pour mesurer son influence sur l’algie de nos patients et donc mettre en
évidence l’importance de la prise en compte du psychique du patient lors d’une
consultation ostéopathique.
4.1.2 Choix du paramètre testé : la douleur
Il était difficile et trop vaste de mesurer l’impact global de l’effet placebo dans
une séance complète d’Ostéopathie. Il aurait fallu prendre en compte de nombreux autres
paramètres, l’efficacité de l’Ostéopathie ne se résumant pas à la disparition de la douleur
du patient mais à plusieurs autres critères. Un gain qualitatif et quantitatif de mobilité
articulaire, une texture musculaire souple, une qualité palpatrice viscéral, un rythme
crânien harmonieux etc. sont recherchés par l’ostéopathe pour évaluer l’efficacité de son
traitement. Le praticien utilise sa palpation pour tester ceux-ci. Ils sont donc opérateur-
dépendants et donc totalement subjectifs. Nous venons d’énoncer la principale difficulté
dans la recherche ostéopathique. Pour plus de précision nous nous sommes donc
concentré sur un seul critère qu’est l’algie et sur une zone restreinte du rachis thoracique
moyen (T4-T8). Celle-ci étant mesurable de manière précise grâce un algomètre de
pression.
4.1.3 Choix du type de techniques étudiées
Il a fallu également restreindre l’étude sur un type de technique particulière. Le
choix s’est arrêté sur les techniques structurelles considérées, entres- autres, comme
antalgique et donc en adéquation avec notre paramètre tester. Il était également amusant
de sélectionner cette branche de l’ostéopathie considéré comme biomécanique pur par
certains ostéopathes qui renient parfois le principe somato-émotionnelle en choisissant de
se concentrer sur ces techniques. Pour finir, ce type de techniques étaient particulièrement
intéressantes à exploiter dans le cadre d’un effet placebo étant donné les idées reçues
d’une séance ostéopathique, souvent résumées par les patients à ce craquement articulaire
43
résultant des techniques HvBa. L’étude de Remi LUSSEAU a influencé et conforté notre
choix (présentation de l’étude chap. 1.2 Vision de l’Ostéopathie structurelle en société).
Le nombre important de participants (957) à cette étude traduit un certain engouement
pour la profession et donc une ostéopathie plus présente dans notre société. Ceci ayant
pour conséquence la création d’une opinion directe ou indirecte sur le sujet et donc influe
sur un éventuel effet placebo en ce qui concerne notre métier et plus particulièrement
l’ostéopathie structurelle, étant le thème du questionnaire.
Le nombre non négligeable de participant au questionnaire n’ayant jamais été chez un
ostéopathe montre qu’ils ont un avis sur la question par le simple fait de discours entendu.
Ce qui est bon pour notre étude, l’effet placebo passant par l’intégration d’une idée dans
nos esprits.
Les réponses s’orientent vers des mots/groupe de mots de nature positives en ce qui
concerne la définition et la qualification du craquement articulaire. Nous avons donc un
public globalement ouvert à ces techniques, avec l’idée d’un rééquilibre de la structure
(déblocage, remise en place) et donc un impact bienveillant sur la santé (soulagement).
Ceci était parfait pour notre travail sur un effet placebo, celui-ci impliquant une croyance
au traitement.
Il est satisfaisant de voir que les notions de « bulles de gaz » et « articulation » sont
évoquées, ceci nous conforte dans l’idée que la population a globalement, ne serait-ce que
superficiellement, compris que le bruit obtenu par manipulation structurelle n’a pas de
rapport avec une quelconque lésion de structure mais bien avec un phénomène
d’hyperpression intra-articulaire (la cavitation). Ce qui entraine une meilleure réceptivité
à la technique et potentiellement à un effet placebo, car ce qui se conçoit bien s’intègre
d’autant mieux dans l’esprit. Cette notion nous a aidé à créer le protocole clinique de
notre étude avec un conditionnement basé sur une explication simple des manipulations
structurelles.
Ce sondage nous apprend également que la population considère majoritairement ces
techniques structurelles « impressionnantes ». Ce qui était bon pour notre étude. Celles-
ci marquent les esprits, il se passe quelque chose, ce n’est pas un acte anodin. Un acte
impressionnant peut facilement entrainer la croyance d’un impact d’autant plus fort
contrairement à un simple acte banal. Un effet placebo sera plus facilement abordable,
théoriquement, avec des techniques vécues comme impressionnantes.
44
4.1.4 Choix de population
Afin de rétrécir au maximum les biais dans les résultats nous avons rassemblé une
population dont le style de vie était le plus similaire possible. Nous avons ciblé une
population d’escrimeurs issue du même club (Cercle d’Escrime d’Aulnay-sous-Bois
C.E.A.) dont la dorsalgie moyenne est un motif redondant, leurs ceintures scapulaires
étant en permanence sollicitées en rotation (posture), mises en contrainte (parades de
défense) et jouant donc sur la mécanique dorsale moyenne.
4.2 Analyse de l’étude
Pour mettre en évidence l’impact d’un effet placebo en Ostéopathie, sur des techniques
structurelles, nous avons comparé une réelle manipulation Hvba (groupe non placebo) à
une manipulation placebo (groupe placebo).
Une mesure M1 de référence était prise avant manipulation. Une autre juste après
manipulation (N2/P2) pour constater l’effet de la manipulation sur l’algie du patient de
manière immédiate. Puis une à distance (N3/P3) pour avoir une idée de l’évolution dans
le temps. Voici l’analyse de nos résultats.
Nous les avons comparés à l’étude de Marie Duhourcau (Mesure de l’efficacité d’une
technique Hvba thoracique et effet placebo).
4.2.1 Analyse des résultats au sein du groupe « N=Non placebo »
Aucun conditionnement thérapeutique n’était désiré pour ce groupe. Nous avons voulu
une neutralité le plus grand possible pour l’élaboration de la technique. L’expérience s’est
donc déroulée directement sur le lieu d’entrainement des escrimeurs (salle d’escrime
Cosec du Gros Saule). Il n’y avait donc aucun contexte thérapeutique environnant, ni
démarche personnelle volontaire thérapeutique des sportifs qu’aurait entrainé un
déplacement vers un lieux dédié à l’Ostéopathie qui aurait pu entrainer un début de
conditionnement.
Pas de blouse qui majore le statut de « l’Ostéopathe guérisseur ». Aucune explication sur
la démarche thérapeutique ni sur la technique utilisée pour éviter la moindre suggestion.
Nous avons simplement évoqué le besoin de « cobaye » pour une « expérience » et donc
montré aucun intérêt subjectif au patient.
45
La mesure prise juste après la manipulation structurelle N2 (t=0) a montré sans exception
une augmentation du seuil de la douleur à la pression avec une élévation moyenne de 636
g/cm2 du seuil de douleur. En adéquation avec l’étude de Marie Duhourcau qui avait
également retrouvé un effet antalgique post-manipulation structurelle (élévation moyenne
de 141,2 g/cm2 du seuil de la douleur à la pression). Notre expérimentation confirme
donc son constat post-manipulatoire antalgique d’une manipulation HvBa.
A la mesure prise à distance N3 de la technique structurelle (t=10min) nous avons observé
une diminution moyenne de 226 g/cm2 du seuil de douleur à la pression. Le travail de
Marie Duhourcau retrouvait à cette troisième mesure une augmentation moyenne de
222,8 g/cm2 du seuil de la douleur. Cette différence peut s’expliquer probablement d’une
part par le temps choisi qui diffère à distance de la manipulation entre nos deux études
(t=5min pour l’étude de Marie Duhourcau et t=10min pour la notre). Il semblerait donc
que la durée de 10 minutes choisie pour mesurer l’efficacité à distance soit plus judicieuse
étant donné la différence de mesure importante entre les deux études (mesures totalement
opposées). De plus, contrairement à l’étude de Marie Duhourcau, nous n’avons pas laissé
le patient assis entre N2 et N3. Nous avons permis au patient de reprendre du mouvement
(marche) pour simuler la reprise de la vie courante du patient suite à une manipulation
ostéopathique. Il semblerait donc qu’à distance, les techniques structurelles tendent à
perdre un peu de leur effet antalgique.
Globalement, entre la mesure prise avant la manipulation HvBa et à distance de celle-ci,
nous avons une augmentation du seuil de la douleur à la pression en moyenne de 410
g/cm2. Marie Duhourcau avait remarqué un gain de 320g/cm2.
Nous avons obtenu une P-value < 0,05 pour chaque mesure, ce qui signifie qu’elles
étaient statistiquement différentes les unes des autres.
Donc avons donc notre base de comparaison pour investiguer notre second groupe
« P=Placebo ».
46
4.2.2 Analyse des résultats au sein du groupe « P=Placebo »
4.2.2.1 Explications du protocole placebo
Le protocole du groupe « P » a été créé à partir de nos recherches théoriques sur l’effet
placebo pour favoriser au maximum son impact à notre étude (voir chap. 1.3.).
Pour suivre une certaine rigueur dans notre protocole et pour potentialiser au maximum
l’effet placebo souhaité sur la douleur du patient, nous avons suivi les huit points/facteurs
à prendre en compte dans un protocole placebo selon les deux psychologues Ross et
Buckalew (énoncés dans le chap. 1.3. L’effet Placebo, partie 1.3.2 En pratique) :
Le « milieu environnant » (facteurs n°8) a été pensé pour exploiter l’effet placebo.
L’expérience s’est donc déroulée dans le cabinet de Eliott Mahier, Ostéopathe D.O. afin
que le cadre s’y prête et que l’étude soit perçue par le patient comme une démarche
personnelle volontaire par son déplacement dans un lieu dédié aux soins ostéopathique.
« Les attentes et besoins du patients » (facteur n°2) ont été pris en compte
notamment par l’un de nos critères d’inclusion qui était « Avoir déjà été manipulé
structurellement par un ostéopathe et en avoir été satisfait ». D’une part, le fait que le
patient soit satisfait de son/ses expériences ostéopathiques passées vont faire augmenter
ses attentes et sa croyance envers l’ostéopathie (chap. 4.2.2.1.1 Les espérances du
patient). Cela signifie qu’il a pris connaissance de l’effet antalgique de ces techniques.
D’autres part, nous pouvons supposer que le fait d’avoir déjà expérimenté ces techniques
va entrainer un mécanisme d’apprentissage du patient qui se réfère au reflexe de Pavlov
(voir chap. 1.3 L’effet placebo). L’étude de Remy Lusseau (étudié chap. 1.2 Vision de
l’ostéopathie structurelle en société), nous montre l’impact du craquement articulaire
chez les patients.
J’ai donc émis l’hypothèse que l’effet Pavlovien était reproductible dans notre étude de
cette manière : Utiliser un élément sensoriel connu (craquement articulaire audible),
considéré comme le stimulus non conditionné, c’est-à-dire qui ne devrait normalement
pas déclencher de réponse pour espérer aboutir à un effet antalgique sans manipulation
structurelle sur l’étage concerné.
Cette hypothèse a été construite en suivant le schéma de Pavlov et est synthétisé dans le
tableau Figure 17.
47
« La sévérité des symptômes et l’inconforts ressentis » (facteur n°5) a été pris en
compte par notre critère d’inclusion « Une dorsalgie moyenne (T4-T8) d’allure
mécanique chronique (plus de 3 mois) … ». Une douleur chronique ne fera qu’augmenter
davantage les attentes du patient et nous rapporte à notre citation d’introduction p .7
« …toute affliction physique longtemps maintenue tend à entrainer une souffrance
psychique et inversement, chaque déséquilibre psychologique marqué (ou prolongé) ne
manque pas d’amener son cortège de manifestations organiques ou systémiques… »
« La relation patient-praticien » (facteur n°1) a été réfléchie également en suivant
les observations de Grégoire Lecacheur (voir chap.1.3.1). J’ai donc essayé de rassembler
les différents critères lors de ma prise en charge (attitude chaleureuse et optimiste, qui
pose un diagnostic, qui explique, discute et assure une amélioration).
Le principe de « suggestion » (facteur n°3) a été mis en place. L’idée que la
manipulation structurelle à un effet antalgique et soulage donc la douleur a été répétée
subtilement plusieurs fois avant la manipulation afin que le patient intègre cela.
Les « instructions reçues » (facteur n°6) ont été importantes pour mettre le
patient en confiance. Il a été précisé que la technique serait non douloureuse, rapide,
efficace et qu’un bruit articulaire serait entendu.
Les « caractéristiques de la préparation donnée » (facteur n°7) correspondent au
fait que notre manipulation a été pensée pour être la plus spécifique (étagée) possible
avec un craquement articulaire audible. Ces deux paramètres étant indispensables à
notre étude.
Enfin, « la personnalité et l’état psychologique du patient » a été le seul point
laissé de côté par sa complexité subjective évidente.
Stimulus non
conditionné
Stimulus conditionné Réponse physiologique
déjà programmée
Expérience Pavlov Cloche Nourriture Salivation
Notre expérience Bruit articulaire Manipulation HvBa
sur étage concerné
Effet antalgique
Figure 17 Notre hypothèse Pavlovienne
48
4.2.3 Résultats de notre expérimentation placebo
La mesure prise juste après la manipulation structurelle (t=0) a montré sans exception une
augmentation du seuil de la douleur à la pression. Ce qui ai d’une grande satisfaction,
notre protocole placebo a donc marché. Celle-ci est d’ailleurs confirmé par la P-value <
0,05 qui nous indique que les valeurs avant et après manipulation sont statistiquement
différentes.
En ce qui concerne à mesure du seuil de la douleur à la pression prise à distance de la
technique structurelle (t=10min), nous avons observé une grande variabilité selon les
sujets. Cependant nous avons été surpris de constater une légère augmentation, qui n’est
cependant pas statistiquement parlante.
Enfin, entre les mesures pré-manipulative et celles à distance de la manipulation
(t=10min) nous avons encore été une fois surpris de constater que l’évolution du seuil de
la douleur à la pression dans le groupe placebo avait été plus importante que pour le
groupe non placebo. Autant en ce qui concerne les gains entre chaque mesure que dans
les valeurs brutes, étant donné que nous partions d’une population homogène, c’est à dire
avec des valeurs pré-manipulative similaires. Cette dernière constatation n’est pas
statistiquement parlante. C’est-à-dire que la P-value n’est pas significative, les mesures
étant donc trop similaires. Ce qui représente une réelle satisfaction pour notre étude car
cela signifie que notre protocole placebo a réussi à rivaliser avec le protocole non placebo
en obtenant des valeurs finales très proches sans prendre statistiquement le dessus sur nos
réelles techniques ostéopathiques.
Notre but n’étant pas de décrédibiliser les techniques structurelles, nous avons réussi dans
la même étude à montrer la réalité du pouvoir antalgique des techniques Hvba, tout en
crédibilisant notre aspect placebo qui a une réelle place en ostéopathie.
49
4.3 Ouverture
Il est gratifiant d’aboutir un travail expérimental qui valide notre hypothèse de départ.
Nous avons mis en avant l’importance de la psychologie dans le cadre ostéopathique. Il
serait intéressant de poursuivre ce travail à plus grande échelle.
Pour mettre en avant l’effet placebo, nous avons comparé un protocole placebo seul à
une réelle manipulation. Maintenant que nous constatons la place qu’il prend, il serait
judicieux désormais de prendre ce qui nous intéresse dans l’effet placebo, à savoir son
conditionnement, et de le combiner à une réelle manipulation dans un même protocole,
ce qui correspondrais à la réalité clinique, et de le comparer à un protocole sans
conditionnement. Nous constaterions ainsi si oui ou non de manière concrète, la prise en
compte psychologique du patient à un impact sur notre prise du patient et de sa douleur.
50
5 CONCLUSION
L’intérêt de ce mémoire était de mesurer l’impact d’un effet placebo en ostéopathie pour
affirmer ou non son implication sur la douleur du patient et ainsi mettre en évidence
l’importance de la prise en compte du psychique du patient dans notre profession.
Nos recherches sur la mise en pratique d’un effet placebo clinique ont permis
l’élaboration d’un protocole placebo qui a engendré une réelle réponse des patients sur
leur douleur.
Notre travail en ostéopathie, en partie, sur la douleur du patient, nous oblige à envisager
le patient comme un tout. La douleur étant un phénomène totalement subjectif et en lien
avec la psychologie de la personne.
Nous pouvons affirmer d’après notre étude expérimentale que la globalité du patient,
corps et esprit, est à prendre en compte dans notre métier pour des résultats thérapeutiques
optimum.
51
6 AUTOCRITIQUE
Tout d’abord, notre étude clinique aurait été davantage crédible avec une
population plus importante. En effet, deux groupes de quinze personnes représente un
échantillon faible pour une étude clinique scientifique. Nous avons voulu réduire au
maximum les biais de sélections afin de partir sur une population la plus homogène
possible dans but d’obtenir des résultats exploitables. Notre sélection a donc mis en
priorité la qualité de l’échantillon à la quantité. Les deux pouvant être conjointes, nous
n’avons pas réussi à combiner les deux.
Notre protocole clinique est réfléchi et se base sur nos recherches concernant le
sujet. Cependant nous aurions pu améliorer la recherche, la rendre plus précise. Il était
prévu de mettre en place trois groupes. Un groupe réellement manipulé sur l’étage
concerné, qui correspond à notre groupe « N = non placebo ». Le groupe placebo « P =
placebo » devait être subdivisé : Le premier groupe avec un protocole placebo associé à
une manipulation 4 étage en dessous de l’étage concerné ( = notre groupe P ) ET un
groupe avec un protocole placebo MAIS non manipulé (une technique « sham »). Nous
aurions pu ainsi savoir si l’augmentation du seuil de douleur dans le groupe « P =
placebo » était dû au craquement articulaire audible via une manipulation même non
étagée, ou bien si le conditionnement seul, sans manipulation, et donc sans bruit
articulaire pouvait permettre une réponse positive du patient.
Nous avons cependant décidé avec mon maître de mémoire de ne pas subdiviser le
groupe « P ». Ceci nous prive de précisions supplémentaires dans nos résultats. Ce
groupe aurait réellement permis de pousser l’effet placebo au maximum.
De plus, le choix d’intégrer à notre groupe « P = placebo » une réelle manipulation
peut surprendre. Il est facile de déduire qu’un protocole voulant utiliser un effet placebo
doit se soumettre au fait de « ne rien faire », anéantissant ainsi notre protocole placebo
mis en place. Nous avons cependant considéré que nos recherches sur l’obtention d’un
effet placebo énoncé dans la partie 1.3. L’effet placebo prouve bien que ce n’est pas
simplement « rien faire » et que ce protocole est finalement beaucoup plus complexe à
mettre en place qu’un protocole standard qui effectue le geste thérapeutique indiqué. Nous
avons donc joué sur plusieurs facteurs expliqués partie 4.2.2.1 Explication du protocole
placebo et ne nous sommes pas privés de manipuler une zone qui n’ai pas destiné à
améliorer la symptomatologie du patient et qui ne représente donc pas LE geste
thérapeutique indiqué. Et si nous reprenons la définition de l’effet placebo de Arthur K.
52
Shapiro, Psychiatre, énoncée partie 1.3. L’effet placebo : « toute procédure
thérapeutique qui a un effet sur le patient, ses symptômes, syndromes et sa maladie,
mais qui n’a objectivement aucune activité spécifique sur sa maladie ».
En découle de cette observation la question de la réelle non action de cette
manipulation sur la symptomatologie de notre patient. Nous pourrions nous interroger sur
cette manipulation quatre étages en dessous de la dysfonction douloureuse retrouvée et
testée.
N’a-t-elle vraiment aucun impact ? L’organisation métamérique décrite à ce jour,
notamment nociceptive (contrôle segmentaire, gate contrôle), proprioceptive
(sensibilisation segmentaire) ainsi qu’opioïdergique (contrôle supra-segmentaire,
inhibition descendante) de notre rachis est-elle réellement précise et fiable ?
53
7 ANNEXES
Discours du praticien utilisé lors du protocole pour le groupe « P=placebo »
Le discours du praticien devait comprendre :
- Rappel sur le motif du patient et de sa douleur : espérance du patient
- Rappel d’une expérience passée chez l’ostéopathe satisfaisante. Celle-ci
comprenant une manipulation structurelle : attente du patient, choix de cette
thérapie donc croyance.
- Pose du diagnostic : Présence d’une dysfonction ostéopathique thoraciques.
- Explications sur la technique : La technique structurelle va mobiliser une
vertèbre par rapport à une autre et entrainer un craquement articulaire.
- Suggestion : La manipulation structurelle à un effet antalgique et va donc
soulager la douleur.
- Instructions : On donne sa confiance et on se laisse faire. La technique sera non
douloureuse, rapide et efficace.
Schéma récapitulatif des différents contrôles du message nociceptif
(Cours : Douleur : Bases anatomiques, physiologiques et psychologie)
54
8 TABLES DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Chemin de la nociception .............................................................................. 11
Figure 2 Théorie du gate contrôle proposé par Melzack et Wall.. ................................. 12
Figure 3 Prise de la mesure M1 ...................................................................................... 28
Figure 4 Cabinet de Eliott Mahier, Ostéopathe D.O. ..................................................... 29
Figure 5 Test Ostéopathique Thoracique ....................................................................... 30
Figure 6 Dog technique thoracique ................................................................................ 32
Figure 7 Algomètre manuel, mesure du seuil de la douleur à la pression(g/cm2) ......... 32
Figure 8 : Diagramme en boîte à moustache pour les mesures N1 et P1 ....................... 34
Figure 9 Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "N" ............ 36
Figure 10 Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le
groupe "N" ...................................................................................................................... 36
Figure 11 Gains moyens des seuils de douleur à la pression pour le groupe "P" .......... 38
Figure 12 Evolution moyenne des mesures du seuil de douleur à la pression dans le
groupe "P" ....................................................................................................................... 38
Figure 13 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N2
et P1/P2 ........................................................................................................................... 39
Figure 14 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N2/N3
et P2/P3 ........................................................................................................................... 40
Figure 15 Comparaison des gains moyens du seuil de douleur à la pression entre N1/N3
et P1/P3 ........................................................................................................................... 40
Figure 16 Evolution du seuil de douleur à la pression des groupes "N" et "P" en g/cm2
......................................................................................................................................... 41
Figure 17 Notre hypothèse Pavlovienne ........................................................................ 47
55
9 BIBLIOGRAPHIE
Livres
• Qu’est ce qui guérit ? L’effet placebo… Boris Cyrulnik and co. 2016. Savigny-
sur-Orge. ISBN : 979-10-90398-62-7
• Les fabuleux pouvoirs de l’effet placebo, Mireille Rosselet-capt , 2012, edition
Jouvence, France, ISBN : 978-2-88353-965-5
o . P 71 : Ross, S. & Buckalew, L.W., « Placebo Agentry : Assessment of
Drug and Placebo Effect » in L. White, B. Tursky & G. Schwartz ( Eds.),
op.cit.,1985.Citation p.69 et 72, traduction Rosselet-Capt
o . P 83 : Plotkin, W.B., « A psychologicical Approach to Placebo : The
role of faith in Therapy and Treatment », in White, B. Tursky & G.
Schwartz (eds), op. cit., 1985. Citation p. 242 et 249. Traduction Rosselet-
Capt
• Ostéopathie structurelle, Lésion structurée, Concepts structurants, Jean-François
Terramorsi, 2013, Edition Eolienne, France (ISBN : 978-2-911991-72-1) et
Edition Gépro, Suisse ( ISBN : 978-2-9700898-0-3) )
• Voyage ostéopathique au cœur des émotions, la chair de l’esprit, Bruno Conjeaud,
2015, Edition sully, France, ISBN : 978-2-35432-138-3
• Le concept de la globalité en Ostéopathie, Marie Eckert, Ostéopathe ; 2012,
Edition De Boeck Université, Belgique, ISBN : 978-2-8041-7159-9
• Médecine ostéopathique et traitement des algies du rachis dorsal, François
Ricard, Ostéopathe ; 2011, Elsevier Masson SAS, Issy-les-Moulineaux cedex,
France. ISBN : 978-2-8101-0097-2
• Cahier d’ostéopathie : techniques structurelles rachidiennes, A. Chantepie et J.-
F. Pérot, Maloine, 2009, France, ISBN : 978-2-224-03108-4)
• De la biomécanique à la manipulation ostéo-articulaire : thorax et rachis
cervical, Sebastien Cambier et philippe Bihouix, Elsevier Masson, 2017, Issy-les-
moulineaux. ISBN : 978-2-294-75310-7
• Bases physiologiques de l’ostéopathie. I. Korr, Ph. D., Edition Frison-Roche,
1976, France, ISBN : 978-2-87671-145-1
Travaux de recherches cliniques :
• « Mesure de l’efficacité d’une technique Hvba thoracique et effet placebo »,
Marie Duhourcau , Institut Dauphine d’Ostéopathie, 2014
56
• «Revue de littérature : l’effet placebo, un outil thérapeutique analgésique »,
Lecacheur Grégoire (né le 1984), Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique
• « Le représentation sociale du craquement articulaire obtenu dans une
manipulation ostéopathique », Lusseau rémi, Institut de Formation Supérieur en
Ostéopathie de Rennes, 2014
• « The effect of spinal manipulation on deep experimental muscle pain in healthy
volunters ». O’Neill S, Odegaard-Olsen O, Sovde B. Chiropr Man Therap. 2015
• « Effect of spinal manipulation on sensorimotor function in low back pain patients
– a randomised controlled trial ». Goertz CM, XIA T, Long CR, Vining RD,
Pohlman K, DeVocht JW, Gudavalli M, Owens EF, Meeker WC, Wilder DG.
2015
• « Short-term effect of spinal manipulation on pain perception, spinal mobility,
and full height recovery in male subject with degenerative disk disease : a
randomized controlled trial ». 2014. Vieira Pellenz F, Olivia-Pascual-Vaca A,
Rodriguez-Blanco C, Heredia-Rizo AM, Ricard F, Almazan-Campos G
• “Spinal hight-velocity low amplitude manipulation in acute nonspecific low back
pain : a double blinded randomized controlled trial in comparison with diclofenac
ad placebo”. Von Heymann WJ, Schloemer P, Timm J, Muehlbauer B.
• « L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée
expérimentalement». 2014. Thèse de doctorat. Mario milan.
Articles :
• L’effet placebo et ses paradoxes, Jean-Jacques Aulas, psychiatre et
psychopharmacologue, « Sciences & pseudo-sciences » n° 252, mai 2002.
• The powerful placebo, Henry K. Beecher, anesthésiste, J.A.M.A., décembre 24
1955
• Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction : A model, Richard L. Van
Burkirk, JAOA, vol 90, N°9 septembre1990
• Pain mechanisms : A new theory. Ronald Melzack ; Patrick D. Wall. Sciences,
1965, vol. 150 ; N° 3699, 971-979, Nov. 19, 1965.
• Les bases neurales de la douleur, Bernard Calvino, Psychol NeuroPsychiatr Vieil,
Mars 2006 ; vol.4, n°1 : 7-20, figure 2 Théorie du gate contrôle proposé par
Melzack et Wall
• Bases physiologiques de l’ostéopathie, I. Korr., JAAO, 1075
57
Sites
• AACOM American Association of Colleges of Osteopathic Medicine, Glossary of
Osteopathic Terminology, revised November 2011.
(https://www.aacom.org/docs/defaultsource/insideome/got2011ed.pdf?sfvrsn=2)
• CFPCO Centre de Formation Professionnelle Continue en Ostéopathie et
thérapies manuelles, Laurent Fabre, Ostéopathe, Article : Neurophysiologie au
cabinet, nociception, sensibilisation, douleur :
(http://blog.cfpco.fr/index.php/2017/03/19/neurophysiologie-au-cabinet-
chapitre-22-nociception-sensibilisation-douleur/)
• Récap’IDE : physiologie de la douleur : http://recap-ide.blogspot.fr/2014/11/la-
douleur-physiologie.html) : Figure 1 Chemin de la nociception
• Faculté de médecine de Toulouse, cours : Douleur : Bases anatomiques,
psysiologiques et psychologie, Dr Jean-Christophe Sol, Patrick Chaynes et Yves
Lazorthes ; Neurochirurgiens. (http://www.medecine.ups-
tlse.fr/DCEM2/module6/arielle/chapitre_02.pdf)
• Retrain pain foundation, Elan Schneider (directeur du « chronic pain treatment
program at H&D Physical Therapy »), Rob DiLillo, and Greg Hullstrung.
(https://www.retrainpain.org/french4926)
• Cours PDF Jean-François Riou, enseignant/chercheurs : Physiologie de la
douleur
(http://jeanfrancois.riou.free.fr/Site_fichiers/Physiologie%20de%20la%20Doule
ur.pdf)
• Cours Christine Brefel-Courbon, Neurologue « Effet placebo : Pharmacologie et
imagerie)(http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/placebo_clud_lourdes_cbc.pdf ).
58
Table des matières 1 CONNAISSANCES THEORIQUES ............................................................................................. 9
1.1 L’Ostéopathie structurelle et antalgie .......................................................................... 9
1.1.1 L’Ostéopathie structurelle dites « HvBa » : Haute vélocité, Basse amplitude ...... 9
1.1.2 La Dysfonction Vertébrale Somatique, dite « DSV » ............................................. 9
1.1.3 La nociception ..................................................................................................... 10
1.1.3.1 Chemin de la nociception................................................................................ 10
1.1.3.2 La modulation endogène inhibitrice ............................................................... 11
1.1.4 La douleur ........................................................................................................... 13
1.1.5 Ostéopathie structurelle vertébrale, nociception et douleur ............................. 13
1.1.5.1 Littérature clinique .......................................................................................... 14
1.2 Vision de l’Ostéopathie structurelle en société .......................................................... 16
1.2.1 Etude du mémoire de LUSSEAU Rémi : « La représentation sociale du
craquement articulaire obtenu dans une manipulation ostéopathique » ......................... 16
1.2.1.1 Présentation de la recherche .......................................................................... 16
1.2.1.2 Résultats .......................................................................................................... 17
1.2.1.3 Conclusion ....................................................................................................... 17
1.3 L’Effet Placebo ............................................................................................................ 18
1.3.1 Etude du mémoire de Grégoire Lecacheur : « Revue de Littérature : l’effet
placebo, un outil thérapeutique analgésique » .................................................................. 18
1.3.1.1 Définitions ....................................................................................................... 18
1.3.1.2 Mécanismes .................................................................................................... 19
1.3.1.2.1 Rôle des opioïdes endogènes ................................................................... 19
1.3.1.2.2 Mécanisme non opioïdes .......................................................................... 20
1.3.1.3 Facteurs influençant ....................................................................................... 20
1.3.1.3.1 Les espérances du patient ........................................................................ 20
1.3.1.3.2 Le conditionnement .................................................................................. 21
1.3.1.3.3 Le praticien................................................................................................ 22
1.3.2 En pratique .......................................................................................................... 22
1.3.3 Conclusion ........................................................................................................... 23
1.4 Principe de globalité ................................................................................................... 24
1.4.1 Le concept de la globalité en Ostéopathie – Marie Eckert, Ostéopathe ............ 24
1.4.1.1 La globalité pour les anciens ........................................................................... 24
1.4.1.2 La globalité aujourd’hui .................................................................................. 25
1.4.2 Conclusion ........................................................................................................... 25
2 MATERIEL ET METHODE ...................................................................................................... 26
2.1 Population et contexte ............................................................................................... 26
59
2.1.1 Critères d’inclusion ............................................................................................. 26
2.1.2 Critères d’exclusion ............................................................................................. 26
2.2 Présentation de l’étude .............................................................................................. 27
2.2.1 Type d’étude ....................................................................................................... 27
2.2.2 Déroulement de l’étude ...................................................................................... 27
2.3 Méthodologie pratique ............................................................................................... 30
2.3.1 Tests Ostéopathiques, thoraciques en rotations ................................................ 30
2.3.2 Technique « Hvba » : Dog technique, thoraciques en Rotations ........................ 31
2.4 Matériel ....................................................................................................................... 32
3 RESULTATS .......................................................................................................................... 33
3.1 Comparaison entre les mesures N1 et P1 ................................................................... 34
3.2 Comparaison des résultats dans le groupe « N » ....................................................... 35
3.2.1 Comparaison entre N1 et N2 .............................................................................. 35
3.2.2 Comparaison entre N2 et N3 .............................................................................. 35
3.2.3 Comparaison entre N1 et N3 .............................................................................. 35
3.3 Comparaison des résultats dans le groupe « P » ........................................................ 37
3.3.1 Comparaison entre P1 et P2 ............................................................................... 37
3.3.2 Comparaison entre P2 et P3 ............................................................................... 37
3.3.3 Comparaison entre P1 et P3 ............................................................................... 37
3.4 Comparaison entre les Groupes « N » et « P » ........................................................... 39
3.4.1 Comparaison entre les résultats N1/N2 et P1/P2 ............................................... 39
3.4.2 Comparaison entre les résultats N2/N3 et P2/P3 ............................................... 39
3.4.3 Comparaison entre les résultats N1/N3 et P1/P3 ............................................... 40
4 ANALYSE ET DISCUSSION .................................................................................................... 42
4.1 Choix du sujet .............................................................................................................. 42
4.1.1 But de l’étude ...................................................................................................... 42
4.1.2 Choix du paramètre testé : la douleur ................................................................ 42
4.1.3 Choix du type de techniques étudiées ................................................................ 42
4.1.4 Choix de population ............................................................................................ 44
4.2 Analyse de l’étude ....................................................................................................... 44
4.2.1 Analyse des résultats au sein du groupe « N=Non placebo » ............................. 44
4.2.2 Analyse des résultats au sein du groupe « P=Placebo » ..................................... 46
4.2.2.1 Explications du protocole placebo .................................................................. 46
4.2.3 Résultats de notre expérimentation placebo ..................................................... 48
4.3 Ouverture .................................................................................................................... 49
5 CONCLUSION ....................................................................................................................... 50
6 AUTOCRITIQUE .................................................................................................................... 51
60 7 ANNEXES ............................................................................................................................. 53
8 TABLES DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................... 54
9 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 55
61 Résumé
Larousse 2017 :
« Ostéopathie, nom féminin : Méthode thérapeutique manuelle utilisant des manipulations vertébrales ou
musculaires »
L’ostéopathie se voit attribuer une définition populaire qui n’est pas à la hauteur de sa complexité. Ses trois
piliers lui permettent de considérer une personne dans son ensemble et non pas seulement sur des
articulations et du muscle. Sa place dans la société est encore mal connue, erronée, simplifiée, trop souvent
réduite à la « remise en place des articulations ». Cette expression est tout d’abord maladroitement tournée
et correspond seulement à une partie de l’Ostéopathie : les techniques structurelles dites « HvBa = Haute
vélocité, Basse amplitude ».
Ce mémoire a pour but de démontrer que l’Ostéopathie ne se résume pas à considérer l’homme comme une
machine biomécanique constituée seulement d’un corps mais qu’il y a une réelle prise en charge de la
personne dans sa globalité par le biais d’un conditionnement ; autrement dit, l’aspect placebo que peut
engendrer le thérapeute lors d’une séance et donc la reconnaissance du psychisme du patient.
Le challenge est de démontrer l’existence de l’effet placebo en Ostéopathie avec uniquement l’application
de techniques structurelles qui sont prétendues cartésiennes et biomécaniques purs, en adéquation avec
l’idée reçu de l’Ostéopathie ; afin d’espérer faire tomber les barrières qui restreignent la définition
commune de l’ostéopathie.
Se pourrait-il donc qu’il y ait une autre dimension de l’Ostéopathie en général, et notamment en ostéopathie
structurelle qui ne fait que « remettre des articulations en place » ? Se pourrait-il que nous nous heurtions
à une complexité qui dépasse le cadre du biomécanique pur ? Et si nous poussions l’effet placebo en
Ostéopathie ?
Mots clefs : Ostéopathie, effet placebo, techniques structurelles, douleur, antalgie, algomètre, globalité
Abstract
Larousse 2O17 :
" Osteopathy, feminine name: manual therapeutic Method using vertebral or muscular manipulations»
The osteopathy is assigned to a popular definition which is not up to its complexity. Its three pillars allow
to consider a person as a whole and not only joints and muscles. Its place in the society is still not well
known, erroneous, simplified and too often limited in «put back in place joints". Firstly this expression is
awkwardly worded and corresponds only to a part of the Osteopathy: the structural techniques named
"HvLa (High velocity, Low amplitude) ".
This report aims at demonstrating that Osteopathy could not be reduce to consider human being as a
biomechanical machine only constituted of a body but that there is a real care of the person in its globality
through a conditioning; in other words, the placebo aspect that the therapist can produce during a session
and thus the recognition of the patient’s psyche.
The challenge is to demonstrate the existence of the placebo in osteopathy only with the application of
structural techniques so-called pure Cartesian and biomechanical, in adequacy with the common belief of
the Osteopathy, to hope breaking down the barriers which restrict the common definition of the osteopathy.
Would it be possible that there is another dimension of the Osteopathy in general and particularly in
structural osteopathy which only “puts back in place joints”? Would it be possible that we come up against
a complexity which exceeds the frame of pure biomechanics? And if we pushed forward the placebo effect
in Osteopathy?
Keywords: osteopathy, placebo effect, structural techniques, pain, analgesic, algometre, globality,
