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Revue bibliographique

La paralysie laryngée chez le chien Dr Sanspoux Frédéric, DMV. 16 rue des Rochettes - 87300 Bellac Octobre 2012 Définition La paralysie laryngée correspond à un déficit d'abduction des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales lors de l'inspiration, consécutive à une atteinte du nerf récurrent laryngé (NRL) et/ou du muscle crico-aryténoïdien dorsal. En conséquence, une obstruction extra-thoracique des voies respiratoires supérieures s’installe. Rappel anatomique Le larynx est constitué de quatre cartilages principaux : l'épiglotte, les aryténoïdes, les thyroïdes et le cricoïde (dessin 1).

Dessin 1 : Les cartilages du larynx (Héchard).

Les muscles crico-aryténoïdiens dorsaux sont les seuls muscles abducteurs des aryténoïdes et leur seule commande nerveuse est le NRL. Le système d'ouverture de la glotte est donc fragile et sensible (dessin 2). Le larynx est l'organe de la phonation, c'est également le carrefour entre les voies digestives et les voies respiratoires (dessin 3).

Dessin 2 : Les muscles du larynx (Héchard).

Dessin 3 : Larynx en vue rostro-caudale (Héchard). L'innervation du larynx et des structures avoisinantes est complexe. Le NRL prend naissance dans le thorax; la branche gauche contre l'arc de l'aorte, la branche droite quitte le nerf vague plus crânialement, en regard du tronc costo-cervical. Le cheminement sinueux des NRL explique en partie la diversité des causes possibles de paralysie laryngée. Dans sa portion cervicale, le NRL devient le nerf laryngé caudal (dessin 4). Le mécanisme d’abduction des aryténoïdes est provoqué par la contraction du muscle crico-aryténoïdien dorsal. L’adduction est un phénomène passif correspondant au relâchement de ce muscle.

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Dessin 4 : Innervation de la région laryngo-

pharyngée (Barone). Etiologie de la paralysie laryngée L'affection peut être congénitale ou acquise. Une forme héréditaire est décrite chez certaines races (Bouvier des Flandres, Dalmatien, Bulle Terrier, Rottweiler, Leonberg, Siberian Husky). La présence d'autres atteintes nerveuses est fréquente dans ces cas (mégaœsophage, hyporéflexie, faiblesse musculaire). Les formes héréditaires se manifestent généralement vers l'âge de 12 mois. Les formes acquises sont largement plus fréquentes que les formes congénitales (environ 40 fois). Elles se manifestent vers l'âge de 9 ans. Les mâles sont plus souvent touchés que les femelles. Les races prédisposées sont le Labrador, le Setter Irlandais, le Lévrier Afghan, le Saint-bernard. Dans les formes acquises, différentes causes doivent être recherchées :

• Lésions cervicales ventrales (trauma, inflammation, fibrose, néoplasies).

• Lésions thoraciques antérieures (tumeur, trauma postopératoire ou non, masse).

• Poly neuropathie et poly myopathie (d'origine idiopathique, immune, endocrine ou toxique).

• Myasthénie grave. Cependant, l'origine de loin la plus fréquente des formes acquises est idiopathique. Symptômes L’apparition des symptômes est généralement progressive et les signes peuvent être assez frustes au début de la pathologie (diminution de l’activité physique, intolérance à l’effort, temps de récupération augmenté). Une fois installée, la paralysie laryngée se manifeste par différents symptômes qui ont pour origine le rétrécissement du passage de l'air au niveau laryngé :

• Stridor (cornage provoqué par les turbulences de l'air lors des mouvements inspiratoires).

• Changement de voix. • Bâillement. • Toux. • Gêne lors de la déglutition. • Intolérance à l'effort.

Et lors d'atteintes plus sévères : • Cyanose. • Détresse respiratoire. • Syncope. • Hyperthermie. • Pneumonie par erreur de lieu

(dans les poly neuropathies ou poly myopathies).

• Mort. Diagnostic Il se base d'abord sur la clinique : un bruit inspiratoire est nettement audible, une dyspnée inspiratoire avec tirage costal est visible. Le diagnostic de certitude s'établit grâce à la laryngoscopie. L'animal est anesthésié à l'aide de thiopental seul (14 mg/kg). C'est l'anesthésique de choix pour cet examen. En effet, l'utilisation d'autres protocoles anesthésiques

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diminue fortement le mouvement des aryténoïdes sur des chiens sains, pouvant ainsi conduire à un diagnostic erroné. Il est important de ne pas dépasser cette dose sous peine de provoquer une dépression trop importante des mouvements laryngés. L’anesthésie pratiquée à l’aide de kétamine et de diazépam est fortement déconseillée pour le diagnostic de la paralysie laryngée (laryngospasme et tonus musculaire des joues trop important). Le chien est placé en décubitus sternal, la gueule à peine ouverte. L'observation au laryngoscope montre sur un animal normal, une abduction des aryténoïdes et des cordes vocales à chaque inspiration. Lors de paralysie laryngée, ces mouvements sont absents et les aryténoïdes peuvent être œdématiés. Il faut prendre garde de ne pas confondre une abduction normale avec une abduction paradoxale causée par le flux d'air inspiratoire ou expiratoire. Lors de l’inspiration, la dépression laryngée créée, entraîne les cordes vocales et les aryténoïdes dans un mouvement d’adduction, tandis que lors de l’expiration, les aryténoïdes peuvent être contraints par un mouvement qui crée l'illusion d'une abduction normale. Les atteintes unilatérales du NRL induisent rarement des signes cliniques. Lorsque le diagnostic est posé, il est important de pousser plus loin les investigations afin de déterminer, si possible, la cause de la paralysie et de mettre en évidence d'autres pathologies associées (pneumonie par aspiration, troubles de la déglutition, autre pathologie pharyngée). Des radiographies thoraciques et cervicales sont réalisées. Un bilan sanguin comprenant la recherche d'une hypothyroïdie associée

est nécessaire et une électromyographie peut également être réalisée. Traitement médical Lors de détresse respiratoire importante, un traitement médical est entamé afin de lever l'obstruction des voies respiratoires supérieures. Il est basé sur l'administration de dexaméthasone (0,1-0,5 mg/kg) qui permet de réduire l'œdème laryngé. L’oxygénothérapie est primordiale pour pallier à l'hypoxie et une tranquillisation légère à l'aide d'acépromazine (0,01-0,05 mg/kg) permet de diminuer le stress suffocatoire, lui-même responsable de l'augmentation de la consommation d'oxygène. L’ACP est un myorelaxant qui peut entraîner un relâchement des muscles de la région pharyngée. Il est donc nécessaire de surveiller le patient après administration de la drogue pour prévenir toute dysfonction respiratoire éventuelle. L’oxygène peut être apporté de différentes manières : cage à oxygène, masque ou cathéter nasal. Si l’oxygénation doit être pratiquée sur une longue période, il est important que le gaz soit humidifié. Le traitement médical n'arrive jamais à résoudre la pathologie. Seule la chirurgie procure des effets durables et satisfaisants. Une trachéotomie d'urgence est parfois réalisée tant la suffocation de l'animal est importante. Traitement chirurgical L’anesthésie des animaux atteints de paralysie laryngée est très délicate dans les phases d’induction et de réveil, la phase de maintenance étant plus facile à gérer grâce à l’intubation endotrachéale. La pré oxygénation des patients est indispensable et permet de mieux surmonter un éventuel stress hypoxique

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sans perdre de saturation si un passage d’apnée est observé avant l’intubation. La prémédication peut être réalisée à l’aide d’acépromazine (0,01-0,05 mg/kg) et de buprénorphine (0,01-0,03 mg/kg). Ce mélange a l’avantage de produire une très bonne sédation avec un minimum d’effets respiratoires. Une fois prémédiqués, les animaux peuvent être anesthésiés à l’aide de propofol (3-6 mg/kg) ou d’un mélange de kétamine (1-5 mg/kg)/diazépam (0,2 mg/kg). L’intubation doit ensuite être la plus rapide possible. La phase de réveil est très importante et il convient qu’elle se déroule le plus calmement possible. L’extubation interviendra le plus tard possible. Différentes méthodes chirurgicales ont été proposées pour le traitement de la paralysie laryngée : ventriculocordectomie et/ou aryténoïdectomie partielle, laryngofissure (rare), aryténoïdectomie partielle au LASER, anastomoses nerveuses, trachéostomie permanente, latéralisation aryténoïde bilatérale ou unilatérale, pose de prothèses sur les muscles abducteurs. La pose de stent a été évaluée lors d’essais ex-vivo avec des résultats encourageants. La méthode la plus recommandée et la plus pratiquée actuellement est la latéralisation unilatérale d'un aryténoïde. C'est elle qui poserait le moins de troubles postopératoires. La latéralisation bilatérale n'est plus pratiquée car le taux de fausse déglutition et de pneumonie par aspiration peut monter jusqu’à 88 % tandis que lors de latéralisation unilatérale, ce chiffre peut baisser à 8 %. Malgré cela, des auteurs relatent des taux de complications postopératoires allant jusque 56 %, la pneumonie par aspiration arrivant en tête de liste. L'abord du larynx se fait ventro-latéralement. Une incision longitudinale

est pratiquée ventralement à la gouttière jugulaire (photo 1).

Photo 1 : Les pointillés représentent l’endroit d’incision, les lignes continues la jugulaire et les

veines maxillo-faciales (©Sanspoux). La jugulaire est réclinée dorsalement. Le muscle sterno-hyoïdien est récliné ventralement et le muscle sterno-céphalique dorsalement (photo 2). Les muscles superficiels une fois écartés laissent apparaître les muscles intrinsèques du larynx (photo 3). Le muscle thyro-pharyngien est incisé sur le bord dorso-caudal du cartilage thyroïde et l'articulation crico-thyroïdienne est incisée afin de récliner latéralement le cartilage thyroïde et d'augmenter la visibilité du site chirurgical (photo 4 et 5).

Photo 2 : Dissection des couches musculaires superficielles (©Sanspoux).

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Photo 3 : Les muscles du larynx (©Sanspoux).

Photo 4 : Incision du muscle Thyro-pharyngien (©Sanspoux).

Cependant, l'ouverture de l'articulation crico-thyroïdienne peut être évitée avec l'habitude acquise par le chirurgien.

Photo 5 : Incision de l’articulation crico-thyroïdienne (©Sanspoux).

Lorsque l'articulation crico-thyroïdienne est ouverte, il convient de bien identifier

chaque structure et de bien préserver le rameau interne du nerf laryngé crânial (photo 6).

Photo 6 : Visualisation des différentes structures laryngées (©Sanspoux).

L'articulation crico-aryténoïdienne est ensuite ouverte à l'aide de ciseaux de Metzenbaum. Cependant, le chirurgien habile peut s’affranchir de cette étape afin de léser le moins possible le larynx et d'éviter une instabilité de ce dernier (photo 7). Une suture irrésorbable de polypropylène est placée entre le processus musculaire de l'aryténoïde et le bord dorso-caudal du cricoïde (photo 8). Certains auteurs doublent cette ligature.

Photo 7 : Incision de l’articulation crico-aryténoïdienne (©Sanspoux).

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Photo 8 : Ligature entre le cartilage cricoïde et le cartilage aryténoïde (©Sanspoux).

Il convient de vérifier la tension des sutures avant de les serrer définitivement en ôtant temporairement la sonde trachéale afin de visualiser oralement la latéralisation du cartilage aryténoïde à l’aide d’un vidéo endoscope. Si la tension appliquée sur les sutures est trop faible, il y a un risque d’échec de l’intervention et en cas de tensions excessives, le risque de pneumonie par aspiration est augmenté. Le pronostic à moyen ou long terme est excellent dans la majorité des cas. Les complications possibles de l'intervention sont :

• Un sérome. • Une fragmentation du processus

musculaire de l'aryténoïde avant la fibrose, ce qui entraîne une récidive des signes cliniques. Il faut alors ré intervenir contro-latéralement.

• Une toux persistante ou fausse déglutition (entre 5 et 10 %).

• Une rupture de la suture. • Un défaut ou un excès de

latéralisation. Une étude américaine datant d’août 2012 menée sur 88 chiens atteints de paralysie laryngée tend à démontrer que la ventriculocordectomie bilatérale pratiquée par laryngotomie ventrale donne de tout aussi bons (voire meilleurs) résultats que la latéralisation unilatérale d’un aryténoïde.

La technique est plus simple à réaliser, la voie d’abord permet une visualisation directe des cordes vocales et des ventricules laryngés. De plus, les structures musculaires et cartilagineuses du larynx sont respectées, le traumatisme chirurgical est minime et les complications postopératoires faibles. En fonction de la technique chirurgicale pratiquée, le taux de pneumonie par aspiration peut être très variable (de 5 à 56 % selon les auteurs) mais il semble que ces chiffres ne soient pas seulement liés à la méthode utilisée. Le taux de fausses déglutitions et de pneumonie par aspiration peut être non seulement une conséquence de la chirurgie mais également d’une atteinte des nerfs laryngés para récurrents. En effet, ces derniers ont une action directe sur la partie cervicale et thoracique crâniale de l’œsophage. En cas de lésions, une dysfonction de la motricité œsophagienne est également à l’origine du développement d’une pneumonie par aspiration. Lorsque cela est possible, il conviendrait d’évaluer la fonction œsophagienne avant toute intervention sur le larynx afin de prédire au mieux les risques de pneumonie par aspiration. Malgré les risques postopératoires possibles, la chirurgie reste nécessaire dans beaucoup de cas car la vie du patient est compromise lors de détresse respiratoire importante. Il convient cependant de prévenir et de bien informer les propriétaires du développement possible de complications neuromusculaires.

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Bibliographie

(1) BARONE R : Anatomie Comparée des Mammifères Domestiques, Tome 3, Splanchnologie I. Paris. Vigot, 1984.

(2) BARONE R : Anatomie Comparée des Mammifères Domestiques, Tome

7, Neurologie II. Paris. Vigot, 2010.

(3) BERNARDE A : Chirurgie de la sphère ORL (CHIR 1). Proceeding TP Veterinarius, Limoges 2010.

(4) BUREAU S : Paralysie laryngée : diagnostic, traitement. Proceeding

GEUR, Congrès « Faut-il Opé-Ré ? », Saint-Martin de Ré, 2010.

(5) HECHARD EE : Diagnostic et traitement du syndrome obstructif des voies respiratoires supérieures chez le chien brachycéphale, avec support audiovisuel. Thèse pour le Doctorat Vétérinaire. Créteil, 2005.

(6) HEDLUND CS : Surgery of the Upper Respiratoty System. In : FOSSUM

WF, HEDLUND CS, HULSE DA, JOHNSON AL, SEIM HB, WILLARD MO, CARROLL GL, editors : Small animal surgery. 2d Edition. Missouri. Mosby, 2002.

(7) HOMO ON : Intérêt De L’endoscopie Dans Le Diagnostic Du Syndrome

Brachycéphale Du Chien. Etude De 28 Cas. Thèse pour le Doctorat vétérinaire. Créteil, 2008.

(8) NELSON R-W, COUTO G-C : Small Animal Internal Medecine – 4th

Edition. Mosby, 2009.

(9) GRUBB T : Anesthesia For Patients With Respiratory Disease And/Or Airway Compromise. Topics in Companion Animal Medecine, vol 25 : 2, may 2010, pp 120-132.

(10) ZIKES C, McCARTHY T : Bilatéral Ventriculocordectomy Via Ventral

Laryngotomy For Idiopathic Laryngeal Paralysis In 88 Dogs. Journal of American Animal Hospital Association, vol 48 : 4, jul/aug 2012, pp 234-244.

(11) RADLINSKY M-G, WILLIAMS J, FRANK P-M, COOPER T-C : Comparison Of

Three Clinical Techniques For The Diagnosis Of Laryngeal Paralysis In Dogs. Veterinary Surgery, vol 38, 2009, pp 434-438.

(12) CABANO N-R, GREENBERG M-J, BUREAU S, MONNET E : Effects Of Bilateral

Arytenoid Cartilag Stending On Canine Laryngeal Resistance Ex Vivo. Veterinary Surgery, vol 40, 2011, pp 97-101.

(13) KING L, CLARKE D : Emergency Care Of The Patient With Acute

Respiratory Distress. Vetreinary Focus, vol 20 : 2, 2010, pp 36-43.

(14) STANLEY B-J, HAUPTMAN J-G, FRITZ M-C, ROSENSTEIN D-S, KINNS J : Esophageal Dysfunction In Dogs With Idiopathic Laryngeal Paralysis : A Controlled Cohort Study. Veterinary Surgery, vol 39, 2010, pp 139-149.

(15) THUNBERG B : Evaluation of unilateral arytenoid lateralization for the

treatment of laryngeal paralysis in 14 cats. Journal of American Animal Hospital Association, vol 46, Nov/Dec 2010, pp418-424.

8

(16) THIEMAN K-M, KRAHWINKEL D-J, SIMS M-H, SHELTON G-D : Histopathological Confirmation Of Polyneuropathy In 11 Dogs With Laryngeal Paralysis. Journal of American Animal Hospital Association, vol 46, May/June 2010, pp 161-167.

(17) MONNET E : How Do I Treat Laryngeal Paralysis. Procceding Of The 33rd

World Small Animal Veterinary Congress, Dublin, 2008.

(18) WEINSTEIN J : Intraoperative Evaluation Of The Larynx Following Unilateral Arytenoid Lateralization For Acquired Idiopathic Laryngeal Paralysis In Dogs. Journal of American Animal Hospital Association, vol 46, July/August 2010, pp 241-248.

(19) VENKER-VAN HAAGEN A-J : Laryngeal Paralysis. Procceding Of The 34th

World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2009, Brasil.

(20) BJORLING D-E : Update On Laryngeal Paralysis And Collapsing Trachea. The 36th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2011, Korea.