Pédiatrie pour l’ECN 2015Dernier tour

Pr Plantaz DominiqueHôpital Couple Enfant, CHU Grenoble

Préparation ECN facultaire 2015Les condensés

Les questions d’hémato-cancérologie pédiatrique

• Anémie du nourrisson• Purpura de l’enfant

– Purpura thrombopénique– Purpura vasculaire = rhumatoïde– Purpura fulminans

• Cancers de l’enfant– Tumeurs abdominales de l’enfant

• Neuroblastome et néphroblastome

– Tumeurs de la fosse postérieure de l’enfant– LAL

• Adénopathie chez l’enfant

Hémoglobine - GR et Anémie chez l’enfant

Age NN 3mois 12mois 6 ans 12 ans 18 ans

Hb 165 115 125 120 130 140

ANEMIE 135 95 105 115 120 120

VMC 90-120 72-82 75-85 78-88 80-90 90

Réticulo 200-400 40-80 40-80 40-80 40-80 40-80

Anémie: < -2DS pour l’âge

Régénérative si Reticulocytes > 120

Microcytaire si < 80 et Macrocytaire > 100

Interprétation avec les autres lignées ++++++

Anémies chez l’enfant - signes

• Asthénie Dyspnée d’effort -> Difficultés alimentaires chez NRS +++

• Pâleur cut. Muqueuse !!! Enfant noir !!!• SS et TC !!! Si FC > 150• Hypotrophie Cassure staturo-pondérale

– > formes chroniques

• Tolérance # de profondeur de l’anémie– > anémie aigües et anémie chronique– > sévérité si < 70 g/l

Examens PC selon l’orientation• Microcytaire

– Ferritinémie– Fer sérique et saturation de la transférine– VS CRP– Electrophorèse HB

• Hémolyse aigüe– Frottis Schizocytes goutte épaisse– Coombs (AHAI)– G6PD– Créatininémie Protéinurie (BU)

• Hémolyse chronique– Coombs– Protéines membranaires, G6PD, Elect Hb

Anémies chez l’enfantInterrogatoire: penser à +++- antécédents familiaux – origine ethno géographique - voyages- Alimentation- prise de fèves-Prises médicamenteuses +++-Antécédents personnels (néonataux…)-Mode d’installation des signes

Mesures d’Urgence- Monitoring – Voie veineuse de bon calibre- Gestes Remplissages sérum physio – transfusion O Rh nég sans hémolysine- Premier bilan: ABO Rh RAI Coombs

NFS rétic TP TCA FibrinogèneHapto - bilirubine

Rechercher des signes de gravité-Age < 12 mois-Maladie chronique (drépanocytose, pathologie cardio-respiratoire…)-Signes d’intolérance: SS intense TC > 150 - Collapsus – Signes neurologiques-Signes d’orientation vers maladie grave:

Purpura Sd hémorragiqueFièvre Stomatite (PNN)Sd Tumoral

Arbre diagnostique (simplifié)

Peu ou Arégénérative Régénérative

FerritinémieVS CRPCréatPlombémie

FREQUENCE

Carence martialeSd inflammatoire

AHAI SphérocytoseSHU

ThalassémieDrépanocytose

COOMBS + COMMBS -

G6PD PK

RARETE

Hémopathie (myélo)IRCSaturnismeHypothyroïdieParvovirus B19Et erythroblastopénie

Myélogramme?

Prescrire une transfusion chez l’enfant

• Facteurs de la décision – Tolérance et profondeur– Risque d’aggravation et potentialité de récupération– Exhaustivité du bilan étiologique?

• Avant la transfusion– ATCD transfu– Information et accord parental (bénéf/risque)– Bilan prétransfusionnel

• Produit sanguin– Hb souhaitée – Hb observée x 5 x poids– Sans dépasser 20 ml/kg– Isogroupe iso rhésus et si possible phénotypé

• Modalité– Contrôle ultime – 3-4 heures – surveillance rapprochée -

traçabilité

Causes de carence martiale chez l’enfant

Insuffisance d’apports -régime lacté exclusif prolongé

Majoration des besoins

- Prématurité Gémellité hypotrophie- Cardiopathie cyanogène- Mucoviscidose- Insuffisance rénale chronique

Défaut d’absorption - Maladie coeliaque- Diarrhées chroniques

Saignement chronique - Oesophagite sur RGO- Helicobacter pylori- Meckel- Troubles hémostase AINS Aspirine- Parasitoses- Hémosidérose pulmonaire

Complications de la drépanocytose

Crises vaso-oclusives -syndrome pied main-crises osseuses-douleurs abdominales

Accidents vaso occlusifs graves -STA-AVC-Priapisme-Ischémie rénale rétinienne

Infections -Pneumopathie-Ostéomyélite-Méningite

Aggravation aigüe de l’anémie -Séquestration splénique-érythroblastopénie (Parvo B19)

Défaillance d’organe chronique -cardiomégalie-insuffisance respiratoire-asplénie -lithiase vésiculaire-séquelles neurologiques-ulcère de jambe-retard de croissance

Purpuras chez l’enfant

Physiopathologie des purpuras

Purpuras chez l’enfant

• Reconnaître = hémorragie intra dermiquenon effacement à la VP

• Apprécier la gravité– Sepsis sévère évolutivité nécrose– Syndrome hémorragique score de Buchanan– Tableau d’Hémopathie (sd insuffisance méd. Syndrome tumoral)– Autre maladie potentiellement grave (SHU MAT).

• Mesures d’urgence– Si évocation Fulminans: C3G IM ou IV (après HC)– Transfusion PSL

• Enquête étiologique

Comparaison séméiologique thrombopénique et vasculaire

Thrombopénique Vasculaire

Maculeux

Pas de topographie

+/- atteinte muqueuse

+/- ecchymoses

Infiltré

Déclive

Pas d’atteinte muqueuse

Polymorphisme lésionnel

Conduite diagnostique devant un purpuraNumération Formule Sanguine + Plaquettes

Plaquettes > 150

Hémostase Primaire normale

Purpuras vasculaires

-P RHUMATOÏDE +++

-P infectieuxfulminansKawasakiEndocardite

-P ImmunologiquecryoglobulinémielupusMédicaments

-Mécaniquescontention sévicesefforts vomissements

Plaquettes < 150

Hémostase Primaire Anormale

Purpuras Thrombopathiques

-Acquisesmédicamenteux (AINS)insuffisance rénale

-ConstitutionnelsthrombasthénieJBSWillebrandt

Thrombopénie centrale Thrombopénie périphérique

-AcquisesLA - envahissementAplasie

-ConstitutionnellesFanconiWiscott-Aldrich

Hyperdestruction-PTI +++-immuno-allergique-virus EBV VZV CMV ROR VIH

HyperconsommationCIVDMAT SHUPalu

RépartitionHypersplénisme

Bilan para-clinique• NFS avec frottis sanguin (+ contrôle)

– Taille aspect des plaquettes, agrégats– Schizocytes, réticulocytes– Formule leucocytaire

• Première intention– CRP Hémoculture– Groupe Rhésus RAI et Test de Coombs– TP TCA fibrinogène D-dimères

– BU créatininémie– Imagerie cérébrale et FO si orientation neuro– Imagerie abdominale si orientation abdo

• Seconde intention– Sérologies virales– Myélogramme, phénotypage leucocytaire– Bilan de vascularite, dosage pondéral Ig. ACAN…– Bilan d’hémostase primaire– Recherche palud dengue (voyage)

Purpura Rhumatoïde = vascularite IgA

Purpura -vasculaire – infiltré – non muqueux(100%) -déclive

-poussées – orthostatisme (pfs décalé)-urticaire – érythème polymorphe – œdème

Arthralgies +/- arthrites – transitoires(75%) grosses articulations

Douleurs abdo +/- vomissements+/- diarrhée sanglante (IIA hématomes dig. pariétaux)échographie abdominale +++

EXAMENS NFS Plaquettes normalesBU +++Biopsie cutanée exceptionnelle: vascularite dépôts IgA et C

• Ambulatoire sauf formes compliquées: qs• Symptomatiques:

• Antalgique• Antispasmodiques

• Suivi rénal: indication PBR:• Protéinurie > 1g/24h• Syndrome néphrotique impur• Hématuries macroscopiques

Atteinte rénale mésangiale +/- hypercellularité

Purpura Rhumatoïde = Prise en charge

Purpura Thrombopénique Immunologique

Grade Sévérité Signes

0 aucune aucun

1 mineure Peau exclusif < 100 pétéchies <3 ecchymoses

2 peu sévère Peau exclusif > 100 pétéchies >5 ecchymoses

3 modérée Bulles endobuccales épistaxisHématurieMétrorragie

4 sévère Geste d’hémostaseHémorragie interne

5 pronostic vital Hémorragie interne sévère ou H intra-crânienne

Fréquence +++Terrain 2-5 ans (∆>10 ans)

PTI = bilan paraclinique

• NFS avec frottis sanguin (+ contrôle)– Plaquettes normales– Pas de Schizocytes, – Formule leucocytaire normales– Groupe Rhésus RAI – TP TCA fibrinogène

– BU– Imagerie cérébrale et FO signes neuro– Imagerie abdominale si orientation abdo

• Seconde intention– Myélogramme: moelle riche sans cellules anormales

mégacaryocytes en nombre normal ou augmenté– Doute diagnostique ou corticothérapie envisagée

PTI = Thérapeutique

• Buchanan < 3 Plaquettes > 10– Abstention

• Buchanan < 3 Plaquettes < 10– Ig IV 1 g/kgou– Prednisone 4 mg/kg x 4 jours per os

• Buchanan > 3 – Ig IV 1 g/kget– Prednisone 2 mg/kg/jours IV ou bolus 30 mg/kg/jour

Cancers de l’enfant

Diagnostic RépartitionLeucémies aigües 30%

Tumeurs cérébrales 20%

Lymphomes 10%

Neuroblastomes 9%

Néphroblastomes 8%

Sarcomes des parties molles 7%

Sarcomes osseux 5%

Tumeurs Germinales 7%

Rétinoblastomes 2%

Tumeurs hépatiques 2%

Autres (histiocytoses, carcinomes…) 2%

Leucémie aigüe Lymphoblastique

• Fréquence 400 nouveaux cas/ an• Pic : 2-5 ans et adolescence• Signes:

� Σd Insuffisance médullaire• Anémique• Hémorragique• Infectieux

� Σd tumoral• Dl osseuses (boiterie prolongée…)• HSMG, Poly ADP• Drespiratoire, Σd cave sup• Signes neurologiques

Leucémie aigüe Lymphoblastique: Diagnostic

• NFS Plaquettes– Forme hyperleucocytaire– Forme aplasique– Normale

• Myélogramme: > 20% de cellules blastiques• Immunophénotypage: CMF blastose médullaire

– Pan leuco CD 34 +– Lignée B CD10, 19, 20 22, 79a– Lignée T CD2, 3, 4, 7, 8– Infidélités lignée– Index ADN: forme diploïde et hyperdiploïde

• Cytogénétique médullaire– Anomalies structures (récurrentes et pronostiques ou non)– Anomalies numériques

• Biologie moléculaire médullaire– Marqueurs clonalité– Marqueurs de malignité

• Liquide Céphalo-Rachidien• Imagerie: (radio pulmonaire – échographie abdominale)

• Bilan pré-transfu et préthérap (Σd de lyse, acide urique, ca, ph, urée créat)

Leucémie aigüe Lymphoblastique: Prise en charge• RCP• Hyperhydratation – Hyperdiurèse - Uricolytique• Polychiothérapie séquentielle

– Corticoides– Vincristine– Asparaginase– Methotrexate– Anthracycline– Aracytine– +/- Alkylant

• Prevention neuroméningée• Pronostic globale: guérison = 80% (VLR > 90%)• Facteurs pronostiques (très faible à très haut risque)

– Leucocytose > 50– Atteinte méningée– Phénotype T– Age < 1 an ou > 10 ans– Corticorésistance J8 – Chimiorésistance J35

Neuroblastome :

• T. blastème embryonnaire système nerveux périphérique Σ = Τ secrétante des catécholamines

• 150 nx cas /an• Signes

– Découverte fortuite (masse, écho, DAN…)– Signes en rapport avec la T primitive

• Compression, Dl abdo, HTA…• Décifit neurologique par extension intra-canalaire

– Signes en rapport avec les métastases (os moelle peau, syst lymphatique)• Douleur osseuses, boiterie, adp• Σd de Hutchinson (stade IV os)• Σd de Pepper (stade IVs)

Neuroblastome : diagnostic para-clinique

• Dosages urinaires HVA VMA Dopamine• Imagerie: tumeur extra-péritonéale extra-rénale• Scintigraphie MIBG• Bilan médullaire (myélo) et BOM• Biopsie aiguille ou chir (ou pièce d’exérèse)

– Confirmation diagnostique– Groupe histo-pronostique– Caractéristiques bio-moléculaires

• Amplification MYCN• Anomalies segmentaires• Anomalies numériques

Groupes de risque INSS

Neuroblastome : prise en charge

• RCP• PEC en milieu spécialisé• Tumeurs localisées

– Opérable sans risque = L1 exérèse– Non opérable sans risque = L2 chimio puis restaging puis chir

• Métastatiques– chimio – exérèse du primitif– RT– Intensification avec autogreffe CSH– TTT entretien immuno et maturant

• Ms: chimio ou observation puis exérèse• Facteurs pronostiques:

– Age> 18 mois– Métastases– Amplification MYCN et altérations génomiques

Néphroblastome

• T. blastème embryonnaire néphrogénique• 100 nx cas /an = la plus fréquente des tumeurs malignes

du rein de l’enfant• Signes

– Découverte fortuite +++ (EG conservé)– Compression, Dl abdo, HTA…– Hématurie (10%) – Syndrome de prédisposition

• Fragilité tumorale = rupture

Néphroblastome : diagnostic para-clinique

• Dosages urinaires catécholamines normaux• Imagerie: tumeur rétro-péritonéale INTRA-rénale

• Bilan extension = Poumons• Pas de Biopsie (aiguille si caractère atypique)• Anapath de la pièce d’exérèse après chimio de réduction

tumorale• Staging chir et anapath définissant le traitement post-

opératoire

Néphroblastome : prise en charge

• RCP• PEC en milieu spécialisé• Chimiothérapie pré-opératoire sur diagnostic de présomption basé

sur l’imagerie et le terrain– Vincristine– Actinomycine

• Néphrectomie totale élargie• Chimiothérapie post-opératoire selon le stade et le groupe

histopronostique– Vincristine– Actinomycine

– +/- adriblastine– +/- cyclophosfamide– +/- carboplatine

• Radiothérapie stade III (exérèse incomplète et rupture)• Exérèse des métastases pulmonaires

Autres tumeurs