Perceptions du personnel infirmier et des patients envers l’impact d’une nouvelle salle d’isolement

sur une unité de soins psychiatriques

Amélie Perron, inf., PhDProfesseure agrégéeÉcole des sciences infirmièresFaculté des sciences de la santéUniversité d’Ottawa

Louise Beauvais, inf., MScInfConseillère cadre clinicienneProgramme de santé mentaleCentre hospitalier St Mary’s

Danielle Corbeil, inf., MSc, MAPGestionnaireProgramme de santé mentaleCentre hospitalier St Mary’s

David Bérubé, inf., MAPChef d’unitéProgramme de santé mentaleCentre hospitalier St Mary’s

Contexte

• Mise en salle d’isolement et application des contentions comme mesures de contrôles courantes dans la majorité des unités de soins psychiatriques

• Interventions controversées compte tenu de l’impact possible sur la personne qui les subit

• Article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2):

La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne

Contexte

Mise en salle d’isolement• Critiques issues de cliniciens, de chercheurs, de groupe de défense d’intérêt des

personnes atteintes de troubles mentaux – effets iatrogènes peuvent dépasser les bénéfices de son utilisation

• Questionnement déontologique pour le personnel infirmier: respect des principes d’autonomie, de fidélité, de non malfaisance et de justice

• Quelques milieux de psychiatrie tentent de l’éliminer complètement• Parallèlement, profil psychopathologique des patients psychiatrisés se complexifie

– cas « légers » suivis en clinique externe/communauté– cas lourds en institution (troubles sévères et résistants, co-morbidités,

toxicomanie, implication du système de justice pénale, etc.)

But de la recherche

• Examiner les perceptions du personnel infirmier et des patients vis-à-vis l’ouverture d’une première salle d’isolement sur leur unité;

• Examiner les connaissances cliniques, éthiques et légales utilisées par le personnel infirmier en lien avec l’utilisation de la salle d’isolement;

• De manière plus large, saisir dans quelle mesure une nouvelle salle d’isolement vient modifier le contexte thérapeutique de l’unité, se présente comme une modalité d’intervention supplémentaire pour le personnel soignant et influence les dynamiques entre le personnel infirmier et les patients

Questions de recherche

• En quoi l’ajout d’une première salle d’isolement modifie-t-il le paysage thérapeutique d’une unité de soins psychiatriques qui en était jusque là dépourvue?

• Comment cette salle d’isolement est-elle perçue comme stratégie d’intervention clinique additionnelle tant par les patients que par le personnel infirmier? Sur quelles connaissances s’appuient ces perceptions?

• En quoi les perceptions du personnel infirmier et des patients diffèrent-elles au sujet de la salle d’isolement et de son utilisation?

Recension des écrits

• Isolement: confinement involontaire d'un patient dans une chambre de même que l'impossibilité pour ce dernier de quitter volontairement et librement cette chambre pour une période donnée (Zun, 2005).

• Considéré par plusieurs chercheurs et instances internationaux comme étant efficace et indispensable afin de prévenir les comportements violents et les blessures (Lendemeijer & Shortridge-Bagget, 1997).

• Utilisation de l’isolement varie fortement – de 4% à 66% des patients en feraient l’expérience au moins une fois pendant une hospitalisation, selon le milieu (Frueh et al, 2005; Palazzolo, 2004; Robins et al, 2005; Thomas et al, 2009).

• Questionnements cliniques, éthiques et juridiques car il brime plusieurs principes et droits fondamentaux tels que l’autonomie et la liberté de mouvement (Holmes, Perron & Guimond, 2007)

Recension des écrits

• Se veut une mesure d’exception utilisée dans les cas extrêmes seulement• Que le patient représente un danger pour lui-même ou pour autrui constitue, selon la

loi, le seul motif valable de mise en salle d’isolement• Sujet encore tabou dans plusieurs milieux, tant pour les patients que pour le personnel

soignant et médical (Grubaugh et al, 2007) – sujet lié aux questions de droits fondamentaux, d’éthique et de maltraitance (Morrall et al, 2002)

Recension des écrits

• Écrits rapportent principalement des impacts négatifs pour les patients (Hoekstra et al 2004): colère, anxiété, culpabilité, impuissance, peur, injustice, tristesse, et solitude (Palazzolo, 2004), impression d'avoir été punis et de se sentir « méchants » ou « mauvais » (Holmes et al., 2004)

• Attitudes négatives potentielles à l’égard du traitement psychiatrique et risque d’exacerber des symptômes d’anxiété et de dépression chez certains patients (Steinert et al, 2007), d’hallucinations (Palazzolo, 2004) et des sentiments de solitude ou d'abandon (Holmes et al, 2004)

• Certains impacts positifs rapportés dans la litérature: sentiment de sécurité, état de paix et tranquillité, sentiment de confiance, prise de recul (Hoekstra et al, 2004)

Méthodologie

• Milieu d’étude• Recrutement et échantillon• Devis• Collecte de données• Analyse des données• Considérations éthiques

Résultats

Trois catégories :1. Considérations procédurales2. Impact sur les patients3. Questions de pouvoir

Note: Citations des patients indiquées en vert (PT-XX)Citations du personnel infirmier indiquées en bleu (IA-XX)

Résultats

1. Considérations procédurales• Option supplémentaire:

IA-23: To be honest, for me things didn’t change that much. It’s just one more resource we have to help the patient regain control.

IA-102: Ça n’a pas changé les choses… c’est juste une autre salle qu’on peut utiliser. C’est juste un outil parmi d’autres. Il y en a d’autres avant ça, on peut faire pleins de choses pour… pour moi c’est une option comme un autre, mais une option finale.

IA-131: I can use it, not necessarily to isolate for the sake of isolation but also as something the patients themselves can choose to go to, to get away from everything. I’ve done it twice so far, it worked out wonderful.

Résultats

1. Considérations procédurales• Option supplémentaire:

PT-39: C’est un outil de plus qui est disponible pour le personnel s’il en a besoin, ça se rajoute aux contentions au lit qui étaient utilisées avant, qui sont encore utilisées.

PT-100: It becomes a tool in the nurses’ arsenal to use in those situations where the patient is uncooperative.

Résultats

1. Considérations procédurales• Espace plus sécuritaire pour les patients et le personnel:

PT-42: Ça apporte un certain, une certaine sécurité, parce que ça nous dit que s’il y a une personne qui va au-delà des limites, on a un endroit où la placer.

IA-23: It’s a feeling of being safe for other patients and for the staff that we have this last resource to help us since we don’t have ICUs, we are not a big psychiatric hospital, it’s just a unit with limited structure to handle some patients, some aggressive patients. I do feel safer that we have this one more resource for our small unit.

IA-18: It’s definitely safer. I mean we’ve had patient who’ve thrown chairs at the nursing station. So, in those cases you think about it and yes it is good to have, definitely, if we need it.

Résultats

1. Considérations procédurales• Préférable aux contentions:

PT-55: Je pense que je me sentirais plus en sécurité dans la salle d’isolement qu’en contentions, parce que tu as de la place pour bouger, tu peux t’allonger, tu peux aller aux toilettes… Je suis sûre que j’arriverais à dormir, comparé à ma chambre où il y a plein de bruits.

PT-42: Je me débattais pour pas me faire mettre en contentions, parce que je n’aime pas ça être en contentions. L’isolement c’est l’endroit approprié, propice, maintenant pour mettre les gens. Ils en profitent dans un certain sens, mais c’est bénéfique dans un autre sens. Parce que ça permet de n’avoir personne qui te regarde et qui vient te niaiser.

Résultats

1. Considérations procédurales• Préférable aux contentions:

PT-100: I have a very negative vision of the use of restraints. There’s a physical sense of powerlessness about seeing an individual having to go into restraints. I am less disturbed by the existence of an isolation room.

IA-23: I find that restraints, the impact is much bigger for them. I put myself in their shoes, who would like that? Especially if you don’t understand what’s going on. There was this one patient, I felt that was a big trauma for her, she was a young female patient, for her it was like, are you going to rape me? Why are you doing that, why are you attaching me? It’s like they have no control over themselves, so restraints are more traumatizing. So yes, isolation would be first.

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1. Considérations procédurales• Respect des droits et de l’humanité

IA-34: Du côté humain, du côté du respect et de la personne c’est mieux que de mettre en contentions, ça permet au patient de récupérer plus vite … Tandis que quand on le met en contentions, il se sent agressé, il n’est pas bien, c’est beaucoup plus grave.

PT-39: Je pense que ça permet de garder la dignité des patients. C’est plus humain, plus digne, que d’être attaché à un lit avec tout le monde qui passe et qui te voit.

IA-16: La plupart des patients préfèrent l’isolement, parce qu’ils ne sont pas auprès des autres, les autres patients n’ont pas accès à eux quand ils sont dans ce moment d’agitation-là. Un patient préférait l’iso parce que quand il était agité, les autres patients de sa chambre n’étaient pas témoins de ce qu’il lui arrivait, donc il aimait ce côté intime qui était respecté.

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1. Considérations procédurales• Utiliser l’isolement de la bonne façon – avant, pendant et après:

PT-100: I would always hope that patients are given an opportunity to explain themselves, privately with a practitioner, that they understand their rights, that they are given other options prior to going to the isolation room. In other words, that there is a protocol that is being used. I’m not aware of one, but I’m hoping and I’m assuming that there is a fairly strict protocol being used… I have a concern about that, being part of the protocol, that the health care professionals try their best to help them understand the reasons for the isolation.

IA-102: C’est encore plus important pendant, quand tu le mets en salle d’isolement de dire pourquoi, qu’est-ce qu’il va faire, le reprendre après, qu’est-ce que tu vas faire, pour reprendre le lien thérapeutique, de dire ce n’est pas une punition, on utilise ça pourquoi. Qu’est-ce qu’on peut faire pour ne pas y revenir… Pour qu’il ait un petit peu plus d’insight, un peu plus de contrôle et puis faire de l’empowerment.

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1. Considérations procédurales• Maintenir le dialogue:

PT-39: Il faut expliquer pourquoi c’est utilisé, c’est vraiment important pour les patients, pour comprendre la décision et comprendre comment éviter ça.

IA-23: I try to make them understand why I’m doing that and that it’s for them to regain control, to calm down. What I try to do is reassure the patient, “You’re not going to be left alone and we are not going to forget you”.

PT-100: Once the person is released from the isolation room and then the dialogue is reconnected with the health care professionals about why it’s been used, it’s reestablished, I think mitigation of the negative impacts would come fairly quickly.

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1. Considérations procédurales• Bonne utilisation:

PT-114: L’isolement pour moi surtout, ici en psychiatrie, c’est la jaquette de force. C’est quelqu’un qui est vraiment incontrôlable, qui éclate.

PT-55: Je trouve que s’ils l’utilisaient adéquatement ça ferait une différence, pour la sécurité des autres patients et tout ça, quand il y a quelqu’un qui s’énerve… mais souvent les patients, ils frappent du monde avant que le personnel réagisse. Elle est pas utilisée correctement, pas à 100% du temps en tout cas. C’est comme si, ils attendent vraiment que la personne aille trop loin avant de faire ça. Moi je dis le premier « criage », la personne devrait se ramasser là-dedans, un quinze minutes, tu la sors, si elle recommence, un autre trente minutes.

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2. Impact sur les patients• Sécurité:

PT-42: De savoir que quelqu’un est contentionné… ça m’apaise dans un sens parce que ça me dit qu’une personne violente vient d’être calmée.

PT-90: Ça peut augmenter la sécurité, il y en a qui sont agressifs, qui frappent, alors ceux-là c’est mieux qu’ils soient là-dedans.

IA-23: It’s safe for the patient to regain control and it’s safe for the other patients too, as a last resource.

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2. Impact sur les patients• Anxiété:

PT-114: Ça fait plutôt penser aux salles de tortures. Je ne vois vraiment pas ça d’un bon œil. Et ça peut même faire craindre certains patients. Je ne vois pas la nécessité.

PT-100: Obviously on the floor you feel the comings and goings. And it’s nearly impossible not to be aware when a situation arise, either restraints, or the isolation room being used. Everybody knows on the floor, there are a lot of comments running around, hush hush’s from patients, why it’s taking place. My perception is that it obviously raises a certain level of anxiety on the floor…. You can sense the frenzy that something big is about to happen. It’s a process that just spreads itself.

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2. Impact sur les patients• Salle d’isolement comme espace mystérieux:

IA-18: They’ll go look through the window, because it’s something new for them too on the ward, even for returning patients, so it’s curiosity…. I’ve always heard it as that taboo room, the isolation room, you know.

PT-39: Je suis jamais allée dedans, mais je sais que je voudrais pas y aller. Ça me semble ben mystérieux et je suis sûre que c’est désagréable, d’être enfermé dedans. C’est complètement inconnu.

PT-100: One of the things I don’t know is how the room is constructed. I’ve not physically been inside to be able to see it. So it creates a little bit of fear and anxiety of the unknown. There’s a door, and it’s like totally unknown.

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2. Impact sur les patients• Événement public / spectacle:

IA-18: It’s kind of like people spectating on what was going on, and seeing that, probably looking in.

PT-42: Ça a un effet sur tout le monde, parce que les gens, dès qu’ils entendent « Code blanc », ils pensent « Oh, qu’est-ce qui se passe, qui se fait mettre en code blanc? » et ils se mettent à chercher … C’est de voir qui se fait mettre en code blanc. Là ils voient les infirmiers se mettre des gants et tout ça, et ils voient dans quelle chambre ils se rendent… Donc on sait tous qui se fait contentionner… Et c’est comme une petite histoire après, on se dit: « Ah ouais, tu savais que un tel est allé dans l’isolement ou s’est fait attacher à son lit? » Et tu te places devant sa chambre pour voir si la personne est bien après… comme un vicieux…

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2. Impact sur les patients• Événement traumatisant:

PT-100: Seeing the presence of police people, hearing the screams of the individual who is in the room, was very disturbing to me. And it was triggering episodes, I’m very sensitive towards violence and hearing the manifestation of cries for me was triggering me to think of violence and I was starting to get flashbacks. I was immediately escorted out of the floor, to avoid witnessing what was happening. We could hear screams throughout the full breakfast period, banging on the door… Sounds, appearances, of viewing the violence can be triggering and difficult.

PT-39: Ça augmente le niveau de stress, voir quelqu’un se faire amener, savoir qu’il est enfermé, on se sent impuissant à aider ce monde-là, qui frappe la porte et qui crie pour sortir. Je trouve ça très dur, très dur.

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2. Impact sur les patients• Effet de dissuasion:

IA-18: You’ll hear patients talking between each other, “Oh you better watch out or else you’ll go in the isolation room”… It was more in a humoristic way, you know, I’m watching out, I’m being ok, but I don’t want to end up in there.

PT-100: If I were to share with a fellow patient, I would talk about being cooperative, trying to help them because the people taking care of us only have our best interests at heart. And they’re trying to help us, so they do this [use isolation] to help us, which we may not always understand, they are there to help us. That’s what I’d say.

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2. Impact sur les patients• Effet de dissuasion:

IA-23: There is nothing there to scare them. It’s just for them to calm down and regain control but for them it’s like “I don’t want to go there again”, so for some of them it works in a way that you know they just respect more, there is a change in their behavior…. listening more. As I said, their perception is “I don’t want to go back”… “I don’t want to do this again, so I’m going to behave”.

PT-90: J’ai pas encore été isolée, je sais pas trop ce que j’en pense. Je ne veux pas y aller donc je respecte les autres.

PT-39: Je sais quoi faire et quoi pas faire pour pas aller en isolement.

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3. Questions de pouvoir• Caractère unilatéral de la mise en isolement:

PT-100: I use the word arsenal to signify two things. One, that they may involve physical interaction, or restraints, interventions, there may be physical contact or altercations, there may be restraints put in place, physical restraints… But two, it’s an arsenal because it’s a form of severity… to get the individual under control… It is in fact unilateral. Because at some point if the steps of protocol in terms of mediation, medication, etc, fall through, you are left with only unilateral actions.

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3. Questions de pouvoir• Menaces et punition:

PT-42: On m’a déjà dit « Là, si tu n’écoutes pas tu vas passer toute la journée dans la salle d’isolement ».

PT-114: Ça devient pratiquement une menace. J’ai déjà entendu quelqu’un dire « Oh, si ça continue comme ça, tu vas aller en isolement ». N’est-ce pas que cette salle est la mesure extrême du danger? Je n’ai pas lu moi, mais d’après moi c’est ça!

PT-39: Ça peut être perçu comme une punition, quand les raisons sont pas claires. C’est vraiment un moyen extrême de contrôler quelqu’un.

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3. Questions de pouvoir• Menaces et punition:

IA-18: It can be also seen as a threat for them, you know, they think it’s like a punishment: “If I do this, then I’ll end up in the isolation room”.

IA-102: On a utilisé l’isolement aujourd’hui. Et puis c’est vu vraiment comme étant, d’après ce que le patient disait, c’est punitif. Il nous en voulait, c’était punitif, parce qu’il avait fait de quoi... « Vous me punissez. Menaces de morts, c’est ça, bla bla bla ». Mais pour lui c’était vraiment punitif. Il ne comprenait pas qu’il avait tellement de comportements agressifs qu’il n’était plus capable d’être géré.

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3. Questions de pouvoir• Négociation des relations infirmières-patient:

PT-100: I quickly adapt, become extremely cooperative, and follow the rules by the letter. I do not question authority and let them know that I appreciate when they allow me a privilege. Some people would say it’s collusion with power. I want to have a stay in this ward which will provide personal benefit to me, in terms of improving my mental health. I want to get the most out of it.

PT-42: Moi avec une infirmière je vais trouver le moyen de la manipuler et avec un infirmier je vais trouver le moyen d’être malin. Pour avoir un certain bonus, quelque chose de bénéfique. Comme là, mon docteur m’a donné le privilège de sortir dehors trente minutes.

PT-114: Mes relations avec le personnel sont très hypocrites, je le suis autant qu’ils le sont. C’est de l’hypocrisie totale. (…) Je suis trop intelligente pour me laisser faire avoir par ces gens. Moi j’écoute.

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3. Questions de pouvoir• Négociation des relations infirmières-patient:

Chercheure: Sens-tu que tu peux faire confiance au personnel?

PT-55: Et bien franchement, non. Non, parce que j’ai essayé d’être honnête avec eux et puis maintenant ils ont peur de moi.

PT-114: On dirait que ça fait le plaisir de certains quand quelqu’un est enfermé dedans. C’est pour ça que je dis que c’est leurs frustrations personnelles. (…) Très difficile d’avoir confiance parce que des fois on a l’impression que les gens, ils prennent leur revanche, d’une certaine façon. Alors comment faire confiance avec quelqu’un comme ça… Je ne leur fais pas confiance.

Résultats

3. Questions de pouvoir• Négociation des relations infirmières-patient:

PT-39: Il y a un jeune qui a agressé une femme âgée sans raison la semaine dernière. Je pense qu’il a été renvoyé à [l’hôpital médico-légal sécurisé] depuis. Lui je pense qu’il devrait être mis de côté, c’était mérité.

PT-114: Le moment où cette salle est nécessaire c’est quand on a que de ces gens qui viennent de la prison. C’est les policiers qui les accompagnent ici, ils viennent passer deux semaines. J’ai déjà rencontré un monsieur ici et puis c’était vraiment un assassin… Ces gens-là qui sont déjà brigands, ils sont déjà habitués avec la prison, à être enfermés et aussi ils ont des comportements qui peuvent être dangereux parce qu’ils n’ont peur de rien. C’est tout ce que je vois vraiment d’utile dans cette salle-là. Parce qu’on les met là et puis nous on est hors de danger.

Discussion

• Patients et personnel infirmier s’entendent pour affirmer que le but de l’isolement est de gérer des comportements agressifs et violents

• Différence d’opinion sur ce qui constitue de tels comportements. Par exemple, crier ou frapper un objet, faire des menaces envers le personnel

• Question de menaces et de punition : un point de désaccord continu• Les questions liées au dialogue et à la collaboration émergent souvent, toutefois les

patients expriment davantage de méfiance quant aux bénéfices qu’ils en retirent, aux motivations du personnel infirmier et aux protocoles mis en place pour protéger leurs droits

• Certains patients reconnaissent que leur comportement peut être perçu de manière agressive mais estiment que la salle d’isolement ne devrait pas être utilisée dans leur cas car l’intention de blesser quelqu’un ou d’endommager quelque chose n’est pas présente

Discussion

• La majorité des participants pensent que l’utilisation de la salle d’isolement a un effet sur les autres patients qui observent l’application de la procédure

• La salle semble opérer un effet de dissuasion même lorsqu’elle n’est pas utilisée• Tous les participants expriment la même préoccupation au sujet de l’évolution de la

clientèle de l’unité (« les brigands », « les drogués », les « toughs ») et voient la salle d’isolement comme un outil utile à cet égard

• Les questions liées à la prévention sont évoquées de différentes manières par les participants, avec comme but d’éviter le recours à l’isolement

• Reprend les conclusions de nombreuses autres études sur la façon dont une salle d’isolement est perçue par du personnel soignant et des usagers

Implications pour la pratique

• Réitérer les objectifs de l’utilisation de la salle, les politiques liées à la MSI et le cadre légal lors de l’orientation des patients sur l’unité

• Offrir de faire visiter la salle à ceux qui ne l’ont pas encore vue – expliquer le design, répondre aux questions etc.

• Examiner d’autres avenues possibles au niveau de la prévention des épisodes d’agressivité/violence et d’acting out

• Poursuivre les activités de debriefing (motifs de la mise en salle d’isolement) et la communication pendant l’isolement tel que pratiqué présentement

• Considérer la possibilité de rendre la salle à l’épreuve du bruit, compte tenu des effets négatifs sur l’état mental de certains patients