Péri-ménopause et Ménopause

Docteur Hortense Baffet

Gynécologue médicale

Hôpital Jeanne de Flandres

Journée du 30/11/2012

LES DÉFINITIONS

Ménopause : définition clinique d’une aménorrhée d’au moins un an, liée à l’épuisement du capital folliculaire (la biologie n’apporte que dans les situations d’exception), à un age physiologique

IOP: si aménorrhée d origine ovarienne avant 35 ans

Péri ménopause : période qui démarre avec la pré ménopause et s’arrête un an après l’arrêt des règles

« Pré ménopause » : période qui débute avec l’espacement des règles et les signes cliniques de

dysrégulation hormonale

TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF

Progestatif à la posologie usuelle

10 jours par mois pendant au moins 3 mois consécutifs

Apparition de règles

dans la semaine d’arrêt du traitement

TEST POSITIF

Absence de règles

pendant les 3 cycles de traitement

TEST NÉGATIF

Péri-ménopause Ménopause installée

(post-ménopause)

Principe : la prise pendant 10 jours d’un progestatif entraînera des

règles s’il persiste une sécrétion œstrogénique susceptible d’induire

une prolifération de l’endomètre

TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF

Peri-ménopause: altération progressive

et inconstante

Fonction exocrine (dysovulation, cycles courts et longs)

Fonction endocrine: élévation FSH/17β E2

TEST P +

Ménopause: altération majeure du capital

folliculaire

Aménorrhée et anovulation

Carence E2 et élévation des gonadotrophines

TEST P -

INTERET DES DOSAGES HORMONAUX

Aucun pour le diagnostic de ménopause Sauf chez:

les patientes hystérectomisées et asymptomatiques

Les patientes sous macroprogestatifs en traitement des symptômes de périménopause (dosage 7 jours après arrêt)

Les patientes sous EP

FSH > 40UI/L

E2 < 12 pmol/l

Aucun en périménopause

Car fluctuations hormonales

PHYSIOLOGIE: AVANT LA PUBERTÉ

Ovaires sont quiescents

La croissance folliculaire débute chez le fœtus

À la naissance # 1 M de follicules primordiaux

À la puberté # 400 000 follicules primordiaux

processus pubertaire :

Initiation ??

Précédée de l’apparition des CS II

Puis, ménarches = « entrée en période reproductive »

6

PHYSIOLOGIE: APRÈS LA PUBERTÉ

Fonction endocrine

La thèque

=> Androgènes

Les ¢ granulosa

=> les estrogènes

=> les progestatifs

Fonction exocrine

Folliculogénèse

F. primordiaux

F. antraux

F. pré ovulatoires

ovulation

7

Jusqu’à la ménopause

PHYSIOLOGIE: LE CYCLE

MENSTRUEL

Depuis la puberté jusqu’à la ménopause :

Axe Hypothalamo – hypophyso – gonadique

Activité pulsatile

Libération de GnRH =>> gonadotrophines hypophysaires

1. Phase folliculaire :

FSH élevé, puis baisse

LH ** augmente :

=> pic de LH =>> pic de E2 =>> ovulation

2. Phase lutéale :

Le corps jaune

Progestérone augmente

3. Menstruation 8

PHYSIOLOGIE

MATURITE DE L’AXE HYPOTHALAMO

HYPOPHYSO GONADIQUE:

Hypothalamus GnRH

+

Hypophyse - FSH~LH

+

Ovaires Stéroides

CARACTERES SEXUELS PRIMAIRES :

ORGANES GENITAUX

CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES :

ORGANES CIBLES : Seins

Pilosité

Peau /séborrhée grasse/acné

Morphologie gynoïde /androïde

9

PHYSIOLOGIE DE LA PERI-

MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE

Épuisement du capital folliculaire progressif puis total

Le déclenchement reste mystérieux, mais se traduit par :

Effondrement des E² < à 25 pg/ ml

Perte du rétro contrôle hypothalamo-hypophysaire

Élévation tonique de FSH

Jeune Âgée

PHYSIOLOGIE DE LA PERI-

MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE

Avant la ménopause

Les stéroides

E²

Progestérone

Hyper androgénie +/-

Insuffisance lutéale +

hyper oestrogénie

relative

Les gonadotrophines

Ménopause confirmée

Les stéroides

effondrement

• Les

gonadotrophines Élévation constante

Non recommandé pour le

D

Diagnostic sous OP

Test après arrêt

PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES

Période qui englobe la préménopause et qui se termine 1 an après les dernières règles.

2 périodes successives à distinguer

1. Cycles réguliers puis courts + signes d’hyper-oestrogénie

2. Irrégularités menstruelles + alternance de signes d’hyper-oestrogénie et d’hypo-oestrogénie

Grande variabilité inter-individuelle dans la durée et l’importance des signes cliniques pour chacune de ces 2 périodes

Elles correspondent aux différentes phases successives du vieillissement ovarien

PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES

Signes de privation hormonale:

Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones stéroïdes qui possèdent des récepteurs nucléaires. Le maintien du taux d'hormones ovariennes se fait par rétro-contrôle négatif, notamment par les neurones de l'hypophyse.

Lors de la pré-ménopause, il existe une insuffisance partielle de fonctionnement avec une hyperactivité de l’axe aboutissant à une hyper-estrogénie relative

sensation de ventre gonflé et ballonné, constipation

caractère instable, insomnie , asthénie , dépression, anxiété, irritabilité

maux de tête

tensions mammaires impression de seins constamment gonflés

Troubles du cycle menstruel :

cycle plus court ou plus long ou hypoménorrhée sur plusieurs jours (préménopause) jusqu'à une absence totale de celle-ci (ménopause)

diminution de la libido

sueurs nocturnes et matinales.

métrorragie (écoulement hors période des règles supposées), méno-métrorragie

TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE

Les objectifs

Contraceptif

Anti-gonadotrope

Estrogénique

Métaboliquement neutre

TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE

Les macroprogestatifs prégnanes et nor-prégnanes Prégnanes : LUTERAN®, COLPRONE®, ANDROCUR®

Nor-prégnanes : SURGESTONE®, LUTENYL®

Administration pendant au moins 20 jours/28

(J5-J24?) : effet contraceptif car schéma antigonadotrope

Efficace sur les hyperménorrhées/ménorragies

Possibilité d’aménorrhée

Tolérance variable (poids, métrorragies…)

Possibilité d’apparition de signes d’hypo-oestrogénie

Prescription hors AMM

TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE

Le traitement Freinage substitution (TFS) Recette…

Macroprogestatif : 20jours/28

Œstrogène naturel (per os ou) percutané : 10-20 jours/28

Indications :

Si alternance de signes d’hyper- et d’hypo-oestrogénie

Si survenue de signes d’hypo-oestrogénie lors de la prise de progestatifs selon un schéma antigonadotrope

Bonne tolérance clinique et métabolique

Hors AMM

1 21

21 11

21 14 7 1 Jours de traitement

17 ß estradiol**

Progestatif

antigonadotrope*

*Nomegestrol acétate 5 mg, Promegestone 0,5 mg, Chlormadinone

acétate 10 mg, cyprotérone acétate 50 mg

**Per-cutané

TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE

CONSÉQUENCES MÉDICO-ÉCONOMIQUES

Ménopause et pré ménopause ne sont pas

des maladies

Désordres induits

Pré ménopause : désordres fonctionnels liés à

l’hyperoestrogénie relative et aux troubles du

cycles (savoir éliminer une pathologie organique)

Ménopause : pathologie liée a la carence

oestrogénique

Ostéoporose

Augmentation des maladies cardio vasculaires

Inconvénients fonctionnels – qualité de vie

Pathologie urologique 19

CONSEQUENCES MEDICO-ECONOMIQUE

Un traitement hormonal bien adapté conduit à la disparition ou

la diminution de la plupart des troubles vasomoteurs et

fonctionnels dont se plaignent les femmes à la ménopause

Wiklund L et al. Maturitas 1992

60,8

11

51,9

12,8

48,9

7,9

38,1

18

34,3

15,3

32,6

12,8

32,5

15,1

32,1

13,6

26,6

16,1

25,7

11,3

20,4

7,9

15,3

7,1

63,8

28,1

0

10

20

30

40

50

60

70 %

Sudation

Troubles du

sommeil

Bouffées de

chaleur

Asthénie

Sécheresse

vaginale

Dépression

Céphalées Total des

plaintes Vertiges

Palpitations

Nervosité

Arthralgies

Irritabilité

Avant traitement hormonal

Après traitement hormonal

NOTION DE THM ET DE THS

THM: traitement associant des

oestrogènes seuls ou une association

ostroprogestative ayan pour but de traiter

une hypoestrogénie physiologique mais

symptômatique

THS: traitement oestroprogestatif ayant

pour but de pallier à une hypoestrogénie

pathologique