G Schmutz B Beljean

P Arhan C Schwartz

D Régent G Devroede

Généralités

Rappel historique

Défécographie : technique d'imagerie de la défécation et de ses désordres fonctioniiels R é s u m e. - Lorigtemps dominée par l'incontinence anale et le prolapsus rectal. l'approche de la pathologie de l'exonération s'est profondément modifiée ces dernleres années gràce a une ~?ie~lleure compréhension de la physiopathologie de celle-ci arnsr qu'aux progrès des rnoyefls dNivestigation, parmi ceux-ci la défécographre a un role essetrtiel -'4 . Les palienfs qur présentent des troubles de l'exonération consultenf pour des douleurs périnéales ou un ténesrne. des pesanteurs périnéales et des suintenients anaux, la decouverte de sang ou de glaires dans les selles. une constipation clironique opiniâtre, une sensation d'obstacle à l'évacualior: des selles ou une évazrtation incomplète (dyschésie) Lsl. 5bI nécessitant une infrom~çsion d~gitale. La lev2e dzs tabous et des inhibitions entourant la sphère anorectale a perm~s aux patierits d'exprimer plus clairement ces signes invalidants .wi. L'idenhhcation et I'individualisat~on du syndrome de I'ulcère solitaire du rectum, pathologie rectale chronique. rt?belle d torrie thérapeutique locale. secondaire à des traumatismes répefes de la niuquerise rsctale au cours d'une défécation anormale: a fourni à ces palienfs utie écolife plus attentive et plus complaisante du monde médical. Après l'inlerrugaloire et l'examen cl~rirqtre (~nspection et toucher rectal), les explorations endoscopiques (anuscopie. rectoscopie et coloscopie) sont souvent normales ou reve/ei?t une banale rectite inflammatoire ou rilcéreuse basse. Les autres explorations morphologiques slatiques du rectum (lavement baryté, échographie, scanner et imagerie par résonance magnétique [IR#]) sont souvent igalement normales. La manornétrie permet d'apprécier la viscoélasticité rectale arnsr que le tonus du sphincter anal et l'électromyographie (EMG) anale. les fondions sphinctériennes externes. Le transit des marqueurs détermine le siège et i'origine d'rine constipation. Dans certains cas, on t~e~ l ise également des mesures du temps de latence du nerf honteux et des tests dàxprilsion et de continence. En revanche, l'étude de la dynamique aticirectale au corirs de /a défécation ne peut être réalisée que par la rectographie dyt~a~nique ou defecographie :-i*'.

19rjb. cc I ' . ipl i . i r~ri i \n di1 rad i r ic iné ina. q u e les é t i i d e ~ dyt iamiqueq qr t tp : i r idr i i i i ~ i u i ~ l ' . i b o r r l c l l e z les e i i f i i ~ i t s 4i ct dar is l c b i l i i n d r I ' I I I IU~~U~LZ~I~O~~ il111 cl t-cc~alc 1x1. L l l t i r i c u r c i i i c i ~ . d 'ü i i t res nutei irs i?. l'- 41 p r é c i q t i i i i i r er d t ; ~ e lnppr i . r i n i c c ] - l a i n i p u i i i i b ~ x i r t i c i r l i c r s dc 1:i

L3 clLfc' :~:[~~~phie. t e l l e q u ' e l l e eAl r e i i l i q i e i i c l i i ç l l ç i i i c n t . i i c ~ ' i sr rcpai ici i ic r l i ! ' : ~ pnr t i r d u m i l i e u des arir i ieq 1980. i n h c si 2.5 ans i i p ï ~ s

l a (I~LIIII~ r r l r [ !c i r i l y o i i ~ X. 1'~paci i ic: i t101l des selles avec du biqmut li prrrr ietvüit H U I ~ I les przn i i? rcs rad iog r i i ph ics d i1 rectuni i;:i. r:analy se r a d i o l o g i q u e stat iq i i t . dit 1-eciuni d i i i is I d ~?iirholo;ic . i t iorccta l r ae déve loppe ail cou rs des aiirit;e\ 1950. e i c'e..i ii part11 di1 r i i i l i c i i dcs n ~ i n é e s

Gérard Schmutz Professeur des Cinii:ersitss. pra!ici?n hrig$~it.~lier B:igi?te Bellean . Praticien hospitalier Pierre Arrian professeur des Univeisites pialmcien hospilalier Semce de radiologie générci:a. rei.lre Iiwp~:alier Liniversitaiie. avenue de la Côte-de-Nacre. 14033 Caen cedex Chris:ian Schivartz Radiologiie. rabiiiot de ralioiogie 23 rLie Nationale, 57200 Sarreguemines. Denis Régent : Professe~ir des LiniveTsite~. praiicicr~ hospiia~isr, centre hospitalier ni ver si taire, 29. avenue du Marechal-de-Laille-dE.-Tas=iqny. 54095 Nan~w cedex. Ghislan Devroede : Professeur de ihirurgif. dni.jersiie de St~ertrrvike. faculté de rédecina. Québec, Canada JI H FNi1

Toute référence à cet article doil poner la mention - Schmutz G . Beljean B. Ariian P Schivartz C , Régent D et Devroede G DBfécographie tecrinique d'imagerie de ia défécation et de ses dkordres fonctionnels Encycl Méd Chir (Elsevier. Paris) Râdiodiagnostic - Appareil digest:f, 33-480-A-1 0. 1938, 17 p.

i i ikrhride. Priui riue le l i i r i i Ï ~ ~ i t de cri i l i rasic s ~ r a p p ~ - u ~ h c dc b i . is~usi tC dcs scl lcs: P h i l i p l i s et Edwnrdi pr i i l i os rn i I ' a b x r i r p ~ i t i i ~ p e i i d i i i i ~ 7 ~c iu i - s cic inCt l iy lcc l l t i losc c t dc sulfate de b a r i i i r i i i:il. Daris ceriz dpriqLie. I ' i y u i p c dc Sii i i i t -hl ; i rk 'h Hospit.11 r ~ c o n i n i a r i d e Iri tzc h i i i q ~ i c JLI hall r i i l iipaquz i i l i r a rec i i i l li2i. 41aib c ' c br ki111cbii t h la l i i c i i q i i 1. ii pr i i t i 1, d r ~ n t in iec 1980; m e t en p lace u i l e t e c l ~ i i i q i i r ~ . i r i ip lc . p rd i i c l i i cc i rep21:ililL* t l ~ . f i i i i t I cs pciirits esseritiels h Ptudizr ~ioiii. ~ ~ r t ' ~ i ~ e ~ , it.\ i l < r r i e n ~ \ ~ 1 ~ 1 1 t i i i I i i < i c j ~ t ~ > dc l'cxamen 14:. 411.

Anatomie

Le rec tum. l)ai-tie l e r ~ ~ i i ~ i i ~ l e i l e I ' i n i e \ l i i ~ . c>l 511 112 ~I,III\ I d L L ~ L 116 pcli IL~IIIIC

ou pet i t bass in qui a u n e for r r ie d ' r i i i i m i ~ o i r I : i i ~c r r i=n i airi\ ci1 c i i 1i ;~ui si i r Iü L a c i i é ;ibduiniii;i lc, const i tuant :iiii\i i in enqeii iblz ii i: i i iri i i i i.rri~lue dri i i r I'iixr de pui isscc c.st d i r i p? sur l a c.nrir:il irE ?acr$r r f i g 1 I .

[,es lirilirrsd~ lu ~,(~1, i f6prl i : irr i i i~ s o ~ i t e n l iaut une l i g n e t I i+or ique pnsîn i i t p a r l e pinrr inntci ire. l a l i e n c in i iu in i i iEc, l ' i l i o n c t l c p i ib is . l a t é ~ l e r t i e t i t l e baqsit i consti tu6 cr i :iri.iert. par le Siicr l i i i i el l i i i i r a l e i ~ l e i i r l ' o s cux i i l q i i i cst l i i r gement r i i i xz r t sur l a it;giori de 121 Se.;.,e 21 l e i i i c i i i b rc i n f k r i c u r i p r i i i i d c c c l i a i i c r u r e >cinriqLiz,I e t ? t i r l e p i r i n i e i p z i i i z 6cIi;lnci-irrc >CI~IIL<~U~I. c n f l ~ i cn h.1' ILL p l a n c h e r pel i . ie t i oii p é r i n k , rlu Cirec

DÉWCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFECATIOPI ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

1 Rwp&entatlon archematique L l'anatomie pelvhne de p d l l chez la f e m m 1, Vessie ; 2. W i n ; 3. utém ; 4 rectm ; 5. CODFjx ; 6. raphd anococcygien : 7. qhlncter & m e ; & sphincter Inteme : 9. smgie pubrecmle ; IO. culde-sac de Dorigtas.

a penneos (autour du temple). il a une forme de l o m g e allongt limité en avant par la symphyse pubienne, par le coccyx en arrière et iatkalement les tuMosités ischiatiques et comprend un point d'aftache ceneal : le noyau fibreux central. La ligne bi-ischiatique sépare le ptrinée antdneur, urogénital. du périnée postérieur, anal il41.

Le rectum comprend deux parties : le rectum pelvien mould sur la concavité s a d e ei le rectum périnéal w canal anal.

Le rectMm pelvien fait suite au sigmoïde en regard de la troisième vertèbre sacrée et perd les bosselures et les bandeletles longitudinales du calon. il a une morphologie cylindrique qui devient ampuliaire m réplétion. Le péritoine recouvre la face antérieure du rectum puk se rkfiéchit en avant sur la vessie chez I'hornme et l'utérus chez la femme.

circulaire doubht en dehors k sphincter interne sur toute la hauteur du carial anal, se hant en avant sur le noyau fibreux centml et en arrikm sur le raphé anacoccygien. 11 est canstitue d'un faisceau sous-cutané et d'un faisceau profond très solide, étendu SUT 20 h 30 mm & hauteur, Les fibres supérieures sont intriquées avec oe1Ie.s du faisceau puborectal du releveur de l'anus. Le releveur de l'anus est constitué de deux faisceaux puboeoccygien et p u b o d . Le faisceau pubomcygien, en forme de fer cheval, s'&tend du pubis & l'ensemble sacrococcygien, en se fixant lrttdralcment pur i'aponivrose obturatrice. Le faisceau puborectal part de la face postérieure du pubis, se dirige en arrière en croisant latéralement le rectum et entoure en arritre la jonction morectole. Les fibres sont intriquées avec celles du sphincter externe 141,

Physiologie de la défécation

Le sigmoïde et le rectum constituent le r6scrvoir dans lequel s'accumulent les matières avant leur évacuation. La f e r m m de l'anus est assur& par le sphincter lisse polir l'essentiel en crémt une zone de haute pression de 60 à 90 cmK0 sur 3 cm, par le sphincter striC pour iacantinenw. d'urgence. Ln sangle puborect~tle maintient une angulation anormiale frivomble à la fermeture d e . La muqueuse anale et les plexus hémorroïdaires ont un rôle plus accessoire L331, L'anivé~ de selles dans le rectum distend les parois rectales ce qui stimule les tensiorécepteurs et rend consciente la sensation de besoin. Le réflexe rectoanal inhibiteur entraine un relâchement du sphincter anal lisse avec passage de selles dans la partie haute du canai anal. Le sphincter 4triC et le releveur de l ' w se contractent de rnanière rdflexe puis volontaire. Si le b a i n n'est pas satishit, la disttnsibiiité du rectum supprime le besoin en diminuant la stimulation des tensiokepteurs. Si, au contraire, la défécation se produit. on constate un mouvement propulsif par contraction des muscles de la paroi rectale et des muscles abdominaux ainsi que du diaphragme avec augmentation de la pression aWominale. Parallélement. le releveur & l'anus se relkche aIre.c ouverture de i'anele rectomil. rec ou le ment des selles est possible &cc $i l'ouvertureldu canal amal par relfichement du sphincter. C'est un phénomène volontaire, sous contrôle du cortcx. du mésenuéphale a du bulbe m.21.

Tee h nique ainénageant le cul-de-sac de Douglas situé à 50 ou BO mm de la margé anale. La gaine fibreuse circulaire qui entoure Ic rectum constitue en Mormais, la technique & défécographie est fiable et répétablc avec un

avant la cloison rectovaginale ou 19aponémse pmstatopdficonae. huiI?ement radiologique qui demande peu de moyens techniques mC haute du rectum *ito* est en coniact avec la cavitk spécidqua, Tmis blérnenb doivent erre étudiés : l'opacification du

abdominale et donc sensible B ses modifications de pression 141. rectum, 1'inst.allation du patient et e n h la prise des clichés 14, I d . 401.

Le c a l anal cormpnd au passage du rectum h travers les m e s molles pétinhies. Son orientation est oblique en bas et en arriere et donc différente de celle du rectum pelvien. oblique en bas et en avant rdalisant une angulaiion appelée angle anorectal. Le canal anal a une longueur variant entre 30 et40 mm et les limites sontdflérentes pourl'anatorniste et I'histologiste. Il assure la transition entre la muqueuse intestinale en haut et la peau en bas. La limite supdrietm est progressive avee un épithélium intestinal à cellules cyhdriques avec glandes de LieberHhn qui devient transitionnel. cuboïde et stratifit. Cette transition ne cornpond pas à la ligne pectinée. Eri bas, I'epithélium maimeri , kEratinisé. devient progressivement de type culand avec une ligne anocutanée imprécise. En plus des deux sphincters, Ie canal anal comprend des fibres longitudindes : fibres musculaires lisses prolongeant la couche musculaire longitudinale du rectum. fibres musculaires striées, provenant de la fonction tlkvatrice du relweur de l'anus, enfin fibres conjonctives dmnant de l'aponévrose du releveur de l'anus. Cet ensemble de fibres qui passent entre sphincter interne et sphincter externe constitue le septum intermusculaire & Milligam et Morgan. Ces fibres se fixent en bas sur la partie basse du canal anal ou sur la peau de la marge anale 1141.

L'appareil sphinctkrien comprend trois groupes musculaires : l e sphincter interne lisse, le sphincter externe strié et le releveur de Srnus. Le sphincter interne, sous contr8le neurovégétatif, correspond P l'épaississement localisé des fibres musculaires circulaires du rectum pelvien. C'est un muscle aplati, tubulaire, mesurant 25 & 30 mm de hauteuret 0,5h 1 ,S mm d'6paisseur.Lesphincterextmeest unmanchon

L ' m e n ne nécessite aucune m a t i o n s$cifique, si ce n'est de demander au patient de passer aux toilettes avant l'o+caiion du rectum. Afin d'obtenir une bonne collaboration du patient, le déroulement de l'examen lui sera expliqd en &il 1411.

Pour visuaber la paroi rectovaginale, il est utile d'opacifier la lumiére vaginale par un tampon imbibé de produit de contraste. L'absorption de pIoduit de contrask trois quarts d'heure avant le début de I ' e m e n fournit une opacification des nnses i léales pelviennes 1351.

L'opacification wisicalo par son& ou par conkasTe endoveineux peut compléter i'énide du périnée dans sa partie anthieure (fig 2) *5.30,361.

Chsiquement, il est préférable d'u~ser un opacifiant de l'ampoule rectak qui gossè.de une consistance voisine de celle des selles. Malgré ce principe de base qui paraîî évident, les études cornparees -lent qu'il n'existe aucune d i f f h n c e significative p u r met& en évidence des évdnements pathologiques lors de la défécographie avec 1 'utilisation d'un opacifiant plus liquide [331. NGanmoins, mal gré ces consramions, l'opacifiant habituellement employéest r&üf parla dilution de 150 rnL de sulfate de hqum (100 5% poidslvolume) dans 400 mi, d'eau, auquel on ajoute en le chauffant: 100 g de &ule de pomme de terre ou de maïs. Pour remplir une ampoule rectale normale, 250 mL d'opacifiant sont nécessaires. En raison de la consistance de I'opacifiant, celui-ci est administd h l'aide d'un pistolet h mastic dont la cartouche est remplie d'opacifiant. La quantitd injede dépend des psibilités du patient de

Radiodiagnostic DÉFÉCOGRAPH~E : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFÉCATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

plète. II s'agit d'un examen normal.Lavesslea étéopacifiée

retenir le produit. A la fin de l'injection, celle-ci est poursuivie lors du retrait de la canule afin d'opacifier le canal anal.

Installation du patient

Les clichés sont pris de profil en position assise qui est la position habituelle de la défkcation. En raison de cette position, il existe une importante différence de radiotransparence entre le bassin de profil et la région sous-jacente. Pour permeme la visualisation simultanée de ces deux régions, il est nécessaire d'utiliser un siège constitué d'une ou deux chambres à air remplies d'eau sur lesquelles le patient s'assied. La chambre à air remplie d'eau permet d'égaliser le contraste entre le bassin et la rigion sous-jacente [fil. Les selles sont recueillies dans un sac plastique placé au cenire des chambres à air. Certains auteurs effectuent également des clichés de face et de profil en position debout.

Prise des clichés

Les expositions radiologiques doivent être prises-à une cadence de l'ordre de ils, h raison de 15 20 expositions successives. Ce nombre élevé empêche l'utilisation de films conventionnels au sélecteur qui sont limités à quatre, voire six expositions par cassette. Tl est nécessaire de recourir à l3enregismement rnâgnétoscÔpique, ou à l'ampliphotographie de 105 mm [s7l. Les systémes numériques permettent également des acquisitions à une cadence satisfaisante avec possibilité éventuelle de soustraction secondaire. Des clichés peuvent néanmoins être exposés pour les etudes statiques au repos, en poussée et en retenue. Au cours de cet examen, l'irradiation moyenne est de 5 mSv avec des extrêmes entre 1 et 9 mSv pour un kilovoltage de 110 kV et une filtration Quivalente à 3,5 mm d'aluminium. La dose administrée aux ovaires varie entre 5 et 25 mSv r23I.

Défecogramme

Normal

Lors de l'interprétation de l'examen, l'analyse porte sur l'angle anorectal, la position théorique du plancher pelvien, la paroi antérieure du rectum, l'ouverture du canal anal, la qualité de l'évacuation rectale et l'aspect de la muqueuse rectale [19.20.46.j51.

L'angle anorectal se définit comme l'angle formé par la ligne tangente au bord postérieur du rectum (ou la ligne centrale de l'axe du rectum) et l'axe du canal anal Iis,28.391. AU repos, cet angle varie entre 80 et 100' avec une valeur moyenne à 92" [411. Il passe h 83" (70 90") lors des efforts de rétention et à 122" (1 10 à 140") lors des efforts de poussde 138,

4s. *]. Ll n'y a pas de différence significative entre les sexes 1561. Cet angle est un bon repère de l'état du tonus du muscle puborectal (fig 3) t141. JI est possible de prendre également comme repère une horizontale par rapport à la pointe du coccyx. La position du plancher pelvien est appréciée par la l igne sous-pubo-sous-coccygienne tracée du bord infkrieur de la symphyse pubienne ?i la pointe du coccyx. La descente du plancher pelvien est évaluée en traçant une perpendiculaire a cette ligne centrée sur le canal anal. Entre le repos et l'exonération, la distance de lajonction anorectale [131 entre laligne sous-pubo-sous-coccygienne ne doit pas descendre de plus de 3 , s cm. La ligne horizontale bi-ischiatique peut également être utilisée comme repére, la jonction anorectale, sommet de l'angle aiiorectal, ne doit pas descendre de plus de 2,5 à 3 cm par rapport à cette ligne [371.

Lapuroianf&rieure du rectum reste normalement oblique, mais elle peut bomber en donnant naissance à une rectocèle. Celle-ci est classke en : petite (moins de 2 cm), modérée (entre 2 et 4 cm) et large (au-delB de 4 c m ) . Ces rectocèles sont fréquentes chez la femme, même asymptomatique, mais elles sont toujours de petite taille ou de taille modérée soit un volume inférieur 5 20 mL. Une fois sur deux, même à l'état normal, ces rectocèles peuvent conserver du conwaste à la fin de l'examen. Ces rectocèles sont plus rares chezl'homme asymptomatique. L'espace rectovaginal est inférieur à 2,O cm. L'ouverture ch canal anal atteint un diarnèlre de 1,7 + 0,4 cm Iors de la défkcation, er sa longueur est supérieure à 2 cm. L'empreinte du muscle puborectal détermine l'encoche postérieure vue au repos, à la face postérieure basse + rectum. La qualité de l'évacua~ion est étudiée sur les clichés aprks exonérations successives. L'ampoule rectale est presque totalement vide chez le sujet normal. Il est possible également d'évaluer le temps de l'exonération en secondes, celui-ci varie entre 5 et 40 secondes avec une moyenne à 15 secondes chez le sujet asymptomatique [101. L'aspect de la muqueme rectale est analysé au cours et en fin d'exonération. Il est possible de mettre en évidence des plis muqueux convergant vers le centre de la lumiére recule. Ces plis peuvent ébaucher ou réaliser une invagination endoluminale (intussusception) qui a été classéeen sept grades par Shorton (fig 4) : plis Limités avec une épaisseur inférieure à 3 mm (grades 1 à 3), plis cjrcon~érenciels (grade 41, avec rétrécisseinent de la lumière (grades 5 B 7). A l'état normal, seuls les grades 1 B 4 sont constatds (fig 5) 120,331.

En rtfsumk, lors d'une défécation normale, la contraction des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme entraîne une augmentation de la pression abdominale associée à une ouverture de l'angle anorectal et provoque l'évacuation rectale. L'empreinte sur la paroi postérieure du rectum du muscle puborectal s'efface, le canal and s'ouvre largement [ Q I ,

Aspects pathologiques

Les anomalies de la défécation visualisées lors de la défécographïe sont souvent complexes en regroupant plusieurs anomalies démentaires : modifications du plissement rectal et invagination, rectocèles, descente du plancher pelvien et dyskinésie du muscle puborectal. Les modifications du plissement rectal ne deviennent significatives que

"lorsqli'un pli rectal ckconférenciel s'épaissit à plus de 3 mm, devient circonférenciel réalisant un prolapsus muqueux (grade 4) (fig 6). Ce pli circulaireépaissi peut rétrécir lalumière rectale (grade 5) (fig 7) réalisant une intussusception ou invagination intrarectale, puis intra-anale (grade 6) (fig 8, 9 } voire transanale (grade 7 ) ou prolapsus extdriorisé (fig IO, 11) 1311. Ce d&placement peut entralner un déplacement anormal du grêle et du sigmoyde (élytrocèle) (fig 12) L'intussusception intrarectale est l'anomalie la plus fréquente identifiée en défécographie. Le prolapsus rectal extériorisé est habituellement diagnostiqué cliniquement (hg 13). Il peut se r6duire spontanément ou manuellement 121,43,471.

Les recbocéles correspondent au bombement progressif vers l'avant de la paroi rectale antérieure et de la cloison rectovaginale sous l'effet de l'augmentation de la pression abdominale. Cette hernie haute sus-lévatorienne (au-dessus de la sangle du releveur de l'mus) existe chez 70 à 80 % des patients asymptomatiques. Son diamétre est alors de moins de 2 cm. En dehors de la taille (supérieure à 2 cm) le caractère pathologique est affirmé par la séquestration de baryum en fin

33-480-A-1 0 DÉFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAG E R f DE LA DÉF~CATION Radlodlagnostlc ET DE SES D~SORDRES FONCTiûNNELS

I

3 ~mmp~ m i e . AU repos (A). I'angie ano rectal eit 8 W, il passe a lors des de i.8lentlon (BI. ors de la dBfBcation. b C ~ M I anal snowrii, rangle m m c ~ pmse 8 1 1 5 O et I'emprdnte postérieure du muscle puborectal s ' e f h (C). Le mm1 aMi s'ouvre ensuita largement et I'empralnte du muscle -rectal dlspamlt (D).

redalae (d'aphs P Showun). Lm QW 1 et2 repr&sentent dw plls fia dans la parol poit4rliuia du mUum , le pl[ de plus de 3 mm est clrconféremclel. La lurnlbfm ieetele & auec lagreide 5. L'lnmglnatim gagne

DEFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA D~F~CATIOIS ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

5 lma@aticm intramtaie et t&db antérieure. il s'agi1 dedsw eiramens chez cieux pllents dlliérents. La prerniersxamsn a été réalis8 chez un volontatn asymptomatique (A, @.On note un aspect rnod8rbdhtussusoepllonsanspll rectal Bpalsl (gr-2) avec une petk rectocèle arferieure de moins de 2 cm. Le second patlant (C, D) est porteur d'un syndrrxne de I'ulc8re sol- du reEhim.On note un pli rectal arconiérencbl et el lare- aniériwre s'individualise nettement du rectum,

d'é,acualion dans la sacculation antkieure. ïi est possible de classer les rectocèles en fonction de leur importance : petite Iinférieute 2t 2 cm de pmfondeur) moyenne entre 2 et 4 cm et e h large au-dela de 4 cm (fig 14). Les rectocèles lattrales ou postérieures sont plus exceptionnelles. La rectode basse aws-lévatorienne pslr déhiscence périnéale avec prolapsus ggnital par eiTondrement du diaphragme cies releveurs de l'anus est kgalement rare.

La descente du @in& mespond h un abaissement du plancher pelvien suptrieur $3,5 cm pourla lignesous pubsous-coccygienneou 92.5 cm pour la iignc bi-ischiatique (fig 15). Lorsque cette anordie est visible au repos, il s'agit d'un @rinée descendu If& 16). Sauvent le canal anal est court et le muscle puborcctal est atmphi€. Si la desce.nt~ @néaie n'apparnft qu'en pousste, il s'agit d'un prinnée descendant. A l'inverse, il est possible de constater une absence de mobilid *niNe entre le repos et la poussée ; c'est le pirinée spastique dmit la descente est

postérieure rectale. Lws des efforts d'évacuation, l'angle anorectnl reste aigu et le canal anal reste fermé, entravant l'évacuation di1 baryum,

<Syridrornes et associations pat holog lques

Lors de la réabsakion d'une dkfécographit, on constate souvent que celle-ci présente plusieurs images k16mtntaires anormales. Ces associations peuvent &e repu@% en syndrome dependant souvent de I'étiopathogénie et orientant I'artimde thérapeutique. Il s'agit du syndrome de l'ul&re solitaire du rectum+ du syndrome d'inmniffisance du plancher pelvien, d'incontinence n d'mime.

Syndrome de l'ulcère solitaire du rectum + .

inikricu~ h i cin en poiixn6e. ~ ê t t e annnialie est souvent associee à une si la desmptiOn dsee h.ts du rihls mWmt hypertonie du nlusclc puborectnl. (1 829) et que 1 'intduction du terme remonte h 1937 par Lloyd-Davia, les séries importantes ont kté constini8es h la fin den années 1960 15 11.

Ladyskinésie du muscle puburectal est décelkeradialagiquementdevant Ce terme recouvre un ensemble phyriopathologique touchant la persistance de l'empreiilte du muscle puborectnl au niveau de la paroi exclusivement le bas rectum oh leu iésions ulckreuses sont inconstantes.

DIEFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'YAGERIE DE LA D~&CATIOIS ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

6 Invagination intra- rectale (grade 4). On constate un pli rectal circonfGrenclel Bpaissl (flèches) (A) r&tmi htm-

A B r d (BI.

7 7 Invaglnathn H r W e (grade 6). Le muqueuw i w mmrnew la pl ie- poatérieura du rectum (A) puls s'étend vers Panus (B) en enlrainant un rétBtrécl6sarnent de r

C la lumlhre rectale (C) sans framlr l'anus.

Radiodiagnostic DÉFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFÉCATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

8 Invagination inirarectale (grade 6). Corigine de I'invagination est bien vlsible [A), elle C s'engage vers l'anus (B) sans le franchlr (C).

rendant le terme un peu erroné. Histologiquement, la muqueuse rectale présente des lésions i@larnmatoires chroniques solitaires ou multiples, ulckrées OU non 1151. A l'endoscopie, les lisions sont polymorphes : ulcération ou ulcère unique, de taille variable, à bords nets, sur un socle induré localisé àla paroi antérieuredu rectum, ulcérations multipIes plus ou moins confluentes du bas rectum: gros plis polypoïdes inflammatoires hémorragiques, et enfin stQnose du bas rectum asymétrique, souvent ulcérée [221, Ces anomalies peuvent &tre identifiées '

par le lavement baryté en double contraste sous l'aspect d'un épaississement des plis du bas rectum, parfois polypoïde ou nodulaire (fig 17), pseudoturnoral, d'ulcérations uniques ou multiples (hg 18). Il existe souvent un défaut d'expansion de la partie inférieure du rectum, parfois asymétrique, en dessous de la valve de Houston, la plus distale. Exceptionneliement, les lksions remontent sur la partie moyenne du rectum. Ces formations nodulaires pseudotumorales ou polypoïdes du rectum ont de multiples dénominations : hamartome ou polype inversé du rectum, polype inflammatoire cloacogénique, kyste entérogène du rectuin et colitis cystica profunda.

nécessitant parfois uneintromission digitale. Il est possible de rencontrer une incontinence parlielle.

L' étiopathogénie de ce syndrome reste discutée. Néanmoins, il semble que l'anomalie initiale soit un défaut de relaxation par inhibition réflexe de la sangle puborectale en début d'évacuation, voire même une hyperactivité, entravant l'expulsion des selies et imposant des efforts rkpécés i221. Ceux-ci, au cours des années, donnent naissance progessivement à une procidence de la muqueuse rectale qui évolue vers l'invagination entravant encore plus la défécation. La muqueuse rectale est ainsi lésée de manière chronique par des traumatismes répétés et par des phénoménes ischémiques causés par l'invagination et les efforts de poussée et B l'origine de la rectite chronique ulcérée ou non [271.

À la défécographie, chez ces patients, il est possible de meare en évidence un prolapsus muqueux rectal (intrarectal, intra-anal ou transanal) dans près de 80 % des cas. L'existence d'une rectocèle est plus rare (5 %) ainsi que l'hypertonie du muscle puborectal (9 %). La défkcographie peut être normale (5 8) [42,511.

La synaptomutologie cliniqrce oriente souvent le diagnostic. II s'agit de sujets jeunes de moins de 40 ans. Ils présentent des douleurs anorectales Syndrome d'insuffisance du plancher pelvien ou périnéales associées à des émissions rectales de glaires et de sang et à un ténesme rectal. Il existe souvent un passé de constipation chronique Ce syndrome se définit cliniquement comme une voussure des tissus avec fausse diarrhée. La défécation est difficile, semblant incompléte mous pkrinéaux centrés sur l'anus au-dessous du plan des ischions M.

DEFECOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DEFECATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

Radiodiagnostic

9 Invagination intrarectale(grade 6) avec rectocbleantérieure.Au début de I'exon8ration, on note un pli rectal circulaire epaissi (A). Linvagination progresse et une rectoc&le

C antérieure apparaît (5) qui s'individualise de la iumlére rectale (C).

Cette voussure peut être constante ou n'apparaître que lors des efforts d'évacuation. A I'itat normal, lorsque la vidange est terminée, il existe un réflexe postdéfécatoire qui entraîne une contraction des muscles sphinctériens et pelviens avecremontée du plancherpelvien et fermeture du canal anal. L'angle anorectal revient h sa position de départ et la muqueuse rectale procidente se replace. La position anormale du plancher pelvien gêne la dynamique de la défécation et est à l'origine d'efforts de poussée qui aggaven t le phenomène et qui p eu vent entraîner un prolapsus de la muqueuse rectale. Cette aggravation de la descente du plancher pelvien provoque un étirement des nerfs de cette région qui aggrave le dysfonctionnement de l'exonération. Cette descente du plancher pelvien est la conséquence d'efforts rfipktis de poussée chez les patients constipés chroniques ayant souvent un passé gynécologique et obstétrical charge associé à une involution musculaire pelvienne de type sénile. Ultérieurement, cette pathologie peut donner naissance à une incontinence anale [SI.

La déf6cographie permet d'apprkcier la localisation de la jonction anorectale par rapport au plancher pelvien h l'aide de la ligne sous-pubo-sous-coccygienne oula ligne bi~ischiatique I l l . Cette distance est étudiée au repos, en poussée et en effort de rétention. Il existe ainsi deux types d'anomalies : plancher pelvien descendu et plancher pelvien descendant i l . Il est possible de mettre parfois en évidence une hernie digestive dans le cul-de-sac de Douglas ou élytrocéle. II peut s'a@r de grtle (entérockle) (Kg 19) ou de sigmoïde (sigmoïdocèle) (hg 20). En

l'absence d'opacification du grêle, cette anomalie peut être suspect& devant un élargissement supérieur b 2 cm de l'espace rectovaginal 591.

Àces anomalies topographiquesdu plancherpelvien s'associent souvent d'autres perturbations de la dkfkcographie : une rectocèle antérieure et/ou une intussusception intrarectale ou un prolapsus extériorisé. 11 est alors difficile de différencier cette pathologie d'un syndrome de l'ulcère solitaire du rectum. La mesure de l'angle anorectal permet souvent la distinction car dans le syndrome d'insuffisance du plancher pelvien, on constate un angle anorectal supirieur B 130" alors qu'il est inférieur à 110" en cas de syndrome de l'ulcére solitaire du rectum.

Anisme

L'anime se définit comme une dyssynergie anorectale striée par défaut de relaxation ou contraction paradoxale lors de la poussée de l'appareil sphinctérien sîrié (sphincter externe de l'anus et sangle puborectale des releveurs de l'anus). Il existe donc, à la défécographie, un défaut d'ouverture de l'angle auorectal, une persistance de l'empreinte de la sangle puborectale à la face postkrieure de la jonction anorectale, et un défaut d'ouverture du canal anal avec évacuation incomplète (fig 21). Unedescente du plancher pelvien peut êtreconstatée en raisondes efforts

D~FÉCOGRAPHIE : TEG~NQUE D'IMAGERIE DL LA D ~ F ~ C A T I O N ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

12 Pmhpswi m&i epd8ilorld (gmck f) et Btytrdle. Le prolapsus recial est bien visilaie au-sws de la luniers @nale ap#b5iiie. On constaia urw pmidencs i W e dans le ail-dsam cb Douglar

L

10 Prwlapsus rectal -ml& {g- 7) ei mcîmbie. Au &bul de la déiécation, l'angle anoii3ctai est h I W (A). L m de la d d f h t h , la pad ar#rleure du rectum bombe (B) et consthe une rectocWe ant6ileue (C) aeeock & un prdapaus ektdrioris8.

11 Pmlapws r e m W r l e é (grade 7). C-e anoreclal est k 180' i t , I la partis inférieure du rectum, on noie des pfs bmsmmaux awc urw mas68 polylobb au- de l'anus.

D~%%OGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA D~F~CATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

ReElcde antbrisureetdefmntadu plancherpehiien. La rectochle ant8riiurepeuts'assockrI une nette descente du plancharpMem {A) voire m t e n l r k s e l k

7

page 10

Radtodlagnostlc D&F~~OGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFÉCATION ET DE SES DESORDRES FONCTlONNELS

17 Syndrome de l'ulcère solltaice du rectum. Ceicamen radbloglque du rectun rbvble un aspect nodulaire de la pami pmtdrieure juxta-anale du rectun (A, B). La dbflcographie met en évidence urw inhissu- i n t m (C).

1 8 Syndrome de I'ulcbre 8olitalm du rectum. Copadficablai du rechirn met en évidence une image d u l m plan sur la- posMeum (MM) (A).Lorsda la d&mgmph& I'ulcbre posterleur (flbche) est Bgalement ulsible (B). Au murs de P-émtinn, il existe une intu- ei le Iéalwi uMreusa dège ta k w de flniuswmion

D~F~COGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAQERIE DE LA II~FECATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

de poussée mais les rectooèles et les intussusceptions sont' plus rares (hg 22). Cette anomalie doit êwe difféiencite de loi dyssynergie anoremie lisse par hypertonie du sphincter interne et anomalie du rêflexe inhibiteu anorecial qui entraîne un &faut d'ouverture de la pmie haute du canal and avrc évricuntion incomplétc &ou retardée. Dms ce cas, l'empreinte du muscle puborectd s'efface et l'angle a n o r d est normal ( f ig 23).

Incontinence anale C'est la perte du coiltr8ie volontaire du passage des seiies à travers le canal anal. Après avoir éliminé les causas non $rinéaies comme les fausses incontinences par fécalorne, les incontinences d'origine rectocolique, les ruptures sphinctdriennen traumatiques et les incontintnees d'origine radiculomédullaire ou centrale. la défécographie est réalisée pour anal yaerles incontinences idiopathiques i-1. Celles-ci sont fréquemment la consequence d'un premier accouchement difficile et ne se révblant qu'aprks In ménopause. L'examen est souvent difficile dans ha realisation et son interprétation car le remplissagerectalest insufisant, leproduitdemntmtts'évacuant avant la mise en place du patient sur le sihge. Sur les clichés, on note un angle mioreclal anormalement Qevé au repus Gomme l'&on ii 130 et 160' envrron, 11 est possible de egalamtnt en évidence soit un prolapsus exiériorisd ( fig 24) ou une intussuscepticin (Cg 25), voire une descente du plancher pelvien (fig 26). Lorsque la cause est neurogène, la longueur du canal est diminuk, son cdibre est supérieur ZI 5 mm au repos. Enfin, l'empreinte postérieure des muscles puboreetaux, y compris en pousske. est absente et l'angle anorectalest égdefnedf major4 pouvant atteindre 180" (fig 27).

lndleatlons de la ddfecographie L'indication essentielle de la dtfécbgraphe est reprksenthe par la constipation terminale ou dyschésie llll. Contrairemeht h la constipation de progression par inertie colique, la constipation tehinale est liiée a une difficulté 3 evacuer les selles contenues dans le rixtum 1121.

Les autres indications sont les signes cliniques qui suggérent un syndrome de I'uloére soli* du rectum comme des émissions de &aires ou de sang, des faux besoins ou un ténesme rectal ClW. Les douleurs

19 Élylmde A cohtenu grdhque. Lws des effofforts de pousa6e, le @vient se ptaquer en avant du rectum dans le wi-cieaac de Dow (flbchea).

e dans le cul-de-sac de

chroniques lccdistes au périnée, à I'anuu et au rectum, ainsi qu'au sacrum sans explication évidente justiflent également la rtalisntiol~ d'une défecographie. Les prolapsus rectaux exteriorises évidents ne nécessitent pas la pratique d'une défécogrriphie. En cas d'incontinence, il est nkçessaik, avant de preswire une dkficographie, d'éliminer les cauw sans anomalies périnéales comme les fausses inconlinenas. les diaddes et les troubles de la capacité et de I'élasticitC rectale, ainsi que laq pathologies tadiculoméddlaires. II est également nécessaire de s'assurer qu'iI ne s'agit pas d'une mphm sphinrhienne. tri ddfkograpiue peut également être réalisée pour contrôler l'efficacité des corrections chirurgictilcb des dyschésies (intervention de Orr-Loygue et intervention de Delonne), ainsi que pour évduer le fonctionnement &a néoréservoirs rectaux et du rectum au cours d'attein~es inflammatoires chroniques (fig 28, 29). Enfin, avant d'envisager une intervention pour troubles de la $latique périnéale anterieure, il e8t indispendle de s'assurer, par une défécographie, de i'absence de troubles asswiks du @ide post&ieur.

La ddfëcographie est uh examen essentiel irremplaçable de i'Btud6 de la statique @rinéale postérieure. Afin que cet examen fournisse des informations pertinentes pour l'attitude thétapeu tique, il est Indispençable que sa technique soit rigoureuse et que son interprétation soit prdcise et méticuleuse. LesOlHGi~Etés essent/elles de cefte iiiterpdtaiion sont, d'une part, I'intricaWi dBIBments sémiologlgues paîhoicgiques v ~ r l d s et, d'autre part, leur signification exacte dans la responsabilité des troubles (tig 30). Enfin, ddféwgraphie doit Btre infdgrée dans une expbratron fonctionne lie globale, rhultidisciplina ire de la dynamique périné~le, intégrant selon les syhdrmes cliniques un temps de transit global, une manornétrie an orsctale. une éleefrumyographie ande, une échographie anale, wire une BlectmphysiobgIe du nerf honteux. Ce n'est gu 'à partir de cette Bvaluatim globale que les choix tMrapeuthps pourront dtre arrêtks au mieux par une Bquipe rnultldsclp1Inaire intégrant des cliniciens et des chirurgiens.

DÉFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA D~FECATION ET DE SES ~ ~ S O R D R E S FONCTIONNELS

DEFECOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFÉCATION ET DE SES DESORORES FONCTIONNELS

Radiodiagnostic

23A

22 Dyskinésie du muscle puborectal. La radlographie du rectum peut mettre en bvidence un dbiaut d'ouverture d~ la partie inilrisure du rectum (A). La ddecographie identifie le dysfonctionnement puborectal (B),

23 Dyssynergie anorectale lisse. La dyssynergie d'ouverture du sphincter lisse entraîne un défaut d'ouverture du canai anal (A), ou une ouvsrture

DGFÉCOGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA D~FÉcATION ET DE SES ORDRES FONCTIONNELS

24 Incontinence : pdapsuo &riori&.& repos, maigré une bonne contraclion de La sangle puborectaie. le produit ç'Bcwli (A) , En poisses, on Identifie un 26 Incontinence :péri& descendu. II existe, au repos, une derwsnte du pdtln8e prulapsus rectal exterorid (B). qul enbaine un Alremmt des fibres n~rveuses avec Incontlnenori.

25 Incontinence : invag1natbn.A~ rapos, on noie UN o ~ r t u r ~ ducanal anal (A) 27 incont inm par paraplégie. AU repoo, le canal anel est wwri et I'angte aeairrdalrei 8 une invagination chronique (8).

paga 1 l

D~F&OGRAPHIE : TECH~IQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFÉCATION ET DE SES DESORDRES FONCTIONNELS

-

29

28

28 S t b e rectale -. Lore de Famémtbn, on umstate una sténo~e cl~ulaim de la partla rnqenne du rectum.

Maladle de Hlixhçpning. On rote une dRatation de la parlie hiuti du m m avsc une image #anneau au seln du rectum Inferleur.

Pérlnb descendant

1 I

Pdrlnee descendu Prolap6us

&Irement des Attelnte m m nemm .sphinctdllenne

30 Schéma Ilwtrant les Intkakns des i n o r M e déœibs lors da la d8fécographle.

DÉF~COGRAPHIE : TECHNIQUE D'IMAGERIE DE LA DÉFECATION Eï DE SES DÉSORPRES FONçTIONNElS

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