Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales

Place des Echanges Plasmatiquesdans le traitement des maladies rénales

J.Pourrat

CHU Toulouse-Rangueil

Juin 2010

Plan

• 1. Indications

• 2. Aspects pratiques

• 3. Traitements associés

Indications néphrologiquesRegistre 2008 ( nombre de patients )

• Transplantation rénale N= 132• Microangiopathies thrombotiques N= 130

• ( PTT = 63 ; SHU = 67 )

• Cryoglobulinémies N= 34• Vascularites à ANCA N= 25• Goodpasture N= 17• Myélome N= 15

Indications

• 1. Syndrome de Goodpasture

• 2. Vascularites à ANCA

• 3. Microangiopathies thrombotiques

• 4. Vascularite cryoglobulinémique

• 5. Transplantation rénale

• 6. Néphropathie myélomateuse

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med

52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

1964: Goodpasture’s syndrome: a

clinicopathologic entity. Benoit & al,

Am J Med. 52 patients.

Autonomie rénale 2%.

Mortalité 96%

1976: Immunosuppression and plasma-

exchange in the treatment of

Goodpasture’s syndrome. Lockwood &

al, The Lancet. 7 patients.

Autonomie rénale 43%.

Mortalité 47%

Goodpasture : mortalité et survie rénale

Indications







Vascularites à ANCAtraitement

• 1. Traitement d’induction– Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours– Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance– Cyclophosphamide per os, ou bolus

• 600 mg/m2 J1, J15, J30• puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines

– Echanges plasmatiques• Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours• Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC

Indications







PTT/SHU

• Purpura thrombotique thrombopénique

• Syndrome Hémolytique et Urémique

Micro-angiopathies thrombotiques

SHU/PTT de l’ adulteConduite pratique

• Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT– Tableau clinique compatible

• Rein / Système nerveux central

– Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif )

– Thrombopénie ( sans CIVD )

– Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne )

• Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés

Indications







Indications







EP et transplantation rénale

• 3 situations– Rejet aigu de greffe médié par des anticorps

– Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA

– Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO

Rejet aigu de greffe rénalemédié par des anticorps

• (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire)

• Augmentation du nombre de greffés !• Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale

– Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex)

– Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon

• Publications des effets bénéfiques des EP

(et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

Indications







Insuffisance rénale du Myélome

• Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux• Rôle des chaînes légères libres sériques

• Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire

• Toxicité tubulaire et interstitielle

• Formation de cylindres myélomateux obstructifs

Insuffisance rénale du Myélome

• Intérêt des EP dans le traitement initial ?• Littérature non conclusive :

– Deux études contrôlées + contradictoires :• Une positive : Zucchelli, 1988• Une négative, mais positive dans un sous-groupe :

Johnson, 1990

– Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

Résumé étude Clark, 2005

• Patients• Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours )

• Groupe Contrôle, n = 39

• Résultats– Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2

• À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS )

– Décès à 6 mois :• Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 %

– Dialyse chez les survivants :• Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %

2. Méthodes d’épuration des chaînes légères

• Echange plasmatique– Efficacité mise en doute ?– Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue– Nous avons mesuré les chaines légères sériques

avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients :

• Épuration de 48 + 22 % par séance

56 + 25 % pour les chaînes κ

43 + 19 % pour les chaînes λ

En résumé,devant une insuffisance rénale du myélome

• 1. Biopsie rénale• Éventuellement différée ?

• Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations

• 2. Epurations plasmatiques • EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité

• 4 séances sur 7 jours

• Monitorisation des chaines légères libres sériques ?

• 3. Chimiothérapie d’action rapide• Velcade -Dexamethasone

Aspects pratiques

• Séparation cellulaire• Centrifugeuse à flux continu• Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE )

• Anticoagulation• Citrate ou Héparine

• Substitution• NaCl isotonique• Hydroxy-éthyl-amidon • Albumine 4 % ou 5 %• PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène

Albumine ou Plasma ?

• Efficacité thérapeutique :– Plasma : apport de facteurs déficients– Albumine : épuration de facteurs lésionnels

• Facteurs du Complément ( voie classique et alterne )

• Facteurs de la Coagulation

• Autres médiateurs ?


• Efficacité thérapeutique

• Sécurité– Hémorragie en cours, ou risque hémorragique

• plasma nécessaire pour partie de la substitution

• 0.5 à 1 litre en fin d’EP

– Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine

TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury

• Après toute transfusion ou perfusion de plasma• Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les

6 heures suivant le produit sanguin• Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités• Fréquence dans le traitement du TTP• Mortalité # 10 % • Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du

receveur (ou anti-HNA)


• Efficacité thérapeutique

• Sécurité

• Coût– Plasma >> Albumine

Aspects pratiques

• Separation cellulaire

• Anticoagulation

• Substitution

• Abord vasculaire• Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !!

– Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn

• Abord périphérique exclusif +++

• Catheter central

Plan

• 1. Indications• 2. Aspects pratiques• 3. Traitements associés

• Endoxan et Goodpasture • Rituximab et EP

Traitement immunosuppresseur

122103 111

9

CPXper os

32

CPX IV

72

86

10105Échanges

plasmatiques

Méthylprednisone

Prednisoneper os

Cyclophosphamide

Traitement conventionnel

Non renseigné

Non utilisé

Impact du cyclophosphamide à 12 mois

N = 10 N = 72 N = 32

p = 0,04

Cyclophosphamide IV vs. PO : risque x 6,4

0

50

100

3 mois 6 mois

%

9 mois 1 an

CPX poCPX IV

Pas de CPX

Rituximab et Echanges Plasmatiques

• Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements :– Purpura thrombotique thrombopénique

– Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur

– Vascularites cryoglobulinémiques

– Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère

– ….

N

Dose de rituximab à J1(mg)

Délai entre perfusion et EP (hr)

VOL de plasma éliminé (ml)

[C] rituximab dans plasma éliminé (mg/ml)

Dose éliminé (mg)

% de dose éliminée

201 724 46 4110 0,104 427,44 59,04%202 750 43 4650 0,087 404,55 53,94%203 632 163 3200 0,019 60,8 9,62%204 667 44 3860 0,089 343,54 51,51%205 728 48 4260 0,101 430,26 59,10%206 652 67 3810 0,124 472,44 72,46%207 690 24 3840 0,097 372,48 53,98%208 645 48 3800 0,083 315,4 48,90%209 696 24 5380 0,09 484,2 69,57%

moyenne = 53,12%

Conclusions

• Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie

• Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée

• Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible

• Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement

Documents

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