Place du laboratoire de ville dans la surveillance des résistances bactériennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et

Place du laboratoire de ville dans la surveillance des rsistances bactriennes en milieu communautaire Idriss Lahlou Amine Laboratoire de Recherche et Bioscurit, HMIMV, Rabat. 4 mes Journes de Nationales de Biologie Praticienne Robinson Club, Agadir, 30-31 Mars 2012

Introduction Prsenter rsultats dune tude ponctuelle : Epidmiologie et rsistance aux antibiotiques des entrobactries isoles dinfections urinaires en mdecine de ville A travers cette enqute, rflchir aux moyens mettre en uvre pour : Surveillance de lmergence de la multirsistance en milieu communautaire Harmonisation et standardisation de lantibiogramme en milieu glos Accrotre lefficacit du rseau de surveillance qui demeure encore ltat embryonnaire

Matriels et Mthodes Nature, lieu et priode de ltude - Etude prospective - 06 laboratoires danalyses biologiques et mdicales (Casablanca) - Dcembre 2011- Fvrier 2012 (dure 3 mois) Patients - Tous les patients adresss pour ECBU par praticiens - Origine : ville et alentours de Casablanca -Cabinets privs, cliniques.. Prlvements : Urines Souches - Souches dentrobactries isoles des urines

Matriels et Mthodes Fiche dexploitation distribue aux laboratoires participants ECBU comporte : * Leucocyturie * Uroculture ( Isolement et DGU) * Identification des bactries par mthodes conventionnelles (galeries biochimiques didentification / Biomrieux, Oxoid..) * Etude de la sensibilit aux antibiotiques : diffusion en milieu glos et interprtation selon les normes du CA-SFM Rq : en cas de multirsistance il a t recommand aux participants la recherche du phnotype BLSE par le test de synergie : * Disque central damoxicilline + acide clavulanique distant de 30mm des disques de cefotaxime, ceftazidime, cefepime et aztronam. Prsence de BLSE est note devant une image caractristique de synergie dite en bouchon de champagne

Fiche dexploitation

RESULTATS

NOMBREPOURCENTAGE ECBU raliss1697 ECBU positifs24815 % ECBU ngatifs146685 % Entrobactries (Par rapport au nombre total dECBU )20712 % Entrobactries (Par rapport au nombre total d'ECBU positifs) 83 % Rsultats globaux de ltude

NombrePourcentage ECBU positifs24815 ECBU ngatifs146685 Total1697100 15 %

Rpartition des ECBU positifs selon le sexe

Rpartition des ECBU positifs selon les tranches dge

Rpartition selon les espces N= 207 souches

Sensibilit des souches isoles lamoxicilline et lamoxicilline+acide clavulanique

Sensibilit des souches isoles aux C3G

Sensibilit des souches isoles aux quinolones

Sensibilit des souches aux aminosides

Sensibilit des souches au cotrimoxazole et nitrofuranes T=145 NT=62 T=151 NT=56

Phnotypes de rsistance aux bta-lactamines

Espce AMXAMX AMCAMC TICTIC PIPPIP TCCTCC TZPTZP CF MAMA FOXFOX CTXCTX CFMGM ANAN NANA CIPCIP NITSXT Phnotype Rsistance bta-lactamines E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSRR Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT S SSSSSSS Sauvage E. coliSSSNT SSSSSSSSS SSauvage E. coliSSSSNT SSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSNT SSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSNT S SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT I SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT I SSSSSSS SSauvage E. coliSSNT S SSSSSSS SSauvage E. coliSSSSSNTS SSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSNTS SSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSNTS SSSRRRSSSSauvage E. coliSSSSSNTS ISSSSRRSSSauvage E. coliSSSSSNTS RSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage E. coliSSSSSSSSSSSSSSSSSSauvage

Espce AMXAMX AMCAMC TICTIC PIPPIP TCCTCC TZPTZP CFCF MAMA FOXFOX CTXCTX CFMCFM GMGM ANAN NANA CI P NITNIT SX T Phnotype Rsistance bta- lactamines E. coliRRR NT R SRRRSRR BLSE confirme M. morganiiRRR NT RRRRRSSRR SCHN E. coliRRRR NT RRSRRRRRRRRBLSE probable K. pneumoniaeRRRR NT RRSRRRSRRRR BLSE probable E. coliRRRR NT RRRRRSSRSSRCHN E. coliRRRRR NT R RRRSSSSSSCHN E. coliRIRR NT SRRSRRSSRRSRBLSE probable E. coliRIRR NT IRRSRRRSRRSRBLSE probable K. pneumoniaeRRRR NT IRRSRRRSRRSRBLSE probable E. cloacaeRRR NT R RRRSSSSS CHN

Espce AM X AM C TICPIPTCCTZPCFMA FO X CT X CFMGMANNACIPNITSXT Phnotype Rsistance bta-lactamines E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSRSRR PHN E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSSSSS PHN E. coliRRRNT R SSSRSRR PHN

Espce AM X AM C TI C PIP TC C TZ P CFMA FO X CT X CF M GMGM ANAN NANA CI P NI T SX T Phnotype Rsistance bta-lactamines K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSRR Sauvage K. pneumoniaeRRRNT R SSSSSRS PHN K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSRR Sauvage K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSSS Sauvage K. pneumoniaeRSRNT S SSSSSSS Sauvage K. pneumoniaeRRRNT R SS SSSS SPHN K. pneumoniaeRRRNT RRSS SSRI SPHN K. pneumoniaeRRRNT RRSS SSSS SPHN K. pneumoniaeRRRRNT RRSRRRSRRRRBLSE K. pneumoniaeRRRRNT RSSSSRRSSRSPHN K. pneumoniaeRRRRNT RSSSSRSRRRRPHN K. pneumoniaeRSRSSNTS SSSSSRRSSSauvage K. pneumoniaeRRRRRNTR SSSSSSSISPHN K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRRRRNTSRRSRRRSRRSRBLSE K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRSRISSSSSSSSSSSSSSauvage K. pneumoniaeRIRNT I S SSSSS PHN

Synergie Augmentin et C3G Activit de type cefotaximase ATM CAZ AMCFEP CTX Escherichia coli BLSE

IMP TZP FEP CPO Souche sensible limipnme Souche sensible in vitro lassociation pipracilline +tazobactam mais le laboratoire rend I CIP Escherichia coli BLSE

Klebsiella pneumoniae BLSE

Discussion La pathologie infectieuse urinaire est frquente en ville, particulirement chez les femmes (qui reprsentent 70 85% des cas suivant les sries) et les personnes ges. Les germes les plus frquemment mis en vidence sont les bacilles Gram ngatif (80%) avec Escherichia coli, bactrie de loin la plus souvent isole. Changement dans lpidmiologie bactrienne des IU a beaucoup chang ces 20 dernires annes : diversit des bactries, rsistance accrue aux antibiotiques, problmatique de la diffusion des E.coli CTX-M

Notre enqute H.Nadmia et al, Mdecine et Maladies Infectieuses 40 (2010) 303305 Rseau Aforcopi-Bio 2007 Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes AMX 29 3956 AMC 59 8676 CTX 95 9698 NA 73 74ND CIP 80 85 GM859197 AK95100ND FU 93 ND96 SXT 57 6680 FOS 99 ND99 Revue de la littrature : % Sensibilit de E.coli isoles dIU communautaires

Source: Rsistance aux antibiotiques le dfi aujourdhui et demain. Piti- salptrire Paris, JNI Bordeaux Juin 2006, ONERBA :www.onerba.org Vincent Jarlier.

Discussion Cefotaxime, cefixime, gentamicine, amikacine et ciprofloxacine sont encore les antibiotiques les plus frquemment actifs in vitro avec cependant une rsistance proccupante vis--vis des fluoroquinolones. Les antiseptiques urinaires (nitrofuranes) semblent conserver une bonne activit ( < 20% de rsistance) Le cotrimoxazole, molcule propose pour le traitement de linfection urinaire non complique connait une recrudescence dinefficacit surtout en milieu communautaire en raison de son faible cot favorisant son utilisation en automdication. Limipnme reste encore lantibiotique de rfrence, actif in vitro, sur les EB productrices de BLSE diffusant en milieu communautaire, avec un constat inquitant vis--vis de ces souches : multirsistance associe leve vis--vis de la ciprofloxacine, aminosides (gentamicine, amikacine ) et association sulfamethoxazole+ trimethoprime. Interrogations : IPM non teste pour les 6 souches BLSE probables? Renseignements cliniques?

Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du rseau de surveillance ? I- Formation initiale et continue des techniciens pour toutes les phases de lanalyse cyto-bactriologique ( Ex pour ECBU : ensemencement, incubation, identification, ralisation de lantibiogramme) II- Procdures crites et standardises au laboratoire ( Dmarche qualit ++) III-Contrle et maintenance rgulire des tuves, conglateurs, automates de prparation des milieux de culture

Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du rseau de surveillance ? IV- Fiabilit, efficacit dun rseau de surveillance national des rsistances bactriennes exige les lments suivants : - Ncessit dune standardisation de lantibiogramme pour une bonne interprtation des rsultats : * Choix de la technique : mthode de diffusion en glose utilisant des disques chargs dantibiotiques est une excellente mthode, mais ncessite une bonne standardisation. * Choix des disques tester pour les entrobactries : cf CA-SFM se reporter liste standard ( ATBgramme minimal adapt un ECBU : AMX, AMC, C1G, C2G, C3G, mecillinam, SXT, NA, CIP, GM, AK, FOS, FU, et un carbapnme en 2me intention. * Principaux piges de cette mthode : densit de linoculum et la bonne conservation des disques, en particulier pour les bta-lactamines. * Lecture interprtative de lantibiogramme : par un lecteur entran, doit permettre de corriger les discordances

Discussion Comment placer le laboratoire de ville au coeur du dispositif du rseau de surveillance ? IV- Fiabilit, efficacit dun rseau de surveillance national des rsistances bactriennes exige les lments suivants : - Contrle de qualit interne et externe : passage rgulier de souches de rfrence doit permettre de valider la mthodologie et de sassurer que les disques sont bien chargs. - Interprtation des rsultats : * Difficults rencontres par les biologistes : +Variabilit des seuils de bactriurie publis par les socits savantes, +Accs aux renseignements cliniques susceptibles de faciliter linterprtation ( difficile en pratique ) permet une rponse mieux adapte chaque patient et permet de contribuer plus efficacement sa prise en charge mdicale.

Conclusion Lvaluation continuelle des sensibilits des diffrents germes responsables dinfections urinaires aux antibiotiques est ncessaire pour prescrire le traitement antibiotique le mieux adapt. Lisolement dentrobactries multirsistantes, responsables dinfections urinaires communautaires conduit le clinicien un choix thrapeutique de plus en plus limit : ncessit de guider le clinicien par les donnes de lATBgramme !! Surveillance pidmiologique priodique des niveaux de rsistances des bactries identifies lECBU, ce qui exige une harmonisation des techniques.

Conclusion Surveillance de la RATB en ville : cruciale pour la collectivit, notamment avec la dissmination croissante de souches d'Escherichia coli BLSE. Solutions pragmatiques : - Conduite d'tudes ponctuelles cibles et pouvant tre rptes -Incitation des laboratoires de bactriologie spcialiss des CHU/ CNR de rfrence recueillir les souches pour produire des indicateurs propres la ville - Ncessit dune collaboration active et durable ( LABM du rseau de ville et laboratoires de bactriologie des CHU).

Remerciements Remerciements aux responsables des laboratoires privs de la ville de Casablanca qui ont bien voulu participer cette tude.

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