Les Risques Transfusionnels

Revue de Littérature

Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba

5ème Conférence GISEHGestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers

Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010

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Introduction

Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelqu’un dans le monde a besoin d’une transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006)

Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle.

l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours Effets indésirables à gravité variable

Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines

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1. Introduction

2. Risques transfusionnels

3. Gestion de risque

4. Conclusion

PLAN

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Risques Transfusionnels

Incompatibilité ABO, Rhésus.TRALI (atteinte pulmonaire) Anticorps Anti HLA Incompatibilité plaquettaire : Purpura post transfusionnel

Réactions allergiques : 1/2000

Probabilité Solution (s)Mineurs Majeurs

Tests immunologiques1 / 1000 1 / 100 000

Risques Immunologiques

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Contamination bactérienne du produit transfusé. le moins maîtrisé et le plus grave.

Probabilité Solution (s)

1/ 167 500

> Rejeter les donneurs à risque.> Procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement.> Analyse bactériologique.

Risque Infectieux : Bactérien

Risques Transfusionnels

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Hépatites virales, CMV, HIV.Maîtrisé aujourd'hui.

Probabilité Solution (s)

1/ 167 500Rejeter les donneurs à risque.Les examens virologique et sérologique

Risque Infectieux : Viral

Risques Transfusionnels

Risques Transfusionnels

Erreurs d’attribution des produits .67% des erreurs de transfusion.

Probabilité Solution (s)

67% des erreurs de transfusion

Carte de contrôle pré transfusionnelle au lit du patient

Risques Immuno-hématologique

Risques Transfusionnels

Surcharge Volumique

Détresse respiratoire aigue.Une insuffisance cardiaque.OAP (Odème Aigu du Poumon)

Patients âgés en insuffisance cardiaque /anémie chronique

Transfusion massive / rapide

Transfusion d’une petite quantité de sang,

Nouveau-né / petits enfants8

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Risques Transfusionnels

Risques liés aux conditions de conservation

Produits Sanguins Température Durée

Concentré de Globules Rouge CGR +2°C / +6°C 42 jours

Concentré Plaquettaires CP +20°C / 24°C Sous agitation continue

5 jours

Plasma Frais congelé PFC -25°C 1 ans

Respect des conditions lors de la manipulation des PSL avant livraison et lors du transport

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Risques Transfusionnels

Modes communs de défaillance

Pannes de courants électriques.

Les ruptures des lignes téléphoniques.

Les risques liés aux fluides (eau, gaz, …),

La ventilation

Le terrorisme

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Risques Transfusionnels

Risques organisationnels

Défaillances induites par un aléa dans une organisation

La multiplicité d’acteurs et de leurs relations.

Complexité du risque

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Risques Transfusionnels

Risques organisationnels

Informations décisionnelle

Informations

Physique

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Gestion de risque

ALARM

ETAPE 1 : Analyser (reconstitution chronologique des faits et actes).

ETAPE 2 : Identification des défaillances (Référence à la norme).

ETAPE 3 : Dysfonctionnements classés selon 7 thématiques de facteurs.

ETAPE 4 : Mesures correctives.

Anesthésie (M. Raux et al. 2007),

Chirurgie (P.Astagneau, 2008),

Obstétrique, Médecine d'urgence (Vincent C et al. 2002).

Orthopédie, psychiatrie (Vincent C et al. 2002).

Transfusion sanguine (B. Lassalea, C. Courtinatb, 2008)

(P. Roussela, B. Lassale, 2009),

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Gestion de risque

APR

ETAPE 1 : Cartographier les dangers (Substances ,équipements, opérations)ETAPE 2 : Elément dangereux = Situation(s) de danger(s).ETAPE 3 : Situations de dangers = causes et conséquences ETAPE 4 : Les sécurités existantes ETAPE 5 : Propositions d’améliorations

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Gestion de risque

AMDEC

ETAPE 1 : Analyser le processus.

ETAPE 2 : Définir les modes de défaillances possibles.

ETAPE 3 : Criticité « C » : C = f x G.

ETAPE 4 : Hiérarchiser les actions d'amélioration / criticité décroissante.

Transfusion sanguine (J.Burgmeier, 2002) (A. Marey et al, 1997) (CRTS de Lille, 1995)

Oncologie pédiatrique (Van Tilburg CM et al, 2006)

Hémodialyse (P. Fievet B, 2004)

Laboratoire de biologie clinique (Govaert et al. 2008),

Stérilisation (E. Jeantin et al, 2007),

Cardiologie, Pneumologie (B.Selleron et al, 2005),

Chimiothérapie (M.Ackermann, 2006),

Hygiène hospitalière (CCLIN, 1999).

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ConclusionRisques à portée clinique

Risques à portée organisationnelle

Une nouvelle génération de méthodes de gestion à priori des risques qui tient compte des

singularités organisationnelles hospitalières.

Progrès remarquables Déficit méthodologique

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

Les Risques Transfusionnels

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Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba

5ème Conférence GISEHGestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers

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