Place et pratique de

la nutrition artificielle

Nutrition et Cancérologie

Dr.JM.Conil Président du CER des hôpitaux de Toulouse

UF de réanimation - Rangueil

DAR – CHU Toulouse

Dénutrition

�� fréquente

� cancer

Prise en charge

� Nutrition artificielle

Place ?

Pratique de la NA

Nutrition entérale ou

parentérale?

Denutrition et cancer

Prévalence de la dénutrition en fonction du type de cancer

Hébuterne et al Nutricancer 2005

Causes de la dénutrition au cours du cancer

Diminution n Diminutionn des apports

ss des apportss

alimentairess ss

Syndrome e Syndromee de détournement t e détournemen

métaboliquetten

ee

Dénutrition

Cytokiness LMFss

Obstacle mécanique Anorexie

PIFF

� Masse grasse � Masse musculaire

Insulinorésistance/Hyperglycémie

Raynard B et al Oncologie 2009 ; Laviano A et al Lancet Oncol 2003

Tumeur

Ttt carcinologique

I

allongement des durées d’hospitalisation,

augmentation du taux de ré-hospitalisation

augmentation globale des coûts de traitement

Dénutrition

Nozoe et al EJSO 2002 Andreyev et al Eur J Cancer 1998

Nourrissat et al Eur J Cancer 2008

Augmentation de la mortalité en chimiothérapie

Pas de perte

de poids Perte de poids P

Survie sans récidive Médiane (mois) 6,3 5,1 <0,0001

Survie globale Médiane (mois) 11,9 7,6 <0,0001

1555 patients ; chimiothérapie pour des cancers digestifs localement

avancés ou métastatiques

Effet de la perte de poids à l’initiation du traitement

Effet de la stabilisation de la perte de poids entre J0 et J120 (n=233) Arrêt de perte de

poids

Poursuite de

perte de poids P

Survie sans récidive Médiane (mois) 13,7 8,5 0,0003

Survie globale Médiane (mois) 15,7 8,1 0,0004

Andreyev et al Eur J Cancer 1998

Besoins nutritionnels

Bull Cancer vol. 96• N° 6• juin 2009

Bull Cancer vol. 96• N° 6• juin 2009

Bull Cancer vol. 96• N° 6• juin 2009

Revue � intérêt des AGN à la dose d’au moins 1,5 g/j sur une

période prolongée, au moins 8 semaines

Par comparaison, la consommation des Français en EPA et DHA est

(ou devrait être) de 0,15 à 0,22 g/j Fearon KCH., et al. Gut 2003; 52: 1479-1486

ECR – 518 pts avec cancer localement

avancé ou métastatique – perte de poids

moyenne 17%

Placebo vs. EPA 2g vs. EPA 4g (capsules),

pendant 8 semaines

Fearon K, et al. J Clin Oncol 2006;24: 3401-7 .

CETORNAN*

Cétoglutarate

d’ornithine

Situations où l’alimentation orale n’est plus suffisante

Place de la nutrition artificielle

Dénutrition

Conseils diététiques

Complémentation Nutritionnelle

Orale

Oui

Nutrition Entérale

Nutrition Parentérale

Tube digestif fonctionnel

Tube digestif non fonctionnel

La NE doit toujours être choisie en 1ière intention

NP uniquement si tube digestif non fonctionnel

Dénutrition modérée et Ingesta < 60%

des besoins Dénutrition sévère

Dénutrition modérée Ingesta > 60%

des besoins

Dénutrition modérée: 83,5 <NRI < 97

et Ingesta < 2/3 des besoins

Dénutrition sévère: NRI < 83,5

Place de

la nutrition artificielle

Prise en charge de la denutrition

Pratique de la nutrition

artificielle

Nutrition orale inefficace et/ou insuffisante

Nutrition entérale

�� production des cytokines pro-inflammatoires

� La fonction intestinale en luttant contre l'atrophie villositaire

� La barrière intestinale: prévenir les translocations bactériennes

� L'absorption des nutriments

� La fonction immunologique majeure de l'intestin

(GALT : Gut Associated Lymphoïd Tissue) e))

Préserver

Quel mode d’administration?

• Restaure l’alternance

jeune/nutrition

• � PH gastrique

• Autonomie du patient

• Obligatoire

pour les

sondes

jéjunales

• Débit max:

60-80ml/h

• Sonde correctement fixée � limiter risque de

déplacement secondaire.

• 3 points de fixation: ailes du nez, joue et cou

(derrière l’oreille)

� Extrémité distale de la sonde

gastrique doit se trouver dans

la partie verticale de

l’estomac, le fundus

� Ne doit pas se trouver en

position sous-cardiale (risque

de régurgitation) ni dans

l’antre, juste devant le pylore

(risque de gastroparésie).

Positionnement de la SNG �� contrôle radiologique

Choisir le bon produit de NE ?

Mélanges polymériques

nutriments peu ou pas dégradés

digestion complète dans le tube digestif avant d’être absorbés

Nutrison*, Sondalis*, Mégaréal*,

Realdiet*…..

Les produits complets Mélanges iso énergétiques

FRESUBIN NUTRISON SONDALIS REALDIET

ISO

Original 1.0 Standard (NEW) Standard

500kcal 500kcal 500kcal 500kcal

19g de protéines 20g de protéines

19,5g de protéines

19,5g de protéines

Pas de TCM 3g de TCM

3,5g de TCM 2,15g de TCM

150mg EPA-DHA 170mg EPA-DHA

215mg EPA-DHA

120mg EPA-DHA

w6/w3 = 2,3 w6/w3 = 2,9 w6/w3 = 3,7 w6/w3 = 5

Les produits complets Mélanges iso énergétiques

Les produits complets Mélanges hyperprotéino énergétiques

Mégareal Novasource

Nutrison protein plus energy 1.5

Nutricia

Sondalis HP Nestlé

Energie kcal pour 500ml

700 750 750

Protéines (dt L-arginine) g

34.5 (0) 31.5(0) 37.5

Glucides 76.5 71 85 Lipides 26.5 24.5 29 Dt AG saturés 8.5 7.5 16 TCM 6 4.5 13.5 AGPI (dt oméga 3)

8 (2.45) 5 6.5

Oméga6/3 2.22 2.8 <5

Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition. Rushdi Clin Nutr 2004

The beneficial effects of PHGG in enteral nutrition in medical and surgical patients.Clinical Nutrition

Supplements2004.

� Avis d’expert:

Mélange contenant de gomme de guar conseillé si

diarrhée

Mélanges enrichis en fibres conseillé chez le patient

recevant une nutrition entérale exclusive > 1 mois Les 10 commandements de la nutrition entérale en réanimation Réanimation.2010

Place des produits enrichis en fibres

Mélanges semi-élémentaires ou oligomériques

� Novasource peptide Nutricia isocalorique isoprotéiné EPA DHA

� Nutrison advanced peptisorb Nutricia iso calorique iso protéiné sans arginine enrichi en �3

� Crucial Novasource hypercalorique hyperprotéiné riche en arginine AG � 3 antiox

� Peptamen® � Peptamen AF®

Nutriments partiellement dégradés ou hydrolysés

� Novaassoouurrce ppeptide Nutriciiaa isocalorique isoprotéiné EPA DDHHAA

�� NNuuttrriison advanceedd peptisorb Nutricia iso calorique iso protéiné sanss aarginine enrichi en �3

� Crucial NNovasource hypercalorique hyperprotéiinnéé riche en arggiinnine AG � 3 antiox

�� Peptamen® � Peptamen AF®

NNuuttriments ppaarrttiiellleement dégraddéés ou hydrolysés

Mélanges spécifiques: immunonutrition Arginine, glutamine, nucléotides, Omega-3, vitamines, minéraux

LES COMPLICATIONS

Syndrome de renutrition

Pneumopathie

d’inhalation

1. Respecter la position demi-assise (30° à 45°)

2. Vérifier le positionnement de la sonde

systématiquement avant le branchement

3. Débuter progressivement la NE

NE avec GDGPH

Diarrhée

Schneider S- Traité de nutrition artificielle, SFNEP Edit 2006

GI Control® Novasource Sondalis ® T – Sondalis ® T Energy

Alimentation parentérale totale

Alimentation parentérale

L ’abord veineux

Les voies d’abord

Association de

- glucides

- lipides

- et protéines

Macronutriments

Les produits de nutrition parentérale

Formules Structokabiven Olimel N7 Olimel N9

ReaNutriflex Lipide G144 N8

Volume (ml) 2000 2000 2000 1875

AA (g) 100 88,6 113,9 107,7

N(g) 16 14 18 15

Glucose (g) 250 280 220 270

Lipides (g) 75 80 80 75

Huile TGS S+O O + S TCM + TCL

Kcal tot 2100 2270 2140 2215

Kcal non prot 1700 1920 1680 1795

Ratio Gluc/Lip 58/42 58/42 52/48 60/40

Ratio kcal/N 110 137 93 120

Osml (mosmol/l) 1340 1220 (sans électrolytes1170 (Sans électrolytes 1330

Olimel N9

Dipeptide: alanyl-glutamine �� 1,5 à 2 ml/Kg/j

Soit 0,3 à 0,4 g/Kg/j de glutamine

Omegaven®

Dipeptiven®

Attention !!

Pas de micronutriments

dans les poches

industrielles

Ne pas oublier de les prescrire

• Il faut toujours préférer, dès lors que la

tolérance le permet, une perfusion

cyclique nocturne sur 12 à 14 h avec un

débit de perfusion par paliers, croissant

en début et décroissant en fin de

perfusion

• Administration par pompe

Administration de la NP

Complications

- complications mécaniques

- infection liée au cathéter +++

- Complications hépato-biliaires

- Complications respiratoires

Situations cliniques

�� Cancer et chirurgie: nutrition péri-opératoire

Nutrition et radiothérapie

Nutrition et chimiothérapie

�� Cancer et chirurgie: nutrition péri-opératoire

• Chirurgie digestive carcinologique lourde = indication

d’immunonutrition

- � complications infectieuses

- � durée H

Gianotti et al Gastroenterology 2002 Mudge L et al Dis Esophagus 2011

Chambrier C et al Nutr Clin Métab 2010

Weimann A et al ESPEN Guidelines Clin Nutr 2006

En pratique e

� quel que soit l’état nutritionnel

� en pré-opératoire pendant 7 j

IMPACT�� oral ou entéral : 1000 kcal/j (3 briquettes ou 2

poches de 500 ml) Avis de Commission d’Evaluation des Produits et Prestations ; HAS 15 juin 2006

Patient sévèrement dénutri

Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients

Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444

• Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) • Randomisation : N. périop (8-10 j avant et 7 j après) vs pas de nutrition

•Apports dans les 2 groupes « nutrition » : 25 kcal/kg/j non protidique et 0,25 g N/kg/j

• Patient non dénutri (GN2)

« il doit probablement bénéficier d’une prise en charge

nutritionnelle préopératoire par conseils diététiques et CNO »

•Patient dénutri (GN4)

« il doit recevoir une assistance nutritionnelle (NE ou NP)

d’au moins 7 j ; la nutrition entérale est à privilégier chez tout

patient dont le tube digestif est fonctionnel ; dans ce cas, la

NP n’est pas recommandée »

Recommandations de la SFNEPP-P-SFAR R C C Chambriere r Nutrtr tr Clin n Métabab b 201010

Malades sévèrement dénutris

(perte de poids > 10% et/ou albumine < 30 g/l)

devant subir une chirurgie majeure programmée

Nutrition préopératoire

Chirurgie carcinologique digestive

IMPACT

Immuno nutrition péri- opératoire �� dénutri ou non

Malades ayant eu une nutrition préopératoire

Malades sévèrement dénutris

Malades non dénutris avec ingesta < 60 % des besoins à J7

Malades ayant une complication post-opératoire

Nutrition post- opératoire

Odorat, goût

Hypo, voire asialie

Mucite, Mycose (Modif Ph)

Long cours : séquelles osseuses et dentaires (ex : ostéoradionécrose)

Infections locales

Douleurs

Gênes mastication

Œsophagites Dysphagies

Vomissements

Douleurs abdominales

Diarrhées

Malabsorptions

Syndromes Occlusifs

Long cours : entérite radique

Sténose

Nutrition pendant la radio ou radiochimiothérapie

• Surveillance nutritionnelle éviter la perte de poids et

l’interruption de la radiothérapie en privilégiant les

apports per os et les CNO (rôle ++ de la diet) (Grade A)

• La mise en place d’une NE n’est recommandée que

dans les cancers des VADS ( y compris oesophage)

• Préférer une gastrostomie/ jéjunostomie si possible

(grade C)

Recommandations de l’ESPEN 2006 Nutrition entérale en oncologie non chirurgicale

Nutrition et Chimiothérapie

• Mode d’action = destruction des cellules à renouvellement rapide : tumorales mais aussi normales

Immunodépression

+/- Toxicité foie, pancréas

Infections

Mucites

Complications Digestives

Nausées Aversions alimentaires acquises

Diarrhées (+/- douleurs abdo)

Constipation (+/- produits) Malabsorptions

intestinales

Modifications sensorielles (ex : goût métallique)

Syndrome sub-occlusif

Hypercatabolisme

Baisse apports

alimentaires

Atteintes surfaces muqueuses

Nutrition et Chimiothérapie

Pas d’effet bénéfique démontré de l’assistance

nutritionnelle systématique(grade C)

Toutes les études ont un effectif réduit

• Elles n’ont pas montré l’intérêt d’une AN sur la

toxicité chimio-induite, la réponse au traitement

ou bien sur la survie.

• Etant donné le risque d’infection sur KT, la NP en

routine des patients non dénutris, n’est pas indiquée.

August, JPEN 09

Tolérance biologique et

Efficacité

Pesée régulière (1 fois/sem)

Ionogramme sanguin et urinaire (Adaptation apports électrolytiques et azotés, glycémie, phosphorémie) Bilan hépatique ( 2 fois/sem) (Cholestase = excès d’apport énergétique � ↓ de 30 %) Bilan lipidique ( 2 fois/sem) (Hypertriglycéridémie � ↓ apports lipidiques) Bilan d’hémostase (Carence en Vitamine K) Albumine, transthyrétine et CRP

Biologie

Alimentation entérale

parentérale

1. Evaluation de l’état nutritionnel

2. Evaluation des besoins protéino-

énergétiques

3. Evaluation des ingesta

Place de la nutrition artificielle en

cancérologie

Greffe de moelle

Chimiothérapies

Post-op précoce de Chirurgie digestive

Cancer des VADS

Séquelles de cancer digestif : oesophagectomie, gastrectomie, DPC

Pré-op et post-op de Chirurgie non digestive

Pré-op de chirurgie digestive

Nutrition entérale Nutrition parentérale

CHIP

Carcinose péritonéale avec syndrome occlusif

Séquelles de cancer digestif : grêle court, entérite radique,

occlusion chronique

Complications digestives post-opératoires abcès, fistules…

Echec d’une NE bien conduite

Choix du mode de nutrition artificielle en oncologie