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Plan
2
INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 7
Abréviations : ........................................................................................................................................................ 9
REVUE DE LITTERATURE ................................................................................................................................... 11
I. Concept des spondyloarthrites: ........................................................................................................ 12
II. Épidémiologie : ....................................................................................................................................... 15
1. Age de début : .................................................................................................................................... 15
2. Sex-ratio : ............................................................................................................................................ 15
3. Prévalence : .......................................................................................................................................... 15
III. Physiopathologie : ............................................................................................................................. 16
1. Les faits : .............................................................................................................................................. 17
a. Gènes : .............................................................................................................................................. 17
b. Micro-organismes : ....................................................................................................................... 18
2. Les lésions : ......................................................................................................................................... 18
IV. Diagnostic positif : ............................................................................................................................ 20
1. Diagnostic clinique de la spondylarthrite ankylosante .......................................................... 20
a. Syndrome pelvi rachidien : .......................................................................................................... 20
b. Atteintes articulaires périphériques : ...................................................................................... 21
c. Syndrome enthesopathique: ....................................................................................................... 21
d. Manifestations extra rhumatologiques : ................................................................................. 22
e. Autres éléments clinique ............................................................................................................. 23
2. Autres formes cliniques ................................................................................................................... 23
a. Rhumatisme psoriasique : ........................................................................................................... 23
b. Arthrites réactionnelles : ............................................................................................................. 24
c. Formes associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) : ..... 25
d. Spondylarthrites indifférenciées : ............................................................................................. 26
3. Diagnostic paraclinique ................................................................................................................... 26
A. Données biologiques : .................................................................................................................. 26
a. VS/CRP : ............................................................................................................................................ 26
b. HLA-B27 : ......................................................................................................................................... 27
B. Données radiologiques : .................................................................................................................. 27
3
a. Méthodes d’imagerie traditionnelle : radiographies ........................................................... 27
b. Scanner : ........................................................................................................................................... 28
c. IRM ...................................................................................................................................................... 30
d. L’échographie : ............................................................................................................................... 31
4. Critères de diagnostic : .................................................................................................................... 32
a. Critères d’AMOR : .......................................................................................................................... 32
b. Critères de New York modifiés :................................................................................................ 33
C. Les critères de l’ESSG : ................................................................................................................. 34
D. Critères du groupe d’experts ASAS : ....................................................................................... 35
V. Evaluation de la spondylarthrite ankylosante : ............................................................................. 35
1. L’activité de la maladie : .................................................................................................................. 35
a. La douleur : ...................................................................................................................................... 36
b. Réveil nocturne et dérouillage matinal : ..................................................................................... 36
c. VS et CRP : ........................................................................................................................................ 36
d. Le BASDAI le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index : .............................. 36
e. L’ASDAS: l’Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: ............................................... 38
2. Le retentissement fonctionnel : ..................................................................................................... 39
a. Mobilités rachidienne et articulaire : ....................................................................................... 39
b. Le BASFI : .......................................................................................................................................... 40
3. La sévérité de la maladie : ............................................................................................................... 42
VI. Pronostic de la spondylarthrite ankylosante : ........................................................................... 43
VII. Traitement de la spondyloarthrite ankylosante : ..................................................................... 44
1. Traitement symptomatique : .......................................................................................................... 44
a. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ................................................................ 44
b. Les antalgiques : ............................................................................................................................ 44
c. Les corticoïdes : ............................................................................................................................. 45
2. Traitement de fond : ..................................................................................................................... 45
a. Le méthotrexate : ........................................................................................................................... 46
b. La sulfasalazine : ............................................................................................................................ 46
c. Le léflunomide : .............................................................................................................................. 46
4
d. Les anti-TNF alpha : ...................................................................................................................... 46
3. Traitement chirurgical ...................................................................................................................... 49
4. Rééducation, physiothérapie, et règle d’hygiène de vie. ....................................................... 49
Partie pratique : .................................................................................................................................................. 51
Notre étude......................................................................................................................................................... 51
A. But de l’étude : ................................................................................................................................... 52
B. Patients et méthodes ............................................................................................................................ 52
1. Patients : ............................................................................................................................................... 52
2. Méthodes : ........................................................................................................................................... 52
2.1. Recueil des données ............................................................................................................. 52
2.1.1. Les données socio-démographiques des patients : ............................................ 53
2.1.2. Caractéristiques de la spondyloarthrite : ............................................................... 53
a. Délai de diagnostic : ..................................................................................................................... 53
b. Critères diagnostic : ...................................................................................................................... 53
c. Manifestations cliniques :............................................................................................................ 53
d. Activité de la maladie : ................................................................................................................. 53
e. Retentissement fonctionnel : ..................................................................................................... 53
f. Sévérité de la maladie : ................................................................................................................ 54
g. Biologie : ........................................................................................................................................... 54
h. Radiologie : ...................................................................................................................................... 54
i. Traitement : ..................................................................................................................................... 54
2.2. Analyse statistique : .............................................................................................................. 54
RESULTATS ........................................................................................................................................................... 56
A. Etude descriptive : ............................................................................................................................. 57
1. Caractéristiques sociodémographiques de la population ..................................................... 57
a. Répartition selon l’âge : ............................................................................................................... 57
b. Répartition selon le sexe : ........................................................................................................... 57
c. Situation professionnelle : .......................................................................................................... 57
d. Etat matrimonial : .......................................................................................................................... 58
e. Conditions d’hygiène : ................................................................................................................. 59
5
f. Le niveau éducationnel : .............................................................................................................. 60
g. Répartition géographique : ......................................................................................................... 61
h. Les antécédents des patients : .................................................................................................. 62
2. Caractéristiques de la spondyloarthite ....................................................................................... 63
a. Le délai de diagnostic : ................................................................................................................ 63
b. Répartition selon les critères diagnostiques : ....................................................................... 63
c. Répartition selon les manifestations cliniques : .................................................................. 64
d. L’activité de la maladie : BASDAI : ............................................................................................ 67
e. Le retentissement fonctionnel : le BASFI : .............................................................................. 67
f. Les facteurs de sévérité : ............................................................................................................. 67
g. Les critères biologiques : ............................................................................................................ 68
h. Données radiologiques : .............................................................................................................. 69
1. Radiographie standard : .................................................................................................................. 69
2. L’imagerie par résonance magnétique : ..................................................................................... 71
i. Traitement : ..................................................................................................................................... 72
Traitement symptomatique : .......................................................................................................... 72
a. Antalgiques : ................................................................................................................................... 72
b. AINS .................................................................................................................................................... 72
c. Corticoïdes: ...................................................................................................................................... 72
Traitement de fond ........................................................................................................................... 72
i. Salazopyrine : ...................................................................................................................................... 72
ii. Méthotrexate : .................................................................................................................................... 72
iii. Biothérapie (anti TNF alpha) ....................................................................................................... 73
B. Etude analytique : .................................................................................................................................. 73
1. Analyse uni-variée : .......................................................................................................................... 73
2. Analyse multivariée ........................................................................................................................... 74
Discussion ............................................................................................................................................................ 75
A. Etude descriptive ................................................................................................................................ 76
I. Caractéristiques socio-démographiques : ..................................................................................... 76
1. Variations selon le sexe : ................................................................................................................ 76
6
2. Age moyen : ......................................................................................................................................... 76
3. Conditions d’hygiène : ..................................................................................................................... 77
II. Les caractéristiques de la spondyloarthrite................................................................................... 77
1. Le délai de diagnostic : .................................................................................................................... 77
2. Les manifestations cliniques .......................................................................................................... 78
a. Manifestations ostéo-articulaires : .......................................................................................... 78
b. Manifestations extra articulaires : ............................................................................................ 79
III. Activité de la maladie et son retentissement fonctionnel ..................................................... 79
IV. Les facteurs de sévérité ................................................................................................................... 80
V. Prévalence du HLA_B27 ........................................................................................................................ 81
VI. Les manifestations radiologiques : .............................................................................................. 81
VII. Le traitement :..................................................................................................................................... 82
B. Etude analytique : .............................................................................................................................. 83
Conclusion ........................................................................................................................................................... 86
Résumés 88
Bibliographie ........................................................................................................................................................... 94
Annexes 102
7
INTRODUCTION
8
La spondyloarthrite est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec
prédilection les structures axiales, rachis et sacro-iliaques, à tendance ankylosante
par ossification sous – ligamentaire et des enthèses, affectant principalement les
sujets masculins. La maladie débute le plus souvent chez l’adulte jeune, évolue par
poussées et peut s’exprimer par des manifestations systémiques. Un terrain
génétique particulier, matérialisé par la présence de l’antigèneHLAB27, favorise la
survenue de la maladie.
Au Maroc, ce rhumatisme est caractérisé par un début juvénile et une atteinte
sévère avec une coxite dans un cas sur deux.
Notre étude est une étude rétrospective observationnelle, menée dans le service
de rhumatologie au CHU Hassan II de Fès, analysant les dossiers des patients
spondyloarthritiques diagnostiqués durant la période s’étalant du Janvier 2009 à Juin
2014.
L’objectif de notre travail était de décrire les caractéristiques réelles de notre
population atteinte de spondyloarthrite (SpA) au CHU Hassan II de Fès : Délai
diagnostique, manifestations cliniques et paracliniques, activité, retentissement
fonctionnel, sévérité et prise en charge thérapeutique.
Nous nous sommes également intéressés aux facteurs associés à une maladie
sévère.
9
Abréviations :
SP : spondyloarthropathie
SA : spondyloarthrite axiale
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
AR: Arthrite réactionnelle.
ASAS: Assessment of SpondyloArthritis international Society.
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.
BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index.
BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index.
NYM: New York modifié
ASDAS: ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
CRP : C-Réactive Protéine.
ATCD: antécédents
DM : Dérouillage matinal.
VS : vitesse de sédimentation
RN: réveil nocturne
DMARDs: Disease-modifying antirheumatic drugs.
ESSG: European Spondylarthropathy Study Group.
EVA : Echelle visuelle analogique.
HLA : humanleukocyteantigen.
RP : rhumatisme psoriasique.
IL : Interleukin.
10
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
MICI : Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
PR : Polyarthrite rhumatoïde.
MTX : méthotrexate.
SI : sacro-iliite
AMM: autorisation de mise sur le marché
CHU : centre hospitalier universitaire
SX : signes
TNFalpha: Tumor necrosis factor alpha
IA: indice articulaire
DDS: distance doigt_sol
IS : indice synovial
11
REVUE DE LITTERATURE
12
I. Concept des spondyloarthrites:
Les spondyloarthrites forment un ensemble d’entités rhumatologiques,
maladies inflammatoires chroniques regroupant autour de la spondylarthrite
ankylosante (SA), les arthrites réactionnelles ; les formes de rhumatisme psoriasique
avec atteinte axiale et enthèsitique, les arthrites associées aux entérocolopathies
inflammatoires chroniques, et les SpA indifférenciées [1]. Figure 1
Actuellement, il est recommandé d’utiliser la classification des
spondyloarthrites en sous-groupes selon la présentation clinique prédominante :
- Forme axiale ;
- Forme périphérique articulaire ;
- Forme périphérique enthesitique.
Ces 3 formes sont fréquemment associées et peuvent se succéder chez un
même patient [2].
Les spondyloarthrites ont également un terrain génétique commun comme
l’atteste l’existence de cas familiaux et la forte liaison avec l’antigène
d’histocompatibilité de classe I, HLA-B27et des caractéristiques épidémiologiques et
physiopathologiques originales communes résumées dans le tableau 1[3].
13
Tableau 1 : Dix caractéristiques épidémiologiques et physiopathologiques essentielles
des spondyloarthrites [2].
14
Dix caractéristiques épidémiologiques et physiopathologiques
essentielles des spondylarthropathies.
L’âge de début est de 20 à 30 ans mais il existe des formes juvéniles et des
formes à révélation tardive (> 50 ans)
L’homme est plus souvent touché que la femme mais les formes féminines
sont fréquentes même dans la spondylarthrite ankylosante (2 à
3 hommes/1 femme)
La prévalence globale des spondylarthropathies est de 0,2 à 0,5 % dans
la population générale. Cette prévalence est directement liée au terrain
génétique (HLA B27)
L’évolution des spondylarthropathies est marquée par de fréquentes rémissions
spontanées et l’évolution possible vers une forme chronique
Différentes formes de spondylarthropathie peuvent s’associer simultanément
ou successivement chez un même individu
La pathogénie des spondylarthropathies se caractérise par l’interaction
entre un terrain immunogénétique prédisposant, particulièrement lié à
HLA B27, et des micro-organismes arthritogènes (cf. Tableau 5)
Des modèles animaux des spondylarthropathies (rats transgéniques
pour le gène HLA B27 humain) confirment les données cliniques et pathogéniques
humaines
La lésion élémentaire est une atteinte des anthèses axiales (syndrome
pelvi rachidien) et/ou périphériques (talalgies et autres enthésopathies)
Les lésions inflammatoires des spondylarthropathies sont faites de polynucléaires
neutrophiles, contrairement aux autres rhumatismes inflammatoires
comme la polyarthrite rhumatoïde
La sensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens est un bon critère
Diagnostique
15
II. Épidémiologie :
1. Age de début :
La spondyloarthrite débute souvent à la fin de la croissance entre 16 et 30 ans.
Récemment, le démembrement des arthrites chroniques juvéniles a montré qu’il
existe aussi chez l’enfant d’authentiques SP. Ces formes à début juvénile sont plus
fréquentes dans certaines régions : 10 à 15 % des SpA débutent avant l’âge de 15 ans
en Europe alors que ce pourcentage est de 30% dans les pays du Maghreb. Plus
rarement, certaines formes débutent tardivement (après 50 ans). [3]
2. Sex-ratio :
La prédominance masculine est confirmée par la plupart des études, avec un
ratio hommes/femmes variant de 3 à 8 pour1. Cette prédominance a tendance à
diminuer dans les études les plus récentes, peut-être du fait d’une meilleure
connaissance de la maladie chez la femme. Les formes féminines auraient été sous-
estimées antérieurement.
Il semble que le sex-ratio varie en fonction de l’âge de début ; augmentant
dans l’enfance jusqu’à 30-39 ans, puis diminuant pour les formes de début après 40
ans [15].
3. Prévalence :
Cette prévalence dépend de nombreux facteurs : la population étudiée, les
critères diagnostiques utilisés, et la méthode de l’enquête.
Globalement, la prévalence de l’ensemble des SPA a été estimée par plusieurs
Études donnant des résultats assez proches, de l’ordre de 0,2 à 0,5 % dans la
16
Population générale [3].
La prévalence de la SPA serait en étroite corrélation avec la fréquence du HLA-
B27 dans les différentes populations, ce qui se traduit ; au niveau mondial par
l’existence d’un gradient décroissant Nord/Sud. En France, la prévalence du HLA-B27
est de7 à 8 % dans la population générale [4].
III. Physiopathologie :
Faisant intervenir a la fois des mécanismes qui gouvernent les régulations de la
réponse immunitaire et des facteurs bactériologiques propres a certains
microorganismes, cette physiopathologie reste encore mal connue malgré la
progression rapide des connaissances. En général Quatre stades de la spondylarthrite
ankylosante peuvent être distingués figure2 [4].
Figure 1. Les quatre stades de la spondylarthrite ankylosante
17
1. Les faits :
a. Gènes :
La prévalence de la SA serait en étroite corrélation avec la fréquence du HLA-
B27 dans les différentes populations
Le HLA-B27 est une molécule appartenant au complexe majeur
d’histocompatibilité (CMH) de classe I, région génétique localisée sur le bras court du
chromosome6 (6p) qui code pour des molécules intervenant dans les réponses
immunitaires innées et adaptatives
Cette molécule est organisée en hétéro dimère, ce qui signifie qu’elle est
composée de deux sous-unités différentes: une chaîne lourde α divisée en trois
domaines (α1, α2, α3), associée de manière non covalente à une Chaîne légère
appelée β2-microglobuline.
Son rôle habituel est de présenter aux lymphocytes TCD8+ (LTCD8+) des
peptides antigéniques d’origine endogène.
Le système HLA est très polymorphe, et ceci se traduit par un nombre
important d’allèles pour chaque locus, chaque allèle pouvant également posséder
divers variant alléliques. En ce qui concerne l’allèle HLA-B*27, plus de 80 variant
alléliques ont été découverts à travers le monde et tous dérivent d’un variant
allélique ancestral : le HLA-B*2705. De plus, deux sous-types (B*2706 et B*2709)
retrouvés dans les populations du Sud-Est asiatique et en Sardaigne, ne semblent pas
être liés au développement de la maladie. Les raisons de cette non-association avec
la maladie restent encore méconnues [4].
18
b. Micro-organismes :
Le rôle des micro-organismes a été souligné dans la physio pathogénie des
Spondylarthrites. Ainsi, les arthrites réactionnelles sont déclenchées par une Infection
bactérienne muqueuse, essentiellement urogénitale ou digestive. Or, un certain
nombre de ces arthrites réactionnelles évoluent vers une SpA vraie ou vers une autre
forme chronique de spondylarthrites. Il est donc possible qu’une stimulation
bactérienne, survenant à distance de l’appareil locomoteur, intervienne à bas bruit
dans la physio pathogénie de toute Spondyloarthrite [5].
Dans la SA, le rôle de Klebsiella pneumoniae a été évoqué sans pouvoir
démontrer le rôle direct de cette bactérie. Dans les manifestations inflammatoires des
entéropathies, le rôle des entérobactéries, dont le passage pourrait être facilité par
les lésions de la muqueuse digestive, a été évoqué sans pouvoir être formellement
confirmé. Dans le RP, le rôle des streptocoques cutanés dans le déclenchement des
manifestations articulaires est une hypothèse défendue par certains [3].
2. Les lésions :
La cible anatomique principale du processus inflammatoire des SpA est
constituée par l’enthèse. L’enthèse constitue la jonction entre, d’une part, les
ligaments, les tendons, les capsules et, d’autre part l’os.
Le premier moyen de ce processus inflammatoire semble se situer dans la
plaque osseuse sous-chondrale. L’infiltrat inflammatoire à cet endroit provoque tout
d’abord une érosion de cette plaque osseuse. Cette érosion, précoce dont le
processus physio pathogénique, constitue également les premiers signes
radiologiques discrets du foyer inflammatoire. Le processus inflammatoire gagne les
espaces osteo-medullaires sous-jacents, où l’on observe un infiltrat lymphocytaire et
19
macrophagique (ostéite). Cette ostéite est visualisée par la scintigraphie et se traduit
en IRM par un œdème osseux, diffusant souvent très à distance de l’enthèse.
Le processus de cicatrisation de cette érosion inflammatoire conduit à une
fibrose, dont la grande caractéristique est son génie évolutif ossifiant. C’est à cette
phase que se développent les enthésophytes, si caractéristiques de cette maladie
(syndesmophytose vertébrale, « épine » calcanéenne, etc.), l’ensemble constituant la
triade érosion-ostéite-ossification.
Les mécanismes qui attirent particulièrement les cellules inflammatoires dans
l’enthèse ne sont actuellement pas connus. Il en est même du pouvoir ossifiant de la
phase de réparation.
L’enthèse n’est bien évidemment pas la seule cible anatomique du processus
Inflammatoire des spondylarthrites. En effet, on observe également chez environ un
tiers à la moitié des patients de véritables synovites, certains discutent néanmoins le
caractère primaire de ces synovites en envisageant une extension du processus
inflammatoire depuis l’enthèse de la capsule articulaire, à la membrane synoviale elle
même.
Enfin, il existe également bien entendu des atteintes inflammatoires de la
Chambre antérieure de l’œil, des valves cardiaques, de la paroi aortique initiale et
d’autres tissus. Là encore, seules des hypothèses sont émises pour expliquer
l’atteinte de ces tissus extra rhumatologiques, en particulier celle d’une communauté
antigénique entre ces tissus et l’enthèse [5] [49].
20
Figure 2. Hypothèses concernant les processus inflammatoires au niveau de
l’enthèse.
IV. Diagnostic positif :
1. Diagnostic clinique de la spondylarthrite ankylosante
a. Syndrome pelvi rachidien :
Des douleurs rachidiennes: elles prédominent au rachis lombaire ou à la
charnière dorsolombaire de rythme inflammatoire. Elles s’associent à une
raideur lombaire, la raideur s’atténuant après un dérouillage matinal plus ou
moins long.
L’examen confirme la raideur par l’indice de Schober, la distance doigts-sol, la
distance occiput-mur ou menton-sternum.
Des douleurs sacro-iliaques: elles peuvent se traduire par des douleurs
fessières ou par des pseudo-sciatiques tronques. Ces douleurs peuvent être
21
unilatérales, plus souvent bilatérales ou à bascule. L’examen cherche à
reproduire la douleur à la pression directe de la sacro-iliaque, ou à l’appui
force du sacrum, malade en décubitus ventral (signe du trépied).
Des douleurs thoraciques inflammatoires: intercostales, sternoclaviculaires
ou manubriosternales. Elles peuvent s’accompagner d’une limitation de
l’ampliation thoracique [2].
b. Atteintes articulaires périphériques :
L’atteinte la plus évocatrice est une oligoarthrite asymétrique prédominant aux
membres inférieurs :
- Atteinte des hanches : est un signe de sévérité douleur et/ou limitation des
articulations coxo-fémorales, très fréquente dans notre pays mettant en jeu
rapidement le pronostic fonctionnel.
- au genou, les arthrites se manifestent sous forme d’hydarthrose chronique
mais évoluent rarement vers l’ankylose.
- les chevilles et les articulations de l’arrière pied peuvent aussi être touchées
et parfois les métatarso_phalangiennes.
c. Syndrome enthesopathique:
- Talalgie : face postérieure ou inferieure, survenant dès le lever, s’améliorant
habituellement au cours de la journée.
- Dactylite : aspect de doigt ou d’orteil en saucisse.
- Enthésopathies touchant la tubérosité tibiale antérieure, le grand trochanter
et le pubis
- Poly-enthesites persistantes.
_ Autres enthesites : particulièrement aux membres inférieurs [2].
22
d. Manifestations extra rhumatologiques :
Uvéite aigue antérieure :
Il s’agit d’une uvéite aigue antérieure, non granulomateuse dans la plupart des
cas, souvent pauci-symptomatique mais parfois sévère. Cette uvéite est uni- ou
bilatérale, voire a bascule. Elle s’associe rarement à une atteinte postérieure mais sa
répétition peut conduire à des synéchies [6].
Enter colopathie inflammatoire :
Elle se traduit le plus souvent par des diarrhées, d’allure banale mais aussi
parfois glairo-sanglantes. Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un
patient suspect des pondylarthropathie doit faire rechercher une maladie de Crohn ou
une rectocolite hémorragique. Les autres signes des entero-colopathies sont à
rechercher : fissurations anales, pan colite inflammatoire, sténoses inflammatoires
[6].
Atteintes cardiaques :
L’atteinte valvulaire est la plus fréquente, touchant avec prédilections l’orifice
aortique ; sous forme d’insuffisance ; les troubles de conduction sont notés avec des
fréquences très variables
Atteinte rénale :
L’amylose représente l’atteinte rénale la plus classique, s’exprimant par une
protéinurie ou un syndrome néphrotique [5].
23
Atteinte pulmonaire :
Insuffisance ventilatoire restrictive, liée à la rigidité de la paroi thoracique: elle
sera chiffrée lors d'épreuves fonctionnelles respiratoires; beaucoup plus rarement on
peut voir survenir une fibrose pulmonaire radiologique, prédominant aux deux
sommets, imposant d'éliminer une surinfection, notamment tuberculeuse
Autres :
Atteinte neurologique ; atteinte osseuse …..
e. Autres éléments clinique
Les critères comme la réponse aux AINS ou l’existence de fessalgies facilitent le
diagnostic de spondyloarthrite axiale car ils sont plus fréquents dans ce groupe de
patients que chez des témoins. Ainsi, une bonne à excellente réponse aux anti-
inflammatoires (AINS) non stéroïdiens à dose optimale en 48 heures peut être utilisée
comme paramètre clinique de référence avec une sensibilité de 75%. Ce critère doit
être testé avec trois AINS de classes différentes. L’antécédent familial de SPA,
l’enthèsite, la dactylite, l’uvéite et l’oligo-arthrite périphérique asymétrique sont
également utiles pour le diagnostic précoce. Nous ne détaillerons pas ces éléments
[46].
2. Autres formes cliniques
a. Rhumatisme psoriasique :
Le rhumatisme psoriasique est une affection particulièrement polymorphe,
notamment dans sa présentation clinique et son mode évolutif. Retenir ce diagnostic
avec certitude n’est pas forcément facile. En effet, tous les rhumatismes
inflammatoires avec psoriasis cutané ne sont pas des RP, et il existe d’authentiques
24
RP sans psoriasis évident. C’est donc bien sur des arguments rhumatologiques et non
sur la simple constatation d’un psoriasis que doit se poser le diagnostic de RP.
Faisant partie du groupe des spondylarthrites, le RP peut répondre de ce fait aux
critères caractéristiques de cette entité que sont les critères d’AMOR ou d’ESSG. Il
pourrait concerner 5% à 7% des sujets atteints de psoriasis cutané. Toutefois, la
fréquence du
Psoriasis dans une population générale doit rendre prudent dans les
conclusions diagnostiques face à une quelconque atteinte articulaire. Il peut s’agir
d’une arthropathie dégénérative ou de lombalgie mécanique banales, associées à un
psoriasis cutané avec syndrome de surcharge capitométatarsienne et enthésopathie
mécanique responsable de talalgies. Il peut parfois s’agir d’une authentique
polyarthrite rhumatoïde(PR) associée à un psoriasis vulgaire. La chronologie de
survenue des deux atteintes est une première difficulté diagnostique. Le RP fait suite
à un psoriasis connu depuis 10 ans en moyenne dans plus de 50% des cas, apparait
de façon synchrone dans 15% à 20% des cas, mais peut être révélateur dans un petit
pourcentage de cas (10% de RP sans psoriasis). Dans cette dernière situation, le
diagnostic s’aide de la recherche d’antécédents familiaux de psoriasis, de l’examen
complet des téguments et de phanères (scalp, ongles) et des présentations radio
cliniques particulières. Il ne faut pas manquer une petite plaque de psoriasis cachée
sur le scalp, à l’ombilic, dans le pli inter fessier ou les creux axillaires. Plusieurs
critères de classification du RP ont été proposés [5].
b. Arthrites réactionnelles :
Les arthrites réactionnelles (AR) font partie du groupe des SP et sont associées
dans environ 60% à 80% des cas au HLA-B27. Ce sont des SP avec arthrites stériles
survenant après une infection déclenchant (le délai entre l’épisode infectieux et les
25
manifestations inflammatoires articulaires réactionnelles ne doit pas dépasser 1 mois
pour qu’un lien entre les deux événements soit retenu). Il s’agit d’infections
bactériennes, à chlamydia trachomatis touchant la muqueuse urétrale, ou avec des
bactéries entero- invasives (yersinia, salmonella, shigella et campylobacter jejuni).
Elles surviennent en général entre 20 et 30 ans, mais restent possibles à tout
âge.
Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète des AR
avec atteinte inflammatoire rhumatismale (oligoarthrite asymétrique prédominant sur
les grosses articulations des membres inférieurs, enthésopathies axiales et
périphériques), atteinte extra-articulaire (diarrhée, urétrite, conjonctivite, lésions
cutanéo-muqueuses) et syndrome inflammatoire biologique. Le liquide articulaire est
inflammatoire et stérile. Les formes incomplètes d’AR sont fréquentes.
L’évolution immédiate de l’arthrite réactionnelle ne se fait pas habituellement
vers la rémission spontanée. Il s’agit d’une guérison définitive pour la plupart des
patients. Des récidives sont possibles avec parfois passage à la chronicité et
développement d’une spondylarthrite axiale dans 10% à 20% des cas [5].
c. Formes associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales
(MICI) :
Dans 10% à 20% des maladies de Crohn et des rectocolites hémorragiques, des
arthrites périphériques ou une sacro-illite radiologique, le plus souvent
asymptomatique, peuvent survenir. Une forme axiale complète remplissant les
critères des SpA serait plus rare : moins de 5%. Classiquement, l’atteinte périphérique
évolue parallèlement à l’atteinte digestive, contrairement à l’atteinte axiale qui évolue
pour son propre compte [5].
26
L’évolution est dominée par les difficultés thérapeutiques, car ces malades sont
souvent intolérants aux AINS au niveau digestif avec des poussées d’entérites
déclenchées par le traitement [49].
d. Spondylarthrites indifférenciées :
Les spondylarthrites indifférenciées correspondent à des arthropathies
inflammatoires répondant aux critères diagnostiques des spondylarthrites, mais à
aucune définition des formes précédemment décrites. Leur prévalence est mal
connue, mais elles pourraient constituer l’une des formes cliniques les plus
fréquentes des spondylarthrites. Il s'agit pour l’essentiel d’oligoarthrites des
membres inférieurs associées ou non à des enthesopathies inflammatoires.
Le diagnostic repose sur l’emploi des critères diagnostic des spondylarthrites :
critères d’AMOR ou critères de l’ESSG [2].
3. Diagnostic paraclinique
A. Données biologiques :
Deux paramètres peuvent être utiles : la recherche d’un syndrome
inflammatoire biologique par la vitesse de sédimentation (VS) et/ou la C réactive
protéine (CRP) et le typage HLA-B27 [7].
a. VS/CRP :
La présence d’un syndrome biologique inflammatoire n’est pas constante au
cours des spondylarthrites. Il s’agit d’un signe d’activité de la maladie, mais il n’a pas
de valeur diagnostique [7]. La sensibilité de la VS/CRP chez les patients avec une
spondylarthrite isolée est estimée entre 38% et 45%, dans les spondyloarthrites
récentes cette sensibilité ne dépasse pas 50% [7].
27
b. HLA-B27 :
L’utilisation de ce paramètre pour le diagnostic au stade de spondylarthrite
récente est très pertinente. Le pourcentage dans la population générale de HLA-B27
est de 5 à 10 %, en revanche, le pourcentage de ce marqueur tissulaire dans la
spondylarthrite est de 80 à 95 % et de 70 % dans les spondylarthrites indifférenciées.
L’utilisation de ce marqueur seul chez les lombalgiques chroniques n’a pas de
valeur clinique diagnostique puisque la probabilité post-test n’excède pas 30 % ; ce
marqueur n’a de valeur que s’il est combiné aux autres paramètres cliniques et
d’imagerie [7].
B. Données radiologiques :
En raison d’un diagnostic clinique souvent difficile, l’imagerie a toujours occupé
une place de choix dans les spondylarthrites. La radiographie standard représentait
jusqu’alors le fondement du diagnostic de certitude de SPA. Elle est cependant, à
l’origine d’un retard diagnostique d’au moins cinq ans par rapport aux premières
manifestations cliniques [10].
a. Méthodes d’imagerie traditionnelle : radiographies
La sacro-illite radiologique et les syndesmophytes vertébraux ne sont pas des
signes précoces de la SPA et le délai dans la détection des signes radiographiques de
la SPA contribue au retard diagnostique de la SPA [8].
Le grand cliché lombo-pelvien de Sèze est le plus adapté, car il permet une
bonne visualisation des SI. Mais les radiographies des SI sont indispensables, même à
un stade précoce, car 20–30 % des patients développent une sacro-illite
radiographique dans les deux premières années suivant le début des symptômes. De
28
plus, la radiographie reste la méthode la plus performante pour détecter l’évolution
structurale des lésions chroniques des SI et du Rachis [8] [50].
Figure3 : Sacro-iliite bilatérale avec aspect flou, irrégulier des berges des articulations
sacro-iliaques, prédominant à leur tiers inférieur (« pied » des articulations) (flèches).
Il s'y associe une discrète ostéo-condensation sous-chondrale, notamment du côté
droit. La partie postérieure de l'interligne (têtes de flèches) est, chez ce patient, moins
affectée que l'antérieure [9].
b. Scanner :
Il objective mieux les lésions structurales des articulations sacro-iliaques que
les radiographies mais il ne montre pas l'inflammation, ce qui en limite l'intérêt. Il
n'est donc pas recommandé pour le suivi de ces lésions dans le temps. Il peut être
indiqué en cas de doute entre une sacroiliite rhumatismale et des phénomènes de
surcharge mécanique lorsque des anomalies radiographiques sont présentes [9].
29
Figure 4 :« Mise au carré » de plusieurs corps vertébraux thoraco-lombaires
(flèches)[9].
30
Figures 5,6 : Radiographie du rachis lombaire Face et profil syndesmophytes en pont
[50].
c. IRM
C’est le seul examen qui met en évidence les lésions inflammatoires à types
D’ostéite qui caractérisent les SpA [10]. Selon des recommandations d’experts
français, l’IRM des SI est indiquée quand les radiographies des SI sont normales ou
douteuses.
L’IRM rachidienne peut aussi être indiquée dans l’évaluation diagnostique chez
un patient ayant des lombalgies inflammatoires. D’autres auteurs pensent qu’il n’est
pas certain que l’IRM des SI puisse vraiment améliorer le diagnostic précoce de la SpA
[8].
31
Les limites de l’IRM restent son manque de disponibilité et d’accessibilité pour
les patients : l’examen souvent restreint à une région anatomique et la durée
d’acquisition souvent longue des différentes séquences [10].
Figure7, 8 : Coupes frontales pondérées en T1 avant et après injection de gadolinium.
Sacro-iliite bilatérale plus évoluée avec œdème osseux, synovite, sclérose sous-
chondrale et érosions (flèches) [50].
d. L’échographie :
L’échographie est plus sensible que l’examen physique pour diagnostiquer les
enthésites des membres inférieurs qui sont caractéristiques des SPA [9]. Comme pour
l’IRM, la standardisation de l’examen et la réalisation de grandes études prospectives
devraient permettre, dans un avenir proche, aux experts de l’OMERACT-EULAR ultra
Sound task force, de valider cet examen et de déterminer sa place dans la stratégie de
diagnostic précoce et de suivi des SP axiales et/ou périphériques [10].
32
4. Critères de diagnostic :
a. Critères d’AMOR :
Ils permettent d’envisager divers modes d’entrée dans la maladie et sont
élaborés à partir de l’expérience de l’auteur. Ils comprennent 11 critères cliniques et
un critère radiologique, affectés chacun d’une pondération (Tableau2). Un score total
supérieur ou égal à six permet de déclarer le patient comme ayant une
spondylarthrite [11].
Tableau 2 : critères d’AMOR.
33
b. Critères de New York modifiés :
Ils prennent en compte trois critères cliniques et un critère radiologique
(Tableau3). Il s’agit de critères de classification de spondylarthrite ankylosante. La
spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à au moins un
critère clinique. La spondylarthrite
Ankylosante est probable en présence de trois critères cliniques ou en cas de
présence du critère radiologique isolé.
Ces critères sont largement utilisés dans les études cliniques, épidémiologiques
et thérapeutiques. Mais ils sont peu performants dans les formes précoces de la
maladie, essentiellement du fait du poids du critère radiologique ; les modifications
caractéristiques des articulations sacro iliaques apparaissant tardivement dans
l’histoire naturelle de la maladie.
Ces critères de classification ne sont donc pas performants pour un diagnostic
précoce [11].
Critères cliniques
Douleur lombaire et raideur depuis plus de 3 mois, améliorées par l’exercice,
mais non calmées par le repos
Limitation de mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal
Limitation de l’expansion thoracique comparée aux valeurs normales
corrigées pour l’âge et le sexe
Critère radiologique
Sacro-illite grade≥2 bilatérale ou sacro-illite grade 3–4 unilatérale
La spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à
au moins un critère clinique. La spondylarthrite ankylosante est probable en
présence de trois critères cliniques ou en cas de présence du critère
radiologique isolé
Tableau3 : Critères de New York modifiés pour la classification de spondylarthrite
ankylosante [11].
34
C. Les critères de l’ESSG :
Ces critères offrent deux modes d’entrée : soit une lombalgie inflammatoire,
soit une arthrite périphérique.
La présence d’un critère majeur et d’au moins un critère mineur permet de
classer le patient comme ayant une spondylarthropathie avec une sensibilité de 87 %
et une spécificité de 87 %. Ces deux systèmes de critères sont des critères de
classification et non de diagnostic, même si dans la pratique, ils sont souvent utilisés
pour le diagnostic [48].
Tableau 4 : Critères de classification des spondylarthropathies de l’ESSG [7]. La
présence d’un critère majeur et d’au moins un critère mineur permet de classer le
patient comme ayant une spondylarthropathie.
35
D. Critères du groupe d’experts ASAS :
Un nouveau système de critères de classification de spondylarthrite axiale chez
des patients souffrant de rachialgie chronique (depuis plus de trois mois, ayant
débuté avant 45 ans) a été publié récemment (Fig.3). La sensibilité de ces critères est
de 82,9 % et la spécificité de 84,4 % [11].
Figure 9: critères du groupe d’experts ASAS
V. Evaluation de la spondylarthrite ankylosante :
1. L’activité de la maladie :
L’activité de la maladie va s’apprécier à l’interrogatoire du patient en évaluant
l’importance des caractéristiques de sa maladie dont on sait qu’elles sont liées à une
évolutivité actuelle du rhumatisme chronique.
En particulier, la présence et l’importance de la douleur en période nocturne, de
réveils en deuxième partie de nuit, ainsi que la présence et la durée de la raideur
matinale du rachis au lever vont représenter les principaux indices en faveur d’une
36
activité au niveau axial dans les jours qui ont précédé l’évaluation. Par ailleurs, la
grande variabilité de ce groupe de maladies va nécessiter une appréciation plus
générale des autres atteintes potentielles telles que l’éventuelle présence de signes
articulaires distaux, de douleurs ou aspects inflammatoires enthésitiques
périphériques, de manifestations digestives, oculaires ou encore cutanées [11].
a. La douleur :
Au quotidien les principaux symptômes de la maladie (la douleur) demeurent
peu visibles sur le plan individuel. Leur quantification est recommandée (EVA) pour
une meilleure prise en compte de leurs répercussions sur la qualité de vie.
Pour évaluer la douleur au niveau du rachis une semaine avant la consultation,
le calcul se fait à partir d’une échelle visuelle analogique [11].
b. Réveil nocturne et dérouillage matinal :
Evaluer le nombre des RN et la durée du DM une semaine qui a précédé la
Consultation la consultation [12]
c. VS et CRP :
La présence d’un syndrome biologique inflammatoire n’est pas constante au
cours des spondylarthrites. Il s’agit d’un signe d’activité de la maladie [5].
d. Le BASDAI le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index :
L’indice habituellement employé pour évaluer cette activité clinique de la
maladie est le BASDAI, décrit en 1994 par Garret et al, qui est calculé à partir des
réponses données par le patient à six questions portant sur sa fatigue, ses
manifestations axiales et périphériques ainsi que sa raideur matinale, et fournit une
37
appréciation globale en calculant la moyenne des réponses données sur une échelle
visuelle analogique (deux questions étant dédiées à l’appréciation de la raideur
matinale, mais regroupées en une valeur avant le calcul final) (Tableau 4). On
comprend donc que malgré ses propriétés métrologiques démontrées dans la
spondylarthrite axiale, des faiblesses et autres reproches qu’on a pu faire à cet indice
découlent directement de son mode de calcul : en effet, il s’agit là d’une mesure
strictement subjective, entièrement basée sur les déclarations du patient et dans
laquelle il n’est pas fait appel à l’appréciation du médecin ou à des mesures
objectives telles que l’importance éventuelle de la biologie inflammatoire. De plus, la
présence d’une pathologie associée comme une arthrose des membres inférieurs, un
syndrome dépressif ou une fibromyalgie vont inévitablement parasiter l’évaluation
[13] [45].
Cependant, c’est encore l’indice qui est utilisé dans la plupart des essais
cliniques portant sur le domaine, aussi bien lorsqu’il est important en pratique
clinique quotidienne de juger de l’utilité du recours à certaines thérapeutiques
comme les biothérapies, qu’à l’évaluation de leur efficacité. Ainsi, la valeur de 4/10
est celle retenue pour considérer une SpA comme active cliniquement, et justifiant en
particulier l’introduction d’un agent anti-TNF_ si les traitements de première
intention se sont avérés insuffisants, alors qu’une diminution d’au moins 50 % – ou
de deux points en valeur absolue – est requise après environ trois mois de traitement
pour conclure à un bénéfice thérapeutique significatif [12].
38
Tableau 4: BASDAI
e. L’ASDAS: l’Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score:
L’ASDAS est un nouveau score composite d’évaluation de l’activité de la SA
récemment mis au point selon une méthodologie identique à celle utilisée pour le
développement du DAS 28 dans la polyarthrite rhumatoïde. Il prend en compte le
niveau de douleur axiale (BASDAI 2), la durée du dérouillage matinal (BASDAI 6), des
critères biologiques (VS et/ou CRP), l’EVA activité patient et l’importance de l’atteinte
39
périphérique. IL a l’avantage d’inclure des paramètres biologiques objectifs d’activité
[44].
2. Le retentissement fonctionnel :
a. Mobilités rachidienne et articulaire :
La caractéristique principale des SpA, qui en fait toute la gravité en cas
d’atteinte sévère, heureusement plus rare que les formes peu évolutives, réside dans
l’ankylose progressive des structures axiales (rachis et cage thoracique
essentiellement), associée à des déformations causées par l’attitude antalgique
spontanément prise par le malade, et à l’origine d’une gêne fonctionnelle
potentiellement majeure, voire de complications graves, respiratoires en particulier.
On comprend donc la nécessité absolue du suivi et de la surveillance de l’évolutivité
de ces mobilités chez un malade atteint de SpA, avec comme conséquence éventuelle
l’intensification du traitement, en particulier mais pas seulement kinésithérapique, en
cas d’aggravation notée sur un paramètre évalué.
Dans ce domaine encore, des indices composites ont été développés afin de
simplifier, et surtout standardiser l’évaluation de ces pathologies, le plus connu étant
le Bath Mobility Index (BASMI ; tableau5). Il évalue la sévérité de l’atteinte du rachis
cervical (apprécié par sa rotation et la distance tragus-mur, cette dernière étant aussi
un reflet du degré éventuel de cyphose dorsale), lombaire (au moyen de l’indice de
Schober modifié et de l’inclinaison latérale du tronc) et des plans sous-pelviens (par
la mesure de la distance inter malléolaire) [9].
40
Tableau 5 : BASMI, tableau de référence et mode de calcul.
b. Le BASFI :
Dans ce cadre, l’outil le plus employé est le BASFI. Il évalue les capacités
fonctionnelles et les aptitudes physiques du patient lors d’activités de la vie
quotidienne. Elles sont appréciées au moyen de dix questions, avec pour chacune
d’entre elles une échelle visuelle analogique évaluant la possibilité pour le malade
d’effectuer la tâche en question, depuis son accomplissement sans difficultés jusqu’à
la complète impossibilité de la réaliser (Tableau4). Le calcul du BASFI s’effectue alors
en moyennant les valeurs obtenues aux dix questions, aboutissant à une valeur
comprise entre 0 et 10. Cet indice est reconnu et validé comme ayant une bonne
sensibilité au changement. En revanche, l’interférence possible d’autres pathologies
(rhumatologiques comme l’arthrose des membres inférieurs ou supérieurs, les
troubles neurologiques ou encore cardiovasculaires) le rend peu spécifique et ne doit
par conséquent être employé que chez un patient dont le diagnostic de SpA est
41
certain et interprété dans le contexte d’éventuelles pathologies ou comorbidités
associées [12] [45].
Tableau 6 : BASFI
42
3. La sévérité de la maladie :
Il n’existe pas dans la littérature d’unanimité sur la définition d’une
spondylarthrite sévère ni sur le(s) facteur(s) prédictif(s) d’une évolution péjorative de
la spondylarthrite. A partir des données de la littérature (essais cliniques comparatifs,
suivis de cohortes, revues, consensus et recommandations d’experts), un accord
professionnel s’établit concernant les facteurs associés à la gravité de la maladie. Il
est recommandé de définir la gravité ou la sévérité d’une spondylarthrite par l’un des
constats suivants :
a. Il existe une manifestation « sévère » évidente :
Une arthrite destructrice et tout particulièrement une coxite.
Une pathologie sévère extra articulaire associée :
Maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) sévère.
Uvéite à répétition.
Atteinte cardiaque (valvulopathie aortique ou mitrale, myocardiopathie,
Péricardite, bloc auriculo ventriculaire) sévère liée à la spondylarthrite.
b. Le médecin constate à au moins deux reprises (à 3 mois d’intervale), malgré
la prise d’AINS à la dose maximale recommandée ou tolérée, l’une des
manifestations suivantes :
plus de 3 atteintes articulaires inflammatoires simultanées.
activité de la spondylarthrite : BASDAI > 4 sur une échelle de 0 à 10.
incapacité fonctionnelle importante liée à la spondylarthrite (en particulier
BASFI > 4, sur une échelle de 0 à 10).
c. une prise permanente d’AINS à la dose maximale recommandée ou tolérée
est nécessaire pour contrôler les symptômes [13].
43
VI. Pronostic de la spondylarthrite ankylosante :
L’évolution symptomatique des spondylarthrites est imprévisible mais demeure
le plus souvent compatible avec une vie sociale et professionnelle normale chez un
patient informé, éduqué, traité et accompagné.
- Au quotidien les principaux symptômes de la maladie (douleur, fatigue, etc.)
demeurent peu visibles sur le plan individuel. Leur quantification est
recommandée (EVA) pour une meilleure prise en compte de leurs
répercussions sur la qualité de vie.
- Il existe des formes sévères qui peuvent évoluer vers une atteinte structurale
invalidante.
- Une activité professionnelle normale doit être encouragée. L’adaptation du
poste de travail ou la mise en invalidité sont discutées s’il existe des
éléments de sévérité.
- À l’échelle individuelle, les principaux facteurs qui semblent indiquer un
pronostic moins bon sont à prendre en considération lorsqu’ils surviennent
au cours des deux premières années de la maladie :
atteinte coxo-fémorale ;
autre atteinte périphérique ;
âge de début précoce de la maladie (≤ 16 ans) ;
sexe masculin ;
faible efficacité des AINS ;
vitesse de sédimentation supérieure à 30 mn à la première heure ;
le tabagisme est associé à un pronostic moins bon dans plusieurs
études [2].
44
VII. Traitement de la spondyloarthrite ankylosante :
1. Traitement symptomatique :
a. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
Lors des phases douloureuses, il est recommandé de débuter un traitement par
un AINS per os (grade A) en recherchant la dose minimale efficace, sans dépasser la
dose maximale définie par l’AMM. Le traitement est limité à la période
symptomatique. Les différentes molécules disponibles sont efficaces (grade A)
notamment sur la douleur, la raideur, la durée du dérouillage matinal, l’incapacité
fonctionnelle et l’activité de la maladie. Il n’y a pas d’argument pour privilégier une
molécule par rapport aux autres, y compris au regard de leur sélectivité vis à vis de la
cyclo-oxygénase 2. La tolérance de la phénylbutazone et du piroxicam étant moins
bonne que celle des autres AINS, ces molécules ne sont pas recommandées en
première intention.
En cas d’échec (inefficacité ou mauvaise tolérance), il est recommandé de
changer d’AINS car il existe des différences individuelles d’efficacité et de tolérance
[13].
b. Les antalgiques :
Quelle que soit la présentation clinique de la spondylarthrite, et à tous les
stades de la maladie, selon l’intensité de la douleur, il est recommandé de proposer
un traitement antalgique à base de paracétamol ou d’opioïdes faibles
(dextropropoxyphène, tramadol, codéine, dihydrocodéïne), seul ou en association
avec les traitements de première ou de deuxième intention. Bien que leur efficacité
n’ait pas été validée pour la spondylarthrite ankylosante, le recours aux opioïdes
forts est parfois nécessaire [13].
45
c. Les corticoïdes :
Une corticothérapie a faibles doses (inferieure ou égale a 10mg /j de
prednisone) peut être proposée en cas de contre indication aux AINS, mais aucune
étude contrôlée n’a évalué son efficacité. Les études ouvertes sur de faibles effectifs
ont rapporté un effet bénéfique des bolus intraveineux de méthylprednisolone sur les
paramètres cliniques [14].
2. Traitement de fond :
Les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, leflunomide et
salazopyrine) peuvent être envisagés en cas d’arthrite périphérique réfractaire au
traitement symptomatique. Les arguments scientifiques sont absents ou faibles dans
ce contexte, mais l’expérience clinique est en faveur d’une efficacité des traitements
de fond conventionnels (méthotrexate, leflunomide et salazopyrine). Il est possible
d’envisager leur usage chez les malades présentant une atteinte articulaire
périphérique insuffisamment contrôlée par les AINS et/ou les injections locales de
corticoïdes. Le choix de la molécule sera adapté individuellement au profil du patient,
avec par exemple, un choix préférentiel en faveur du méthotrexate en cas d’atteinte
Cutanée psoriasique associée. Le leflunomide et le méthotrexate ont en France
l’autorisation d’utilisation dans le rhumatisme psoriasique. Il n’existe pas d’études
évaluant l’effet structural sur les articulations périphériques de ces traitements de
fond conventionnels. Certains traitements de fond conventionnels (salazopyrine,
méthotrexate) peuvent avoir également une efficacité sur des manifestations extra
articulaires (uvéites, atteinte intestinale). Une atteinte enthésitique isolée en revanche
ne représente pas une indication en l’absence de données et selon les experts [15].
46
a. Le méthotrexate :
Le méthotrexate est un traitement efficace des manifestations cutanées et
articulaires du psoriasis [16]. Le méthotrexate peut également être utile dans d’autres
formes de spondylarthrites lorsque la maladie articulaire périphérique prédomine.
La maladie articulaire axiale n’est généralement pas sensible au méthotrexate
[16].
b. La sulfasalazine :
La sulfasalazine est efficace dans le traitement de l’arthrite périphérique des
Spondylarthrites. Les effets secondaires incluent des nausées, une éruption cutanée,
une réduction réversible de la numération des spermatozoïdes et, rarement, une
agranulocytose. Une surveillance hématologique régulière est nécessaire, du moins
aux premiers stades. Malgré les effets secondaires, si les AINS ont échoué, la
sulfasalazine est un médicament utile (2 à 3 g par jour en doses fractionnées) [16].
c. Le léflunomide :
Il n’y a pas de preuve de l’efficacité du léflunomide dans les formes axiales de
spondylarthrite. Dans les formes périphériques, l’efficacité est démontrée pour le
rhumatisme psoriasique [17].
d. Les anti-TNF alpha :
Les anti-TNF devraient être proposés aux patients ayant une maladie dont
l’activité est persistante malgré le traitement conventionnel, selon les
recommandations présentées dans la Figure. 10[18].
47
La Fig. 10 résume les recommandations de proposition de traitement anti-TNF
en fonction de la présentation clinique (phénotypique) du patient, en cas d’échec ou
de réponse insuffisante au traitement classique avec des signes persistants d’activité
de la maladie et la présence d’éléments objectifs d’inflammation. En l’absence de ces
derniers, c’est l’avis des experts qui est pris en compte. L’existence et l’évolutivité de
manifestations extra-articulaires seront également prises en considération. À côté du
cadre général, les indications peuvent être modulées en tenant compte de certains
éléments, en particulier la consommation d’AINS nécessaire au quotidien, et en
tenant compte de la balance bénéfice/risque de chaque option thérapeutique [18].
Figure 10 : Indication d’un traitement anti-TNF.
48
Des facteurs prédictifs de bonne réponse aux anti-TNF ont été individualisés
dans la spondylarthrite: la présence d’un syndrome inflammatoire initial (CRP), une
activité de la maladie et un indice fonctionnel élevés, le jeune âge, la présence de
HLAB27, l’existence d’une arthrite périphérique, le sexe masculin sont associés de
façon indépendante à une réponse clinique ou à un maintien thérapeutique de l’anti-
TNF. À l’inverse, l’obésité est un facteur d’une réponse moins bonne aux anti-TNF,
dans la spondylarthrite ankylosante et dans le rhumatisme psoriasique. La présence
de l’un ou plusieurs de ces éléments peut ainsi représenter un argument
supplémentaire vis-à-vis de la décision d’instauration d’un traitement anti-TNF. Leur
absence ne doit cependant pas faire renoncer à ce traitement si les conditions
d’indication sont remplies [18].
Il n’y a pas de hiérarchie des molécules anti-TNF fondée sur l’efficacité. Il
n’existe aucun essai contrôlé comparant directement les trois agents actuellement
disponibles [19].
infliximab (Remicade®) : est un anticorps monoclonal chimérique d’origine
murine s’administrant par voie intraveineuse et dont la posologie, selon les
indications et l’efficacité clinique, varie de 3 à 5 mg/kg [20].
etanercept (Enbrel®) : est un récepteur soluble sous forme de dimère dont la
demi-vie est de quelques jours et dont la voie d’administration est sous-
cutanée à raison de 2 injections (de 25 mg) par semaine [20].
adalimumab (Humira®) : est un anticorps monoclonal entièrement humain
s’administrant, dans la PR, par voie sous-cutanée à raison d’une injection
(de 40mg) tous les 15 jours [20].
49
3. Traitement chirurgical
Son recours reste peu fréquent, comparé à d’autres rhumatismes
inflammatoires chroniques.
La coxite de la spondylarthrite ankylosante peut faire envisager une
arthroplastie par prothèse totale. Celle-ci permet d’obtenir régulièrement une
indolence appréciable, mais le risque d’ossification péri prothétique est marqué,
obérant le résultat sur la mobilité .la meilleure indication de prothèse est donc la
coxite, très douloureuse et invalidante
Au rachis, la chirurgie peut être indiquée dans le traitement des luxations
atloidoaxoidiennes, ou de certaines formes de fracture du rachis.
4. Rééducation, physiothérapie, et règle d’hygiène de vie.
La rééducation fonctionnelle est indispensable dans la prise en charge
thérapeutique des SP, même si peu d’études ont évalué l’intérêt réel de ces mesures.
Quoi qu’il en soit, le succès de la rééducation dépend beaucoup de la motivation du
patient et de son kinésithérapeute.
En période douleureuse, il faut surtout obtenir l’antalgie et éviter les
déformations grâce à l’association du repos et de techniques passives :
posture, physiothérapie antalgique, massages décontracturants. Les
entéropathies peuvent être améliorées par la cryothérapie et les ionisations.
Le port de talonnettes est particulièrement utile pour les talalgies. Des
orthèses de posture et de stabilisation sont prescrites dans les formes
sévères. Exceptionnellement, des corsets anti cyphotiques en plastique
moulés sont utilisés mais ils sont souvent mal tolérés.
50
En période non douleureuse, il faut surtout récupérer une bonne mobilité et
une bonne musculature axiale et périphérique par une gymnastique
médicale et une activité sportive adaptée. Les sports qui permettent des
postures adaptées et un étirement harmonieux du rachis sont tout à fait
indiqués. La natation, les jeux aquatiques, le ski de fond sont des sports à
conseiller. La course en terrain souple avec des chaussures adaptées n’est
pas déconseillée, car l’effort prolongé permet d’améliorer la capacité
respiratoire en développant la capacité de la cage thoracique. La rééducation
doit être obligatoirement associée à des règles d’hygiène de vie, justifiant
que l’on informe et que l’on motive avec conviction son patient. Seules les
formes manifestement non enraidissantes après quelques années
d’évolution pourront prendre quelque distance avec ces obligations [3].
51
Partie pratique :
Notre étude
52
A. But de l’étude :
Le but de notre étude était de décrire les caractéristiques réelles de notre
population atteinte de spondyloarthrite (SpA) au CHU Hassan II de Fès : Délai
diagnostique, manifestations cliniques et paracliniques, activité, retentissement
fonctionnel, sévérité et prise en charge thérapeutique. Nous nous sommes également
intéressés aux facteurs associés à une maladie sévère.
B. Patients et méthodes
1. Patients :
Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle, menée dans le service de
rhumatologie au CHU Hassan II de Fès, analysant les dossiers des patients
spondyloarthritiques diagnostiqués durant la période s'étalant de janvier 2009 à juin
2014.
Tous les patients ayant une spondyloarthrite diagnostiquée selon les critères
AMOR, ASAS, ou New York modifie ont été inclus.
Nous avons exclu les cas de spondyloarthrites associées aux MICI, au psoriasis
cutané, et l’arthrite réactionnelle.
2. Méthodes :
2.1. Recueil des données
Pour le recueil des données, on avait rempli une fiche d’exploitation qui avait
compris :
53
2.1.1. Les données socio-démographiques des patients :
Ont été recueillis les éléments suivants :
L’âge, le sexe, la profession, l’état matrimonial, la disponibilité de l’eau, la
disponibilité du réfrigérateur, le niveau éducationnel, l’habitat et les ATCD médicaux.
2.1.2. Caractéristiques de la spondyloarthrite :
a. Délai de diagnostic :
Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic de SpA a été calculé
b. Critères diagnostic :
Les critères utilisés par le médecin pour retenir le diagnostic du SpA ont été
notés : critères AMOR, critères ASAS, ou critères de New_York modifiés.
c. Manifestations cliniques :
Ont été recueillies les manifestations cliniques axiales, périphériques,
enthésiques et extra-articulaires.
Une répartition selon les manifestations cliniques prédominantes a été réalisée.
d. Activité de la maladie :
Une SpA était considérée comme active si BASDAI était ≥ 4 (sur une échelle de
0 à10).
e. Retentissement fonctionnel :
Une SpA avait un retentissement fonctionnel si BASFI était ≥4 sur une échelle
de 0 à 10).
54
f. Sévérité de la maladie :
Les facteurs de sévérité ont été notés : l’âge jeune de début ≤ 16 ans, la
coxite, l’uvéite, l’atteinte respiratoire, la résistance aux AINS, et le syndrome
inflammatoire biologique. Une maladie était considérée comme sévère si un de ces
critères était présent.
g. Biologie :
Les valeurs de la VS et de la CRP ont été notées
Les données sur l’antigène HLA- B27 ont été recueillies également.
h. Radiologie :
Les données de radiographies suivantes ont été recueillies : Radiographie du
bassin face, radiographie de la charnière dorsolombaire face et profil, du rachis cervical,
radiographie thoracique, et radiographie des arrières pieds de profil.
Le résultat de l’IRM des sacro-iliaques a été également noté.
i. Traitement :
Les différents traitements des patients ont été recueillis :
Antalgiques, corticothérapie systémique, infiltration de corticoïde, salazopyrine,
méthotrexate, et anti TNF alpha.
2.2. Analyse statistique :
Les données étaient saisies et codées sur Excel puis analysées à l’aide du
Logiciel SPSS version 20, en trois étapes :
55
La première étape consistait en une description globale de la population
étudiée et des différentes données.
La deuxième étape : une analyse uni-variée pour déterminer les facteurs
associés à une maladie active et sévère.
La troisième étape consistait à une analyse multi-variée afin de déterminer
ces facteurs associés à une maladie active et sévère après avoir éliminé les
facteurs confondants.
Les résultats sont rapportés sous forme de graphiques et de tableaux
commentés.
Un p<0 ,05 était considéré comme significatif.
56
RESULTATS
57
A. Etude descriptive :
1. Caractéristiques sociodémographiques de la population
a. Répartition selon l’âge :
L’âge moyen de la population était de 38.06 ±13,46 [16, 72] ans.
b. Répartition selon le sexe :
La population étudiée se composait en majorité d’hommes. Ils étaient au
nombre de 86 soit 63,2%, avec un sexe ratio de 2/1.
c. Situation professionnelle :
Nous nous sommes intéressés au profil professionnel de nos patients. La
majorité était sans profession (48,5% n=66), par contre 39,7% étaient actifs, et 11,8 %
des patients étaient des étudiants.
63%
37%
Répartition selon le sexe
les hommes les femmes
58
d. Etat matrimonial :
En ce qui concerne l’état matrimonial :
53,7% étaient mariés,
41,2% étaient célibataires
5,1% : autres (divorcés, veufs …)
53%35%
12%
Situation professionnelle
sans profession actifs étudiants
59
e. Conditions d’hygiène :
L’eau potable était disponible chez 84 ,6% des patients.
Le réfrigérateur était disponible chez 86 % des patients.
53,70%41,3O%
5,10%
Etat matrimonial
mariés célibataires autres
60
f. Le niveau éducationnel :
75 .7% des patients étaient scolarisés : 30,1% avaient fait des études
primaires ; 27,2% : avaient suivi des études secondaires ; 18,4% des études
supérieures. Par ailleurs 24,3% étaient analphabètes.
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
82,80% 84,50%
conditions d'hygiène
oui non
61
g. Répartition géographique :
19,9% des patients habitaient dans le milieu rural.
80,1% des patients habitaient dans le milieu urbain.
24,30%
30,10%
27,20%
18,40%
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
analphabètes études primaires études secondaires études supérieures
Série1 Série2 Série3
19,90%
80,10%
La répartition géographique
milieu rural milieu urbain
62
h. Les antécédents des patients :
Grace aux données anamnestiques, nous avons pu déterminer les ATCD des
patients :
82 patients n’avaient aucun ATCD pathologique soit 60,3%
4 patients étaient diabétiques soit 2 ,9 %
6 patients avaient une cardiopathie soit 4,3 %
8 patients étaient hypertendus soit 8,8%
25patients étaient tabagiques soit 18,3%
6 patients avaient des ATCD de pathologie gastrique bénigne soit 4,4% (
gastrite, ulcère …).
1 patient avait une amylose rénale soit 0,7 %.
4 patients avaient des ATCD familiaux de rhumatisme articulaire soit 2,9%.
3 patients étaient suivis pour maladie de Behçet soit 2,2 %.
Behçet
ATCD familiaux de rhumatisme articulaire
amylose rénale
pathologie gastrique bénigne
tabac
cardiopathie
HTA
diabète
sans ATCD
2,20%
2,90%
0,70%
4,40%
18,30%
4,30%
8,80%
2,90%
60,30%
ATCD des patients
63
2. Caractéristiques de la spondyloarthite
a. Le délai de diagnostic :
L’étude a montré un retard de diagnostic. En effet, le délai entre les premiers
symptômes et le moment du diagnostic était en moyenne de 72.36 ± 41[1-204]
mois soit 6 ans et 3mois.
b. Répartition selon les critères diagnostiques :
Dans notre série :
73,5% des patients étaient diagnostiqués selon les critères d’AMOR
24,3% des patients étaient diagnostiqués selon les critères d’ASAS
2,2% des patients étaient diagnostiqués selon les critères de NYM .
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
les critéres d'AMOR les critéres d'ASAS les critéres de NYM
73,50%
24,30%
2,20%
Critères diagnostiques
64
c. Répartition selon les manifestations cliniques :
Dans notre série, 72 patients soit 52,9% avaient une spondyloarthrite SpA à
prédominance axiale. 60 patients soit 44,1% avaient une SpA à prédominance
périphérique. 4 patients soit 2,9% avaient une SpA à prédominance enthésique.
Syndrome pelvien :
95 patients soit 69,9% avaient présenté des fessalgies inflammatoires avec
irradiation à la face postérieure de la cuisse.
À l’examen clinique : 61,8% des patients avaient une manœuvre des sacro
iliaques positive.
Syndrome rachidien :
126 patients soit 92,6 % avaient une douleur dorsolombaire
49 patients soit 36 % avaient une douleur cervicale
À l’examen clinique :
spa axial spa enthesique spa périphérique
52,90%
2,90%
44,20%
Répartition selon le diagnostic
65
La distance doigt- sol était anormale chez 73.5% des patients.
L’indice de Schober était anormal chez 69.1% des patients.
L’ampliation thoracique était anormale chez 35.3% des patients.
Syndrome articulaire périphérique :
93 patients soit 68,4% avaient présenté un syndrome articulaire périphérique :
L’atteinte de la hanche était présente chez 34,6% des patients
Atteinte du genou : présente chez 44.1%.
Atteinte de la cheville : présente chez 37%.
Atteinte de l épaule : présente chez17.6 %.
Atteinte du coude ; présente chez 11.8 %.
Atteinte du poignet : présente chez16.2 %.
A l’examen, la moyenne de l’indice articulaire était de: 5,12±8,31 [0-36], et la
moyenne de l’indice synovial était de : 1,14±2,79 [0-16].
Syndrome enthésique :
92,60%
6,40%
Douleur dorso-lombaire
oui non
66
95 patients soit 69.9% avaient des talalgies postéro-inférieures.
14 patients soit 10.3% avaient présenté une dactylite.
Syndrome extra-articulaire :
Dans notre population, 103 patients n’avaient pas présenté une atteinte extra
articulaire soit 75,7% alors que 25,3% en avaient:
18,4 % avaient une uvéite ;
2,2 % avaient des manifestations cardiaques (insuffisance aortique)
2,9 % avaient des manifestations rénales : amylose
2,9 % avaient des manifestations respiratoires (sd restrictif, emphysème)
1,4 % avaient des manifestations digestives (rectite inflammatoire)
18,40%
2,20%
2,90%
2,90%
1,40%
75,70%
uvéite
manifestations cardiaques
manifestations rénales
manifestations respiratoires
manifestations digestives
pas d'atteinte
manifestations extra-articulaires
67
d. L’activité de la maladie : BASDAI :
Le BASDAI moyen était de 4.13 ± 1.91 [2- 8,4] sur une échelle de 0 à 10.
Les patients ayant une SpA active avec un BASDAI≥4 représentaient 54,41% des
cas.
e. Le retentissement fonctionnel : le BASFI :
Le BASFI moyen était de 4.11±2.50 [0 -9,1] sur une échelle de 0 à 10.
Les patients ayant une SpA avec un retentissement fonctionnel BASFI≥4
représentaient 52,94% des cas.
f. Les facteurs de sévérité :
Dans notre série 33.9% des patients avaient au moins un facteur de sévérité
L’âge jeune du début ≤16 ans:
10,3% des patients avaient un début juvénile de la maladie.
La présence d’une coxite :
33 patients soit 24,1% avaient présenté une coxite, 20 patients une coxite
bilatérale et 13 patients une coxite unilatérale.
La présence d’une uvéite :
3 ,7% des patients avaient une uvéite
La présence d’une atteinte respiratoire :
5,1% des patients avaient une atteinte respiratoire
68
La présence d’un syndrome inflammatoire:
9,6% avaient un syndrome inflammatoire
Résistance aux AINS :
8,8% des patients avaient présenté une résistance aux AINS
g. Les critères biologiques :
La moyenne de la CRP était de 32.78± 45.81mg /l [0 -306]
La moyenne de la VS était de 38.78±29.89 mm la1ere heure [1- 150]
Dans notre population, l’antigène HLA -B27 a été réalisé uniquement chez
12,3% des cas, et était positif chez 5,1%.
10,30%
24,10%
3,70%5,50%
8,80% 9,60%
les facteurs de sévérité
69
h. Données radiologiques :
1. Radiographie standard :
Radiographie du bassin :
La radiographie des sacro-iliaques faite chez tous nos patients a montré
l’absence de sacro- iliite chez 13 patients soit 9, 6%, et sa présence chez 90,4% des
cas. Cette sacro-iliite était classée selon le stade radiologique de FORRESTIER en
stade I dans 8 ,1%, stade II dans 21,3%, stade III dans 36% et stade IV dans 22,8%.
24,1% des patients avaient une coxite radiologique.
12,30%
87,70%
HLA_ B27
fait
non fait
70
Radiographie du rachis dorsolombaire :
Dans notre série : 53,7% des patients avaient une radiographie normale. Les
syndesmophytes ont été retrouvés dans 23,5% des cas, la mise au carré des
vertèbres dans 22,7%, et un aspect de colonne bambou a été retrouvé dans4,3% des
cas.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25
les syndesmophytes
la mise au carré
colonne de bambou
23,50%
22,70%
4,30%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
stade 1 stade 2 stade 3 stade 4
8,10%
21,30%
36%
22,80%
stadification de la SI
71
Radiographie du rachis cervical :
Les syndesmophytes ont été retrouvés dans 14,7% des cas, et une mise au carré
dans 1,5% des cas.
Radiographie des arrière-pieds :
64% des patients avaient une radiographie normale. Un blindage calcanéen a
été retrouvé dans 30,2% des cas, et des enthésophytes dans 8,9 % des cas.
Radiographie thoracique :
Une cardiomégalie a été retrouvée dans 3 cas soit 1.7% des cas.
2. L’imagerie par résonance magnétique :
L’IRM a été réalisée chez 29.6 % des patients .Elle objectivait des signaux
inflammatoires au niveau des sacro-iliaques dans 19,2% des cas, et au niveau du
rachis dans 3,4% des cas.
29,60%
70,40%
IRM
réalisée
non réalisée
72
i. Traitement :
Traitement symptomatique :
a. Antalgiques :
Dans notre série, le traitement symptomatique des manifestations articulaires a
fait appel aux antalgiques dans 68% des cas.
b. AINS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été prescrits dans 97,1% des
cas.
c. Corticoïdes:
La corticothérapie par voie orale a été administrée chez 8% de nos patients.
Les infiltrations de corticoïdes étaient appliquées chez 9% de nos patients
soit 15 malades (7 patients avaient réalisé une infiltration au niveau de la hanche ; 5
patients au niveau de l’épaule, 3 patients au niveau du genou)
Traitement de fond
i. Salazopyrine :
La salazopyrine a été administré chez 19.1% de nos patients par voie orale.
L’indication de son administration était SpA à prédominance périphérique.
ii. Méthotrexate :
Un traitement de fond à base de méthotrexate a été administre chez 10
patients soit 7,4% des cas.
L’indication était une atteinte périphérique érosive.
73
iii. Biothérapie (anti TNF alpha)
Dans notre série 13,2% des patients étaient mis sous l’Infliximab (Remicade®)
100mg à raison de 5mg/kg à S0, S2, S6 puis tous les 8 semaines.
L’indication était une spondyloarthrite active réfractaire aux AINS et aux
DMARDS.
Le traitement a été administré en monothérapie chez tous les patients.
B. Etude analytique :
1. Analyse uni-variée :
Nous avons analysé les associations entre l’activité de la maladie (BASDAI≥4), le
retentissement fonctionnel (BASFI≥4), la sévérité de la maladie (la présence d’au
moins un facteur de sévérité) et les facteurs suivants : le sexe masculin, les
conditions d’hygiène (disponibilité de l’eau potable et du réfrigérateur), le tabagisme,
le délai de diagnostic ≥2ans, et la présence d’antigène HLA_B27.
91,70%
8% 9%19,10%
7,40% 13,20%
Traitement
74
Au terme de cette étude analytique, on a trouvé que le sexe masculin est
prédisposé à une maladie sévère avec un p significatif (p=0,0001).
Nous avons aussi procédé à l’analyse de l’association entre chaque facteur de
sévérité ( la coxite, l’uvéite, le début juvénile, la résistance aux AINS, et le syndrome
inflammatoire biologique) avec les facteurs suivants : le sexe masculin, les conditions
d’hygiène, le tabagisme, le délai de diagnostic ≥2ans, et la présence d’antigène
HLA_B27.
Une association significative était retrouvée entre la présence de coxite et le
sexe masculin avec un p=0,001.
2. Analyse multivariée
En analyse multivariée, et après régression logistique une association
significative était retrouvée entre la présence de coxite et le sexe masculin avec un
p=0,005.
75
Discussion
76
A. Etude descriptive
I. Caractéristiques socio-démographiques :
1. Variations selon le sexe :
La littérature internationale confirme la prédominance masculine avec un sexe
ratio de 3 à 8 hommes pour une femme [14].
En effet, dans une étude britannique réalisée par L .P ROBERSTON, 74,56% des
patients étaient de sexe masculin [21].
Une autre étude coréenne a montré un sexe ratio de 8,6 hommes pour une
femme [24].
Dans la série marocaine menée à l’hôpital el Ayachi - CHU de Rabat-, 69,2 %
étaient des hommes et 30,8 % des femmes [23].
Ces résultats concordent avec les nôtres. Dans notre travail, il y avait 63,2%
d’hommes pour 36,8% de femmes avec un sexe ratio de 2/1.
2. Age moyen :
Le début des symptômes se situe dans la majorité des cas entre 20 et 30 ans.
Les formes à début précoce sont plus fréquentes en Afrique du nord [14].
Pour la série coréenne, l’âge moyen d’apparition de la maladie était de 22,3±
5,5 ans avec un pourcentage de 13,89% des patients qui avaient un début juvénile
[22]. Et pour L. Robertson et al il était de 48,5± 11,24 ans [21].
Dans l’étude turque, la moyenne d’âge était de 43,7 ans [35].
Dans l’étude Allemande, l’âge moyen était de 26 ans [40].
77
En ce qui concerne l’étude marocaine du CHU Rabat, la moyenne d’âge était de
36,8 ± 12,2 ans. Un débit juvénile était noté dans 20,51% [23].
Pour notre travail, l’âge moyen de la population était de 38.06 ±13,46 [16- 72]
ans. Un début juvénile était noté dans10,3 % des cas.
3. Conditions d’hygiène :
Dans notre étude, l’eau potable était disponible chez 84,6% des patients et le
réfrigérateur chez 86% des patients.
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, l’eau potable était disponible chez
74,4% des patients et le réfrigérateur chez 71,8% des patients.
II. Les caractéristiques de la spondyloarthrite.
1. Le délai de diagnostic :
Presque toutes les études ont montré l’existence d’un retard de diagnostic de
5 à 12 ans entre les premiers symptômes de la maladie et son diagnostic positif [1].
Pour Y .LEE et al, le délai de diagnostic était de 10,8 +/-5,5 ans [24], de 12,3
+/-7 ,5 ans pour L .ROBETSAN et al [21], et d’environ huit ans dans des études
récentes réalisées en Allemagne et en Norvège [8].
Dans l’étude berlinoise le délai de diagnostic était de 7,7 ans [37].
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, le délai de diagnostic était de
56,31mois soit 4,7 ans [23].
Dans notre série le délai de diagnostic est de 72.36 % mois + /_ 41 soit 6 ans
et 3 mois.
78
Plusieurs facteurs expliquent ce délai : le caractère peu spécifique des lombo-
fessalgies qui constituent le symptôme révélateur le plus fréquent, le caractère
inconstant de l’inflammation biologique, la méconnaissance de la maladie, la sous-
estimation de sa prévalence, et le caractère tardif des signes radiographiques,
notamment de la sacro-illite dont la fréquence dépend de la durée d’évolution de la
SpA [8].
2. Les manifestations cliniques
a. Manifestations ostéo-articulaires :
La symptomatologie clinique chez nos patients était dominée par l’atteinte
axiale du rachis et des sacro-iliaques, réalisant le syndrome pelvi rachidien.
Les manifestations axiales étaient faites de dorsolombalgie dans 92,6% des cas,
suivies d’atteinte périphérique dans 35,3%, et d’atteinte enthésique dans 30,1% des
cas.
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, les premiers symptômes étaient les
manifestations axiales prédominées par des dorsolombalgies dans 83,8 %, suivies par
l’atteinte périphérique dans 36,2 % des cas, et enthésique dans 12 % des cas [23].
Pour MILLICENT STONE et al, 71,5% des patients présentaient des
manifestations axiales, et 33,2% une atteinte périphérique [23].
Pour Y .LEE et al les dorsolombalgies étaient les manifestations prédominantes
chez 80,6% des patients. Cependant, l’atteinte périphérique n'a été retrouvée que
chez 60% des patients environ, et l’atteinte enthésique a été rarement détectée
comme une forme de présentation clinique (1,5%) [24].
79
b. Manifestations extra articulaires :
Dans notre étude les manifestations extra articulaires étaient réparties comme
suit : 18,4% des patients avaient une uvéite ; 2,2 % avaient des manifestations
cardiaques ; 2,9% avaient des manifestations rénales (amylose) ; 2,9% avaient des
manifestations respiratoires et 1,4% avaient des manifestations digestives.
Pour la série marocaine du CHU de Rabat l’uvéite a été rapportée chez 6,8 %
des sujets, l'amylose rénale a été observée chez 1,7 % des patients. La
symptomatologie cardiovasculaire, pulmonaire ou maladie neurologique considérée
comme liée à la spondyloarthrite n'a été signalée chez aucun patient [23].
Pour MILLICENT STONE et al l’uvéite représentait l’atteinte extra articulaire la
plus fréquente dans 15,3% des cas [25], et elle était présente chez 28,4% des patients
dans l’étude coréenne [24].
On note à travers ces résultats que l’atteinte ophtalmologique faite d’uvéite est
la plus fréquemment rapportée par les patients comme manifestation extra
articulaire, ce qui concorde avec la littérature ayant une prévalence qui varie entre 10
à 33% et qui est révélatrice dans 2% des cas [3].
III. Activité de la maladie et son retentissement fonctionnel
Dans notre étude, le BASDAI moyen était de 4,13 +/_ 1,91 sur une échelle de 0
à 10, 54,41% des patients avaient une SpA active avec un BASDAI≥4 .Le BASFI moyen
était de 4,11+ /_2,50, 52,94% des patients avaient une SpA avec un retentissement
fonctionnel BASFI≥4.
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, l’activité de la maladie était élevée:
avec un BASDAI moyen de 3,35+/_2,03, avec un BASFI moyen de 3,89 +/_2,75 [23].
80
Dans la cohorte berlinoise à propos de 350 patients le score BASDAI était 4,1
et le score BASFI était 3,6 [37].
Pour l’étude tunisienne portant sur 100 patients répondant aux critères de New
York modifiés pour la SA, le score moyen du BASFI était de 4,54 ± 2,75 (0,7 - 10), et
le BASDAI moyen de 4,58 ± 2,23 (0,9- 10) [38].
Une autre étude tunisienne montre que le BASDAI moyen était de 3,26 et le
BASFI moyen de 4 [26].
Une étude longitudinale de 12 mois auprès de patients atteints d’une
spondyloarthrite selon les critères ASAS, suivis dans le service de rhumatologie du
CHU de Besançon a objectivé un score moyen du BASDAI à 4,10±2,2, et un score
BASFI moyen de 3,3±2,7. 62,5 % des patients avaient un BASDAI supérieur à
4/10[39].
IV. Les facteurs de sévérité
Dans notre étude 10,3% des patients avaient un début juvénile de la maladie
(avant l’âge de16 ans).33 patients soit 24,1% avaient présenté une coxite, 3,7% des
patients avaient une uvéite, 5,1 % des patients avaient une atteinte respiratoire, 8,8%
des patients avaient présenté une résistance aux AINS, et 9,6% avaient un syndrome
inflammatoire.
Pour L .P.ROBETSAN et al l’uvéite est rapportée par 39,2% des patients et la
coxite est retrouvée chez 29,7% des cas [21].
Dans l’étude tunisienne, la coxite a été notée dans 32 % des cas [26].
81
Et en ce qui concerne l’étude menée à l’hôpital El Ayachi à Rabat, le
pourcentage des patients ayant un début juvénile était de 20,51 %, l’uvéite a été
rapportée dans 6,8 % des cas, et la coxite dans47,3 % des cas [23].
La comparaison des résultats confirme la prévalence élevée de la coxite au
cours de la SpA au Maroc et dans les autres pays d’Afrique du Nord [36].
Pour la prévalence de l’âge juvénile d’apparition de la maladie, nos résultats ne
sont pas compatibles avec ceux de la littérature ou il est de 30% en Afrique du nord
[15].
V. Prévalence du HLA_B27
Dans notre étude, la recherche de l’antigène HLA -B27 a été réalisée
uniquement chez 12,3% des cas, et elle était positive chez 4,7%.
Une étude antérieure a montré que HLA- B27 était positif chez 67% des patients
marocains [41].
Cette prévalence était plus élevée chez les patients de race blanche dans une
étude américaine 80%, de 92% dans une étude danoise, et de 83,5% dans une étude
allemande [42, 43,37].
La prévalence en Turquie était de 71,1% [35], et en Corée 83, 3 % [24].
VI. Les manifestations radiologiques :
La sacro-iliite sur la radiographie du bassin constitue la lésion la plus précoce
et la plus constante de la spondylarthrite ankylosante. Cependant, cette imagerie
n'objective que l'atteinte structurale tardive de l'articulation, c'est-à-dire plusieurs
années après l'inflammation détectable en IRM [27].
82
Dans notre série, la radiographie des sacro-iliaques faite chez tous nos patients
a montré une sacro-iliite chez 90,4% d’entre eux. Cette sacro-illite était classée selon
le stade radiologique de FORRESTIER en stade I dans 8,1%, stade II dans 21,3%, stade
III dans 36% et stade IV dans 22,8%. 24,1% des patients avaient présenté une coxite
radiologique, sur la radiographie du rachis dorsolombaire, les syndesmophytes ont
été retrouvés dans 23,5% des cas, la mise au carré dans 22,7% des cas, et un aspect
de colonne de bambou dans4,3% des cas.
L’IRM des sacro-iliaques a été réalisée chez 29.6 % des patients, et était
normale chez 0,7% des cas et pathologique chez 27,9%.
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, les dommages radiographiques
étaient présents dans 99,1 % des cas. La sacro-iliite était présente chez 98,2% des
sujets avec atteinte de la hanche dans 47,3 % des cas. L’évaluation radiologique du
rachis a montré des syndesmophytes dans 37,7 %, et une colonne de bambou dans
12,7 % des cas [23].
Pour Y .LEE et al, tous les patients avaient une sacro-iliite radiographique,
grade 2 dans 3% des cas, grade 3 dans 33% des cas, et grade 4 dans 31% des cas. Sur
la radiographie du rachis lombaire a été noté un squarring dans 27% des cas, des
syndesmophytes dans 35% des cas, et des enthésites dans 32% des cas [24].
VII. Le traitement :
Pour la série marocaine du CHU de Rabat, tous les patients avaient utilisé un
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Seulement 52,6 % des patients avaient été
traités par des traitements de fond classiques (DMARD) : 50 % d'entre eux par la
sulfasalazine, et le méthotrexate dans 15,5 % des cas, et 2,6 % des patients étaient
83
sous anti- TNF. Les corticostéroïdes systémiques ont été utilisés dans 32,8 % des cas
[23].
Dans notre étude : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été
prescrits dans 97,1% des cas.
La corticothérapie par voie orale était administrée chez 8% de nos patients.
Les infiltrations des corticoïdes étaient appliquées chez 9% de nos patients
La salazopyrine a été administré chez 19.1% de nos patients.
Un traitement de fond à base de méthotrexate a été administre chez 10
patients soit 7,4%, 13,2% des patients étaient mis sous anti TNF alpha.
Dans l’étude coréenne, les pourcentages de patients qui avaient pris un AINS, la
sulfasalazine et la prednisolone à l'entrée de l'étude étaient respectivement de73,1%,
32,8% et 6,0% [24].
Dans l’étude britannique, l’AINS a été prescrit dans 78,3% des cas et le
traitement de fond dans 5,4% fait de salazopyrine dans 43% des cas, le méthotrexate
dans 4,3% des cas, et l’anti TNF alpha dans 2,4% des cas [21].
B. Etude analytique :
Dans notre étude le sexe masculin était associé à la présence de coxite avec un
p=0,005.
Ce qui est concordant avec une cohorte hollandaise, qui a trouvé une
association significative entre le sexe masculin et la présence de coxite dans la SpA
avec un p=0,001[54].
84
Nos résultats analytiques n’ont pas trouvé d’association significative entre les
conditions d’hygiène (disponibilité de l’eau potable et le réfrigérateur) et l’activité et
les facteurs de sévérité de la maladie (âge juvénile d’apparition de la SpA, uvéite,
coxite, syndrome, et résistance aux AINS).
Par contre, l’étude marocaine menée au CHU de Rabat a trouvé une association
significative entre les conditions d’hygiène précaires et une maladie plus active et
plus sévère et un âge plus jeune d’apparition lors de l’étude analytique entre les deux
groupes.
Pourtant cette discussion est d’une importance capitale vu les derniers progrès
en microbiologie pour mieux expliquer la physiopathologie de la spondyloarthrite qui
montrent le rôle des facteurs d’environnement suggéré par plusieurs arguments,
cliniques (arthrite réactionnelle évoluant vers une SA) et par la théorie du mimétisme
moléculaire: le peptide dérivé de l’organisme causal est immunologiquement
identique à l’ag HLA-B27,donc une molécule de soi ;ce peptide n’étant pas reconnu
comme étranger, persiste dans l’organisme où il est à l’origine d’une réponse auto-
immune[14].
A notre connaissance, il n’existe pas d’autres études analysant la relation entre
les conditions d’hygiène précaires et l’activité et la gravité de la maladie. D’autres
études épidémiologiques sont nécessaires pour mieux comprendre ces résultats et
leurs implications.
Aucune association n’a été retrouvée entre le tabagisme et l’activité de maladie
(BASDAI≥4), le retentissement fonctionnel (BASFI≥4), la sévérité de la maladie (la
présence d’au moins un facteur de sévérité) et les facteurs de sévérité.
85
Ce qui n’est pas concordant avec les 2 cohortes qui ont évalué récemment
l’impact du tabagisme sur les spondyloarthrites :
Dans la cohorte française DESIR, Le tabagisme était associé à une activité plus
élevée de la maladie, évaluée par le BASDAI avec un p=0,003 [51].
Dans la cohorte suisse SCQM axial SpA, comportant 1129 patients répondant
aux critères ASAS, l’activité de la maladie, évaluée par le BASDAI, était là encore
significativement plus élevée chez les fumeurs [52].
Dans notre étude, aucune association n’a été retrouvée entre le délai
diagnostique, l’Ag HLA-B27 et une maladie active et sévère.
Dans une étude menée au CHU de Rabat, une augmentation significative de la
fréquence de l’antigène HLA-B27 (p < 0,0001) a été retrouvée chez 29,3 % des
patients avec coxite par rapport aux témoins (3,2 %) [53].
86
Conclusion
87
L’analyse du profil des malades spondyloarthritiques dans notre population a
révélé un retard de diagnostic important, et une maladie active avec un
retentissement fonctionnel dans la moitié des cas, avec présence d’au moins un
critère de sévérité dans un tiers des cas. D’où la nécessité de sensibiliser les patients
et les médecins généralistes pour espérer une prise en charge précoce et adéquate
avant le stade de l’ankylose.
Alors qu’une association significative était retrouvée entre le sexe masculin et
la présence d’une coxite, nous n’avons pas trouvé d’association significative entre
l’activité, la sévérité de la maladie et le tabagisme avec les conditions d’hygiène
précaires, le retard diagnostique, ou la présence de l’antigène HLA-B27.
88
Résumés
89
Résumé
Introduction : La spondyloarthrite est un rhumatisme inflammatoire chronique
caractérisé par : une atteinte pelvi-rachidienne, avec une tendance à évoluer
tardivement vers l’ankylose articulaire.
Objectifs: L’objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques réelles
de notre population atteinte de spondyloarthrite au CHU Hassan II de Fès : délai
diagnostique, manifestations cliniques et para cliniques, activité, retentissement
fonctionnel et sévérité.
Nous nous sommes également intéressés aux facteurs associés à une maladie
active et sévère.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle, menée dans le
service de rhumatologie au CHU Hassan II de Fès, analysant les dossiers des patients
spondylarthritiques diagnostiqués durant la période s’étalant du mois de Janvier 2009
à Juin 2014. Les patients ayant une spondyloarthrite associée aux MICI et au
psoriasis, ainsi qu’une arthrite réactionnelle ont été exclus.
Résultats : On a inclus 136 patients 86 hommes et 50 femmes, 73,5% des
patients étaient diagnostiqués selon les critères d’AMOR, 24,3% selon les critères
d’ASAS, 2,2% selon les critères de NYM. L’âge moyen était de 38.06 ±13,46 [16-72]
ans avec un délai diagnostique moyen de 6 ans et 3 mois. 72 patients avaient une
spondyloarthrite à prédominance axiale, 60 patients avaient une SpA à prédominance
périphérique et 4 patients avaient une SpA à prédominance enthesique. Les patients
porteurs de l’allèle HLA-B27 étaient au nombre de 7.La symptomatologie clinique
était dominée par l’atteinte axiale faite de dorsolombalgie dans 92,6%, suivie
d’atteinte périphérique dans 35,3% des cas et d’atteinte enthesique dans 30,1% des
90
cas. L’uvéite représente la manifestation extra-articulaire la plus fréquente dans
18,4%. 54% des patients avaient une maladie active, 53% avaient une maladie avec un
retentissement fonctionnel, et 34% avaient une maladie sévère.10,3 % des patients
avaient un début juvénile, 24,1% patients avaient présenté une coxite.
Dans notre étude on n’a pas trouvé d’association significative entre les
conditions d’hygiène (disponibilité de l’eau potable et le réfrigérateur) le délai
diagnostique et l’Ag HLA-B27 avec le tabagisme, l’activité et la sévérité de la maladie.
Une association significative était retrouvée entre la présence de coxite et le sexe
masculin avec un p=0,005.
Conclusion : la spondyloarthrite dans notre population souffre encore d’un
retard diagnostique avec la fréquence de formes actives et sévère, d’où la nécessité
de sensibiliser les patients et les médecins généralistes pour espérer une prise en
charge adéquate et précoce avant l’installation de l’ankylose.
91
Summary
Introduction: spondyloarthritis is a chronic inflammatory disease characterized
by a pelvic spinal disease, with a tendency to evolve towards the late joint ankylosis.
Objectives: The aim of our study was to describe the real characteristics of our
population with spondyloarthritis CHU Hassan II of Fez: diagnostic time, clinical and
para clinical , activity, and functional impact severity.
We also investigated factors associated with active and severe disease.
Methods: This is a retrospective observational study, conducted in the
rheumatology department at CHU Hassan II of Fez, analyzing the records of patients
diagnosed spondylarthritiques during the period extending from January 2009 to
June 2014. Patients having a spondyloarthritis associated with IBD and psoriasis , as
well as reactive arthritis were excluded.
Results: 136 patients were included 86 men and 50 women, 73.5% of patients
were diagnosed according to the criteria of AMOR 24.3% according to the ASAS
criteria, 2.2% according to the criteria NYM. The mean age was 38.06 ± 13.46 [16-72]
years with an average diagnostic delay of 6 years and 3 months. 72 patients had
predominantly axial spondyloarthritis, 60 patients had predominantly peripheral SpA
and 4 patients had predominantly entheseal SpA. Patients with the HLA-B27 allele
numbered 7.La clinical symptomatology was dominated by axial involvement
dorsolombalgie made in 92.6%, followed by peripheral damage in 35.3% of cases and
entheseal reached in 30.1% of cases. Uveitis is the extra-articular manifestation most
common in 18.4%. 54% of patients had active disease, 53% had disease with
functional impairment, and 34% had severe desease.10,3% of patients had juvenile-
onset, 24.1% patients had a hip disease.
92
In our study we found no significant association between sanitation (availability
of drinking water and the refrigerator) the time to diagnosis and Ag HLA-B27 with
smoking, activity and severity disease. A significant association was found between
the presence of hip disease and male sex with p = 0.005.
Conclusion: spondyloarthritis in our population still suffers from a delayed
diagnosis with the frequency of active and severe forms, hence the need to educate
patients and general practiotioners to expect a proper and early care before installing
ankylosis.
93
ملخص
20092014
136865073.5AMOR
24.3ASAS2.2NYM38.0613.461672
6372 60
4HLA-
B277La92.6
35.330.1
18.45453
34sévère.10324.1
HLA-
B270.005
94
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102
Annexes
103
Annexe 1 Tableau : Classification radiologique de « Forestier » ou stades d’EFICA de la sacroiliite.
Stades Aspect des sacro-iliaques I Elargissement et Flou de l’interligne de SI.
II Irrégularité et érosions des berges articulaires
«aspect en timbre de poste ».
III Condensation des berges.
IV Ankylose et fusion des berges de l’articulation.
104
Annexe 2: la fiche d’exploitation
Numéro de dossier DE : DS :
Données générales du patient
Identité : - IP : - Nom et prénom :
-âge :
-Sexe : femme homme :
_ Profession : habitat :
- niveau éducationnel :
analphabète, primaire, secondaire, études supérieures
ATCD : -HTA : -diabète :
-Cardiopathie : -dyslipidémie :
-Tabac : - alcool
-Psoriasis - Enter colopathie chronique
Clinique :
date du début de la symptomatologie :
date du diagnostic :
-critères diagnostiques : New york modifié : ASAS : AMOR :
-Chronologies des lésions :
axiale ( ) périphérique ( ) enthésique ( )
-manifestations axiales : dorsolambalgies ( ) pygalgie ( )
DDS : IS : AT :
manœuvre des sacro-iliaques : IA : IS :
-manifestations périphériques : coxo-fémorale ( ) Genou ( )
cheville ( )
-manifestations : enthésiques : talalgie ( ) dactylite( ) atteinte de la paroi
thoracique ( )
- manifestations extra –articulaire :
_Uvéite aigue antérieure ( )
_Maladie de Crohn ( )
_ RCH ( )
_Psoriasis ( )
105
_Atteinte cardiaque ( )
_atteinte rénale ( )
-activité BASDAI : -sévérité BASFI :
-facteurs de sévèrité :
age jeune de début :
coxite :
uveite :
atteinte respiratoire :
Resistance aux AINS :
sd inflammatoire important : VS : CRP :
Radiologie :
radio face profil résultat
bassin
Dorso lombaire
cervicale
Thoracique
Pied
Articulation
symptomatique
IRM oui ( ) non ( ) résultat :
Autres explorations : ; ………………………………………..
Biologie : Vs CRP :
HLA B27 :
106
Traitement :
Médical :
AINS molécules doses Durée
1er choix
2eme choix
3eme choix
Traitement chiurgical : oui : non :
107
Annexe 3 : Dix caractéristiques épidémiologiques et physiopathologiques essentielles des
spondylarthrites.
