Plan d’urgence pour pénurie de produits sanguins labiles

Vincent Laroche MD, LL.M., FRCPCInstitut universitaire de cardiologie et pneumologie de

Québec&

CHU de Québec5 novembre 2015

Question 1• Avez-vous un plan d’urgence pour la gestion de la pénurie des produits sanguins dans votre établissement?o Oui

o Non

Question 2• Avez-vous formé un comité de gestion de pénurie de produits sanguins?o Oui

o Non

Objectifs1. Revoir l’organisation de la gestion de pénurie de

produits sanguins;

2. Définir les niveaux de pénuries et les réponses appropriées;

3. Décrire les principes et les processus de triage prévus au plan d’urgence

Pénurie de produitssanguins, un problème?

• Depuis 2004 au Québec et au Canada, aucunepénurie importante de produits sanguins:

• Baisse d’inventaire chez le fournisseur moins de 5% du temps:o Moins de 8 jours à Héma-Québec (HQ)

o Moins de 5 jours à la société canadienne du sang (SCS)

• Mise en quarantaine massive de novembre 2012:o Un problème qui peut survenir en tout temps;

o Nécessite mise en place d’une gestion de pénurie

Pénurie de produitssanguins, un problème?

• Pénuries régionales ou locales:o Situations qui peuvent être fréquentes;

o Fonction de:

• localisation géographique de l ’hôpital;

• Activités cliniques de l’hôpital;

• Survenue d’événements imprévisibles ou rares;

o Plusieurs stratégies de gestion ou mitigation familières aux médecins, infirmières, chargés de sécurité et technologistes concernés:

• Modification / retard des chirurgies;

• Transfert de patients vers centres ayant un « meilleur » inventaire de produits sanguins;

• Gestion de pré-péremption pour augmenter inventaire;

• Résignation / acceptation du risque de manque de produits

Sources possibles de pénurie

Une situation réelle ou potentielle qui implique directement l’approvisionnement et l’utilisation des produits sanguins (labiles ou stables) dont la gravité est telle que l’intervention et la mobilisation dépassent les capacités d’un organisme ou que l’intervention et la mobilisation de tous les acteurs du système du sang sont nécessaires.

Situation d’urgence :• produits sanguins non disponibles ou en quantité

insuffisante ;• produits sanguins de qualité douteuse• produits sanguins n’ayant pas leur efficacité normale ;• produits sanguins jugés non sécuritaires.

Définition d’une urgence

Structure des plans d’urgence

ROC• Green Phase implies that normal blood

component inventory levels exist and supply generally meets demand. This phase includes a broad range of inventory levels ranging from an ideal inventory to temporary shortages that occur periodically and can be managed with existing Canadian Blood Services/hospital actions.

•• Amber Phase implies that blood inventory

levels are insufficient to continue with routine transfusion practice and hospitals/RHA will be required to implement specific measures to reduce blood usage.

•• Red Phase implies that blood inventory levels

are insufficient to ensure that patients with non-elective indications for transfusion will receive the required transfusion(s).

• Recovery Phase implies that blood component inventories have begun to increase and are expected to be maintained at a level that would enable hospitals to move from Red to Amber and subsequently to the Green Phase, or from Amber to Green Phase.

Québec• Vert : circonstances normales ; l’approvisionnement satisfait la demande ;

• Jaune : réserve réduite sans compromettre la disponibilité pour les indications les plus importantes, et ce, pour une période brève ou prolongée ;

• Rouge : pénurie sévère et prolongée.

Les acteurs (actrices) du plan d’urgence

MSSSQ• Sous-ministre adjoint (SMA) de la direction générale des services de santé et médecine universitaire (DGSSMU)o Coordonnateur des mesures d’urgence

• Comité de coordination des mesures d’urgence du système du sang (CCMUSS)o Membres décisionnels: SMA, directeur de la biovigilance, santé publique,

communication, +/- sécurité civileo Experts: HQ, CCNMT, directeur de la biovigilance, hématologue, gestionnaire

de biologie médicale

• Table d’opérationalisation réseau des mesures d’urgence du système du sang (TORMUSS)o SMA, santé publique, directeur et tout le personnel de la direction de la

biovigilance, HQ, communication, sécurité civile, gestionnaires de biologie médicale des établissements, santé publique régionale, sécurité civile régionale

Établissements• Comité de gestion des pénuries du sang

o Direction généraleo Direction des services professionnelso Direction des soins infirmierso Chef de chirurgieo Chef d’anesthésieo Chef de médecine d’urgenceo Président du comité de médecine transfusionnelleo Directeur de la banque de sango Chargés de sécurité transfusionnelleo Chef technologiste de la banque de sango Gestion des risques

• Équipe de triageo Chef d’équipe, représentant de la direction, éthicien, soins infirmiers,

représentant des services cliniques impliqués, membre de l’équipe de soins palliatifs, travailleur social, aumônier, technologue médical

Quand déclencher le plan d’urgence?

Scénario HQ

Niveaux de réserves et code de couleur à

Héma-QuébecCulots globulaires

Vert ≥ 5 jours d’inventaire

Jaune ≥ 2 jours mais < 5 jours d’inventaire

Rouge < 2 jours d’inventaire

Plaquettes

Vert 80% de l’inventaire optimal

Bleu 70-79% de l’inventaire optimal

Jaune 50 – 69%

Orange 35 – 49 %

Rouge < 35%

Scenario établissement

Niveaux de réserves et code de couleur

dans les établissements

Vert Les stocks sont entre les valeurs optimales et minimales. Ceux-ci et l’approvisionnement et

permettent de répondre aux besoins réguliers…

Jaune La disponibilité des produits est réduite sans compromettre la disponibilité pour les indications les plus importantes, et ce, pour une période brève ou prolongée. Selon la situation de l’établissement, les stocks pourraient être réduits de 25% ou plus par

rapport à l’inventaire optimal récemment calculé. Cette situation ne nécessite pas nécessairement d’intervention si des livraisons sont possibles et

prévues rapidement.

Rouge On parle d’une pénurie sévère et prolongée lorsque les besoins transfusionnels risques de ne pas être rencontrés. Selon la situation de l’établissement

l’inventaire de produits sanguins pourrait être réduit de plus de 40% par rapport à l’inventaire optimal.

AvisHQ &Garde 24/7 du MSSS

Communications

Triage

Évaluation de chaquedemande de produits

• Beaucoup de littérature sur les bénéficesd’évaluation prospective quotidienne des demandes de produits sanguins;

• Très peu de littérature lorsque fait en situation de pénurie:o Simulation de l’application du plan d’urgence au Royaume-Uni sur 21

jours;

o Peu d’impact sur la consommation de produits sanguins malgrél’application du plan.

Transfus Med. 2008 Oct;18(5):302-7.

Expérience de la pandémie d’influenza

• Protocole ontarien de triage• Utah pandemic influenza hospital and ICU triage guidelines for adults

o Équipe multidisciplinaireo Codes de couleuro Critères d’inclusions et d’exclusiono Réévaluation des patientso Importance des soins de support ou palliatifs pour les exclus

• Validation rétrospective (Crit Care. 2009;13(5):R170) et prospective (Anaesthesia. 2009 Nov;64(11):1199-206)

CMAJ. 2006 Nov 21;175(11):1377-81

http://www.utahhospitals.org/education/disaster-preparedness.html

Tableau 1 Catégories d’urgence pour l’utilisation des globule s rouges

Priorité 1

(Patients à haute priorité de transfusion en phase rouge)

Priorité 2

(Patients éligibles à une transfusion en phase jaune, mais non en phase rouge)

Priorité 3

(Patients non-éligibles à une transfusion en

phase jaune et rouge)

Transfusion massive Voir l’annexe 2B pour les

recommandations relatives aux transfusions massives durant une

phase rouge.

Réanimation Menaces pour la vie/saignements et hémorragies graves incluant les traumas.

Urgences chirurgicales Chirurgies nécessaires pour éviter des complications graves ou un décès risquant de survenir dans les 24 heures*, ainsi que les transplantations d’organes cadavériques.

Chirurgie/Obstétrique Onco-chirurgie palliative.

Anémie postopératoire ou post-partum symptomatique, mais sans menace pour la vie

Chirurgie urgente** (mais non critique)

Chirurgie Chirurgie élective qui risque de nécessiter une transfusion (patients avec > 20 % de chance de recevoir plus de deux poches de sang)

Anémies non chirurgicales Anémie menaçant la vie chez les patients en état de dépendance de produits sanguins, notamment : - greffes de cellules

hématopoïétiques ou chimiothérapie***

- hémoglobinopathie congénitale - insuffisance sévère de la moelle

osseuse - support in utero

Anémies non chirurgicales Anémie symptomatique sans menace pour la vie

• À l’exception des patientsqui ont une mince chancede survie, mais qui peuventavoir besoin d’un grandvolume de produitssanguins (ex. : ruptured’anévrisme aortique).

** Chirurgie urgente :séquelles majeures ourisques de séquelles à longterme pour le patient si onne pratique pasl’intervention.

*** Les greffes de celluleshématopoïétiques et lestraitements dechimiothérapie devraient,lorsque possible, êtreremis à plus tard.

Adapté de : National Health Services Blood and Transfusion. A Plan for NHS Blood and Transplant and Hospitals to address Platelet Shortages. England, October 2009.

Tableau 2 Catégories d’urgence pour l’utilisation des plaquet tes

Priorité 1 (Patients à haute priorité de transfusion en phase rouge)

Priorité 2 (Patients éligible à une transfusion

en phase jaune, mais non en phase rouge)

Priorité 3 (Patients non-éligibles à une transfusion en phase jaune et

rouge)

Hémorragie massive et soins critiques

Voir l’annexe 2B pour les recommandations relatives aux transfusions massives durant

une phase rouge.

Viser > 100 x 109/L en cas de traumatisme multiple ou traumatisme du système nerveux central.

En cas de saignement en présence d’une septicémie ou d’une coagulation intravasculaire disséminée aigue, maintenir un niveau de > 50 x 109/L.

Soins critiques Les patients réanimés après une transfusion massive, mais qui ne sont pas en situation active de saignement, maintenir le décompte > 50 x 109/L.

Chirurgie Chirurgie urgente, mais ne constituant pas une situation critique pour un patient nécessitant un support plaquettaire.

- Chirurgie invasive ou biopsie, maintenir un décompte plaquettaire > 50 x 109/L.

- Chirurgie générale, maintenir le décompte > 50 x 109/L.

- Neurochirurgie et chirurgie ophtalmique, maintenir un décompte > 100 x 109/L.

Chirurgie Chirurgie non-urgente susceptible de nécessiter des transfusions de plaquettes pour thrombopénie ou anomalie plaquettaire congénitale ou acquise.

Aplasie médullaire et thrombopénie immunitaire Hémorragie active associée à une thrombopénie sévère (≤ 10 x 109/L) ou anomalies fonctionnelles des plaquettes.

Aplasie médullaire Thrombopénie nécessitant une transfusion prophylactique (décompte plaquettaire < 10 x 109/L) chez des patients qui sont hémodynamiquement stables.

Nouveau-nés Pour une thrombopénie alloimmune néonatale ou une thrombopénie sévère chez un nouveau-né, les transfusions de plaquettes sont nécessaires lorsque la numération plaquettaire chute entre 20 et 30 x 109/L. Des niveaux plus élevés devraient être maintenus si le poids de naissance est extrêmement faible (entre 500 et 999 g), en présence d’un saignement s’il y a un saignement ou si une hémorragie intracrânienne suspectée ou confirmée.

Adapté de : National Health Services Blood and Transfusion. A Plan for NHS Blood and Transplant and Hospitals to address Platelet Shortages. England, October 2009.

Allocation des produits sanguins chez

patients en hémorragie massive• Objectif:

o Protection de la société en maximisant les bénéfices tout en minimisantles inconvénients

• Cadre de référence “éthique”:1. Pertinence: les décisions doivent reposer sur des données factuelles les

plus précises et pertinentes disponibles etdoivent être justifiées clairementet explicitement.

2. Caractère public: Décisions doivent être rendue publique et êtrefacilement accessible.

3. Réévaluation: il faut prévoir une réévaluation systématique des critères

4. Participation: Le plan doit être circulé de manière extensive parmi toutesles parties impliquées pour leur permettre de donner leur avis.

5. Engagement: le plan doit être appliqué de façon uniforme au pays;

Équipe de triage• Leader: médecin avec expérience en soins critiques

• Représentant de l’administration

• Éthicien

• Infirmière

• Représentant (md) de, selon les pratiques, l’urgence, traumatologie, transplantation, chirurgie, obstétrique, gastro-entérologie, etc…

• Soins palliatifs

• Service social

• Technologiste médical

• Pastorale

Critères d’exclusionspécifiques

• En trauma:o Enfants ou adultes avec Glasgow =3, hypotension non attribuable à un

facteur réversible et pupilles fixes et dilatées;

o Après déclaration de mort cérébrale pour fin de don d’organes

o Trauma crânien pénétrant et Glasgow = 3 non attribuable à un facteurréversible

o Plus de 65 ans avec trauma crânien sévère, choc sévère, trauma thoracique ou abdominal sévère;

o Plus de 75 ans avec trauma crânien modérément sévère, Glasgow < 12 et choc sévère + trauma thoracique ou abdominal;

• AAA rupturéo Arrêt cardiaque préopératoire ou hypotendu (<70) qui ne répond pas à

l’hydratation IV et inconscient

Quelques problèmesrésolus

• On connait qui est responsable de:o Suivi de la situation

o Définition d’une pénurie

o Sonner l’alarme

o S’assurer que la communication se rend aux “premiers intervenants”

• On connait les attentes générales /lignes de conduite suggérées pour maintenir l’accès aux produits sanguins aux cas les plus malades et les plus urgents;

Quelques problèmes non-résolus

• Est-ce que le processus de triage donne les résultatsescomptés?

• Comment prendre des décisions d’allocation entre 2 ouplusieurs cas urgents?

• Comment s’assurer de l’application juste et équitabledes lignes de conduites en situation de pénurie?

• Comment s’assurer (autant que possible) du maintien de la relation de soins malgré les décisions d’allocation?

Quelques situations problématiques

• Gestion des produits se fait sur une base provinciale ou nationale

• Niveaux d’allocation = décision de gestionmédicale avec considérations sociales, éthique, etc…

• Restrictions à l’utilisationde produits sanguinsnécessite acceptation préalable

• Allocation des produitssanguins se fait au caspar cas

• Transfusion = traitementmédical

• Refus de transfusernécessite uneacceptation “en situation d’urgence”

Prochaines étapes• Validation rétrospective et prospective du plan;

• Support à la formation pour les équipes de triage;

• Identification des membres d’équipe de triage;

• Simulation

• Mise à jour du plan

Question 3• À quel niveau d’inventaire de culots HQ déclenche le plan de gestion de pénurie?1. Rouge (moins de 2 jours d’inventaire)

2. Jaune (entre 2 et 5 jours d’inventaire)

Question 4• À quel niveau d’inventaire de culot un établissement pourrait-il déclencher son plan de gestion de pénurie?1. Baisse de 15% de son inventaire optimal

2. Baisse de 25% de son inventaire optimal