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Techniques d’imagerie main et poignet

Ph thelen RIM Maussins Nollet

Bilan de débrouillage radiologique

Bilan à la fois :

– systématique : le scaphoïde est de loin l’os le plus fracturé

il est également l’os du carpe qui va poser des problèmes de consolidation

– orienté par la clinique

Cliché de face : poignet de face

Idéalement : coude à 90°, avant bras horizontal et main à plat

Cliché de face : que voir ? •  3 arcs de Gilula

–  décalage, interruption

•  Espace scapho-lunaire et luno-triquétral < 2 mm

•  Doute: comparatif

Position neutre

• Lunatum – Corne postérieure : pointue – Corne antérieure : ronde ou carrée

Cliché de face •  Radius :

–  Facette articulaire regarde vers le bas et l’avant –  Bord antérieur –  Bord postérieur :

recouvrant le carpe •  Superposition :

Bascule postérieure •  Index radio-ulnaire 0 ou négatif

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Cliché de profil : •  idéalement : fait à distance entre 2 planches •  pas en traumatique

Cliché de profil : critères de réussite

•  Avant bras et poignet même axe

•  Radius et ulna superposés

•  Alignement lunatum, capitatum, M3

•  Styloïde ulnaire au milieu de la tête ulnaire

mesure des distances et des angles

•  Angle radio-lunatum – 20°ext- 15°flexion – Normal:10°de flexion

•  Angle le plus important détermine la déformation en DISI ou VISI

mesure des distances et des angles

•  Angle scapho-lunatum –  30-70° de flexion

– my : 47° de flexion

DISI (dorsal intercalated segment instability)

•  De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70°

•  le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal

•  et le semi-lunaire en extension

•  Radio-lunaire >20° SL>80°

Cliché poing fermé

• Avantages : – horizontalisation du scaphoïde : fracture dans

l’axe du rx – Meilleure visualisation de l’hamulus de

l’hamatum

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Cliché poing fermé Cliché poing fermé Face stricte

Inclinaison ulnaire

Flexion 4° et 5° doigts pour avoir une pronation plus marquée : dégagement de l’interligne entre scaphoïde et lunatum

Cliché de face, Poing fermé, inclinaison ulnaire Kapandji ( ou poing fermé pronation 45°) Tubercule distal Profil

Malgré ces clichés : 2 à 5 % des fractures passent inaperçues

Fracture du scaphoïde

• Quoi rechercher? –  rechercher la fracture –  rechercher un déplacement : décalage de la

corticale > 1mm – Rechercher un DISI (bascule dorsale du semi-

lunaire)

Fracture du scaphoïde

B4

Fracture du scaphoïde

• Diagnostic positif sans problème •  Diagnostic facile

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Fracture du scaphoïde

• Plus compliqué •  Diagnostic plus difficile

densification

• Bilan radio négatif • Refaire des clichés à 10 jours après

immobilisation? • Changer d’imagerie

– TDM

–  IRM

Fracture du scaphoïde

Scanner SCANNER SOUS PLATRE

scanner

• Appréciation du déplacement

Scanner 3D

Fracture - Luxation dorsale Trans scaphoidienne

+ Fr du capitatum

Bilan au scanner

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Place de l’IRM oedème osseux contusion

• Simple contusion ou fracture du spongieux ?

•  Au stade précoce fracture du scaphoïde en IRM •  Fracture et œdème •  Etude prospective (n=32)

–  IRM fait le diagnostic de fracture du scaphoïde (moyenne 3,5 jours)

Fractures du scaphoïde complications

•  cal vicieux •  retard de

consolidation •  Pseudarthrose

•  Risque de nécrose

Cal vicieux •  Cal vicieux en

flexion –  Incongruence

articulaire –  Mesure longueur

scaphoïde par rapport au capitatum et comparatif ou mieux scanner

pseudarthrose

• Difficulté diagnostique –  Retard ou véritable pseudarthrose –  Trait plus large puis résorption, géode –  Puis évolution arthrosique

• Scanner –  Meilleure analyse de la fracture –  Arthroscanner (pseudarthrose

lâche ou fibreuse)

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pseudarthrose Nécrose du scaphoïde

• Post-traumatique • Maladie de Preiser

• Radiographie : – Positive tardivement – Densification fréquente au début – Résorption – Puis nécrose évidente

Nécrose du scaphoïde

•  IRM : –  Même sensibilité que scintigraphie –  Plus spécifique

•  T1 : hyposignal de la partie proximale •  T2 : hypersignal ou hyposignal •  Pas de vascularisation après gadolinium

T1 FS + GADO

Fracture du trapèze, trapézoïde

• Kapandji • Profil du pouce

• Cliché de profil – Arrachement dorsal

• Oblique ulnaire

Fractures du triquetrum Fractures du triquetrum

Arrachement osseux sur l’attache du ligament extrinsèque

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Fracture du pisiforme • Fracture du corps :

– gros traumatismes –  luxations et/ou impactions carpo-

métacarpiennes (M4, M5) • Fracture de l’hamulus

–  fissure de stress – chute sur la paume – cliché poing fermé –  incidence 1° commissure

Fracture de l’hamatum

•  incidence du canal carpien – pisiforme, hamatum en dedans – crête du trapèze en dehors

Fracture de l’hamatum Fracture de l’hamatum

Diagnostic sur scanner et IRM Suspecté en échographie

Fracture du lunatum

Radiographie négative : imagerie en coupes++

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Fracture du capitatum •  rare isolée •  associée à luxation trans-scapho-péri-lunaire

Instabilité carpienne •  Instabilité scapho lunaire •  Instabilité luno triquétrale •  Instabilité medio-carpienne

Clichés dynamiques •  face paume/plaque en IU (flexion des 4 et 5°

doigts) •  Face paume/plaque en IR •  Poing fermé •  Profil en extension et flexion

Raccourci vers SOL.lnk

IU IR

arthro-scanner

injection successive des 3 compartiments au début non communicants

•  coupes fines •  reconstructions dans les trois plans en fait analyse sur

consoles •  Bilan fait en général à distance du traumatisme

Le cartilage Perforation ligamentaire précise l’extension antérieure ou postérieure contrairement à l’arthrographie simple

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Lésion ligament scapho-lunaire

•  La plus fréquente

•  Rupture du ligament scapho-lunaire avec autres atteintes ligamentaires

•  évolue vers une déformation en DISI

Perforation SL

Perforation SL

Appréciation de l’extension antéro-postérieure Perforation intermédiaire et dorsale

Ligament scapho-lunaire

Conséquence :DISI

La poussée proximale du

capitatum lors des efforts de serrage écarte progressivement le scaphoïde et le lunatum.

La hauteur du carpe diminue et le lunatum bascule en extension (DISI)

DISI (dorsal intercalated segment instability)

•  De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° •  le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie

postérieure du pole proximal •  et le semi-lunaire en extension •  Radio-lunaire >20°

SL>80°

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Evolution : slac lésion

SLAC type 1 Arthrose stylo-scaphoïdienne

SLAC type 2 Arthrose radio-scaphoïdienne

SLAC type 3 Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-capitatum.

•  Les radios normales dans plus de 50% des cas.

•  Moins d’1 cas sur 2

instabilité en flexion palmaire du lunatum : VISI (volar intercalated segment instability).

INSTABILITE LUNO-TRIQUETRALE

Ligament luno-triquetral Complexe triangulaire

•  Fibrocartilage triangulaire (TFC)

•  Ligts radio-ulnaires dorsal et palmaire

•  Ménisque homologue •  Ligt latéral interne •  Gaine ECU

•  Perforations ↑ avec âge

dorsal

palmaire

Tendinopathie de l’EUC • Spécifique du tennis avec lift

• prédominant (golf, rodéo, etc..)

• Douleur le long du trajet ECU

• Douleur en supination +++

• Ressaut en pronosupination

• Vacuité de la gouttière en pronation

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Echographie •  Sondes de haute fréquence •  Examen comparatif et dynamique •  Doppler-couleur

•  tendons –  Fléchisseurs, extenseurs (ECU et extenseurs doigts) –  Court extenseur et long abducteur

•  Corticale, arrachements osseux •  Entorses (Métacarpo-phalangienne du pouce) •  Kyste et diverticule synovial •  interventionnel

Atteinte tendineuse Tendinopathie de DE QUERVAIN Épaississement du rétinaculum Hypertrophie des tendons Hypervascularisation Mais aussi Fléchisseur radial du carpe

Extenseur ulnaire du carpe Examen statique et dynamique Décollement du rétinaculum Fissuration du tendon

Atteinte des poulies digitales des fléchisseurs Bilan dynamique Décollement du tendon par rapport à la corticale Comparatif Topographie de l’atteinte de la poulie

Echographie

ECU

Kyste synovial Dorsal++ Scapho lunaire Palmaire+ gouttière du pouls Détection par l’échographie en profondeur Ponction infiltration sous contrôle

Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce Bilan de l’atteinte du LCM Arrachement osseux Rupture du ligament Effet Stener

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ligaments extrinsèques dorsaux

arrachement osseux dorsal sur le triquétrum

normal

conclusion •  bilan radiologique de base orienté sur la fracture

du scaphoïde et triquetrum •  ACCORD sur un bilan accessible et reproductible

But : verticalisation du scaphoïde

conclusion •  bilan négatif

–  Scanner légitime pour éliminer une fracture surtout si suspicion scaphoïde

–  Sinon attendre 10 jours et refaire bilan

•  place de l’IRM? –  à définir! place de l’IRM en France! –  les indications des IRM seront plus importantes dans

l’avenir. –  surtout si machines dédiées aux membres –  Bilan ligamentaire et osseux en aigu

conclusion

IRM plus complète que le scanner

– bilan osseux – bilan ligamentaire – bilan tendineux

mais en précoce!

conclusion

• Place de l’arthroscanner

–  fait à distance du traumatisme – comme pour l’épaule, la cheville, le genou… – bilan d’un poignet toujours symptomatique – examen d’imagerie de référence pour le

cartilage et les lésions ligamentaires – difficile de l’envisager en aigu

conclusion

Echographie :

exploration des tendinopathies du poignet et de

la main entorse du pouce et des doigts