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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE
ET DE LA POPULATION Unité -‐Dignité – Travail
-‐=-‐=-‐=-‐=-‐ -‐=-‐=-‐=-‐ C A B I N E T -‐=-‐=-‐=-‐=-‐ SECRETARIAT GENERAL -‐=-‐=-‐=-‐=-‐ DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION -‐=-‐=-‐=-‐=-‐ DIRECTION DE LA SANTE FAMILIALE ET DE LA POPULATION -‐=-‐=-‐=-‐
Politique Nationale de la Santé
de la Reproduction
Octobre 2003
1
LISTE DES ABREVIATIONS • BCR : Bureau Central du Recensement
• CIPD : Conférence Internationale sur la Population et le
Développement
• COGES : Comités de gestion
• CPN : Consultation Prénatale
• CSLP : Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté
• EDS : Enquête Démographique et de Santé
• EIBC : EnquêteEnquête Intégrale Budget Consommation
• EVF/ EMP : Education à la Vie Familiale/ Education en Matière de
Population
• FACSS : Faculté des Sciences de la Santé
• FNUAP : Fonds des Nations Unies pour la Population
• FOSA : Formation Sanitaire
• HCR : Haut Commissariat aux Réfugiés
• IADE : Infirmier Accoucheur Diplômé d’Etat
• IB : Initiative de Bamako
• IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
• IEC : Information, Education et Communication
• IRA : Infections Respiratoires Aiguës
• IST : Infections Sexuellement Transmissibles
• IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
• LMD : Lutte contre les Maladies Diarrhéiques
• MFASSN : Ministère de la Famille, des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale
• MEG : Médicaments Essentiels Génériques
• MENAES : Ministère de l’Education Nationale, de l’Alphabétisation et de
l’Enseignement Supérieur
• MEPCI : Ministère de l’Economie, du Plan et de la Coopération
Internationale
• MICS : Enquête à Indicateurs Multiples
• MSPP : Ministère de la Santé Publique et de la Population
• MSR : Maternité Sans Risque
2
• MST : Maladies sexuellement transmissibles
• OAC : Organisation à Assise Communautaire
• OMS : Organisation Mondiale de la Santé
• ONG : Organisation Non Gouvernementale
• PANEF : Premières Assises Nationales de l’Economie et des Finances
• PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant
• PEV : Programme Elargi de Vaccination
• PF : Planification Familiale
• PIB : Produit Intérieur Brut
• PIS : Plan Intérimaire de Santé
• PMA : Paquet Minimum d’Activités
• PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
• PNSR : Politique Nationale de la Santé de la Reproduction
• PTME : Prévention de la Transmission du VIH de la mère à l’enfant
• RA : Région Administrative
• RCA : République Centrafricaine
• RGPH : Recensement Général de la Population et de l’habitation
• SFDE : Sage Femme Diplômée d’Etat
• SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
• SME : Sommet Mondial pour les Enfants
• SMI : Santé Maternelle et Infantile
• SNIS : Système National d’Information Sanitaire
• SSP : Soins de Santé Primaires
• TSL : Technicien Supérieur de Laboratoire
• TSS : Technicien Supérieur de Santé
• UCM : Unité de Cession du Médicament
• UE : Union Européenne
• UNFPA : Fond des Nations Unies pour la Population
• VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
P R E F A C E La mission dévolue au Ministère de la Santé Publique et de la Population est l’amélioration de l’état de santé des populations.
3
Pour accomplir cette mission, le Ministère de la Santé Publique et de la Population a élaboré un document de politique dont les priorités couvrent la promotion de la santé de la mère et de l’enfant, la lutte contre la maladie, et le renforcement des services de santé. La concrétisation de cette politique devant se faire à travers des politiques et stratégies sous-sectorielles, et des plans nationaux de développement sanitaire, l’élaboration de ce document de politique de santé de la reproduction s’inscrit dans ce cadre. Ce document fait une analyse des questions brûlantes de santé en général et met l’accent sur celles en rapport avec la santé de la reproduction en particulier. Il circonscrit les volets et composantes prioritaires de la santé de la reproduction en République Centrafricaine et en définit les grandes orientations stratégiques. L’objectif d’amélioration de l’état de santé des populations ne pouvant se faire sans la réduction des taux anormalement élevés de la mortalité maternelle et néonatale, le document énonce les actions prioritaires permettant de s’attaquer aux principaux déterminants de la mauvaise santé chez les enfants, les jeunes, les femmes et les hommes. Dans la perspective de garantir la qualité des soins à tous les niveaux du système de santé, cette politique sera complétée d’un document de normes et procédures cliniques en matière de SR. Enfin, il constitue un cadre idéal de référence pour tous les intervenants dans ce domaine. Par conséquent, je formule le vœu de voir les communautés locales, les acteurs nationaux tant publics que privés, et les partenaires internationaux s’en approprier dans une perspective de recherche d’efficacité et d’une complémentarité sur le terrain. Je rends un hommage mérité au Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) pour son appui technique et financier ayant permis l’élaboration de ce document. J’exprime ma gratitude aux autres partenaires nationaux et internationaux pour leur précieuse contribution.
Le Ministre de la Santé Publique et de la Population
Pr. Nestor Mamadou NALI.
SOMMAIRE
Pages
4
INTRODUCTION 9
I – ANALYSE DE LA SITUATION 11
1.1 – Situation socio démographique 11
1.1.1 – Données de base 11
1.1.2 – Fécondité 11
1.1.3 – Mortalité 12
1.1.4 - Mouvements migratoires 13
1.2 – Situation sanitaire 14
1.2.1 – Généralités 14
1.2.2 – Ressources humaines 15
1.2.3. Ressources financières 15
1.2.4. Médicaments génériques et vaccins 16
1.2.5. Accessibilité financière aux soins 17
1.3 –Situation actuelle de la santé de la reproduction 17
1.3.1 - Maternité sans risque 17
1.3.2 – Soins Infantiles 20
1.3.3 – Services en matière de planification familiale 21
1.3.4 – Prévention et prise en charge de la Stérilité 22
1.3.5 – Prévention et prise en charge des complications de l’avortement 22
1.3.6 –Prévention et prise en charge des infections génitales:IST et VIH/SIDA 22
1.3.7–Promotion d’un développement sexuel sain à partir de la pré adolescence, les
rapports sexuels sans danger, responsables durant toute la vie et le genre
24
1.3.8 – Elimination des pratiques traditionnelles néfastes à la santé des
femmes
25
1.3.9 - Prise en charge des états non infectieux de l’appareil génital 26
1.3.10. Information, Education et Communication pour un Changement de
Comportement en matière de SR
26
1.4. Identification des problèmes 27
1.4.1. Problèmes généraux du secteur de la santé 27
1.4.2. Problèmes spécifiques à la Santé de la Reproduction 28
1.5. Priorités en matière de Santé de la Reproduction 28
1.5.1. SR de la Femme 28
1.5.2. SR des Enfants 29
5
1.5.3. SR des Adolescents et des Jeunes 29
1.5.4. SR des Hommes 29
1.5.5. Composantes communes au quatre volets 29
1.5.6. Lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes à la vie sexuelle 29
1.5.7. Sécurisation des produits en matière de la SR 29
1.5.8. Système d’information pour la gestion de la recherche opérationnelle 29
1.5.9. Suivi, Supervision, Evaluation 29
1.6. Points faibles, points forts, contraintes, atouts et opportunités dans le domaine
de la SR
30
1.6.1. Point faibles et points forts 30
1.6.2. Contraintes, atouts et opportunités 31
II – JUSTIFICATION ET FONDEMENTS DE LA PNSR 32
III – BUTS ET OBJECTIFS DE LA PNSR 33
3.1- Buts 33
3.2 – Objectifs 33
IV – ORIENTATIONS STRATEGIQUES DE LA MISE EN
ŒUVRE DE
LA SR
34
V - CADRE INSTITUTIONNEL DE LA MISE EN ŒUVRE 37
5.1. Cadre de mise en œuvre 37
5.2. Cadre de coordination de la mise en oeuvre 38
VI. SUIVI – EVALUATION 39
6.1. Suivi 39
6.2. Supervision 40
6.3. Evaluation 40
CONCLUSION 41
6
INTRODUCTION
La situation sanitaire en RCA, jadis dominée par les maladies transmissibles, est en pleine transition épidémiologique avec l’émergence des maladies non transmissibles. Jusqu’à une période récente, la politique de santé était axée sur les soins curatifs et le concept de Santé de la Reproduction, limité essentiellement aux Soins Maternels et Infantiles. Or, selon l’OMS « la Santé Reproductive est un état de complet bien être, physique, mental et social de la personne humaine, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité, pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et ses processus ». La Santé de la Reproduction comprend quatre volets et plusieurs composantes dont les composantes propres à chaque volet. Ces volets sont : la Santé de la femme, la Santé de l’enfant, la Santé des jeunes et la Santé de l’homme.
Sur la base des besoins nouveaux, en particulier ceux des hommes et des jeunes en matière de Santé de la Reproduction, la RCA a souscrit aux principales recommandations des Conférences Internationales et Régionales. Par ailleurs, sur le plan national, l’engagement politique en matière de Santé de la Reproduction s’est traduit par :
- la tenue d’un Séminaire National sur la Panification Familiale en 1986 ; - la priorité accordée au couple mère/enfant dans le plan national de développement
sanitaire 1994-1998 ; - la tenue des Etats Généraux de l’Enfance et de la Jeunesse en 1995 ; - l’organisation d’un Symposium National sur la Maternité à Moindre Risque en 1996 ; - les déclarations de Politiques de Population en 1997, et de la Femme en 1999 ; - l’élaboration du Plan Cadre Stratégique de Lutte contre le SIDA en 2002.
En dépit de cet engagement, les problèmes de la Santé de la Reproduction demeurent une préoccupation nationale, ce qui justifie l’élaboration d’un document de politique en la matière. Le fondement de cette politique est basé sur la volonté à la fois, d’accroître la population en mettant l’accent sur le couple mère-enfant, et sur la nécessité de disposer d’une population en bonne santé.
Le présent document s’articule autour des points suivants :
- l’analyse de la situation ; - les fondements de la Politique ; - les buts et objectifs ; - les stratégies de la mise en œuvre ; - le cadre institutionnel.
7
I – ANALYSE DE LA SITUATION
1.1 – Situation socio-démographique 1.1.1 – Données de base
La RCA est limitée à l’Est par le Soudan, à l’Ouest par le Cameroun, au Nord par le Tchad et au Sud par la République Démocratique du Congo et la République du Congo (Brazzaville). Avec une superficie de 623 000 Km², elle compte, selon les estimations faites à partir du Recensement Général de la Population de 1988 (RGP 88), environ 3 529 897 habitants en 2002, soit une densité moyenne de six (6) habitants au Km². Cette population est inégalement repartie sur l’ensemble du territoire, allant de 0,5 hab./Km² à l’Est à 6 hab./Km² à l’Ouest. L’estimation de croissance intercensitaire est d’environ 2% de 1988 à 2000. Le taux de croissance démographique est estimé à 2,5% par an. Toutefois, il est à signaler une certaine croissance urbaine positive pour tout le pays depuis 1960, sauf à l’Est et au Sud- Ouest, d’après le RGP88. La population urbaine représente 39% contre 61% en milieu rural. Selon l’étude de la situation sanitaire de l’enfant et de la femme en Centrafrique en 2001, la population de moins de 15 ans représente 46%, les personnes âgées de 15 à 45 ans représentent 49% et celles dont l’âge dépasse 60 ans ne représentent que 5%. Les femmes en âge de procréer représentent 24% de la population totale.
Pays enclavé, la République Centrafricaine est pauvre, classée en 2003 au 168ème rang mondial sur 175 pays, selon l’Indice de Développement Humain durable. Son produit intérieur brut est de 290 US dollars.
1.1.2 - Fécondité
La fécondité est précoce, environ 36% des adolescentes de 15 à 19 ans ont déjà un enfant ou sont enceintes pour la première fois (EDS/RCA 94-95). L’indice synthétique de fécondité (ISF) qui était en augmentation entre 1960 et 1988 (4,9 enfants par femme en 1960, 5,9 en 1975 et 6,1 en 1988) a une tendance à la régression en 1994 – 1995, atteignant environ 5,1 enfant par femme.
Le taux global de fécondité est de 182 naissances pour 1000 femmes. Le taux brut de natalité est de 38 naissances vivantes pour 1000.
Selon l’EDS en 1994, la fécondité en milieu rural (157 pour 1000) diffère très peu de celle en milieu urbain (153 pour 1000). Elle n’est pas la même pour toutes les régions. Les régions sanitaires I, II et III ou encore presque tout l’Ouest du pays ont un niveau élevé de fécondité par rapport à la moyenne nationale, tandis que dans les régions sanitaires n°IV, V et VI ou presque tout l’Est, le niveau de fécondité est faible. Selon l’Enquête MICS 2000, seulement 1/5ème de la population réside à l’Est où prédomine l’infécondité. Le taux brut de scolarisation est de 73% avec un taux d’abandon de 22%, selon le rapport de l’Inspection de la vie scolaire en 1998.
Le taux d’analphabétisme des femmes est de 76% contre 34% chez les hommes. Selon l’EDS en 1994, le niveau scolaire des femmes semble avoir un impact sur la fécondité : les femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ont moins d’enfants (3,9 enfants par femme) que celles qui n’ont jamais été à l’ école (5,2 enfants par femme). L’analphabétisme est très prononcé particulièrement chez les femmes avec un taux important de déperdition scolaire. Le taux de scolarisation au primaire est de 43% alors que le taux brut de scolarisation des filles dans l’enseignement secondaire est de 13% contre 27% chez les garçons.
8
1.1.3 - Mortalité
L’EDS/RCA 1994 montre que le taux brut de mortalité est de 16,7 pour 1000 habitants.
Selon les RGP de 1975 et de 1988, l’EDS/RCA 1994 et l’Enquête MICS en 2000, des efforts menés dans le domaine de la santé et de l’éducation ont sans doute contribué à une croissance de l’espérance de vie à la naissance. Celle - ci est passée de 38,5 ans en 1975 à 49 ans en 1988, soit une augmentation sensible de 10,5 années de vie en 13 ans. Si les conditions de vie sur la période 1988 – 2000 étaient restées comme celles de 1975-1988, la République Centrafricaine devrait s’attendre à une espérance de vie d’environ 54 ans en l’an 2000.
Malheureusement avec la progression de la pandémie du VIH/SIDA, l’espérance de vie aujourd’hui serait à peine de 49 ans. Selon les données récentes du rapport de l’OMS sur l’état mondial de la population en 2003, cette espérance est tombée à 38,5 ans pour les hommes et à 40,6 ans pour les femmes.
Aussi les mortalités maternelle et infantile demeurent très élevées.
D’après l’enquête MICS 2000, 130,6 enfants sur 1000 et 194 enfants sur 1000 décèdent avant d’atteindre respectivement leurs premier et cinquième anniversaires. Pour 100.000 naissances vivantes, 948 femmes perdent la vie. Selon le RGP 1975 et l’EDS/RCA 1994, la tendance de la mortalité est à la hausse si l’on tient compte de l’évolution des données chiffrées de 1960 à l’an 2000. La mortalité néonatale n’est pas bien connue. Cependant, la mortalité néonatale hospitalière brute a été de 42,2% au Complexe Pédiatrique de Bangui en 1995, selon le Symposium sur la Maternité à Moindre Risque en 1996.
1.1.4 - Mouvements migratoires Migration interne
Elle est souvent due à des difficultés socio–économiques ou à des troubles militaro- politiques. Les mouvements motivés par les raisons économiques s’effectuent généralement en direction des zones urbaines (exode rural) ou en direction des zones d’exploitation de diamant, de bois, ou encore à l’occasion des marchés périodiques, de cueillettes et de transhumance. Les troubles militaro politiques entraînent le déplacement des populations dont les principales victimes sont les femmes et les enfants.
Migration externe
Elle provient des différentes perturbations politico - militaires au niveau du pays et de la sous-région de l’Afrique centrale. Selon les données du Haut Commissariat aux Réfugiés (HCR) en 2002, 55 000 réfugiés des pays voisins résident en RCA tandis qu’environ 40.000 centrafricains se trouveraient en territoire tchadien.
Ces différentes perturbations ont rendu plus difficiles les conditions sanitaires des enfants, des femmes et des personnes âgées.
9
1.2 – Situation sanitaire
1.2.1 - Généralités La politique sanitaire est basée sur la stratégie des Soins de Santé Primaires/ lnitiative de Bamako. Le système sanitaire est décentralisé avec une certaine autonomie conférée aux préfectures sanitaires en matière de gestion du personnel, et aux formations sanitaires dans le domaine de la gestion des recettes provenant du recouvrement de coûts.
Le système de santé comprend trois niveaux :
• le niveau central, chargé de définir la politique nationale de santé et de fournir l’appui stratégique ;
• le niveau intermédiaire ou région sanitaire, chargé de fournir l’appui technique aux préfectures sanitaires;
• le niveau périphérique ou préfectoral, chargé de fournir l’appui opérationnel. Avant les troubles militaro-politiques qu’a connus le pays en 2003, selon les éléments de base de la carte sanitaire, on dénombrait : 801 structures de soins dont 640 dans le secteur public et 161 dans le secteur privé. Dans le secteur public, il y a 21 hôpitaux dont 17 régionaux et préfectoraux, 201 centres de santé toutes catégories confondues et 418 postes de santé. Les structures sanitaires privées sont très mal suivies.
Le Plan National de Développement Sanitaire 1994 - 1998 comprenait dix neuf (19) programmes regroupés en trois (3) domaines : Accélération des Soins de Santé Primaires, lutte contre la maladie, et renforcement des capacités nationales. Les programmes en relation avec la Santé de la Reproduction sont ceux liés à la lutte contre la maladie (Paludisme, SIDA, Tuberculose, Diarrhées, Infections respiratoire aiguës), et la vaccination. La mise en œuvre correcte de ces programmes aurait pu améliorer certains volets et composantes de la Santé de la Reproduction. La nouvelle politique nationale de santé élaborée en 2000 a retenu la Santé de la Reproduction parmi les priorités de l’action sanitaire du Gouvernement. Elle fait partie également des thèmes prioritaires d’intérêt national devant être traités de façon approfondie dans le cadre du PNDSII en cours d’élaboration.
1.2.2 - Ressources humaines Selon les normes de l’OMS, on note une insuffisance quantitative et qualitative et une mauvaise répartition du personnel de santé en général, et plus particulièrement dans le domaine de la maternité. En effet, les éléments de base de la Carte Sanitaire présentent les ratios personnel de santé par habitant en RCA en 2002 tel que résumé dans le tableau ci-après. Tableau 1 : Ratios personnel de santé par habitant en RCA en 2002
Catégories
Ratio personnel de santé /population Normes OMS
Pays RS 1 RS 2 RS 3 RS 4 RS 5 RS 6 RS 7 Bangui
Médecins 1/20.000 1/24.908 1/92.953 1/89.786 1/61.588 1/79.005 1/23.848 1/45.317 1/6.097
TSS 1/15.000 1/14.284 1/35.751 1/38.480 1/47.375 1/32.961 1/47.695 1/45.317 1/3.337
TSL - 1/88642 1/464767 1/179572 1/153969 1/197512 1/143086 1/362536 1/23515
IDE 1/10.000 1/12.663 1/21.126 1/14.964 1/25.661 1/14.630 1/8.417 1/19.081 1/5.310
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SFDE et IADE
1/10.000 1/13.762 1/17.876 1/29.929 1/38.492 1/399.502 1/28.617 1/40.282 1/3.658
Source : Carte sanitaire et Plan d’Action du secteur santé du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté Page 6 Il convient de noter que pour tout le pays, on ne compte que deux urologues, cinq gynécologues et quatre pédiatres qui se trouvent tous dans la capitale. Il n’y a aucun sexologue ni cancérologue. Huit pharmaciens seulement exercent dans le secteur public.
1.2.3 - Ressources financières Le financement des services de santé provient essentiellement de trois sources :
- le budget de l’Etat ; - la communauté ; - les partenaires au développement.
Les dépenses des services de santé sont insuffisantes et estimées à 7 dollars américains par habitant. L’analyse des données disponibles montre que le budget prévisionnel alloué par l’Etat au secteur de la santé en général est passé de 5,3% en 1993 à 9,1% en 2003. Toutefois, les difficultés de trésorerie n’ont pas permis à l’Etat de décaisser la totalité des crédits ouverts.
Depuis la mise en oeuvre de l’Initiative de Bamako en 1994, la participation de la communauté au financement du budget de la santé avoisine 5% (ONEP 2001).
Par ailleurs, le processus de décentralisation est lent et la gestion comptable des ressources financières, médiocre.
Quant à la répartition des ressources par milieu, la proportion allouée à la seule région sanitaire n° VII ( la capitale) dépasse 50% de l’allocation globale.
1.2.4 -Médicaments génériques et vaccins : La RCA est déjà dotée d’une politique et d’une planification stratégique dans le secteur pharmaceutique. Cependant, on relève les problèmes suivants :
• la vente illicite des médicaments qui se développe ; • la faible décentralisation de l’Unité de Cession du Médicament dans les provinces
ayant comme conséquence les ruptures fréquentes de stocks de médicaments ; • la mauvaise gestion des recettes générées par la vente des MEG.
La couverture vaccinale est faible. D’après la revue du Programme Elargi de Vaccination parue au mois de mars 2002, la couverture vaccinale était généralement faible pour tous les antigènes ; seulement 19% des enfants sont complètement vaccinés. Les enfants en milieu rural sont moins couverts que ceux en milieu urbain.
L’approvisionnement en vaccins des maladies cibles du Programme Elargi de Vaccination dépend en majeure partie des partenaires au développement.
11
1.2.5 - Accessibilité financière aux soins Selon les Premières Assises Nationales de l’Economie et des Finances (PANEF) en 2002, des difficultés d’accessibilité des ménages à faible revenu aux services de soins ont été identifiées du point de vue :
- de la tarification des actes médicaux ; - des frais d’hospitalisation ; - du paiement des examens complémentaires et des interventions ; - de la non application des textes concernant les soins aux indigents, aux personnes
handicapées, aux élèves et aux étudiants, la prise en charge des urgences.
1.3 – Situation actuelle de la Santé de Reproduction
Les volets et composantes de la Santé de la Reproduction en RCA découlent des recommandations du symposium National sur la Maternité à Moindre Risque. La présente analyse s’inspire aussi des neuf composantes de la Stratégie Régionale Africaine de la Santé de la Reproduction et des composantes pertinentes du plan d’action de la CIPD.
1.3.1 - Maternité sans risque La maternité sans risque couvre la période de la conception jusqu’à un mois après l’accouchement. Elle prend en compte la santé de la femme enceinte, de la mère et du nouveau né âgé de moins d’un mois. Les résultats du RGPH de 1988 et ceux de l’EDS/RCA 1994-1995 montrent des taux élevés de mortalité maternelle respectivement de 765 pour 100.000 en 1988 et de 948 pour 100.000 en 1994-1995. Selon des sources médicales citée par l’UNICEF en 2001, environ une grossesse sur trois serait à risque, aussi bien dans la capitale qu’en provinces. Les décès maternels surviennent suite à des complications notamment:
- au cours du développement de la grossesse : plus de la moitié des femmes enceintes ont une
carence en vitamine A à laquelle s’ajoutent 17% d’avortements ; - durant l’accouchement : les ruptures utérines sont encore fréquentes en RCA, (38% des
décès maternels sont liés aux hémorragies, 30% aux causes infectieuses) ; 24% des accouchements sont difficiles ;
- un mois après l’accouchement suite aux infections du post partum. Les populations rurales isolées et plus particulièrement les femmes malades et les femmes en travail sont prises en charge par les infirmiers secouristes et les matrones traditionnelles. Une parturiente sur cinq est assistée par les matrones accoucheuses traditionnelles, un quart par les amis et les connaissances (EDS/RCA 94-95), 57% par un membre de la famille. La plupart des accompagnateurs connaissent la fatigue comme signe d’alerte. Près de trois quarts des matrones accoucheuses n’ont pas reçu de formation (Evaluation des besoins en Maternité sans Risque, 2000).
12
Bien que le taux d’accessibilité aux formations sanitaires a augmenté de 45% en 1994 à 65% en l’an 2000, l’Enquête MICS 2000 a révélé que 52,4% des femmes enceintes accouchent à domicile. La pauvreté des ménages, le manque d’information constitueraient quelques facteurs explicatifs du faible taux d'accouchement dans les formations sanitaires. Les pesanteurs socioculturelles relatives à l’accouchement sont dominées par l’utilisation des plantes qui stimulent les contractions utérines.
• Soins prénatals
La plupart des formations sanitaires offrent les soins prénatals.
Malgré l’accès aux soins dans un rayon de 5 km qui est de 65%, la plupart des formations sanitaires sont sous-utilisées. L’Enquête MICS 2000 révèle, que pour l’ensemble du pays, 69,1% des femmes ont effectué au moins une visite prénatale contre 31% qui n’ont pas effectué de visite.
La proportion des femmes enceintes qui n’ont jamais été en consultation prénatale est plus élevée en milieu rural (42%) qu’en milieu urbain (12%) . Les soins prénatals sont assurés à 62% par le personnel de santé . De plus l’âge moyen de grossesse à la première consultation prénatale est d’environ cinq (5) mois ; 63% des femmes ont reçu le vaccin anti tétanique ; 68% des femmes enceintes ont reçu la cure de chloroquine pour la prévention du paludisme et 54,5% ont reçu la capsule de fer pour la prévention de l’anémie.
• Soins néonatals Peu de progrès ont été accomplis pour la réduction du taux de mortalité néonatale. Au Complexe Pédiatrique, selon l’étude sur la mortalité néonatale présentée lors du Symposium National sur la Maternité à Moindre Risque à Bangui en 1996, le mauvais état de santé des mères, les mauvaises conditions de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, les soins inadéquats dispensés aux nouveau-nés au cours des premières heures qui suivent l’accouchement, les difficultés de transfert et de contre transfert des femmes enceintes et des nouveau- nés constituent les principales causes de la mortalité des enfants. Selon l’évaluation des besoins pour une Maternité à Moindre Risque en 2000, l’équipement minimum et le personnel qualifié pour les soins efficaces aux nouveau- nés manquent dans presque toutes les formations sanitaires.
• Soins post natals En général, le mécanisme de suivi post natal des parturientes est inefficace. Ce qui fait qu’il est difficile de disposer des données fiables. Toutefois, on note que ce suivi post natal ne se limite qu’aux séances de vaccination et de pesée des nouveau-nés.
• Allaitement
Un projet de code sur l’allaitement maternel est en cours d’examen. Selon l’EDS/RCA 1994-1995, 99,6% des femmes affirment avoir allaité leurs bébés au sein. Cette situation semble être en baisse puisqu’en 2000 (MICS), on dénombre seulement 97,4% de ces femmes. Cette proportion varie selon le niveau d’instruction de la mère et selon le milieu urbain (95,6%) ou rural (98%). Selon l’EDS/RCA de 1994-1995 l’allaitement exclusif reste un écueil car seulement 8 % des enfants de moins de deux mois en bénéficient.
13
A cause de ses avantages nutritionnels et protecteurs pour le bébé, l’allaitement maternel est toujours recommandé en RCA, malgré le taux non négligeable de transmission du VIH de la mère à l’enfant qui serait de 12 à 14% par cette voie selon l’ONUSIDA en 1999.
1.3.2 - Soins Infantiles
Les Soins Infantiles concernent les enfants de moins de 5 ans. Selon le rapport sur la Situation de l’Enfant et de la Femme en Centrafrique en 2001, les principaux problèmes de santé des enfants de 0 à 4 ans identifiés sont :
Ø Les situations d’urgence :
• Le paludisme (taux de prévalence de 25,8% MICS 1996) ; • Les IRA (près d’un tiers des enfants de 1 à 35 mois EDS/RCA 94-95). Selon l’Enquête
MICS 96, la situation est plus grave en milieu rural qu’en milieu urbain ; • Les maladies infectieuses et parasitaires notamment les maladies diarrhéiques (taux de
prévalence : 22,6% selon l’EDS 94-95, 38% selon l’enquête auprès des Ménages 1998) ; • La rougeole (on note une recrudescence à cause de la chute de la couverture vaccinale).
Ø Les autres situations
En dehors de ces situations d’urgence s’ajoutent d’autres problèmes :
• la malnutrition (79,7 % des enfants de 6 à 59 mois sont anémiés, près d’un cinquième des enfants de moins de 5 ans ont un faible poids par rapport à l’âge d’après MICS 2000) ;
• le VIH/SIDA (35% de risque de la transmission de la mère à l’enfant) ; • la non maîtrise des situations d’urgence.
A l’instar des autres pays de la région, la RCA s’est engagée à prendre en compte de manière intégrée, l’ensemble des problèmes de santé d’un enfant de moins de 5 ans venant dans une formation sanitaire. La stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) introduite en 2003 pour l’amélioration de la qualité des soins des enfants évolue progressivement vers sa mise en oeuvre.
Selon le rapport sur la situation de l’enfant et de la femme en RCA en 2001, les causes sous-jacentes des maladies infantiles sont nombreuses et variées. Ces causes sont :
- le rang de naissance des enfants (dans la tranche d’âge de 0 à 1 an, les premières naissances et celles tardives ont plus de risque) ;
- le poids de naissance (les bébés de moins de 2500 g ont plus de risque de décès) ; - le niveau d’instruction (plus les parents ont un niveau d’instruction élevé, moins il y’a le
risque de mortalité) ; - le statut matrimonial de la mère (chez les enfants de moins d’un an, il y’a 74% de risque
de décès si la mère est mariée avec un polygame) ; - l’absence de consultation prénatale (pour la femme qui n’a jamais été à une consultation
prénatale, le risque de décès de l’enfant est de 44,7%, par rapport à une femme qui a été au moins une fois à la consultation prénatale) ;
- le niveau socio-économique du ménage (il y’a une diminution d’environ un quart de risque chez les enfants de moins de 5 ans appartenant à une famille dont le niveau socio-économique est élevé) ;
- la distance par rapport aux services de soins et aux médicaments (en 1995, le taux de mortalité à Bangui était de 63 pour 1000, contre 116 pour 1000 en province).
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Par ailleurs, on assiste à un nombre important des ménages avec des enfants de moins de 15 ans sans aucun parent (EDS/RCA 94-95).
1.3.3 – Services en matière de Planification Familiale La planification familiale en RCA est définie comme l’espacement des naissances y compris la lutte contre la stérilité. Elle a pour but la survie de la mère et de l’enfant afin de parvenir à une population saine et nombreuse. Cependant, la prise en compte de la stérilité est sans appui financier et programmatique. Selon l’EDS/RCA 94-95, la prévalence contraceptive est de 3% pour les méthodes modernes et 12% pour les méthodes traditionnelles. Selon l’enquête MICS 2000, la proportion des femmes utilisant la contraception est de 27,9% dont 6,9% pour les méthodes modernes et 21,1% pour les méthodes traditionnelles. La même source indique aussi que près de trois quarts des femmes en union ont déclaré n’avoir jamais utilisé une méthode moderne pour espacer leurs naissances. D’après une étude sur l’analyse des barrières à l’utilisation des services de la PF en 2002, cette situation s’expliquerait par l’ignorance et le désir de faire des enfants, mais aussi à la qualité des prestations des services. Selon l’EDS/RCA 94 - 95, l’abstinence sexuelle après accouchement est de 5,7 mois chez les femmes en âge de procréer. Cependant, dans la capitale, elle serait moins de 2 mois après l’accouchement pour 44% des femmes en âge de procréer. Plus de la moitié de ces femmes présentent un faible intervalle entre les naissances (inférieur à 2 ans).
1.3.4 - Prévention et prise en charge de l’infertilité
L’infertilité est l’absence de grossesse après deux ans de rapports réguliers, sans contraception. Il est remarqué que ce sont les femmes qui vont plus en consultation pour cause d’infertilité que les hommes. Le taux de stérilité demeure préoccupant. Il est estimé à 28,5% (RGP88) et à 25,1% (EDS/RCA 94-95). Selon une étude prospective sur la stérilité du couple à l’Hôpital Communautaire de Bangui de 1997 à 2000, près d’un tiers des femmes venues en consultation gynécologique ont manifesté le désir de maternité. Sur 891 dossiers, la stérilité féminine prédomine (90,6%) surtout en situation maritale (90,1%) avec des causes diverses : organiques, fonctionnelles, infectieuses (gardennella vaginalis 38,4% et Chlamydia trachomatis 29,7%). Malheureusement, cette composante n’est pas développée en vue de réduire ce phénomène qui prend de plus en plus de l’ampleur en RCA. La prévention de la stérilité n’est pas organisée.
1.3.5 - Prévention et prise en charge des complications de l’avortement
L’interruption volontaire de grossesse est une pratique interdite par la loi en RCA (article 190 du Code Pénal). Les résultats de l’enquête MICS 2000 indiquent que 12,7% des femmes ont déclaré avoir pratiqué au moins 3 avortements clandestins dont 7,9% étaient en union. La prise en charge des complications de l’avortement est intégrée dans les services de routine.
1.3.6 - Prévention et prise en charge des infections génitales : les infections sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA
La prévalence des IST n’est pas assez bien connue à cause de la faiblesse des notifications et des capacités matérielles des laboratoires. Cependant l’EDS/RCA 94 – 95 donne 11,7% pour les hommes et 8,1% pour les femmes. Il convient de relever que le système de suivi épidémiologique
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en matière d’IST et le niveau d’application des directives officielles de prise en charge sont faibles et inefficaces. Au Centre National de Référence des MST/SIDA à Bangui, les cas des IST sont encore fréquents. Le nombre des cas par an varie très peu. Les principales IST diagnostiquées sont :
- la gonococcie (11% des patients) ; - la syphilis (10% des patients) ; - la vaginose bactérienne (47% des femmes en âge de procréer).
Le diagnostic de chlamydia se fait quelquefois ; seulement quatre laboratoires en zone rurale sont assez bien équipés en matériel. Selon une étude sur la situation sanitaire de la femme en 1999, les femmes ont tendance à présenter des infections génitales à un stade de complication. Ces complications s’expliqueraient par la faiblesse du niveau d’instruction. En milieu hospitalier à Bangui pour l’année 1994, plus de deux tiers de grandes complications des infections pelviennes (pelvi péritonites) sont survenues chez les femmes n’ayant aucune instruction scolaire. Selon l’évaluation des besoins pour une maternité sans risque en 2000, près de quatre formations sanitaires sur cinq disposent des services de prise en charge des IST. Cependant, le test sérologique de syphilis n’est pratiqué que dans un cinquième de centre de santé. Très peu de femmes sont informées sur les IST/SIDA (3,6% selon le PNLS en 1997). Le test de chlamydia trachomatis est cher et n’existe qu’à Bangui. Le taux de séroprévalence de l’infection à VIH chez la femme enceinte varie de 5,3% à 22% ; chez les porteurs d’IST, il vari de 16% à 28% (Surveillance sentinelle de 1997). Les derniers chiffres présentés par la cartographie de l’infection à VIH en 2002 sont plus alarmants : le taux de séroprévalence de l’infection à VIH est passé de 2,6% en 1985 à 15% en 2002. Les femmes sont infectées très tôt, celles qui sont âgées de 15 à 24 ans sont pratiquement 5 fois plus infectées que les garçons de la même tranche d’âge. Les personnes âgées de moins de 19 ans et de plus de 35 ans sont les plus touchées. Le VIH s’est disséminé dans toutes les préfectures de la RCA, avec une tendance à la féminisation. La cartographie du VIH en RCA indique que la province est plus touchée que Bangui avec des taux de prévalence chez les femmes enceintes allant de 4% à 28% et des taux de prévalence médianes de 13% dans les villes et de 17% dans les zones rurales. On note qu’il y’a une faiblesse d’approche spécifique de prise en charge pour les groupes à haut risque. Durant presque deux décennies, la lutte contre le VIH/SIDA s’est lentement structurée. Le Dépistage - Conseil volontaire et l’accès aux soins pour le traitement des affections opportunistes sont très insuffisants.
1.3.7 –Promotion d’un développement sexuel sain à partir de la pré adolescence , les
rapports sexuels sans danger, responsables durant toute la vie et le genre. La promotion de la santé sexuelle dans l’ensemble est insuffisante. Selon l’enquête MICS 2000, plus de la moitié des premiers rapports sexuels ont eu lieu avant l’âge de 15 ans. Malheureusement les adolescents et jeunes ont une mauvaise maîtrise du comportement sexuel, parce qu’ils ignorent souvent le fonctionnement de leur appareil génital. Cette situation se traduit
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par de nombreux cas de grossesses précoces et non désirées, d’IST y compris l’infection à VIH/SIDA, d’avortement clandestin avec toutes les conséquences néfastes. Les jeunes filles continuent de subir certaines pratiques néfastes telles que les mutilations sexuelles.
En outre, le programme de santé des adolescents et des jeunes a identifié d’autres problèmes tels que la malnutrition, le paludisme, les affections bucco dentaires et les affections respiratoires, l’alcoolisme et le tabagisme, la drogue, la drépanocytose dont la prévalence au sein de la population générale est de 22% (politique de santé 2000). Selon l’étude de la stratégie d’IEC en 1998, il y a un recul de la communication sur le comportement sexuel au niveau familial au profit d’autres sources d’informations telles que les fréquentations entre jeunes et les media. La santé scolaire quant à elle se résume en quelques visites médicales aux adolescents et aux jeunes. Pour des raisons d’effectif de personnel, de structures et de ressources, elle a pratiquement exclu la pré adolescence.
Généralement, les problèmes de santé des adolescents et des jeunes ont été perçus et traités de manière globale sans aucune approche spécifique. Les initiatives dans ce domaine sont le plus souvent limitées au milieu urbain.
1.3.8 – Elimination des pratiques traditionnelles néfastes à la santé
des femmes L’élimination des pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes comme la mutilation sexuelle féminine, le mariage traditionnel précoce, la violence sexuelle et domestique à l’égard des femmes constituent une préoccupation majeure. La mutilation sexuelle féminine ou l’excision est une pratique liée aux coutumes et traditions. Elle est proscrite par la Convention sur l’Elimination de toutes les Formes de Discrimination à l’égard des Femmes (CEDEF) et par l’ordonnance N°66/16 du 22 février 1966 sur toute l’étendue du territoire centrafricain. Malgré l’interdiction, cette pratique est toujours d’actualité. En effet, 36% des femmes en RCA sont excisées et les femmes en milieu rural (40%) sont plus excisées que celles en milieu urbain (29,6%) selon MICS 2000. Cependant , plus de la moitié des femmes de la Ouaka (56,4%), de la Haute Kotto (57,8%) et de la Basse-Kotto (51,7%) ont émis des avis favorables pour le maintien de cette pratique. En outre, l’augmentation de la violence domestique à l’égard de la femme est très préoccupante. Environs 45,4% des femmes et filles ont subi une violence physique et corporelle de la part de leurs maris ou des parents en l’an 2000 parmi lesquelles plus d’un cinquième d’entre elles ne se sont pas plaintes à l’issue de ces violences. Moins de deux cinquièmes des femmes ont déclaré avoir été violées par leur mari et aussi par des tierces personnes. Très peu de femmes et filles ont déclaré avoir déjà subi une prostitution par contrainte. Par ailleurs, les enfants en situation difficile sont les plus vulnérables. Des efforts ont été consentis au plan national pour améliorer la protection juridique de la femme. La Politique Nationale de la Promotion de la Femme révisée en 1998 a fixé les grandes orientations du gouvernement quant à la promotion du statut de la femme et à la valorisation de ses aptitudes multiformes à participer au développement du pays. La lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes à la santé et au bien être psychologique de la femme constitue l’un des axes stratégiques confié au Ministère en charge des Affaires Sociales.
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1.3.9 - Prise en charge des états non infectieux de l’appareil génital
On dispose de très peu de données sur cette composante. Pour la période allant de janvier 1999 à décembre 2001, en moyenne 9 cas de cancers sont diagnostiqués au Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé Publique de Bangui. Les cancers du col de l’utérus (17,21%) et du sein (16,91%) viennent en deuxième position après le cancer de la peau (26,41%). Selon la même source, les principales localisations du cancer chez la femme sont : utérus (28,4%), sein (27%). Ces deux localisations représentent plus de la moitié des cas. La majorité des cancers du sein et de l’utérus sont diagnostiqués à un stade tardif, alors qu’il existe des possibilités de dépistage précoce. Ailleurs, les fibromes utérins sont très fréquents chez les femmes noires, mais en RCA la situation n’est pas bien connue. Les quelques cas observés dans les formations sanitaires sont souvent diagnostiqués à un stade avancé. La situation nationale des états non infectieux chez l’homme est méconnue. Au niveau de l’hôpital de l’Amitié d’Octobre 2000 à Février 2001, la tranche d’âge de 30 à 39 est la plus touchée par les dysfonctionnements sexuels qui constituent environ 5 à 10% de toutes les pathologies urologiques. Les troubles érectionnels sont les principaux types de dysfonctionnement sexuels observés.
1.3.10 – Information Education Communication pour un Changement de Comportement en matière de Santé de la Reproduction
L’IEC pour un changement de comportement en matière de Santé de la Reproduction est définie comme étant un processus systématique et planifié qui a pour but de promouvoir le changement volontaire des comportements considérés néfastes pour la santé. Elle met l’accent sur la manière d’exécuter efficacement une action éducative en privilégiant la participation de tous les acteurs. En matière de SR, l’IEC comprend : le plaidoyer, la mobilisation sociale, et la communication pour le changement de comportement. Il existe des structures d’IEC par niveau de la pyramide sanitaire. Les structures manquent de ressources faute de programmes . Le personnel n’est pas formé en SR. Les infrastructures d’IEC ne sont pas adaptées aux groupes cibles. Il existe un seul centre de référence créé dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA mais qui ne s’implique pas pleinement dans toutes les composantes essentielles de SR. Il manque un cadre de concertation.
1.4 - Identification des problèmes
les principaux problèmes de santé découlant de cet analyse de situation sont de deux ordres :
- Problèmes généraux du secteur de la santé ; - Problèmes spécifiques à la Santé de la Reproduction (par volets et par composantes).
1.4.1- Problèmes généraux du secteur de la santé
Les problèmes majeurs du secteur de la santé sont les suivants :
- taux de mortalité maternelle de 948 décès pour 100000 naissances vivantes ;
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- taux de mortalité infantile élevé à 130,6 pour 1000 ; - taux élevé de prévalence de l’infection à VIH/SIDA de 15 % ; - taux élevé de prévalence de tuberculose (100 pour 100 000 selon PNLT avec 5000
nouveaux cas dépistés par an) ; - taux élevé des prévalence des maladies endémiques (paludisme, trypanosomiase humaine
africaine, Troubles dus aux carences en Iode, Onchocercoses…) ; - prise en charge inadéquate des urgences médicales, chirurgicales et obstétricales ; - Insuffisance qualitative et quantitative du personnel ; - Insuffisance des ressources financières, matérielles et des médicaments ; - Faible pouvoir d’achat des populations à cause de la pauvreté généralisée. 1.4.2 - Problèmes spécifiques à la Santé de la Reproduction Les principaux problèmes de la Santé de la Reproduction sont :
- la mortalité maternelle élevée liée à une insuffisance de CPN et de consultation post
natale (CPON), les grossesses à risque dont celles précoces, rapprochées et les IVG ; - la mortalité néonatale élevée ; - la mortalité infantile et juvénile élevée liée au paludisme, aux maladies diarrhéiques,
aux maladies cibles du PEV, aux IRA et à la malnutrition ; - le retard dans la prise en charge des urgences obstétricales ; - la recrudescence des toxoplasmoses et de la rubéole ; - la prévalence élevée des IST/SIDA ; - l’émergence des cancers, de la drépanocytose ; - la stérilité et l’infertilité ; - l’insuffisance et la mauvaise répartition des ressources; - Insuffisance de structures de prise en charge des adolescents et des jeunes ; - l’analphabétisme chronique chez la femme ; - les pratiques néfastes à la santé ; - la pauvreté et le risque élevé d’appauvrissement lié à la maladie ; - l’insuffisance de données sur les besoins de la SR de certains groupes cibles
notamment l’homme et les personnes du 3ème âge ; - l’insuffisance d’IEC en SR ; - l’insuffisance d’approche genre.
1.5 - Priorité en matière de Santé de la Reproduction Les volets et les composantes prioritaires de la Santé de la Reproduction en RCA sont :
1.5.1- SR de la femme - les soins prénatals ; - les soins liés à l’accouchement ; - les soins post natals ; - les soins gynécologiques ; - la prévention et la prise en charge de l’infertilité ; - la prise en charge des infections du tractus génito-urinaire ; - le dépistage et le traitement des cancers génitaux et du sein.
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1.5.2 - SR des enfants - les soins néonataux ; - les soins des infantiles.
1.5.3 - SR des adolescents et des jeunes - la prise en charge des complications des avortements à risque ; - l’IEC et l’Education à la Vie Familiale ; - les soins des jeunes. 1.5.4 - SR des hommes
- l’IEC des hommes en faveur de la SR ; - la prise en charge des dysfonctionnements et des pathologies sexuelles.
1.5.5 - Composantes communes aux quatre volets
- la promotion de la planification familiale ; - la prévention et la prise en charge des IST/VIH/SIDA ; - l’IEC en matière de la SR ; - la promotion de l’approche genre.
1.5.6 - Lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes à la vie Sexuelle
- la lutte contre les mutilations sexuelles féminines ; - la promotion de l’alphabétisation des jeunes filles.
1.5.7 - Sécurisation des produits en matière de la SR
1.5.8 - Système d’information pour la gestion et la recherche opérationnelle
1.5.9 - Suivi, supervision et évaluation
1.6. Points faibles, poins forts, contraintes, atouts et opportunités dans le domaine de la
Santé de Reproduction en RCA
1.6.1. Points faibles et points forts Points faibles
- la faible opérationnalisation des concepts Genre et IEC en matière de la SR; - l’inexistence d’un document de la politique national de la SR ; - le faible financement de la plupart des programmes nationaux de santé y compris la
SR ; - la faible capacité financière, matérielle et organisationnelle de la frange de la
population qui s’intéresse à la SR : - la faible implication de la communauté à la base aux activités de la SR ; - la faible implication de l’homme dans les activités de la SR ; - l’insuffisance et la mauvaise répartition des ressources humaines sur l’ensemble du
pays ; - l’insuffisance des infrastructures et de la logistique de prise en charge en matière de
SR ; - la faible performance du système d’information sanitaire ; - l’insuffisance du système de référence et de contre référence ; - l’insuffisance de perfectionnement et de recyclage de personnel en SR ;
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- l’absence de stratégie de sécurisation des produits en SR. Points forts - l’organisation du premier Congrès sur la SR en RCA en 1999 ;
- l’existence de la plupart des principaux programmes de la SR ; - le Plan National de Développement Sanitaire comportant quelques composantes de la
SR ; - l’existence d’un arrêté ministériel introduisant l’éducation sexuelle dans les écoles ; - la volonté politique de soutenir la Maternité Sans Risque à travers la vision 2010 pour
la réduction de la mortalité maternelle et infantile ; - la disponibilité des partenaires au développement à appuyer les efforts du
gouvernement ; - l’introduction de l’Education à la Vie Familiale dans les établissements scolaires ; - l’introduction de l’enseignement de la SR dans les curricula de formation à la FACSS ; - l’existence des services de Santé Scolaire et d’un centre de santé scolaire et
Universitaire ; - l’existence de service de Santé des adolescents au sein du Ministère de la Santé
Publique et de la Population ; - l’intérêt porté par les ONG, les associations et clubs de jeunesse à la promotion de la
SR. - l’élaboration de quelques guides de lutte contre le SIDA pour l’enseignement
fondamental des niveaux 1 et 2 ; - l’organisation des formations des pairs éducateurs en technique d’IEC pour un
changement de comportement en matière de SR et en micro planification pour les activités de promotion de la SR en milieu informel et formel ;
- la production des supports éducatifs scripto audio visuels avec des messages spécifiques.
1.6.2 - Contraintes, Atouts et Opportunités
Contraintes
Ø au niveau socioculturel et structurel - les pesanteurs socio-culturelles (la préparation psychologique, affective et sociale
de la pré adolescence pour une sexualité responsable est généralement embarrassante pour les parents ; le sexe reste un sujet tabou…) ;
- l’insuffisance des établissements scolaires et du personnel enseignant ; - la faible scolarisation et la forte déperdition des filles à tous les niveaux du système
éducatif.
Ø au niveau économique - le faible pouvoir d’achat des ménages ; - l’insuffisance des ressources de l’Etat.
Ø au niveau juridique et réglementaire - la faible application des textes juridiques existants dans le domaine de la SR ; - la sous information des groupes cibles.
Atouts et opportunités
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- l’existence des organes des Soins de Santé Primaires/Initiative de Bamako dans les formations sanitaires ;
- l’existence d’une langue nationale « le Sango » comme moyen important de communication sur toute l’étendue du territoire ;
- l’adhésion des communautés à la politique nationale de recouvrement des coûts de santé ;
- l’existence des textes législatifs comportant des dispositions favorables pour la mise en œuvre du programme de la Santé de la Reproduction ( Code de la famille, Loi sur l’Education nationale, Politique Nationale de Population, Politique Nationale de la Promotion de la femme, Code du Travail) ;
- l’existence d’une collaboration multisectorielle entre les structures de l’Etat et les structures privées ;
- l’existence d’établissements de formation et d’encadrement des jeunes (écoles, maisons des jeunes…) ; - l’existence des ONG, des groupements d’intérêts ruraux et pastoraux, des OAC, des
confessions religieuses II – JUSTIFICATIONS ET FONDEMENTS DE LA POLITIQUE NATIONALE EN SANTE DE LA REPRODUCTION Par le passé, la RCA a entrepris plusieurs actions en matière de Santé de la Reproduction. Cependant, la portée de ces actions était limitée en l’absence d’une vision d’ensemble coordonnée et cohérente. En effet, les programmes du PNDSI, fondés sur les Soins de Santé Primaires n’ont permis que le développement de quelques composantes comme celles de santé de la mère et de l’enfant, de la planification familiale, de la formation des matrones accoucheuses et traditionnelles, etc. En outre, l’élaboration et la mise en œuvre des programmes verticaux ciblés sur la mère ou sur les jeunes n’a pas permis de répondre aux véritables attentes de la population en matière d’un paquet de services de SR de qualité c’est à dire complet, cohérents, intégrés. L’important financement accordé par les Partenaires était mal utilisé par manque d’un mécanisme de coordination. Le rôle des différents intervenants n’était pas clairement défini en l’absence d’une politique conséquente. Conscient de cette situation et eu égard à l’augmentation exponentielle des taux de mortalité maternelle et infantile, le Gouvernement s’est engagé dans la formulation d’une politique de santé reproductive qui trouve son fondement dans les recommandations et résolutions adoptées lors des divers sommets internationaux, régionaux et nationaux, à savoir :
• la Conférence Internationale sur les Soins de Santé Primaires à Alma Ata (ex URSS) en 1978 ;
• la Conférence Internationale sur la Maternité Sans Risque tenue en 1989 à Niamey (Niger) ;
• le Sommet Mondial pour l’Enfance en 1990 à New York ; • la Conférence Internationale sur la Population et le Développement au Caire en 1994 ; • la Quatrième Conférence Mondiale sur les Femmes tenue à Beijing (Chine) en 1995 ; • le Forum Régional sur l’enseignement de la SR dans les Facultés et les écoles de santé
des pays francophones d’Afrique Centrale et Occidentale(SR/ACO) à Ouagadougou en 1996 ;
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• la 47ème session du Comité Régional de l’OMS pour l’Afrique tenue à Sun City (République d’Afrique du Sud) en 1997 qui a adopté la Stratégie Africaine de la Santé de la Reproduction 1998–2007.
III - BUTS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE DE LA REPRODUCTION
3.1- But Le but visé par le présent document de politique est de contribuer à l’amélioration du niveau de vie et du bien être de la population dans une perspective d’un développement humain durable.
3.2 – Objectifs • Santé de la Reproduction de la femme :
- Réduire la morbidité et la mortalité liées à la grossesse et à l’accouchement, - Réduire la morbidité et la mortalité liées aux complications des avortements, - Réduire la morbidité et la mortalité périnatales.
• Santé de la Reproduction des enfants : - Réduire la morbidité et la mortalité néonatale et infantile, • Santé de la Reproduction des Adolescents et des Jeunes : - Sensibiliser les adolescents et les jeunes enfants à la Santé Reproductive, - Réduire la morbidité et la mortalité chez les jeunes et les adolescents liées aux IST/VIH-
SIDA - Promouvoir la scolarisation et l’alphabétisation des jeunes filles. • Santé Reproductive des hommes et des femmes : - Promouvoir la planification familiale, - Améliorer la santé des hommes et des femmes en matière de sexualité et de la
reproduction, - Réduire l’incidence et la prévalence des IST pour limiter la propagation de l’infection à
VIH, - Réduire l’incidence et la prévalence des affections sexuelles (cancers du col utérin et du
sein, cancer de la prostate), - Eliminer les mutilations sexuelles féminines, - Réduire la violence au foyer.
• Composantes communes : - Améliorer la gestion des produits SR, - Améliorer le système d’information sanitaire en SR, - Assurer le suivi, la supervision et l’évaluation des activités de SR.
IV – ORIENTATIONS STRATEGIQUES POUR LA MISE EN ŒUVRE
DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE DE LA REPRODUCITON
• Intégration du paquet minimum des activités de SR dans les formations sanitaires
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Elle va se faire à travers :
- l’élaboration des normes et procédures en SR ; - la mise en place du paquet minimum d’activités de SR ; - l’assurance de la qualité des soins de SR ; - l’affectation des ressources selon le paquet minimum d’activités.
• Amélioration de la couverture et de l’accès équitable aux services intégrés de la SR de qualité
à la population
Elle se fera par :
- la création des services appropriés de SR ; - le développement et la motivation des ressources humaines en accordant la priorité
aux structures de base en zones rurales ; - la mise en place d’un système des urgences obstétricales et néonatales pour la prise en
charge des grossesses à risques ; - la mise en place d’un dispositif de suivi des grossesses et des accouchements à risque ; - la mise en place d’un dispositif de suivi post natal ; - l’adaptation des horaires pour les prestations en SMI/PF et le développement d’une
approche appropriée au monde rural ; - le renforcement des SSP/IB ; - le renforcement des capacités des districts ; - le renforcement de la référence et de la contre-référence ; - l’augmentation du budget des activités de santé en particulier pour la SMI, la
prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, la lutte contre la stérilité, l’IEC sur la reconnaissance des signes de gravité de maladie chez la mère et les enfants de moins de 5 ans, la sécurité sanguine.
• Promotion et protection de la femme et de l’enfant
Elles se feront par :
- la vulgarisation du code de la famille ; - l’application des textes sur les pratiques néfastes à la santé de la femme et de la fille ; - la révision des lois contraires à la promotion de la femme ; - la sensibilisation des parlementaires, des leaders des partis politiques sur les pratiques
néfastes à la santé de la femme et de la fille ; - le développement des activités d’auto-promotion des femmes ; - la mise en œuvre des recommandations des Etats Généraux de l’Enfance et de la
Jeunesse, puis de l’Education et de formation en ce qui concerne les filles.
• Implication des hommes dans les activités de la SR Elle se fera à travers :
- la sensibilisation des communautés sur l’engagement des hommes auprès des femmes dans la résolution des problèmes de SR au niveau communautaire et en milieu de soins ;
- l’application des textes existants en vue de freiner les fuites de la paternité.
• Information Education et Communication en matière de SR
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Le plaidoyer, la mobilisation sociale et le changement de comportement se feront à travers :
- la sensibilisation des leaders des partis politiques, des députés, des maires, des responsables religieux ;
- l’organisation de la mobilisation des ressources ; - le développement du leadership, du partenariat multilatéral et de la collaboration
multisectorielle ; - la diminution du risque d’appauvrissement lié à la maladie ; - l’amélioration de l’accès aux soins des populations défavorisées ; - l’augmentation du budget de l’EVF/EMP, - l’élaboration des guides de prévention de SIDA et de grossesses non désirées en
milieu pré adolescents et de jeunes ; - la vulgarisation de l’EVF/EMP ; - le développement d’un programme d’éducation et d’information approprié aux
femmes en âge de procréer en SR y compris la PTME.
• Appui sur les programmes SR et autres programmes connexes Il se fera par :
- la fourniture des ressources pour la mise en œuvre de ces programmes ; - la création de cadres de concertation relatifs à la mise en œuvre des différents
programmes ; - l’intégration des programmes.
• Appui sur les Ministères connexes Il se fera à travers les directions des Ministères en charge de l’Education Nationale, des Affaires Sociales et de la Jeunesse,
- le développement de l’approche multisectorielle à tous les niveaux dans le respect des compétences institutionnelles de chaque département ;
- le financement des activités non sanitaires ; - la promotion de la SR et de la recherche sur base des besoins de santé dans ses
secteurs. V - CADRE INSTITUTIONNEL
5.1 – Cadre de mise en œuvre
Le Ministère de la Santé Publique et de la Population est responsable de la mise en œuvre de la PNSR. Les autres départements ministériels et les partenaires au développement interviendront dans ce domaine en fonction de leurs compétences et domaines d’expertise, en vue de l’atteinte des objectifs de cette politique. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population mettra en œuvre cette politique à travers le programme national de santé de la reproduction et d’autres programmes prioritaires ou connexes ci-après :
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• Programme National de lutte contre la mortalité infantile
Ce programme comprend :
- la généralisation des activités d’immunisation (PEV) ; - l’extension des activités de lutte contre le paludisme ; - le développement des activités de lutte contre les maladies diarrhéiques ; - la promotion de lutte contre les infections respiratoires aiguës (IRA) ; - le développement des activités de nutrition ; - les activités de lutte contre les autres maladies infantiles ; - l’extension des activités de santé scolaire en milieu préscolaire et primaire.
• Programme de Lutte contre la Stérilité
- le développement d’IEC sur les infections à chlamydia en milieu des jeunes ; - la promotion de la reconnaissance des chaînes de contamination des IST ; - la mise en place des structures de prise en charge de stérilité intégrées aux services de
SMI /PF ; - la mise en place de système de suivi et de surveillance de la stérilité.
• Programme National de Lutte contre le SIDA, les Maladies
Sexuellement Transmissibles et la Tuberculose (PNLS/MST/TUB)
Ce programme à pour objet : - la prise en charge des MST/SIDA et la tuberculose ; - le renforcement des activités d’IEC MST/SIDA/Tuberculose ; - le développement des activités de prévention ; - le soutien des activités de diagnostic et de traitement ; - l’amélioration du suivi et de la surveillance épidémiologique ; - la promotion des activités d’appui psychosocial aux malades et à leurs familles.
• Programme Elargi de Vaccination
Ce programme vise :
- l’éradication de la poliomyélite ; - l’élimination du tétanos néonatal ; - le contrôle de la rougeole et des autres maladies cibles.
5.2. -Cadre de coordination de la mise en œuvre
La coordination sera assurée par chaque direction en fonction de son domaine de compétence. La coordination générale au niveau du Ministère de la Santé Publique et de la Population sera assurée par la Direction Générale de la santé publique et de la population selon les modalités ci-après :
• Au niveau central : La Direction Générale de la Santé Publique et de la Population coordonnera tous les programmes de la Santé de la Reproduction et sera de ce fait, informée régulièrement de l’état
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d’avancement de ces programmes. La coordination interne à chaque niveau sera assurée par les Directions techniques.
• Au niveau régional :
Les Régions sanitaires auront pour mission d’apporter l’appui technique pour la mise en œuvre de la politique au niveau de leurs circonscriptions sanitaires respectives.
• Au niveau de la préfecture sanitaire :
Le médecin chef du district sera chargé de l’exécution des activités de la politique de la santé de la reproduction dans sa zone de juridiction. VI. SUIVI, SUPERVISION ET EVALUATION Le suivi, la supervision et l’évaluation sont des éléments très importants de la politique car ils permettent de s’assurer de la mise en œuvre correcte et le cas échéant de prendre des mesures correctrices appropriées. 6.1. Suivi Le suivi de la mise en œuvre de la politique en matière de Santé de la Reproduction est une activité continue menée de faÇon intégrée aux mécanismes existants notamment :
- les rapports périodiques du SNIS et éventuellement les rapports spécifiques des programmes et projets de SR ;
- les réunions, rencontres et ateliers, en particulier la réunion annuelle des responsables régionaux et préfectoraux de SR ;
6.2- Supervision Elle doit être formative et se fera en cascade c’est à dire du niveau supérieur vers le niveau inférieur immédiat de la pyramide de santé, et exceptionnellement vers des niveaux plus bas. Des instruments standardisés basés sur la liste des taches des prestataires et gestionnaires à superviser seront utilisés à cet effet.
6.3- Evaluation
ELLe vise à mesurer le niveau d’atteinte des objectifs fixés et l’utilisation rationnelle des
ressources.
Les programmes et projets de SR feront l’objet d’une évaluation interne et ou externe, qui
peuvent être initiales, à mis parcourt ou finale
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Le Ministère de la Santé Publique et de la Population a la charge de concevoir et d’élaborer un
document de normes et procédures cliniques en Santé de la Reproduction, définissant entre
autres les indicateurs pertinents qui seront intégrés aux outils de suivi , de supervision et
d’évaluation.
CONCLUSION
Le Gouvernement centrafricain, convaincu de la dégradation de l’état de santé de la population entend développer la Santé de la Reproduction, en se fondant sur les recommandations du CIPD. S’il existe des problèmes connus comme ceux des enfants et de la mère, on assiste à des problèmes qui ne sont pas bien connus (comme ceux des hommes, des personnes du 3ème âge), et à de nouveaux problèmes. La stérilité, la santé de la mère, de la femme, des jeunes sont toujours prédominantes. Au regard des contraintes, des atouts, des points forts et des points faibles de SR identifiés, certains problèmes sont fondamentalement sanitaires et d’autres, ne le sont pas. Les orientations stratégiques sont superposées et tiennent clairement compte des besoins de chaque groupe. La recherche des solutions les plus pertinentes aux problèmes prioritaires, exige un partage de leadership.
La mise en œuvre de cette politique devrait contribuer grandement à améliorer l’espérance de vie et la qualité de vie dans une perspective de développement durable. A la lumière des composantes retenues, l’attention est dorénavant attirée sur la plupart des problèmes de la SR à travers l’âge. Une évaluation des besoins et une concertation régulière s’imposent et ce document sert désormais d’outil de référence pour les initiatives, les réflexions et les débats.
