Politiques d’exemption pour les soins de santé à

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Agence Européenne Pour le Développement Et la Santé

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Politiques d’exemption pour les soins de santé à Madagascar :

Le cas du Fonds de Prise en Charge Universelle

Janvier 2009

Xavier Poncin

Rozenn Le Mentec

1

Table des matières

1. INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 4

2. MÉTHODOLOGIE ........................................................................................................................................... 4

3. DESCRIPTION DU SYSTÈME .............................................................................................................................. 5

3.1. Sélection des patients ............................................................................................................................ 5

3.2. Paquet de services pris en charge ........................................................................................................... 5

3.3. Gestion administrative ........................................................................................................................... 5

3.4. Gestion financière .................................................................................................................................. 5

4. EFFICACITÉ DU SYSTÈME ................................................................................................................................. 6

4.1. Financement forfaitaire.......................................................................................................................... 6

4.2. Impact du STP sur le budget global de l’hôpital ..................................................................................... 11

4.3. Nombre de bénéficiaires ...................................................................................................................... 12

5. IMPACT SUR L’ACCESSIBILITÉ .......................................................................................................................... 13

6. IMPACT SUR L’ÉQUITÉ .................................................................................................................................. 15

7. PRINCIPAUX PROBLÈMES RECENSÉS ................................................................................................................. 16

8. CONCLUSIONS ............................................................................................................................................ 17

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................................................................. 19

ANNEXE 1 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES FEMMES ENCEINTES ........................................ 24

ANNEXE 2 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 28 JOURS ....................... 24

ANNEXE 3 : LISTE DES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE PAR LE STP POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 6 MOIS .......................... 25

ANNEXE 4 : DESCRIPTION DU PAQUET DE SERVICES COUVERT LORS DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT PAR LE STP: ................. 25

ANNEXE 5 : CIRCUIT DES PATIENTS PRIS EN CHARGE PAR LE STP ..................................................................................... 26

ANNEXE 6 : CIRCUIT DES PATIENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LE STP .............................................................................. 27

2

Liste des tableaux

Tableau 1 : Remboursement forfaitaire du CHU par l’ONG ................................................................................ 6

Tableau 2 : Avantages et inconvénients du financement forfaitaire ................................................................... 6

Tableau 3 : Variabilité des coûts réels de prise en charge et de la durée moyenne de séjour des patients STP .... 7

Tableau 4 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (MGA) .................................................................... 8

Tableau 5 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (USD) ..................................................................... 9

Tableau 6 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses par type d’acte (MGA)..................................................................................................................................... 10

Tableau 7 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses par type d’acte (USD) ...................................................................................................................................... 10

Tableau 8 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (MGA) ............................................................ 11

Tableau 9 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (USD).............................................................. 11

Tableau 10 : Sources de financement de l’hôpital ............................................................................................ 11

Tableau 11 : Equité géographique des patients STP ......................................................................................... 15

Liste des figures

Figure 1 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses . 9

Figure 2 : Nombre de patients STP .................................................................................................................. 12

Figure 3 : Admissions en maternité, pédiatrie et néonatalogie, et opérations césariennes ............................... 14

Figure 4 : Répartition géographique des patients STP ...................................................................................... 15

3

Liste des sigles et des abréviations

AD Accouchement dystocique CHD Centre hospitalier de district CHRR Centre hospitalier de référence régional CHU Centre hospitalier universitaire COGE Comité de gestion du Fonds d’équité CRESAN Crédit pour le renforcement du secteur Santé CSB Centre de santé de base CSB1 Centre de santé de base de niveau 1 CSB2 Centre de santé de base de niveau 2 DMS Durée moyenne de séjour FANOME Fonds d’approvisionnement non-stop en médicaments essentiels FE Fonds d’équité FEH Fonds d’équité hospitalier FJKM Fiangonan'i Jesoa Kristy eto Madagasikara (Eglise de Jésus Christ à Madagascar) FNUAP Fonds des Nations-Unies pour la Population FPCU Fonds de prise en charge universelle FS Formation sanitaire GTZ Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (Coopération technique allemande

pour le développement) HERA Health Research for Action MAP Madagascar Action Plan MCM Médicaments et consommables médicaux MGA Ariary malgache. Au moment de l’étude, 1 USD équivaut à environ 2000 MGA. MINSANPF Ministère de la Santé et du Planning Familial NC Non connu NN Urgences néonatales OC Opération césarienne OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement ONG Organisation non-gouvernementale PED Urgences pédiatriques PNS Politique Nationale de Santé PFU Participation financière des usagers SALAMA Centrale d’Achats de Médicaments Essentiels de Madagascar SONU Soins obstétriques et néonatals d’urgence SSD Service de santé de district STP Système tiers-payant TU Taux d’utilisation UGP Unité de gestion des projets d’appui au secteur santé URGeFe Unité régionale de gestion du fonds d’équité

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1. Introduction

Dans de nombreux pays à faible revenu, en réponse aux limitations de budget gouvernemental pour les formations sanitaires publiques, le paiement à l’acte a été une stratégie souvent utilisée suite à l’Initiative de Bamako dans le but de générer des ressources financières pour les centres de santé. Si l’effet de cette stratégie a été ambigu sur la qualité des soins prodigués, il fut cependant clairement néfaste sur l’utilisation des services de santé, les coûts des soins représentant une barrière financière importante pour la population.

Suite aux limites montrées par cette stratégie, deux options ont été proposées aux gouvernements : soit enlever le système de paiement à l’acte, soit améliorer le système d’exemption pour certaines catégories de population. Entre autres, le Ministère de la Santé et du Planning Familial avec l’aide de bailleurs de fonds internationaux (Banque Mondiale et Fonds des Nations-Unies pour la Population) a mis en place un système de gratuité des soins obstétriques, néonatals et pédiatriques par système tiers-payant (STP) appelé Fonds de Prise en Charge Universelle (FPCU).

Le STP mis en place est géré par une ONG locale au sein de l’hôpital, qui paie le prestataire de soins à la place des parturientes et des enfants de moins de 6 mois pour leurs soins obstétriques et néonatals d’urgence (SONU). L’objectif principal du système consiste en une réduction de la mortalité maternelle et infantile, poursuivi au travers d’objectifs spécifiques énumérés par le Ministère de la Santé:

- Augmenter le taux de fréquentation moyenne et les recettes des formations sanitaires de référence des régions concernées ;

- Assurer la prise en charge des pathologies liées à la grossesse nécessitant une hospitalisation et les urgences pédiatriques pour les enfants de 0 à 6 mois;

- Augmenter le nombre d’accouchements en milieu surveillé;

- Améliorer la qualité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence dans les CHD2 et CHRR cibles.

Actuellement, le système a été mis en place dans 4 hôpitaux (en mai 2008 dans la région de Boeny au niveau du CHU de Mahajanga et du CHD2 de Marovoay et en avril 2008 dans la région de Diana au niveau du CHRR d’Antsiranana et du CHD2 de Nosy Be). Les fonds sont financés par la Banque Mondiale via l’UGP. Un STP est également en cours depuis peu au CHRR de Toliara et est financé par la FNUAP.

L’objectif de cette étude est de fournir un cadre à la réflexion sur l’accessibilité financière des soins à Madagascar. Elle servira à alimenter le débat plus général sur le financement du système de santé et se focalisera principalement sur le mécanisme d’exemption du FPCU, ainsi que sur son impact en termes d’équité, d’accessibilité aux soins et de comportement des prestataires de soins.

2. Méthodologie

L’échantillon sur lequel nous nous basons est très réduit puisqu’il ne constitue qu’un hôpital sur les 4 ayant mis en place un tel système depuis plusieurs mois: le CHU de Mahajanga. Les conclusions de ce chapitre ne sont donc pas à généraliser avant d’avoir élargi l’étude à d’autres centres hospitaliers. Néanmoins, ce travail nous donne déjà une première idée des pistes à suivre afin d’améliorer l’efficacité du système ainsi que son impact en termes d’accessibilité des soins de santé.

5

La méthode a consisté en une analyse des statistiques hospitalières du CHU de Mahajanga. Cette partie quantitative a été complétée par des entretiens qualitatifs avec des responsables administratifs du CHU, le responsable STP ainsi que des responsables de l’ONG de gestion du FPCU.

Sauf mention particulière, les résultats quantitatifs présentés ici se basent sur les données des 6 premiers mois de fonctionnement du STP, de mai à octobre 2008.

3. Description du système

3.1. Sélection des patients Les patients éligibles sont les parturientes et les enfants de moins de 6 mois. Le critère de sélection

repose sur la pathologie du patient selon une liste très détaillée. D’une manière générale, sont pris en charge pour les femmes enceintes les opérations césariennes, certaines pathologies gynéco-obstétricales nécessitant une hospitalisation, les accouchements dystociques ; ainsi que les urgences néo-natales et pédiatriques des enfants de moins de 6 mois. La liste détaillée des pathologies se trouve en annexe.

3.2. Paquet de services pris en charge Sont couverts par le STP : les actes chirurgicaux et médicaux, les médicaments et consommables

nécessaires à ces actes, les examens de laboratoire et d’imagerie, la restauration du patient et d’un accompagnateur, et l’hébergement. N’est pas pris en charge le coût du transport (des cas référés ou non), ce qui a tendance à limiter les bénéficiaires aux habitants à proximité de la structure de soins comme nous le verrons par la suite.

3.3. Gestion administrative La gestion du FPCU à Mahajanga a été confiée à une association religieuse indépendante de l’hôpital

(FJKM). La cellule qui s’occupe de la gestion est composée de 3 personnes : un assistant social, un économiste et un gestionnaire. Le rôle de l’assistant social consiste en l’accompagnement du malade (accueil et enregistrement du malade, validation de la fiche médicale délivrée par le médecin, réception des plaintes) et en la mise en place de campagnes de sensibilisation à l’hôpital. Le rôle de l’économiste et du gestionnaire consiste en la gestion proprement dite du fonds : envoi mensuel du rapport de la prise en charge des patients au bailleur de fonds (la Banque Mondiale) et suivi du paiement de l’ONG par le bailleur. Les employés sont payés selon un salaire fixe par le bailleur de fonds, indépendamment de leur activité.

3.4. Gestion financière Le paiement du prestataire de soins s’effectue par forfait selon le type de soins prodigués. Les forfaits

ont été révisés à la baisse en octobre 2008 et une distinction a été opérée entre les urgences pédiatriques et les urgences de néonatalogie. Il existe actuellement 4 types de forfait : accouchement dystocique, opération césarienne, urgences néonatales et pédiatriques.

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Tableau 1 : Remboursement forfaitaire du CHU par l’ONG

A.D. O.C. N.N. PED. Forfait (MGA) 105.750 251.300 93.750 83.450 Forfait (USD) 53 126 47 42

L’analyse plus détaillée des forfaits comparés aux coûts réels de traitement des patients sera opérée dans le chapitre suivant.

Le circuit financier consiste en un triple transfert. L’ONG envoi un rapport au bailleur de fonds qui renverra le financement de la prise en charge des patients STP. Ensuite L’ONG transfère le montant à l’hôpital.

4. Efficacité du système

Nous allons analyser l’efficacité du système mis en place, c’est-à-dire comment le système est organisé de manière à atteindre efficacement l’objectif de prise en charge des urgences obstétricales, néonatales et pédiatriques. Pour ce faire, nous allons focaliser l’analyse sur l’organisation et la pertinence du financement forfaitaire, l’impact du système sur le budget global de l’hôpital, et bien évidemment sur l’output : le nombre de bénéficiaires du STP.1

4.1. Financement forfaitaire Il convient ici d’analyser la pertinence du financement par forfait de la structure hospitalière, et

d’évaluer également si les forfaits sont adaptés aux coûts réels de prise en charge des patients.

Tableau 2 : Avantages et inconvénients du financement forfaitaire

Avantages Inconvénients - Incitation à l’efficience - contrôle des dépenses (limitation des coûts) - permet d’inclure des primes à la performance - incite l’hôpital à être « demand-responsive »

- risque d’une baisse de qualité des soins - risque de sélection des patients - pas adapté si variabilité des coûts

Le financement forfaitaire présente ses avantages et ses inconvénients. Il incite à l’efficience puisque que quel que soit le temps consacré à un patient et les soins prodigués à celui-ci, le financement est fixe. Mais de l’autre côté, il est important pour cette même raison de veiller à ce que la qualité de soins reste constante. Un contrat entre le tiers-payant et la structure hospitalière portant sur la qualité des soins peut néanmoins minimiser ce contre-effet, et qui plus est, être orienté vers des résultats spécifiques. Il y a également un risque de sélection des patients les moins coûteux par l’hôpital afin de maximiser son bénéfice par patient pris en charge. Aussi, le coût du système est relativement prévisible et contrôlé si l’on peut estimer le nombre de patients pris en charge mensuellement. Enfin, le financement par patient favorise l’admission puisque l’hôpital doit accueillir le maximum d’individus afin de maximiser des revenus. En ce sens, la structure hospitalière doit être attentive à répondre aux attentes du client (ici le patient), surtout dans un contexte de concurrence où le patient a le choix entre plusieurs hôpitaux.

1 Malheureusement, nous n’avons pas eu accès aux données concernant les coûts de transaction du STP (budget de fonctionnement de l’ONG tiers, etc.), qu’il aurait été intéressant d’analyser dans cette section.

7

Par ailleurs, il est aisé d’inclure divers mécanismes de financement incitatif tel que des primes liées à la performance. En effet, le STP oblige le développement d’un système de statistiques hospitalières (nombre de cas de chaque type pris en charge) nécessaire à la mise en place d’un système de primes liées à la performance. De plus, l’ONG tiers peut jouer le rôle de contrôle pour éviter les abus (gonflage du nombre des cas pris en charge). Or cela n’a pas été prévu dans le système FPCU. Dans un contexte de sous-utilisation massive des soins de santé, les effets pervers de ce type de mesure, tels qu’une surconsommation des soins, ne nous semblent pas poser de risque majeur. Nous préconisons donc d’inclure au STP un système de prime fixe pour le personnel soignant par patient pris en charge, celui-ci pouvant être facilement contrôlé par l’ONG de gestion du FPCU indépendante de l’hôpital afin d’éviter les abus.

Le financement forfaitaire de la structure hospitalière pour certaines pathologies ne sera pas adapté si l’on observe une grande variabilité dans les coûts de prise en charge de ces mêmes pathologies. Or, mis à part les cas d’opération césarienne, les pathologies prises en charge sont caractérisées par une grande hétérogénéité : le coût de prise en charge est très variable, de même que la durée moyenne de séjour. Une analyse de la diversité des pathologies traitées dans chacun de ces forfaits nous éclairerait sans doute davantage. Néanmoins, pour ces raisons, nous pensons qu’un financement uniquement forfaitaire de ces cas sur base du coût moyen est très délicat à mettre en place et pas forcément adapté.

Tableau 3 : Variabilité des coûts réels de prise en charge et de la durée moyenne de séjour des patients STP

A.D. O.C. N.N. PED. Coefficient de variation2 du coût réel de prise en charge 0,83 0,38 0,98 0,62 Coefficient de variation de la durée moyenne de séjour3 (DMS) 0,60 0,50 0,84 0,58

Une première alternative est d’appliquer un financement rétrospectif sur base des coûts réels qui serait plus approprié pour les accouchements dystociques, les urgences néonatales et pédiatriques. Sans doute cette grande variabilité des coûts réels de prise en charge est-elle l’une des raisons qui explique la difficulté avec laquelle le montant des forfaits a pu être calculée lors de la phase de conception du STP, et qu’il ait déjà dû être révisé après quelques mois d’expérimentation.

Une seconde possibilité est d’affiner le financement forfaitaire en en excluant les « outliers ». Dans ce cas-ci, les outliers peuvent être entendus comme les patients qui sont des cas inhabituels, dont le coût est particulièrement élevé pour diverses raisons (complication, pathologie coûteuse rare, etc.). Ces patients pourraient faire l’objet d’un financement rétrospectif sur base des coûts réels. L’avantage d’un tel financement mixte est de bénéficier des avantages des deux systèmes en limitant leurs effets négatifs.

La sélection des outliers est un exercice subjectif dépendant de la quantité de patients que l’on désire placer sous le vocable d’outliers. La méthode généralement utilisée consiste à classer les patients selon leur coût et sélectionner les plus couteux selon une proportion des patients totaux, par exemple les patients dont le coût total de prise en charge est supérieur au 3ème quartile4. Cette méthode a l’avantage de permettre d’estimer le nombre de patients qui bénéficieront d’un financement rétrospectif, et dès lors d’en estimer le coût. Une sélection basée sur le 3ème quartile impliquerait qu’un quart des patients STP ne serait plus financée forfaitairement. Une autre possibilité consiste à ne pas financer forfaitairement tous les patients dont le coût de prise en charge est supérieur à un certain montant (par exemple, le double du forfait). Mais ce système plus

2 Le coefficient de variation, ou écart-type relatif, est calculé comme suit : écart-type/moyenne. Il compare donc la déviation à la moyenne par rapport à celle-ci. Plus le coefficient est grand, plus la variabilité est importante. 3 La DMS des A.D. est de 6 jours, celle des OC de 7 jours, celle des NN de 7 jours et demi, et celle des PED de 9 jours. 4 En statistique descriptive, un quartile est chacune des 3 valeurs qui divisent les données triées en 4 parts égales, de sorte que chaque partie représente 1/4 de l'échantillon de population. Bien évidemment, d’autres mesures pourraient être envisagées.

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simple pourrait inciter la structure hospitalière à gonfler les coûts afin d’atteindre le seuil pour un maximum de patients, et également d’augmenter grandement l’imprévisibilité des coûts pour le bailleur.

L’intérêt d’un financement mixte provient du du fait que le financement forfaitaire induit un risque de sélection des patients, en rejetant les patients trop coûteux, ou en diminuant la qualité de soins qu’ils requièrent. Inclure au système une part de financement rétrospectif viserait à limiter ces effets négatifs. Néanmoins, un tel financement nécessite des statistiques hospitalières très précises et un contrôle rigoureux de la part de l’ONG tiers afin d’éviter un gonflage artificiel des coûts par l’hôpital pour maximiser son bénéfice sur ces patients. Il n’est donc pas possible de développer un tel financement mixte dans tous les contextes. De plus, un tel financement a tendance à augmenter l’imprévisibilité des coûts pour le bailleur.

Après avoir discuté de la pertinence d’inclure un financement forfaitaire dans le système du FPCU, il convient à présent d’analyser si le montant du forfait est adapté aux coûts réels, qui, nous l’avons déjà mentionné ci-dessus, sont très difficilement prévisibles.

« Quel prix payer pour le service est une question fondamentale pour le tiers-payant qui cherche le « prix juste », et la structure hospitalière qui essaie d’éviter de fournir des services sous-financés »5. Au CHU de Mahajanga, les nouveaux forfaits sont suffisants pour couvrir les dépenses nettes6 occasionnées par le traitement du patient, mais ils sont dans l’ensemble insuffisants pour couvrir les coûts réels totaux. L’hôpital ne subit donc pas à proprement parler de perte nette à traiter les patients pris en charge par le STP, mais bien un coût d’opportunité7 à les soigner, ce qui est un incitant négatif à déclarer les patients comme étant pris en charge par le STP. En d’autres termes, à pathologie identique, l’hôpital tire moins de revenus d’un patient pris en charge par le STP qu’il n’en aurait tirés de la PFU d’un patient classique. Le tableau ci-dessous compare les coûts réels moyens de la prise en charge par rapport au montant du forfait :

Tableau 4 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (MGA)

Coût moyen par cas

A.D. Coût moyen par cas

O.C. Coût moyen par cas

N.N. Coût moyen par cas

PED. Mai 100.094 209.980 98.837 102.886 Juin 137.004 249.902 91.091 102.501 Juillet 126.752 271.122 70.809 113.910 Août 156.539 272.979 75.845 123.338 Septembre 107.489 271.485 57.706 98.236 Octobre 137.433 256.520 79.815 123.370 Moyenne 127.552 255.331 79.017 110.707 Forfait 105.750 251.300 93.750 83.450

5 de Roodenbeke Eric, 2004, Purchasing Inpatient and Outpatient Care Through Hospitals, Washington D.C, World Bank, p.13. 6 Les coûts réels totaux sont constitués des dépenses nettes et du bénéfice de l’hôpital. Les dépenses nettes à traiter un patient sont constituées du prix de revient des MCM, des frais de restauration (la cuisine étant déléguée à un concessionnaire indépendant de l’hôpital), ainsi qu’une partie du coût de services particuliers tels l’imagerie, le laboratoire. Le bénéfice est donc composé de la marge bénéficiaire de 35% sur la vente des MCM, de l’hébergement, du coût des actes chirurgicaux définis par le guide de la tarification hospitalière, ainsi qu’une partie du coût de services particuliers tels l’imagerie, le laboratoire. 7 Le coût d’opportunité étant entendu ici comme le manque à gagner si le patient n’était pas pris en charge par le STP

9

Tableau 5 : Coûts réels de prise en charge des patients STP (USD)

Coût moyen par cas

A.D. Coût moyen par cas

O.C. Coût moyen par cas

N.N. Coût moyen par cas

PED. Mai 50 105 49 51 Juin 69 125 46 51 Juillet 63 136 35 57 Août 78 136 38 62 Septembre 54 136 29 49 Octobre 69 128 40 62 Moyenne 64 128 40 55 Forfait 53 126 47 42

Le coût de prise en charge est décomposé ci-dessous entre les différents postes de dépenses. Sans surprise, les médicaments et consommables médicaux représentent à eux seuls plus de la moitié du coût de la prise charge des patients. Les deux autres postes importants de dépenses sont les frais de restauration et les frais de laboratoire.

Figure 1 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses

Les tableaux8 ci-dessous décomposent les mêmes postes de dépenses entre les différents types de prise en charge. Il ressort clairement que le poste de dépenses le plus important concerne les frais de pharmacie pour les opérations césariennes. Ce poste de dépense conséquent étant relativement constant, cela confirme donc que les cas d’opérations césariennes sont plus adaptés à un financement forfaitaire.

8 Les données du tableau couvrent 5 mois : de juin à octobre.

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Tableau 6 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses par type d’acte (MGA)

Type de prise en charge

Nbre Type de coût Laboratoire / B de Sang Imagerie Pharmacie SAR Restauration Hébergement

Soins infirmiers Actes

A.D. 125

Coût total 1.367.100 398.000 7.337.800 20.000 4.081.500 976.300 305.400 2.003.500

Coût moyen par patient 10.936 3.184 58.702 160 32.652 7.810 2.443 16.028

O.C. 269

Coût total 3.714.000 154.100 46.706.300 23.300 10.134.700 2.326.300 682.100 6.798.300

Coût moyen par patient 13.807 495 150.181 75 32.587 7.480 2.193 21.859

N.N. 330

Coût total 7.763.100 333.300 8.471.600 68.400 4.036.400 2.286.900 749.000 358.700

Coût moyen par patient 23.525 1.010 25.672 207 12.232 6.930 2.270 1.087

PED. 59

Coût total 1.988.080 452.380 1.371.600 172.000 1.675.900 775.000 32.800 101.400

Coût moyen par patient 33.696 7.667 23.247 2.915 28.405 13.136 556 1.719

Total 783 coût total 14.832.280 1.337.780 63.887.300 283.700 19.928.500 6.364.500 1.769.300 9.261.900

coût moyen par patient 18.943 1.709 81.593 362 25.451 8.128 2.260 11.829

Tableau 7 : Décomposition du coût de prise en charge des patients STP entre les différents postes de dépenses par type d’acte (USD)

Type de prise en charge

Nbre Type de coût Laboratoire / B de Sang

Imagerie Pharmacie SAR Restauration Hébergement Soins infirmiers

Actes

A.D. 125 Coût total 684 199 3.669 10 2.041 488 153 1.002

Coût moyen par patient 5,47 1,59 29,35 0,08 16,33 3,91 1,22 8,01

O.C. 269 Coût total 1.857 77 23.353 12 5.067 1.163 341 3.399


N.N. 330 Coût total 3.882 167 4.236 34 2.018 1.143 375 179


PED. 59 Coût total 994 226 686 86 838 388 16 51


Total 783 coût total 7.416 669 31.944 142 9.964 3.182 885 4.631

coût moyen par patient 9,47 0,85 40,80 0,18 12,73 4,06 1,13 5,91

Les tableaux9 suivants montrent la répartition des recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP et le bénéfice mensuel provenant du STP après les 6 premiers mois de fonctionnement :

9 Attention, les recettes des mois de mai à septembre sont encore calculées sur base des anciens forfaits.

11

Tableau 8 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (MGA)

MOIS Nb cas

A.D.

Nb cas

O.C.

Nb cas

N.N.

Nb cas

PED.

Total Forfait

A.D.

Total Forfait O.C.

Total Forfait

N.N.

Total Forfait

PED.

Total des Forfaits

Paiement Pharmacie

Paiement Cuisine

Bénéfice10 STP

Mai 18 42 35 16 2.043.000 12.495.000 4.462.500 2.040.000 21.040.500 8.088.250 2.155.000 10.797.250

Juin 25 44 55 15 2.837.500 13.090.000 7.012.500 1.912.500 24.852.500 10.321.750 4.050.000 10.480.750

Juillet 29 59 78 10 3.291.500 17.552.500 9.945.000 1.275.000 32.064.000 14.229.500 5.095.200 12.739.300

Août 23 62 56 13 2.610.500 18.445.000 7.140.000 1.657.500 29.853.000 14.343.847 4.035.400 11.473.753

Septembre 27 48 69 12 3.064.500 14.280.000 8.797.500 1.530.000 27.672.000 12.515.050 3.508.900 11.648.050

Octobre 21 56 72 9 2.220.750 14.072.800 6.008.400 843.750 23.145.700 12.779.550 4.518.900 5.847.250

TOTAL 143 311 365 75 16.067.750 89.935.300 43.365.900 9.258.750 158.627.700 72.277.947 23.363.400 62.986.353

Tableau 9 : Recettes mensuelles de l’hôpital provenant du STP (USD)

MOIS Nb cas

A.D.

Nb cas

O.C.

Nb cas

N.N.

Nb cas

PED.

Total Forfait

A.D.

Total Forfait O.C.

Total Forfait

N.N.

Total Forfait

PED.

Total des Forfaits

Paiement Pharmacie

Paiement Cuisine Bénéfice11 STP

Mai 18 42 35 16 1.022 6.248 2.231 1.020 10.520 4.044 1.078 5.399

Juin 25 44 55 15 1.419 6.545 3.506 956 12.426 5.161 2.025 5.240

Juillet 29 59 78 10 1.646 8.776 4.973 638 16.032 7.115 2.548 6.370

Août 23 62 56 13 1.305 9.223 3.570 829 14.927 7.172 2.018 5.737

Septembre 27 48 69 12 1.532 7.140 4.399 765 13.836 6.258 1.754 5.824

Octobre 21 56 72 9 1.110 7.036 3.004 422 11.573 6.390 2.259 2.924

TOTAL 143 311 365 75 8.034 44.968 21.683 4.629 79.314 36.139 11.682 31.493

Le bénéfice que tire l’hôpital du STP12 (environ 10.000.000 MGA par mois, soit 5.000 USD) est intégré au budget général de l’hôpital. Il est réparti, après prélèvement de 15% pour provision, entre le budget de fonctionnement de l’hôpital (60%) et l’intéressement du personnel (40%). Malheureusement, ces revenus sont insuffisants. Le budget de fonctionnement provenant du STP est trop faible pour entretenir le nouveau complexe mère-enfant créé récemment pour accueillir le système STP, et le budget général que l’hôpital reçoit de l’Etat n’a pratiquement pas augmenté depuis l’agrandissement de l’hôpital. L’hôpital rencontre des difficultés d’approvisionnement (ex : l’oxygène). Quand aux primes pour le personnel prévues dans la gestion des recettes de l’hôpital13, elles sont relativement faibles comparées aux primes tirées des revenus des patients classiques, ce qui a tendance à démotiver le personnel, notamment celui travaillant pour le STP qui aspirait, suite au financement d’un bailleur international, à un système de primes plus conséquentes.

4.2. Impact du STP sur le budget global de l’hôpital Les principales sources de financement de l’hôpital, hormis le financement UGP, sont les suivantes :

14% du financement de l’hôpital provient de la PFU, 7% provient du budget de l’Etat, et près de 80% provient du bailleurs de fonds via l’initiative STP.

Tableau 10 : Sources de financement de l’hôpital

10 Seules les dépenses nettes de restauration et de pharmacie ont été comptabilisées, et le bénéfice de la vente des médicaments de 35% n’a pas été retiré dans ces estimations réalisées par le CHU. 11 Idem. 12 Recettes des forfaits moins les dépenses nettes 13 A ne pas confondre avec un système de primes intégré au STP, qui lui, n’a pas été implémenté.

12

Recettes mensuelles En MGA En USD En % des recettes totales STP : 26.000.000 13.000 22% pharmacie (PFU des usagers pour les MCM) : 30.000.000 15.000 26% « cession » (PFU des usagers pour les autres coûts : coût des actes, labo/imagerie, hébergement, etc.) 30.000.000 15.000 26%

budget de fonctionnement du Ministère de la Santé 30.000.000 15.000 26%

Les recettes provenant du STP ne sont donc pas négligeables, puisqu’elles représentent plus de 20% des recettes totales du CHU. De plus, en 6 mois, les dépenses en médicaments et consommables médicaux à la pharmacie financés par le STP ont été de 72.277.947 MGA, soit une moyenne mensuelle d’environ 12.000.000 MGA, ce qui correspond à 34% des recettes moyennes de la pharmacie de l’hôpital.

4.3. Nombre de bénéficiaires Le nombre de bénéficiaires du système en 6 mois depuis le démarrage est de 894, soit une moyenne

de 149 par mois, répartis comme suit : 24 AD, 52 OC, 61 NN, 12 PED par mois en moyenne. Ces patients pris en charge par le STP constituent 19,5% des admissions de l’hôpital. Il est encore trop tôt pour dégager une tendance à la hausse ou à la baisse.

Figure 2 : Nombre de patients STP

13

5. Impact sur l’accessibilité

L’impact sur l’accessibilité de soins est difficile à évaluer puisque le système en est toujours à ces premiers moins de fonctionnement. De plus, un nouveau complexe mère-enfant a été inauguré fin 2007 et semble avoir une influence sur les statistiques de fréquentation de l’hôpital, ce qui rend difficile à épingler l’effet de la mise en place du système tiers-payant. On peut néanmoins remarquer :

- Une légère augmentation du nombre d’admissions en maternité et augmentation du nombre d’opérations césariennes.

- La stabilité du taux de mortalité maternelle entre 2007 et 2008, aux alentours de 1 pour 1000

- Une augmentation du nombre d’admissions des enfants de moins de 6 mois depuis le lancement du STP

- Une légère baisse du nombre d’admissions en néonatalogie qui avait fort augmenté en 2007

Par ailleurs, il serait intéressant d’interroger la population afin d’étudier si elle est au courant du système mis en place au CHU. Il nous a semblé que la population n’avait pas connaissance du FPCU, les patients ayant une bonne surprise à leur arrivée au CHU. Si tel est le cas, des campagnes de sensibilisation seraient nécessaires, d’autant plus qu’il existe actuellement une multitude de programmes autour de la santé de la mère et de l’enfant dans le pays14 qui compliquent l’information pour la population. Enfin, la perception de la gratuité par la population est parfois contradictoire, la population assimilant les soins gratuits à des soins de mauvaise qualité.

14 STP, semaine de la mère et de l’enfant, gratuité des OC, etc.

14

Figure 3 : Admissions en maternité, pédiatrie et néonatalogie, et opérations césariennes

15

6. Impact sur l’équité

Par manque de données, nous nous contenterons ici d’analyser l’équité géographique d’accès aux soins15. Pour ce faire, nous allons étudier la provenance de tous les patients ayant bénéficié du STP depuis son lancement jusqu’au mois d’octobre. Sur les 894 patients ayant bénéficié du système, nous en avons retiré 58 de l’échantillon car le lieu d’habitation n’a pu être déterminé avec précision.

Figure 4 : Répartition géographique des patients STP

Quatre patients sur cinq ayant bénéficié du STP résident dans le centre ville de Mahajanga16, ce qui représente 86% des patients de la région Boeny constituant l’aire d’attractivité du CHU. Afin de mesurer l’équité d’accès, comparons les taux d’utilisation des soins du STP des 10 districts avoisinant le CHU. Ceux-ci ont été classés arbitrairement par ordre d’accessibilité géographique au CHU :

Tableau 11 : Equité géographique des patients STP

District Mahjanga I

Mahajanga II Marovoay Ambato-

Boeny Mampikony Mitsinjo Soalala Maevatanana Port Bergé

Pop. 155.504 54.200 143.403 125.088 97.000 61.395 31.539 119.238 112.777 Patients STP 666 31 34 22 37 12 7 6 2

T.U. (‰) 4,28 0,57 0,24 0,18 0,38 0,19 0,22 0,05 0,02

Le taux d’utilisation sur STP est bien plus élevé dans le centre-ville (Mahajanga I) que dans les autres districts, et tend à diminuer lorsque la distance domicile-hôpital augmente. On observe que le taux d’utilisation du STP est donc plus de 10 fois supérieur dans le centre-ville de Mahajanga que la moyenne du reste de la région Boeny17.

15 Il aurait été intéressant d’étudier également l’équité d’accès en fonction du statut socio-économique du patient. 16 Dans le district Mahajanga I. 17 Le faible taux d’utilisation du district de Marovoay et des districts voisins peut s’expliquer en partie par le fait que le même STP a été mis en place au sein du CHD de Marovoay. Les populations sont dès lors moins susceptible s de se déplacer jusqu’au CHU de Mahajanga.

16

La tendance générale observée confirme donc notre affirmation que l’accessibilité des soins pour la population est fortement influencée par la distance géographique. Ne pas inclure les coûts de transports d’une quelconque manière dans le STP contribue donc a maintenir ces inégalités d’accès aux soins.

7. Principaux problèmes recensés

Nous avons regroupé dans cette section les différents problèmes que nous avons rencontrés lors de notre passage au CHU de Mahajanga.

On note une insuffisance générale des nouveaux forfaits pour couvrir les coûts réels totaux de prise en charge des patients18. L’hôpital tire moins de revenus des patients pris en charge par le STP qu’avant l’introduction du système. La prime trimestrielle pour le personnel médical qui provient du bénéfice de l’hôpital est plus faible pour les patients STP que pour les patients classiques puisque le bénéfice est plus faible, ce qui a tendance à démotiver le personnel.

Des médicaments manquent à la pharmacie de l’hôpital car ils sont en rupture de stock à la SALAMA. Dans ce cas, les patients doivent s’approvisionner dans le privé à un coût important. Cela décrédibilise évidemment grandement le système qui promet des soins totalement gratuits aux patients. L’hôpital n’a pas l’autorisation d’acheter les médicaments ailleurs qu’à la SALAMA, ce qui aurait pu limiter le problème. Lors de notre visite au CHU de Mahajanga, des produits essentiels manquaient : le sang (!), des compresses, lait néonatal, Bétadine, Dafalgan, etc19.

Une nouvelle règle datant d’octobre 2008 stipule que pour les patients dont l’ensemble des frais est inférieur à 20% du montant du forfait, l’hôpital ne recevra pas le forfait mais le coût sera assumé par l’ONG de gestion du FPCU qui recevra l’apport financier correspondant du bailleur. Un point positif est que cela incite l’hôpital à bien noter les dépenses (fini les oublis) mais la déviance possible et avouée à l’hôpital est que cela incite évidemment les médecins à gonfler artificiellement les coûts de leurs patients afin de toucher le forfait. Même si cela contribue à amoindrir le problème de l’insuffisance des forfaits, nous considérons que cette technique ne le solutionne pas, et rend incohérent le STP (en gonflant des coûts de certains patients pour compenser le manque de bénéfices, pratique connue sous le nom de « cost shifting »).

Le circuit financier prend du temps : Mensuellement, l’ONG envoie un rapport au bailleur de fonds qui renverra le financement de la prise en charge des patients STP. Ensuite L’ONG transfère le montant à l’hôpital. Entre temps, 2 à 3 mois se sont écoulés et l’hôpital doit financer le délai sur ses fonds propres (au minimum les dépenses de la pharmacie et de la restauration dont la gestion a été déléguée à des concessionnaires). Une solution est envisageable une fois que le système a atteint sa vitesse de croisière : le bailleur finance l’ONG tiers d’une provision fixe tous les mois basée sur la moyenne des mois précédents, ajustée sur base du montant du financement des forfaits quelques mois après lorsque le circuit financier terminé20.

Des problèmes d’enregistrement ont été recensés à l’ONG : confusion entre les accouchements dystociques et les opérations césariennes dont le diagnostique médical peut changer au cours du temps. Mais l’hôpital et l’ONG tentent de remédier aux problèmes en ayant chacun une base de données individuelle qu’ils comparent à la fin du mois. En cas de différence entre les deux, la base de données médicale a généralement été préférée, le médecin étant plus à même de suivre les changements de diagnostique d’un même patient.

18 Voir plus haut 19 A comparer avec ce qui se passe à Diego, où des médecins prescriraient volontairement des médicaments non disponibles à la pharmacie de l’hôpital afin que les patients s’approvisionnent dans le privé pour faire baisser le coût de la prise en charge des patients pour l’hôpital. 20 De Roodenbeke Eric, 2004, Purchasing Inpatient and Outpatient Care Through Hospitals, Washington D.C, World Bank, p. 13.

17

Une multitude de campagnes relatives à la gratuité des soins de santé (système STP, semaine de la mère et de l’enfant, gratuité des OC, etc.) sont mises en place par le MINSANPF et témoignent de la volonté du gouvernement malgache de lutter contre la mortalité maternelle et infantile. Néanmoins, une meilleure coordination devrait être envisagée entre ces différentes initiatives qui parfois se superposent et posent problème tant au niveau de la population qui mélange l’information que des formations sanitaires qui ne savent plus très bien qui prend quoi en charge.

Des cas d’évasion ont été observés, principalement en néonatalogie. Lorsque l’issue semble incertaine, le parent et son enfant préfèrent quitter l’hôpital sans l’accord du médecin avant la mort de l’enfant.

8. Conclusions

Ce système de gratuité des soins pour le patient en cas d’urgence obstétrique, néonatale ou pédiatrique présente de nombreux points forts justifiant la priorité que lui donne actuellement le Ministère de la Santé et de Planning Familial. Constituant un moyen efficace d’investir des ressources financières dans le secteur hospitalier sans déstructurer le système sanitaire, sa généralisation à l’ensemble des hôpitaux de 3ème référence du pays devrait être encouragée, d’autant plus que le paquet de soins couverts s’inscrit parfaitement dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), dans le Madagascar Action Plan (MAP) et dans la Politique Nationale de Santé (PNS).

De plus, le paquet de soins couverts pourrait être élargi à d’autres problèmes de santé représentant des priorités en termes de santé publique. Néanmoins, le système de gratuité des soins pour le patient est adapté pour les SONU, il n’est pas adapté à tous les types de soins. En effet, si les soins deviennent gratuits pour le patient, une sur-utilisation est à craindre pour certains types de soins (les consultations externes en milieu urbain par exemple). Dans ce cas, l’utilisation d’un système de ticket modérateur21 est indiquée, d’autant plus qu’il pourrait s’insérer très facilement dans le système de cession de l’hôpital.

Enfin, certaines faiblesses demeurent : difficulté d’établir le montant du forfait, limitation géographique des bénéficiaires, sensibilisation de la population, ruptures d’approvisionnements des médicaments, absence de système de primes pour le personnel liées à la performance, etc. Certaines sont inhérentes au STP en tant que tel, d’autres proviennent du système de santé dans son ensemble, et ne pourront être résolus que sur base d’une réflexion sur le système de santé malgache.

Cette réflexion se justifie d’autant plus que les hôpitaux publics des pays en voie de développement font l’objet de critiques récurrentes. Leur poids sur le financement public étant le plus souvent jugé disproportionné au regard des bénéficies mesurés en terme de santé publique, il est légitime de rechercher les moyens pour améliorer la performance d’une institution incontournable dans le système de santé22. De nombreuses réformes sont communément envisagées, parmi lesquelles laisser les formations sanitaires capter le surplus et les financer sur base des résultats (outputs) plutôt que par budget de fonctionnement (inputs). Or, le STP mis en place contribue (ou pourrait contribuer) précisément à ces objectifs. En finançant la structure hospitalière sur base du nombre de patients pris en charge, le STP procède à un financement sur base des outputs. Aussi le système laisse à la formation sanitaire le soin de gérer les bénéfices provenant du STP. Néanmoins, sur ce second point, le STP pourrait aller plus loin en créant une modification des incitants à un deuxième niveau en incluant un système de primes pour le personnel. En effet, dans ce cas on aurait un double mécanisme incitatif ou les incitants de l’agent rencontrent les intérêts du principal23. Ce nouveau système

21 Système de co-paiement par le patient, même sommaire, visant à réguler la demande de soins. 22 De Roodenbeke Eric, 2003, Privatisation des hôpitaux dans les pays en développement, Lille, p 1. 23 Dans le premier cas, le principal est le bailleur et l’agent la formation sanitaire ; dans le deuxième cas, le principal est la formation sanitaire et l’agent est le personnel de santé.

18

d’incitations à la performance24 pourrait servir de base à une réflexion plus large du financement de l’ensemble du système de santé.

24 Qui nécessite une fonction d’achat, un contrat, et un mécanisme de contrôle.

19

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Annexe 1 : Liste des pathologies prises en charge par le STP pour les femmes enceintes

Annexe 2 : Liste des pathologies prises en charge par le STP pour les enfants de moins de 28 jours

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Annexe 3 : Liste des pathologies prises en charge par le STP pour les enfants de moins de 6 mois

Annexe 4 : Description du paquet de services couvert lors de la prise en charge du patient par le STP:

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Annexe 5 : Circuit des patients pris en charge par le STP

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Annexe 6 : Circuit des patients non pris en charge par le STP

Documents

Politiques d’exemption pour les soins de santé à