Politiques d’exemption des soins en santé maternelle: quelques enjeux en matière

d’économie de la santé

Atelier technique sur le paquet de soins des politiques d’exemption pour les services de santé maternelle - Bamako 17-19 Novembre 2011

Bruno Meessen & Matthieu Antony

Objectifs

• La gratuité a plusieurs mérites, mais elle a aussi un coût.

• Identifier les enjeux en matière d’économie de la santé et donner des pistes de réflexion sur les politiques d’exemption.

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Méthodologie (Rappel)

• Questionnaire élaboré par l’équipe FEM Health avec validation par le comité organisateur de l’atelier (2 volets: contenu du paquet et financement)

• Pré-test au Burkina Faso• Envoyés à tous les pays participants de l’atelier par

email à un informateur clé au niveau central• Suivi par téléphone et email• Aller-retour si fiche incomplète• Analyse comparative des 11 fiches (excel)

Comment décider l’allocation des ressources?

Les déterminants du poids budgétaire des politiques de gratuité

• La population cible et le rôle crucial du taux de fécondité• L’éventail des services inclus dans la politique• Les frais couverts

Différents critères, différents gains

Critère: support par les citoyens (bénéfices, justice)

Critère: coût-efficacité

Critère: protection contre les dépenses catastro-phiques

Question-clé: quel est le cube optimal en termes de gains pour la population (avec éventuellement des poids différents), compte tenu des ressources limitées et des enjeux systémiques et dynamiques?

Année 2010 Maroc Ghana Burundi Burkina-Faso Kenya Nigéria Sierra Leone Sénégal Mali Niger Bénin

Montant consacré au financement des soins de santé maternelle (en $ PPA) - - 10 410 789 - - - - - 6 657 455

(2009)4 847 560

(2009) 8 689 281

Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et néonatale (en $ PPA) 62 876 604 - - 14 410 789 8 897 766 - - - - - -

Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et des enfants de moins de 5 ans (en $ PPA) - - 27 355 978 - -

59 471 658(nov 2008-juin 2010)

11 673 382 - - 17 223 343(2009) -

Soins prénataux

Accouchements

Episiotomie

Complication pendant la grossesse CD CD CD

Complication pendant le travail

Césarienne

Autres chirurgies Hystèr. Hystèr. Hyst+GEU Hyst+GEU

Soins postnataux

Complications postnatales

Planning familiale postnatal

Soins post-avortement simples

Soins post-avortement comliqués

Soins au nouveau-né

CD = complications obstétricales directes

Hystér = hystérectomie

couvert par une autre politique d'exemption ou de subvention

Exemple : estimation du coût de la césarienne

Bénin Burkina Faso Maroc Sénégal Kenya Niger Mali0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Estim

ation

du

coût

uni

tair

e de

la c

ésar

ienn

e (e

n $

PPA

)

Marge budgétaire disponible, engagement politique

Sources : Calculs des auteurs

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 50000

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Burkina Faso

Maroc

Kenya

Burundi

Niger (2009)

Sierra Leone

Nigéria (Nov 2008- Juin 2010)

BéninBurundi

Mali (2009)

Niger (2009)

Coût des politiques d'exemption/hab et RNB/hab (en $ PPA) en 2010

Financement des soins de santé maternelle Financement des soins de santé maternelle et des enfants de moins de 5 ans Financement des soins de santé maternelle et néonatale

RNB/hab

Coût

de

la p

oliti

que

d'ex

empti

on/h

ab

Mobilisation des ressources

• Budget de l’Etat uniquement

– Bénin– Burkina Faso– Ghana– Maroc– Nigéria– Sénégal

• Budget de l’Etat et aide extérieure

– Burundi– Kenya– Niger– Sierra Leone

Part de l’aide extérieure dans le financement des politiques d’exemption

Burundi Kenya Niger Burkina Faso0%

20%

40%

60%

80%

100%

Banque MondialeCom. Européenne

Coop. BelgeONGs

KfW

AFD

FNUAPOMS

UNICEF

Etat Aide extérieure

Les caractéristiques de l’aide extérieure

• L’aide est essentiellement monétaire mais pas seulement…– Niger : aide monétaire et non monétaire (médicaments, contraceptifs,

transport en cas de référence)

• Multiplicité des bailleurs – Sierra Leone : DfiD, Banque Mondiale, BAD, UNFPA

• Engagement des bailleurs?– Burundi et Kenya: engagement financier des bailleurs jusqu’en 2014– Niger et Sierra Leone : engagement des bailleurs sans précision sur la

durée – Burkina Faso : pas d’engagement

=> Question de la soutenabilité du financement des politiques?

Prévisions versus décaissements en 2010

Burundi* Kenya Bénin Burkina Faso0

4000000

8000000

12000000

16000000

Montant planifiéMontant décaissé

* Soins de santé maternelle uniquement

Comment compenser les prestataires de soins pour les services “gratuits”?

L’enjeu des incitants

Problématique

• Le paiement par les usagers est un mécanisme de rationnement des ressources rares de l’Etat (et de ses partenaires) et s’inscrit dans un jeu d’incitants.

• Le retirer, c’est (1) mettre en place un autre système d’incitants; (2) s’exposer à un autre mode de rationnement (rupture de stock; file; burn-out…).

Les incitants / les effets

• Sur les usagers:– Recours– Distorsion et déplacement de la demande (cf. Bénin).

• Sur les prestataires:– Effort en termes de quantités produites– Effort en termes de qualité des services aux usagers– Effort en termes de gestions des ressources de la formation

sanitaire ou du système de santé– Effort en termes de rapportage

• Sur les bailleurs de fonds:– Effort en termes de mobilisation des ressources– Effort en termes de décaissement

Mécanismes de financement

Fourniture de kits

Remboursement des soins

Remboursement des soins et fourniture de kit

Remboursement des soins et paiement à la capitation

BurundiGhanaBurkina FasoKenyaNigerBénin

Sierra LeoneNigéria

MaliMaroc*Sénégal*

*Prépaiement annuel (seulement pour les hôpitaux régionaux au Sénégal)

impact sur l’approvisionnement en médicaments: « push » ou « pull »? Système parallèle?

Différentes approches du forfait

• Forfait unique quel que soit le niveau de soin (Bénin, Mali, Maroc, Nigéria)

• Forfait en fonction du niveau de soin (Niger, Ghana) * Au Ghana, cela dépend du niveau de soins mais également du statut de l’établissement de santé.

• Kenya : le forfait dépend du statut de l’établissements de santé (public, confessionnel / ONG, privé)

• Burundi : forfait unique mais « système de bonus d’équité »

• Burkina-Faso : remboursement des établissements en fonction du coût réel des soins.

Question-clé: le forfait permet–il de financer le coût marginal? Y compris la motivation du personnel? A bon escient, distorsions?

Financement Basé sur la Performance: piste intéressante?

• Combinaison entre gratuité sélective et Financement Basé sur la Performance (Burundi).

• Principes:– Une agence d’achat compense chaque patiente acceptée gratuitement selon

un forfait qui est suffisamment élevé pour intégrer un montant incitatif pour le personnel.

– La rémunération peut poser des critères en termes de qualité des soins.– La formation sanitaire dispose de suffisamment d’autonomie pour décider

de l’usage des ressources (cf. Burkina Faso). – Une agence de vérification vérifie la réalité physique des prestations

rapportées.

• Difficulté: mesurer la qualité des soins en santé maternelle (cf. césarienne).

Périodicité des remboursements/prépaiements

Annuelle

Semestrielle

Trimestrielle

Mensuelle

A la discrétion de l'établissement de santé

MarocSénégalSierra Leone

Kenya*

BurundiGhanaNigerBénin

Mali (kits)

Burkina Faso

* Normalement sur une base mensuelle

Mali (remboursements)

Nigéria

Existe t – il des retards dans le remboursement des structures de santé qui compromettent leurs positions financières (accumulation de dettes)?

Conclusion

• La gratuité à un coût non négligeable pour les Etats. Enjeu crucial!

• Nous sommes à la recherche du système optimal. Il serait bon d’expliciter les critères décisionnels. Certaines options soulèvent questions.

• Il n’existe pas une stratégie unique de financement des politiques d’exemption

• Ne pas négliger les mesures d’accompagnement et le rôle clé des incitations => Importance des phases de formulation (design!) et d’implémentation.

• Nécessité d’avoir un bon système d’information pour corriger les effets pervers.