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RECOMMANDATIONS INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT
SPILF-GPIP-SFP
L’essentiel
Les nouvelles « donnes » de l’antibiothérapie
Malgré la baisse, la France reste un des pays où les antibiotiques sont le plus prescrits.
Réduction de la résistance aux antibiotiquesPneumocoque (Prevenar® + antibiotiques + types d’antibio)H. influenzae β lactamases + ( antibiotiques + types d’antibio)SGA et macrolides
Emergence dans la communauté de souche d’E. coli producteur de BLSE favorisée par :CéphalosporinesQuinolones (adulte)
3
Recommandations SPILF/GPIP-SFP
La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite (au regard des conséquences individuelles et collectives qu’elle entraîne) dans les situations suivantes :
Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou muco-purulent,
Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDROtite congestive de l’enfant Otite séro-muqueuse de l’enfant
4
L’amoxicilline est la molécule recommandée en première intention dans l’immense majorité des
situations ou les antibiotiques sont justifiés
Otite moyenne aiguëPurulente
Sinusite Maxillaire Angine à streptocoque du Groupe A
80 – 90 mg/kg/j2 prises/jour
≤ 2 ans : pendant 8 – 10 jrs> 2 ans : pendant 5 jrs
80 – 90 mg/kg/j 2 prises/jour
pendant 8 – 10 jrs
50 mg/kg/j2 prises/jourpendant 6 jrs
Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne
OMAP + Conjonctivite Amox-Ac-Clav 80 mg/kg/j sans dépasser 3 gr/j
Sinusite frontale Amox-Ac-Clav 80 mg/kg/j sans dépasser 3 gr/j
OMAP ou Sinusite, ou Angine en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines Cefpodoxime 8 mg/kg et par j sans dépasser la dose adulte
En cas d’allergie aux céphalosporines OMAP : Pediazole Sinusite : Pyostacine Azithromycine, Clarithromycine, Josamycine
OMA PURULENTEQuestion 1
CE PATIENT AS-T’IL UNE OMAP ?
7
La clé : la fiabilité du diagnostic
8
OMA PURULENTEQuestion 2
FAUT-IL PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES DANS LES OMAP ?
9
10
Antibiotiques vs. Placebo ou pas de traitement dans les OMA
14 études randomisées Diagnostic de l’OMA par
Otoscopie (8) otomicroscopie (5) tympanocentesis (1)
Enfant de moins de 2 ans exclus dans 3 études
1968 Halsted, AJDC1970 Laxdal, CMAJ1972 Howie, Clin Pediatr1981 Mygind, Clin Otolaryngol1981 van Buchem, Lancet1986 Thalin, OM Symposium1991 Appelman, BMJ1991 Burke, BMJ1991 Kaleida, Pediatrics2000 Damoiseaux, BMJ2005 Le Saux, CMAJ2007 Neumark, Scand J Pri Care2011 Hoberman, NEJM2011 Tähtinen, NEJM
77 10
11
Treatment Placebo Amox-clav90mg/6.4mg
bid
Placebo Amox-clav40mg/5.7mg
bid
Duration (days) 7 d 10 d
Age (months)RangeMean
6-23 m≈10 m
6-3516 m
N of patients 291 359
Failures 51% 16% 44.9 18.6
P = 0.001 P = 0.001
12
Traitement antibiotique de l’OMA
Niveau du patient % guérison plus
fréquente et plus rapide
Stratégie attentiste
Niveau communautaire augmentation du
risque de résistance
Niveau du patient %guérison plus faible
Niveau communautaire
diminution du risque de résistance
Antibiotique•La majorité des OMA guérissent
spontanément•Une partie des enfants bénéficie de
l’antibiothérapie (1/14 1/3)Importance du bénéfice attendu par
rapport au risque individuel et collectif?
13
La clé : la fiabilité du diagnostic
14
Si le diagnostic n’est pas certain : pas
d’antibiotiques : Wait and see
Question 2FAUT-IL PRESCRIRE LES
ANTIBIOTIQUES DANS LES OMA P ?
OUI, IL FAUT PRESCIRE-OMA P du moins de 2 ans dument diagnostiquée-Au delà de 2 ans
- D’emblée si très symptomatique- Retardée sinon (48 heures)
15
Portage et résistance du pneumocoque et d’H. influenzae chez des nourrissons présentant une OMA
Portage
OMA avant PCV7
N=18071993-2000
OMA après PCV7
N=34982006-2009
OMA après PCV13N=1862
2010-2011p
S. pneumoniaePCV7 Vaccine typesPénicilline IPenicilline R
1047 (58%)67%30%23%
2026 (58%)9%
42%4%
1049 (56%)3%
36%4%
NS<0,0001<0,0001<0,0001
NT H. influenzaeßlactamase +Souches BLNAR
849 (47%)39%
1686 (48%)17%8%
993 (53%)12%8%
<0,0001<0,0001
NS
Adapté de Arch Péd, 2011;18:926-31
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Portage
OMA avant PCV7
N=18071993-2000
OMA après PCV7
N=34982006-2009
OMA après PCV13N=1862
2010-2011p
S. pneumoniaePCV7 Vaccine typesPénicilline IPenicilline R
1047 (58%)67%30%23%
2026 (58%)9%
42%4%
1049 (56%)3%
36%4%
NS<0,0001<0,0001<0,0001
NT H. influenzaeßlactamase +Souches BLNAR
849 (47%)39%
1686 (48%)17%8%
993 (53%)12%8%
<0,0001<0,0001
NS
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90 % de ces souches sont sensibles à l’amoxicilline
90 % de ces souches sont sensibles à l’amoxicilline
50 % de ces souches sont résistantes au cefpodoxime
50 % de ces souches sont résistantes au cefpodoxime
Adapté de Arch Péd, 2011;18:926-31
Portage et résistance du pneumocoque et d’H. influenzae chez des nourrissons présentant une OMA
J’AI COMPRIS PLUS DE CEPHALOSPORINES
MAIS ?
18
Amox ou Amox Clav ?OMA
Pneumocoque30%
Pneumocoque30%
Pas de bactéries 30%
Pas de bactéries 30%
H Influenzae30%
H Influenzae30%
Autres bactéries 10% Autres bactéries 10%
Dont ß+ 5%Dont ß+ 5%
Dans 95% des cas pas de ≠ entre les 2
≠ mais 50% de guérisons spontanées 2 à 3 échecs supplémentaires/100
Amox Clav- + de Diarrhée- + Vomissements-Acceptabilité moindre-Doses/kg…3 prises
Epidémiologie bactérienne
19
Amox ou Amox Clav ?Otite + Conjonctivite
Pneumocoque10%
Pneumocoque10%
H Influenzae75%
H Influenzae75%
Autres bactéries 10% Autres bactéries 10%
Dont ß+ 13%Dont ß+ 13%
Dans 95% des cas pas de ≠ entre les 2
≠ mais 50% de guérisons spontanées 7 échecs supplémentaires/100
Amox Clav- + de Diarrhée- + Vomissements- Acceptabilité moindre- Doses/kg…3 prises
Epidémiologie bactérienne
20
Question 3
C’est l’amoxicilline 80 à 100 mg/k
21
Question 4Combien de Prises par jour
3 ou 2 ?
22
Résultats Horaires des Prises des Antibiotiques
Acceptabilité, compliance et rythme d’administration des antibiotiquesArchives de Pédiatrie 2011;18:611-
61623
Définitions des paramètres pharmacocinétiques / Pharmacodynamiques
Pic/CMI - Temps>CMI - ASC0-24/CMI
C’est la C° libre d’antibiotiques qui est le mieux corrélée avec l’efficacité
– Temps > CMI = Durée pdt laquelle la C° d’antibio est au dessus de la CMI
- Pic/CMI ou Cmax/CMI (QI) = Rapport C° max sur la CMI
- AUC0-24/CMI = Surface de la courbe Au dessus de la CMI
Considérations PK/PD sur le nb de prises d’amoxicilline et les horaires
CMI 90 pneumocoque et H.influenzae ß- = 0,5 mg/ l
T>CMI en fonction du mode d’administration 27 mg/kg …8H/16H/24H
75% du T >CMI pdt le nycthémère75% du T >CMI entre 2 prises
27 mg/kg …8H/12H/20H60 % du T >CMI pdt le nycthémère100% du T >CMI entre 2 prises le jour 40% la nuit
40 mg/kg …8H/20H50% du T >CMI pdt le nycthémère50% du T >CMI entre 2 prises
25
Question 4
Combien de Prises par jour2 ou 3 ?
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Les Reco …ca marche
27
Schémas évolutifs comparés des rhinopharyngites et des rhinosinusites maxillaires
Formes cliniques des sinusites maxillaires de l’enfant
Sinusite traînante(> 10j)
Sinusite avec aggravation secondaire
Sinusite aiguë sévère
Température < 38°C 38 – 39 ° C > 39°C
Toux ++ ++ ±
Obstruction nasale + + +
Rhinorrhée Claire ou purulente
Claire ou purulente purulente
Céphalées, douleurs faciales ± ± +
Œdème péri-orbitaire 0 0 ±
Angine
A02
Étiologies des Angines
En faveur du SGA Age (4 à 7 ans) Saison (automne-printemps) Dysphagie intense Fièvre Adénopathies sensible Éruption Purpura du voile
En faveur des virus Signes « respiratoires »
RhinorrhéeTouxDysphonie
Vésicules Conjonctivite
La clinique peut-elle permettre de distinguer les angines à SGA des autres angines ?
De nombreuses études ont montré que les angines à SGA ont des caractéristiques significativement différentes des autres
A26
Diapos préparées par Robert COHEN
La clinique peut-elle permettre de distinguer les angines à SGA des
autres angines ? Ceci a conduit à proposer des scores cliniques
sensibilité et la spécificité de ces scores ne dépassent pas 70 % on ne peut s’en contenter pour la décision de prescrire ou de ne pas
prescrire des antibiotiques
Ne pas faire de TDR aux patients présentant des signes suggestifs d’infection virale rhinorrhée, toux, dysphonie au premier plan conjonctivite vésicules sur le palais ou dans la bouche
A27
Diapos préparées par Robert COHEN
How to do the diagnosis of GAS-pharyngitis ? Streptococcal Score Cards in Children
Age 3-14 years 1 Age 15 to 44 years 0 Age > 45 years -1 Fever (> 38°C) 1 Tender lymphadenopathy 1 Exsudate or enlarged tonsils 1 No cough 1 Score PPV
0 2.5 > 0 18 > 1 26 > 2 40 > 3 53
Mc Isaac. CMAJ 1998;159:75
How to do the diagnosis of GAS-pharyngitis ? Streptococcal Score Cards in Children
Age (5-15 years) 1 Season (November-May) 1 Fever (> 38.3) 1 Adenopathy (> 1 cm or tender) 1 Pharyngitis 1 No rhinorrhea, cough, conjunctivitis 1 Score + cultures/ N°of cultures PPV
1 0 NA 2 4/ 17 24 3 11/ 49 22 4 49/ 118 41 5 76/ 128 59 6 40/ 53 75
Wald. Pediatric Emergency Care 1998;14:109
1950
Le traitement des angines à SGA par la pénicilline prévient
le RAA
A03
Diapos préparées par Robert COHEN
Pourquoi traiter par antibiotiques les Angines à
SGA
Diminution de la contagiosité
Prévention des
complicationssuppuratives
Prévention des
complicationsnon-suppurative
Amélioration des signes
cliniques
Retour plus rapide en collectivité
Diapos préparées par Robert COHEN
TDR :Techniques immunologiques exclusivement
Ag : polysaccharides constituants de la paroi bactérienne
Ac : polyclonaux (souris, lapins)
Nécessité d’une phase d’extraction
Nécessité d’une phase de visualisation Immuno-enzymatique Immuno-optique
A06
Avantages Majeurs des
TDR
Transformer “un syndrome” (angine, rhinopharyngite, bronchite…) en "une maladie” dont l’agent étiologique est connu et dont le pronostic ainsi que le traitement sont définis.
Passer d’une médecine symptomatique ou
syndrômique à un traitement étiologique
Diminuer la consommation (excessive) d’antibiotique
A15
Performance du test de détection rapide du streptocoque du groupe A
NSe
[95%CI]Sp
[95%CI]PPV
[95%CI]NPV
[95%CI]LR+
[95%CI]LR-
[95%CI]
Angines(n = 1557)
90[87;92]
92[90;94]
87[84;90]
94[92;95]
11[9;14]
0,1[0,09;0,9]
A02
Test + = >90 % de chance que l’angine soit due à un SGA (probabilité post test)
Risque de Base(probabilité pré-test)30% chez l’enfant
Test - = < 4% de chance que l’anginesoit due à un SGA (probabilité post test)