Mod Traumatologie. 01/12/03 Dr Javier Rhumatologie

POLYARTHRITE RHUMATOIDE I) Généralités :

C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent en France. Il existe dans tous les pays du monde. Son Sex Ratio est de 3 femmes pour 1 homme. Tous les âges sont possibles , avec un pic à 40 ans pour les femmes . Sa prévalence est de 0,25 % pour la population française. II) Etiologie :

Inconnue à ce jour. Il existe des pistes en fonction des facteurs favorisants :

Génétiques : • Agrégation familiale (risque multiplié par 5) • Histo-compabilité HLA dr1 • Probablement un rétrovirus

Facteurs environnementaux : • Rétrovirus • Choc ou immunodépression

Rôle toxique du tabac III) Physiopathologie : • Dérèglement immunitaire, cellulaire et humoral (fabrication d’un auto-anticorps). • Synovite rhumatoïde ou pannus rhumatoïde : hyperplasie de la membrane synoviale inflammatoire

et proliférante et qui détruit tout sur son passage. C’est la caractéristique de la PAR. IV) Clinique :

Signes articulaires : Formes de début : • Chez la femme jeune, la PAR est symétrique et bilatérale aux mains et aux pieds • D’une durée de 6 semaines, elle fixe et tenace • Domaine inflammatoire important • Verrouillage matinal qui dure environ 4 heures Evolution chronique : • Extension articulaire et destruction progressive • Doigts en col de cygne, en boutonnière, en marteau, pouce en Z • Mains en dos de chameau (due à l’amyotrophie…) • Coudes et épaules atteints ont un énorme retentissement sur la vie pudique et nécessitent une

chirurgie • Pieds triangulaires et douloureux, pied rond. • Chevilles atteintes de déformations invalidantes

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Mod Traumatologie. 01/12/03 Dr Javier Rhumatologie • Genoux gonflés avec des excroissances poplités • Cervicales : atlas et axis odontoïde (dyastasis)

Signes extra-articulaires : • A chaque poussée : petite fièvre, asthénie, altération de l’état général • Nodules rhumatoïdes des articulations, aux coudes, genoux, ce sont des signes de gravité. • Nodules rhumatoïdes pulmonaires qui évoluent vers une fibrose pulmonaire • Vascularite : atteinte inflammatoire des vaisseaux de la peau et des nerfs qui entraînent des

nécroses des extrémités mais aussi de l’œil. Les sujets atteints de la forme chronique meurent beaucoup d’infections ou d’infarctus, c’est donc une maladie dont les conséquences générales augmentent la mortalité. 10% des français sont atteints de la forme grave, 60 % de la forme intermédiaire, 30 de la forme légère.

Biologie : • Syndrome inflammatoire aspécifique (poussées) • Anomalies immunitaires avec auto-anticorps (facteur rhumatoïde IgM anti IgG), recherche par

réaction de Walter Rose, test au latex, technique ELISA , Ac anticitrolline, Ac antinucléaires. V) Traitement :

Buts : • Maintenir le patient dans son activité professionnelle • Diminuer les destructions

Comment : • Prise en charge multidisciplinaire globale avec une information précoce et une éducation du

patient

A) Traitement médicamenteux général : Principe d’association symptomatique et d’un traitement de fond qui vise à atténuer le désordre immunitaire.

Traitement symptomatique : • Antalgiques dont l’efficacité est ici limitée • AINS mais attention aux lésions digestives • Coxibs (CELEBREX, VIOXX) avec 2 fois moins de lésions digestives et pas d’incidence sur la

coagulation • Corticothérapie (CORTANSYL) 5-10 mg qui freine la destruction et action antalgique

Traitement de fond : • Importance de la précocité du traitement • Aucun de ses traitements n’est sans danger et demandent une surveillance accrue • PLAQUENIL 2 cp/j dans la forme de début, on surveille le dépôt rétinien par électrorétinogramme

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• NOVATREX, méthotrexate, 7,5-15 mg /semaine, avec une réponse positive 2 fois sur 3, on surveille la NFS, les ASAT, ALT et gamma-GT tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les mois, on surveille les signes respiratoires. Une grossesse est contre-indiquée 6 mois après l’arrêt du traitement

• ARAVA, avec la même surveillance que novatrex, pas de grossesse pendant 2 ans. • TROLOVOL, ACADIONE, CICLOSPORINE, SALAZOPYRINE • ALLOCHRYSINE (sels d’or) • Biothérapie, issue du génie génétique, coûte 15000 euros par an et par personne

• Anti TNF Tumoral Necrosis Factor • REMICADE, uniquement sous perfusion, peut provoquer des chocs allergiques mortels et

favorise la résurgence de tuberculoses endormies, avec 1/3 de résultats très bons, 1/3 de bons résultats

• ENBREL , 2 s/c par semaine au même prix • HUMIRA 1 s/c tous les 15 jours • Contre Indication de la grossesse dans tous les cas

B) Traitement local :

• Soigner l’articulation où l’inflammation persiste • Infiltration de corticoïdes qui rétractent la membrane synoviale • Synoviorthèses (HEXATRIONE, isotopes) qui détruisent la membrane

C) Traitement chirurgical : • Synovectomies pour empêcher la rupture des tendons • Prothèses de hanche, de genou, d’épaule(efficaces), de coude (moyennement efficaces), de

cheville( pas encore au point), de doigts (d’efficacité variable)

D) Autres traitements : • Ergothérapie qui apporte les aides techniques • Kinésithérapie qui entretient la mobilité • Semelles et chaussures sur mesures • Assistante sociale parce que garder ou trouver un emploi est difficile • Psychologue.