Polyarthrite Rhumatoïde du sujet âgé:

Prise en charge

Cédric LUKAS Département de Rhumatologie

CHU Lapeyronie et Université de Montpellier

Plan général

Prise en charge de la PR: concepts

Nouvelles stratégies

Nouvelles molécules

Consensus, recommandations internationales

Spécificités thérapeutiques chez le sujet âgé

Place des biomédicaments

Balance bénéfices/risques des traitements

La corticothérapie

Prise en charge de la PR

Les objectifs

Les moyens

Outils

Traitements

Les stratégies

Les objectifs thérapeutiques de la PR en 2015

Contrôler

la progression

radiographique

Prévenir

le handicap

irréversible

Prévenir

les complications

générales :

cardiovasculaires ,

ostéoporose….

Induire et

maintenir

la rémission

Traitement de la PR: concepts généraux

Avancées considérables ces 15 dernières années

Nouvelles stratégies

Traitement par objectif(s) (T2T ou Treat-to-Target):

définition d’emblée d’un objectif à atteindre

Suivi rapproché (« Tight Control »)

Visites d’évaluation régulières, rapprochées au début et tant que

l’objectif n’est pas atteint

Methotrexate confirmé comme pierre angulaire

Indication d’emblée sauf contre-indications

Optimisation « rapide »

Intérêt en association à d’autres médicaments

Treat to Target initiative & EULAR

recommendations

T2T EULAR

1- The primary target for treatment of

rheumatoid arthritis should be a state of

clinical remission

2007-10Treatment should be aimed at

reaching a target of remission or low

disease activity as soon as possible in

every patient…

2- Clinical remission is defined as the

absence of signs and symptoms of significant

inflammatory disease activity

3- While remission should be a clear target,

based on available evidence low disease

activity may be an acceptable alternative

therapeutic goal, particularly in established,

long-standing disease

…

Smolen J et al Ann Rheum Dis 2010; 69:631-7

Stratégies thérapeutiques de la PR

Traitement de 1ère ligne:

2014

Recommandations EULAR 20132

1 Gaujoux-Viala C, et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 2014 2 Smolen J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying abtirheumatic

drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis, 2014

« Le méthotrexate (MTX) est le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum en 4 à 8

semaines1».

« Le méthotrexate devrait faire partie de la première ligne thérapeutique en cas de PR active2».

Stratégie recommandée

Société Française de Rhumatologie

C Gaujoux-Viala et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite

rhumatoïde Revue du Rhumatisme, Volume 81, Issue 4, 2014, 303–312

C Gaujoux-Viala et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite

rhumatoïde Revue du Rhumatisme, Volume 81, Issue 4, 2014, 303–312

Stratégie recommandée

Société Française de Rhumatologie

Nouvelles molécules

1980s

MTX

2000s

Anti-TNF

(IV et SC)

Anti-IL1

rituximab (2006)

anti-LyB

Anti-CD20

tocilizumab (2009)

Inhibiteur de l’IL-6R

2006

abatacept (2006)

Modulateur du LyT

golimumab (2011)

Ac Anti-TNF

2009 - 2011

certolizumab (2010)

Anti-TNF-pegol

infliximab (1999)

etanercept (1999)

adalimumab (2003)

anakinra (2002)

2014-…

Anti-Ly

(IV)

Anti-TNF

Anti-IL6

(IV et SC)

Biosimilaires

Anti-Ly SC

Anti-IL6 SC

Autres voies…

Traitement de la PR: Spécificités du sujet âgé

Spécificités contextuelles

Tolérance

Observance/Compliance

Polymédication

Comorbidités

Mais surtout: tendance à un traitement suboptimal!

Diagnostiques

Formes plus bruyantes souvent

Formes particulières (« PPR », oedémateuses…)

Diagnostics différentiels fréquents

(arthrites microcristallines, paranéoplasiques…)

Un traitement souvent sous-optimal?

USA: augmentation progressive (attendue) de la prescription de biomédicaments:

Cohorte EORA

3% à 6,7% entre 1999-2001 et 2008-2009

MAIS probabilité diminuée de 50% si >65 ans versus <45 ans

Ng B et al. BMJ Open 2013;3(4): e002468.

Registres USA (CORRONA), Pays-Bas, Suédois

MTX plus souvent en monothérapie, et à une posologie inférieure

Moins d’associations de traitements de fond

Moins de biomédicaments

Plus de corticothérapie

Tutuncu et al. Ann Rheum Dis 2006;65: 1226–9

Radovits et al. Rheumatology 2009;48: 906–10

Registre Suisse

Corticothérapie en première ligne, et en lieu et place d’un traitement de fond chez 68% des

malades âgés (versus 25,4% des sujets jeunes)

Moins de biomédicaments (6,6% versus 14,1%)

Mueller et al. Rheumatology (Oxford). 2014 Apr;53(4):671-7

Les traitements de fond sont-ils plus mal

tolérés par le sujet âgé?

Traitements de fond conventionnels

Méthotrexate: précautions

Compensation en acide folique

Surveillance biologique régulière (hémogramme, bilan hépatique)

Métabolisme rénal prédominant: adaptation posologique si besoin

Leflunomide

Vigilance particulière vis-à-vis de l’HTA

Adaptation posologique si insuffisance rénale

Les traitements de fond sont-ils plus mal

tolérés par le sujet âgé?

Traitements de fond biologiques

Risque principal: infectieux (contexte d’immunosenescence)

tendance supérieure chez le sujet âgé mais à des taux généralement

comparables à ceux observés sous MTX

Bathon et al. J Rheumatol 2006;33:234–43

Schneeweiss et al. Arthritis Rheum 2007;56:1754–64

Filippini et al. Clin Rev Allergy Immunol 2010;38:90–6*

Galloway et al. Rheumatology (Oxford) 2011;50:124–31

Lane et al. Medicine(Baltimore)2011;90:139–45*

Curtis et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1480–9*

Risque majoré de réactivation tuberculeuse et VZV

Kim et al. Clin Rheumatol. 2014 Sep;33(9):1307-12

McDonald et al. Clin Infect Dis 2009;48: 1364–71

Les traitements de fond sont-ils plus mal

tolérés par le sujet âgé?

Traitements de fond biologiques

Risque néoplasique?

Résultats discordants (en tenant compte du surrisque intrinsèque)

La plupart du temps comparable biomédicaments/MTX

Setoguchi et al. Arthritis Rheum 2006;54:2757–64

et al. Ann Rheum Dis 2013;72:79–82

Askling et al, Arthritis Rheum 2009;60:3180–9

Genevay et al. Arthritis Rheum 2007;57:679–85*

Filippini et al. Clin Rev Allergy Immunol 2010;38:90–6.

Un écueil à éviter: compenser par la corticothérapie!

Bon effet symptomatique, « général », voire structural…

Mais balance bénéfices/risques toujours défavorable au long

cours, en particulier chez le sujet âgé!

Risque infectieux

Schneeweiss et al. Arthritis Rheum 2007;56:1754–64

Dixon et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1128–33

Risque cardiovasculaire

Risque osseux (multiplicatif, y compris aux plus faibles posologies)

Ophtlamo, cutané, métabolique etc…

En pratique

Nombreuses possibilités thérapeutiques

La plupart du temps applicables, sous réserve d’une

vigilance particulière

Ne pas tout faire reposer sur la corticothérapie

Ne pas négliger les moyens associés

Rééducation, soins locaux…

Merci de votre attention