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LES ARTHRITES SEPTIQUES

Pr.Dieu-Donné OUEDRAOGO

Dr W. Joëlle ZABSONRE/ TIENDREBEOGO

Promotion Master 1 médecine 2018-2019

Objectifs

1. Définir les arthrites septiques

2. Décrire 5 signes de la monoarthrite fébrile du genou

3. Citer les 2 principaux germes banals

4. Enoncer les principes du traitement des arthrites septiques

INTRODUCTION

DEFINITION

Les arthrites septiques sont une infection articulaire due à la présence et à la prolifération

d’une bactérie pathogène au sein d’une articulation.

Il s’agit d’une urgence médicale.

INTERETS

Epidémiologique,

Les arthrites septiques sont fréquentes dans notre contexte représentant 36 % de la pathologie

rhumatologique infectieuse selon les études menées par Kouakou N’Zué et collaborateurs en

Côte-d’Ivoire et 25 % au Togo selon Mijiyawa et collaborateurs.

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Elles semblent plus fréquentes chez les patients infectés par le Virus de l’Immunodéficience

Humaine (VIH).

L’incidence annuelle des arthrites septiques est de 5 cas pour 100 000 en Europe.

Diagnostique : Il est avant tout clinique et conforté par l’isolement du germe en cause dans le

liquide articulaire qui ne doit en aucun cas retarder l’antibiothérapie.

Thérapeutique :; Le traitement doit être précoce et probabiliste associant de façon synergique

deux antibiotiques visant prioritairement le staphylocoque.

Pronostic :Il est fonctionnel dans les formes prises en charge tardivement pouvant entrainer

une incapacité totale. Dans certaines formes, le pronostic vital peut être engagé.

1. ETIOPATHOGENIE

Terrain

Elle touche tous les âges et intéresse les deux sexes.

Les arthrites septiques surviennent chez des patients ayant des facteurs qui favorisent leur

survenue ; ces facteurs sont:

- Généraux

o Diabète,

o Ethylisme chronique,

o Hémoglobinopathie SS ou SC

o Immunodépression d’origine pathologique (VIH) ou iatrogène, corticothérapie,

immunosuppresseurs, chimiothérapie.

- Locaux : toute lésion articulaire préexistante peut faire le lit d’une arthrite septique :

arthrose, arthrite rhumatoïde, prothèse articulaire, traumatisme articulaire.

Sur ce terrain, à partir d’une porte d’entrée dentaire, pulmonaire, digestive,urogenitale,ORL,

cardiaque ou une plaie cutanée, la bactérie pénètre dans l’organisme et va provoquer d’abord

une septicémie avec fièvre, frissons ; secondairement la bactérie va se localiser dans une

structure quelconque de l’organisme.

La bactérie peut parvenir à l’articulation par deux voies essentiellement : la voie hématogène

ou sanguine au décours d’une septicémie et l’inoculation directe à l’occasion d’une effraction

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cutanée (plaie, fracture ouverte, geste chirurgical ou arthroscopie, injection intra-articulaire

thérapeutique surtout de corticoïdes) exceptionnellement par contigüité à partir d’un foyer

d’ostéomyélite

TERRAIN (FACTEURS FAVORISANTS)

PORTE D’ENTREEBACTERIES

(Cutanée, Dentaire, pulmonaire, digestive, urologique…)

ORGANISME (SEPTICEMIE (fièvre, frissons))

2. SIGNES

INOCULATION

DIRECTE

LOCALISATION ARTICULAIRE

(Arthrites septiques)

VOIE

HEMATOGENE

Bactéries

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2.1 TYPE DE DESCRIPTION : monoarthrite aigue et fébriledu genou à germes banals du

sujet jeune immunocompétent :

- circonstances du diagnostic

Il s’agit d’un adulte jeune reçu aux urgences le plus souvent pour un gros genou douloureux et

fébrile.

- Signes fonctionnels

L’interrogatoire précise les caractères de la douleur et les signes généraux accompagnateurs.

- Le début a été brutal, il ya quelques heures ou quelques jours,un peu plus tardivement

dans notre contexte de travail, réalisant un véritable coup de tonnerre dans un ciel

serein.

- La douleur de type inflammatoire est très intense entrainant une impotence

fonctionnelle relative (une impossibilité pour le patient de mouvoir le membre

inferieur concerné)

- Cette douleur siège au niveau du genou qui est chaud et augmenté de volume.

- Signes généraux :

- Le patient rapporte une fièvre, apparue souvent quelques jours avant l’atteinte

articulaire ; il s’agit d’une fièvre permanente chiffrée à 38-39°c voir 40°c

accompagnée de frissons, d’une tachycardie, d’une asthénie.

- Signes physiques

L’examen physique réalisé sur un patient dévêtu et déchaussé montre :

Inspection : une tuméfaction du genou accompagnée d’une modification cutanée en

regard (peau luisante) et souvent une plaie en regard.

Palpation faite avec beaucoup de douceur retrouve une chaleur locale augmentée et de

façon constante des signes d’épanchement intra-articulaire par la recherche du choc rotulien :

les mains de l’examinateur chassent vers la cavité le liquide articulaire présent dans les culs

de sac ; une pression de l’index enfonce la rotule qui vient frapper la trochlée et donne la

sensation d’un choc amorti.

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Cet épanchement doit être immédiatement ponctionné. Le liquide articulaire doit être apprécié

sur le plan macroscopique (Liquide trouble ou franchement purulent) puis adressé sans délai

au laboratoire pour une étude cytologique et bactériologique.

La ponction doit être faite avec une asepsie rigoureuse par voie externe, le genou en

extension en s’aidant souvent d’une subluxation de la rotule en externe.

La mobilisation du genou est extrêmement douloureuse.

Cet examen local doit être complété par un examen loco-régional à la recherche

d’adénopathies satellites à la racine du membre, et par un examen physique des autres

appareils et systèmes à la recherche d’un foyer infectieux à distance.

Les signes cliniques doivent être confirmés par des examens paracliniques à visée

d’orientation, de certitude et de bilan du terrain.

- Signes paracliniques

o Les examens sanguins ne fournissent que des éléments d’orientation. On

demandera un hémogramme, une VS et une CRP.

o Hémogramme : hyperleucocytose (supérieure à 10000/mm3) à polynucléaires

neutrophiles.

o VS :Accélération de la vitesse de sédimentation supérieure à 20 mm à la 1ère

heure (Normal<10)

o CRP : Augmentation de C Reactive Protein (CRP) à plus de 100mg/l

(Normal<6mg/l)

o La ponction du liquide articulaire (réalisée au cours de l’examen du genou) est

une absolue nécessité et doit précéder les autres examens biologiques.

Macroscopiquement, le liquide est trouble dans les formes vues au début voire

franchement purulent dans notre contexte où les patients sont vus souvent tard

en consultation ; ce liquide contient plus de 50 000 globules blancs à

prédominance polynucléaires neutrophiles à plus de 80 %. L’examen direct ou

sur des milieux de culture spécifiques permet souvent de mettre en évidence la

bactérie en cause notamment un staphylocoque dans 50% des cas environ.

o La sérologie VIH doit être demandée systématiquement dans notre contexte.

o D’autres examens sont utiles et vont permettre de mettre en évidence le germe:

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Hémocultures ; trois hémocultures systématiques et répétées lors de

chaque pic fébrile.

Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Prélèvement d’une porte d’entrée éventuelle (plaie, gorge, oreille,

vaginal...)

- La radiographie comparative des genoux réalisée en incidence de face et de profil est

normale au début ; au plus montre-t-elle un épaississement des parties molles ou

souvent un pincement global de l’interligne articulaire.

- D’autres examens d’imagerie peuvent être réalisés ; ce sont :

o La scintigraphie au technétium 99 ;

o L’échographie articulaire à la recherche d’un épanchement de petite

abondance ;

o L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) montre une synovite non

spécifique et des érosions articulaires.

- La biopsie ostéo-articulaire n’est utile que lorsque les cultures des différents liquides

biologiques ont été négatives.

Evolution

Les éléments de surveillance sont :

Cliniques : fièvre, douleurs, état général, examen local (de façon quotidienne).

Paracliniques : hémogramme, VS,CRP (hebdomadaire), radiographie (mensuel).

- L’évolution ne se conçoit que sous traitement.

- Traitées précocement, les arthrites septiques guérissent sans séquelle fonctionnelle.

- Traitées tardivement, la guérison est lente au prix d’une ankylose du genou avec une

incapacité totale en raison d’une destruction ostéo-articulaire importante

- Non traitées, le syndrome septicémique va s’étendre à des organes vitaux et entrainer

le décès du malade dans un tableau de choc septique.

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2.2 FORMES CLINIQUES

- Formes topographiques

Formes monoarticulaires

, D’autres articulations peuvent être atteintes avec par ordre de fréquence :

La cheville,

L’épaule,

La hanche de diagnostic souvent difficile, intérêt de l’échographie,

L’articulation sacro-iliaque.

Formes oligoarticulaires

2 à 3 articulations peuvent d’emblée être atteintes.

Formes polyarticulaires, elles sont rares,

Observées le plus souvent chez les patients ayant une immunodépression (VIH,

diabète, éthylisme chronique…).

Aussi, toute polyarthrite chez un patient infecté par le VIH doit être considéré comme

septique jusqu’à preuve de contraire.

-Formes symptomatiques

Selon la durée : Evolution chronique dans les formes abâtardies par une

antibiothérapie inadaptée mais également dans les formes tuberculeuses.

Selon les signes généraux : les états non fébriles sont généralement observés dans les

formes tuberculeuses (fébricule).

-Formes étiologiques

La symptomatologie est fonction de la bactérie en cause.Au cours de la tuberculose, le

tableau est plus discret associant une fébricule vespérale, une hypersudation nocturne, une

asthénie et une anorexieréalisant le syndrome d’imprégnation tuberculeuse ; au niveau local,

les signes inflammatoires locaux sont modérés.

L’IDR positive (supérieure à 10 mm ou phlycténulaire)et la positivité du test au Quantiferon-

TBévoquent le diagnostic.

L’isolement du germe à l’examen direct ou à la culture du liquide articulaire (milieu de

Löwenstein Jensen), l’histologie de la biopsie synoviale(granulome giganto-épithélio-

cellulaire avec unenécrose caséeuse centrale) et la PCR du liquide de ponction ou du fragment

de biopsie, affirment le diagnostic.

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-Formes selon le terrain

Enfant : Staphylocoques, streptocoques du groupe A, Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae

Sujet immunodéprimé au VIH (arthrite à staphylocoque doré, streptocoque ou à

gremes opportunistes),

Hémoglobinopathes : Fréquence élevée des salmonelles

Prothèse de hanche : Fréquence croissante, variant de 5 à 30%. Les germes les plus

fréquemment rencontrés sont les staphylocoques, les anaérobies et les bacilles Gram négatif.

La Contamination peut être directe par souillure peropératoire ou par voie hématogène. Le

diagnostic est souvent tardif (2 à 8 mois en moyenne).

3. DIAGNOSTIC

3.1 POSITIF

Le diagnostic positif est évoqué devant les signes fonctionnels, les signes physiques et

confirmé par les signes biologiques (bactériologiques) et histologiques.

Ce sont :Surtout s’il s’agit d’une monoarthrite,

Fièvre ou non,

Syndrome inflammatoire biologique,

Hyperleucocytose ou non,

Liquide articulaire inflammatoire.

D’où la règle qui dit qu’en présence d’une arthrite surtout si elle est monoarticulaire,

accompagnée de fièvre ou non, la possibilité d’une arthrite septique doit toujours être

évoquée et justifie la ponction immédiate de tout épanchement intra-articulaire aux fins

de recherche bactériologique.

La mise en évidence du germe pose le diagnostic positif de l’arthrite septique ; il est

difficilement fait dans notre contexte.

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Le diagnostic positif fait, une recherche des facteurs de risque doit être réalisée :

o Diabète,

o Ethylisme chronique,

o Hémoglobinopathie SS ou SC

o Immunodépression d’origine pathologique (VIH) ou iatrogène (corticothérapie,

immunosuppresseurs, chimiothérapie).

o Une néoplasie sous-jacente.

3.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel est toujours symptomatique ; c’est ainsi que devant :

une monoarthrite septique, il faut éliminer

Une infection périarticulaire :

Un hygroma surinfecté

Une bursite

Une myosite

Une ostéite ou une ostéomyélite

Une affection articulaire

Goutte

Chondrocalcinose articulaire

Algoneurodystrophie

Arthrose destructrice rapide

une oligoarthrite, il faut éliminer

Rhumatisme psoriasique

Arthrite réactionnelle

une polyarthrite, il faut éliminer

Polyarthrite rhumatoïde

Lupusérythémateux systémique

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Polyarthrites virales (VIH, hépatitique, rubéole,

parvovirus B19)

Parasitaires (giardia, tænia, filaire de médine)

Candidosiques (candida albicans)

3.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Il repose sur une véritable enquête étiologique tenant compte de :

La porte d’entrée

Un contage tuberculeux,

Les signes cliniques (bruyants ou frustes)

Les explorations biologiques et histologiques

Les aspects radiographiques (destruction rapide ou lente)

Cette enquête va permettre de s’orienter vers deux grandes familles de germes :

- Les germes banals :

o Staphylococcus aureus (60%)

o Staphylococcus epidermidis

o Bacilles gram négatif (20%) :

Colibacilles

Pseudomonas aeruginosa

Serratia

o Streptococcus pneumoniae (10%)

- Les germes spécifiques

o Mycobacterium tuberculosis

o Brucella melitensis

o Neisseria gonorrheae

o Borrelia burgdorferi

o Bacille de Hansen

4 TRAITEMENT

Rappelons le, il s’agit d’une urgence thérapeutique ; une bi-antibiothérapie probabiliste doit

être instituée dès que les prélèvements ont été réalisés sans attendre les résultats.

Elle sera ensuite adaptée au germe en cause.

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4.1 BUTS

Calmer la douleur,

Eradiquer la bactérie,

Prévenir et traiter les complications,

Préserver l’anatomie et la fonction articulaires.

4.2 MOYENS

Education thérapeutique

Moyens médicamenteux

o Antalgiques

o Antibiotiques

Amoxicilline + Acide clavulanique à raison de 3 g par jour.

Aminosides : gentamycine : 3mg/Kg/J en perfusion de 30 mn

Penicilline M : oxacilline IV :100 mg/Kg/j en 3-4 injections

Fluoroquinolones : ofloxacine PO : 400-600 mg en deux prises.

Cephalosporines 3ème

génération : ceftriaxone 2g /J en IVL.

…..

Antituberculeux

Pyrazinamide 500mg : 15-30mg/Kg/J

Ethambutol 100 et 400 mg: 15-25mg/Kg/J

Rifampicine 150 et 300 mg: 10mg/Kg/J

Isoniazide 100,300, sirop de 50: 5mg/Kg/J

Streptomycine 1g et 4 g ampoules : 15mg/Kg en IM

Moyens chirurgicaux

o Drainage

o Lavage articulaire par aiguille fine, par arthrotomie ou par voie endoscopique

(arthroscopie).

Moyens physiques

o Immobilisation

o Rééducation(doitêtre précoce)

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4.3 INDICATIONS

Deux situations se présentent en pratique :

- Le germe est identifié et il s’agit habituellement d’un staphylocoque :

o Amoxicilline + Acide clavulanique (3 g/jour) en 3 administrations d’un

gramme +

o Gentamycine (04 mg / kg sur 30 minutes, par jour une fois par jour) voie

veineuse pendant 10 jours puis relayé par Amocxicilline + Acide clavulanique

+ Ofloxacine per os (en fonction de la normalisation de la VS et CRP)

Dans les cas de resistance à la méthyciline :utiliser vancomycine

(30mg/kg/jour en perfusion continue précédée d’une dose de charge de 1g

administré en 30mn) + gentamycine.

Durée totale du traitement : 6 à 8 semaines

Tableau 1 : Répartition des antibiotiques selon la diffusion osseuse

- Le germe n’est pas identifié, situation la plus fréquente dans notre contexte.

Le traitement sera probabiliste associant deux antibiotiques ayant une bonne diffusion

osseuse et articulaire, bactéricide et synergique et dirigé prioritairement contre le

staphylocoque : exemple : Oxacilline + aminoside.

- Dans tous les cas cette antibiothérapie doit être associée à une immobilisation par

plâtre ou en résine, l’articulation en position neutre.

- La rééducation doit être précoce.

En cas de tuberculose :

RHZE 2 mois

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Puis RH 10 mois

4.4 SURVEILLANCE

Il s’agira de surveiller la maladie et la tolérance médicamenteuse. Elle sera dans tous les cas

clinique et paraclinique.

- Arthrites septiques

o Clinique : température, douleur (EVA), signes locaux, mesure comparative du

diamètre articulaire et de la mobilité articulaire,

o Paraclinique : NFS VS CRP (hebdomadaire),

Radiographie de l’articulation (tous les 10-15 jours)

- Tolérance médicamenteuse

o Fonction de la molécule

o Clinique : prurit, ictère, douleurs musculaires ou tendineuses…

o Biologique : transaminases, urée, créatininémie).

4.5 RESULTATS-PRONOSTIC

Les critères de guérison sont les suivants :

Clinique : absence de douleur ; disparition des signes locaux

Biologique : Disparition à deux contrôles successifs du syndrome inflammatoire

biologique.

Le pronostic est fonction du délai de prise en charge.

Prise en charge tôt le pronostic fonctionnel est meilleur avec souvent une

récupération ad integrum de la fonction articulaire.

Prise en charge tard, la guérison reste toujours possible au prix de séquelles

articulaires importantes comme c’est le cas dans notre contexte.

CONCLUSION

Les arthrites septiques, répétons-le, sont une urgence médicale ; leur diagnostic

étiologique est rarement fait dans notre contexte.