Pour Soigner Au Mieux Des Medicaments a Ecarter

7/29/2019 Pour Soigner Au Mieux Des Medicaments a Ecarter

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PAGE 138 LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2013/TOME 33 N 352

Pour mieux soigner :des mdicaments carter

La prudence dans le choixdun mdicament est de prfrerles plus prouvs, dont les effets

nocifs sont rendus acceptablespar une efficacit dmontre surdes consquences concrtes.Mais chaque anne, de nombreuxnouveaux mdicaments sontautoriss, souvent sans preuvedun progrs par rapportaux mdicaments de rfrence.Parfois, ils sont en fait moinsefficaces ou plus nocifs.Et en gnral, une promotionmassive leur assure une imagepositive aux yeux des soignantset des patients. Des leadersdopinion renomms interviennenten leur faveur dans des congrset les mdias spcialiss. Cesopinions sont relayes de procheen proche par des spcialistesdu domaine. Des campagnesde presse mettent en avantle problme de sant vis parle mdicament, ce qui pousse

les patients concerns demander le mdicament. Etc.Pour dautres mdicaments,plus anciens, les espoirs initiauxdefficacit sont dfaits parles avances de lvaluation.Ou bien leurs effets indsirablessavrent plus importants quonne pensait.Au final, pour ces divers motifs,de nombreux mdicaments sont

utiliss, alors quils sont plusdangereux quutiles.Mais, les donnes en dfaveurdes mdicaments et les mises en

garde sont peu audibles, noyesdans le flot de la promotion.Les soignants de premire lignequi veulent agir dans lintrtpremier des patients se

retrouvent en difficult, contre-courant de lopinion denombreux spcialistes,des autorisations de mise surle march et des dcisionsde remboursement des assureursmaladies.En agissant par demi-mesureset en laissant des mdicamentsplus dangereux quutiles surle march, les autorits de santne font pas leur travailde protection des patients.Prescrire, finance uniquementpar les abonns, na pasles moyens de faire le travaildes autorits de sant. Et nyprtend pas. Mais Prescrire sestorganise pour aider lessoignants mieux soigner. Dansle texte qui suit, lquipePrescrire rappelle les principauxmdicaments plus dangereux

quutiles, carterau terme des analyses publiesdans Prescrire de 2010 2012.Les patients et soignants ontintrt rviser les traitementsen cours, carter cesmdicaments plus dangereuxquutiles, et prfrerles traitements prouvs.Sans attendre que les autoritsdcident enfin les retraitsdu march qui simposent au vudes donnes dvaluation.

Prescrire

Prambule

Tlcharg sur prescrire.org le 01/02/2013

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G En France, dbut 2013, trop de mdi-caments balance bnfices-risques

dfavorable restent commercialiss. Les

autorits de sant nont pas fait leur tra-

vail de protection des patients en auto-

risant ou en laissant ces mdicaments

plus dangereux quutiles sur le march

malgr des signaux dalerte manifestes.

G Pour inciter les autorits un sursaut

salutaire et aider les soignants et pa-

tients se prparer aux retraits du mar-

ch justifis par les donnes de lva-

luation, ce texte liste les principaux mdi-

caments carter, au terme des analyses

publies dans Prescrire de 2010 2012.

G Souvent dautres options plus favo-

rables existent. Parfois, dans certaines

situations, un mdicament nest pas le

meilleur choix. Mieux vaut prendre le

temps de les chercher avec les patients.

Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

Chaque mois, Prescrire apportedes informations permettant chaque soignant de faire vo-

luer peu peu sa liste de mdica-ments utiliser. Ces informationsmettent aussi en vidence des mdi-caments plus dangereux quutilespour les patients, quil vaut mieuxdconseiller. Force est de constaterque dbut 2013, un grand nombredentre eux restent commercialiss.Certains sont anciens, disponiblesdepuis plusieurs dizaines dannes ;dautres sont rcents, avec des auto-risations de mise sur le march(AMM) accordes imprudemmentpar les agences du mdicament.

En pratique, comment faire face cette situation ?

Les autorits sanitaires ont la res-ponsabilit de retirer ces mdica-ments du march. Plus elles tardent,plus elles laissent les patients expossaux dangers injustifis de ces mdi-caments, prescrits ou conseills pardes soignants trop peu informs dela ralit de la balance bnfices-risques, ou sous-estimant souventlampleur de la pression des firmespharmaceutiques, y compris sur les

experts sollicits par les autorits.Les soignants sont alors dans la

difficile position dexpliquer auxpatients que ces mdicaments sont

viter alors quils sont officiellementautoriss, et prescrits par des pro-fessionnels de sant, parfois spcia-

listes, parfois hospitaliers.Dici des dcisions de retrait, cest

aux autorits sanitaires de faire savoirlargement aux soignants et auxpatients la ralit de ces mdicaments.

Dici l, les patients comptent surles soignants pour les clairer, enparticulier les pharmaciens et lesmdecins.

Sur la base des analyses publiesdans Prescrire de 2010 2012 (concer-nant les nouveaux mdicaments,mais aussi danciens), voici une listedes principaux mdicaments carterdes soins et retirer du march. Nousles prsentons par domaine thra-peutique, puis par ordre alphabtiquede dnomination commune inter-nationale (DCI).

Il sagit : de mdicaments actifs mais quiexposent des risques dispropor-tionns par rapport aux bnficesquils apportent ; de mdicaments anciens dont luti-lisation est dpasse, car dautres ontune balance bnfices-risques plus

favorable ; de mdicaments rcents dont labalance bnfices-risques savremoins favorable que celle de mdi-caments plus anciens ; de mdicaments dont lefficacitnest pas prouve au-del dun effetplacebo, et qui exposent des dom-mages disproportionns ; dassociations doses fixes, quicumulent lexposition aux effetsindsirables et aux interactions desmdicaments qui les composent, sansapporter de gain notable defficacit.

Souvent, une meilleure option estdisponible ; nous lnonons bri-vement quand elle existe.

Cardiologie

Laliskirne (Rasilez), un antihy-pertenseur sans efficacit dmontreen termes de diminution des acci-dents cardiovasculaires, expose unsurcrot de troubles cardiovasculaireset dinsuffisances rnales (n 341

p. 183 ; n 349 p. 820). Autant enrester par exemple aux diurtiqueset aux inhibiteurs de lenzyme deconversion (IEC) prouvs ;

lefnofibrate (Lipanthyl ou autre),le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate(Lipanor ou autre), des hypocho-

lestrolmiants sans efficacit cli-nique dmontre, exposent denombreux effets indsirables, notam-ment cutans, hmatologiques etrnaux (n 329 p. 193). Legemfibrozil(Lipur), le seul fibrate avec une cer-taine efficacit dmontre, est unrecours, manier avec prudence,quand un fibrate est choisi ; livabradine (Procoralan), sans avan-tage dans langor et dans linsuffisancecardiaque, expose des troublesvisuels, des bradycardies parfoissvres et autres troubles du rythmecardiaque (n 350 p. 900). Autant enrester aux traitements prouvs ; le nicorandil(Adancor ou autre),un vasodilatateur avec une compo-sante nitre, sans efficacit dmon-tre au-del de leffet symptomatiquedans langor, expose des ulcrationscutanomuqueuses parfois graves(n 342 p. 268 ; n 345 p. 516).Autant en rester par exemple undriv nitr ; la trimtazidine (Vastarel ou autre),une substance aux proprits incer-

taines utilise dans langor sans effi-cacit dmontre au-del de leffetsymptomatique, expose des syn-dromes parkinsoniens, des halluci-nations et des thrombopnies (n 342p. 260-261). Autant en rester auxtraitements prouvs ; les vasodilatateurs, particulire-ment ceux drivs de lergot de sei-gle, utiliss dans les dficits cognitifsneurosensoriels lis lge : la dihy-droergocryptine (dans Vasobral), ladihydroergocristine (Iskdyl), la dihy-droergotoxine (Hydergine), la nicer-goline (Sermion ou autre), sans effi-cacit prouve, exposent des risquesde fibroses notamment pulmonairesou rtropritonales (n 342 p. 260-261 ; n 343 p. 361). Autant ne pascompter sur les mdicaments dansces situations ; lassociation doses fixes cafdrine+ thodrnaline (Praxinor), des sym-pathomimtiques dintrt nondmontr sur les hypotensions, etqui exposent des effets indsirablescardiovasculaires graves ainsi qu

des dpendances (n 344 p. 421).En cas dhypotension, mieux vautse concentrer sur des mesures nonmdicamenteuses (bas de con-

Rsum

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Ouvertures Pour soigner au mieux, des mdicaments carter

tention, rgime sal, etc.), voireutiliser avec prcaution la midodrine(Gutron), faute de mieux (n 294

p. 263) ; la triple association doses fixesamlodipine + valsartan + hydrochloro-thiazide (Exforge HCT), qui expose une utilisation abusive dune tri-thrapie dans lhypertension art-rielle avec multiplication des effetsindsirables et des interactions, desrisques derreurs de dosages lies auconditionnement inadapt (n 325p. 809). Mieux vaut adapter avecprcision la dose de chaque antihy-pertenseur quand une trithrapiesemble ncessaire.

Cancrologie - Hmatologie

Parmi les cytotoxiques commer-cialiss en France, 5 cytotoxiquescits ci-dessous sont retirer du mar-ch soit parce quils ont une balancebnfices-risques moins favorableque dautres cytotoxiques mieuxprouvs, soit parce que des soinssymptomatiques sans cytotoxiquesont une meilleure option :

le catumaxomab (Removab) naug-mente pas la dure de vie dans las-cite maligne, et expose plus de troisquarts des patients des effets ind-sirables graves (n 319 p. 332-335) ; lepanitumumab (Vectibix), naug-mente pas la survie dans les cancerscolorectaux mtastass, et expose des effets indsirables chez environ90 % des patients, dont des hyper-sensibilits et des atteintes cutanes(n 323 p. 666) ; la trabectdine (Yondelis), sans effi-cacit tangible dmontre dans lescancers de lovaire et les sarcomesdes tissus mous, expose des effetsindsirables graves trs frquents,digestifs, hmatologiques et hpa-tiques (n 326 p. 892) ; le vandtanib (Caprelsa), sans effi-cacit dmontre sur la survie dansles cancers mdullaires de la thyrode,expose des effets indsirables graveschez 1 patient sur 3 (diarrhes, pneu-monies, hypertensions) et desmorts subites (n 342 p. 256-259) ; la vinflumine (Javlor) napporte

pas de progrs dans les cancers de lavessie, et expose des effets indsi-rables hmatologiques frquents etparfois mortels (n 320 p. 415).

Dautre part, le fer dextran (Ferri-sat) expose davantage dhyper-sensibilits que les autres spcialits

base de fer injectable disponibles(n 349 p. 819).

Dermatologie - Allergologie

Le tacrolimus dermique (Protopic),un immunodpresseur dans lec-zma, expose des risques de cancerscutans et de lymphomes, dispro-portionns avec laffection traite(n 343 p. 345 + 361). Autant enrester un dermocorticode gr bon escient dans les pousses ; la mquitazine (Primalan), un anti-histaminique H1 sdatif et atro-pinique dans les allergies, defficacitmodeste, expose plus que dautresantihistaminiques H1 des troublesdu rythme cardiaque (n 337 p. 819).Autant en rester des antihistami-niques non sdatifs et non atro-piniques tels que la loratadine (Cla-rityne ou autre) ou la ctirizine(Zyrtec ou autre) ; lapromthazine injectable (Phener-gan), un antihistaminique H1 dans

lurticaire svre, expose desncroses cutanes et des gangrnes(n 327 p. 59). Autant en rester ladexchlorphniramine injectable (Pola-ramine).

Diabtologie - Nutrition

Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), alias gliptines)tels que lasaxagliptine (Onglyza), lasitagliptine (Januvia, Xelevia) et lavildagliptine (Galvus), sans efficacitclinique dmontre sur les compli-cations du diabte (accidents cardio-vasculaires, insuffisances rnales,atteinte neurologique, etc.). Ils ontun profil deffets indsirables charg,notamment des troubles de limmu-nit, des pancratites, des hypersen-sibilits (n 347 p. 655 ; n 349p. 811). Autant en rester aux traite-ments prouvs, tels la metformine(Glucophage ou autre), leglibencla-mide (Daonil ou autre) et linsuline ; lorlistat(Xenical ou autre) a des

effets indsirables (troubles digestifstrs frquents, atteintes hpatiques,etc.) et des interactions disproportion-ns au regard dune efficacit modeste

et temporaire en termes de perte depoids, sans preuve deffet favorable long terme (n 349 p. 829). Mieux

vaut viter les mdicaments pour per-dre du poids et sen tenir des mesuresphysiques et dittiques.

Gyncologie - Endocrinologie

La tibolone (Livial), un strode desynthse dans le traitement hormo-nal substitutif de la mnopause,expose des effets indsirablesandrogniques en plus de ceux desestroprogestatifs (troubles cardiovas-culaires, cancers du sein ou delovaire, etc.) (n 320 p. 432). Quandun traitement hormonal est choisimalgr les risques, autant en rester une association estroprogestativela plus faiblement dose et pendantla dure la plus courte possible.

Gastro-entrologie

La dompridone (Motilium ouautre), un neuroleptique, expose des troubles du rythme ventriculaire

et des morts subites, disproportionnspar rapport aux symptmes traits,les reflux gastro-sophagiens ou lesnauses et vomissements (n 340p. 108 ; n 341 p. 196). Selon lessituations, dautres mdicaments ontune balance bnfices-risques plusfavorable, tels les antiacides ou lom-prazole (Mopral ou autre) dans lereflux gastro-sophagien ; leprucalopride (Resolor), un mdi-cament apparent aux neurolep-tiques autoris dans la constipation,expose des troubles cardiovascu-laires (n 328 p. 90-94). Autant enrester des laxatifs minutieusementchoisis quand une prise en chargedittique ne suffit pas.

Infectiologie

La moxifloxacine (Izilox), une fluo-roquinolone pas plus efficace quedautres, expose des syndromes deLyell, des hpatites fulminantes,et un surcrot de troubles car-

diaques (n 327 p. 12) ; la tlithromycine (Ketek), unmacrolide sans avantage sur lesautres, expose un surcrot de trou-





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bles cardiaques, hpatiques et visuels(n 316 p. 115).

Neurologie

La flunarizine (Sibelium) et lin-doramine (Vidora), des neurolep-tiques en prvention des crises demigraine, ont des effets indsirablesexcessifs au regard de lefficacit(n 318 p. 264 ; n 321 p. 499).Autant prfrer dautres options,telles que lepropranolol(Avlocardylou autre) ; le natalizumab (Tysabri), un immu-nodpresseur dont il nest pas dmon-tr quil soit plus efficace que les inter-frons bta dans la sclrose en plaques,expose des leucoencphalopathiesparfois mortelles, des ractions dhy-persensibilit et trop dinconnues long terme (n 333 p. 508) ; la tolcapone (Tasmar), un antipar-kinsonien, expose des atteinteshpatiques parfois mortelles (n 330p. 273-279). En dernire ligne len-tacapone (Comtan ou autre) est uneoption.

Psychiatrie - Dpendances

Plusieurs mdicaments contre ladpression sont retirer car de nom-breux autres antidpresseurs ont unebalance bnfices-risques plus favo-rable : lagomlatine (Valdoxan), deffica-cit douteuse, expose des troubleshpatiques, pancratiques, muscu-laires et cutans (n 351 p. 26) ; la duloxtine (Cymbalta) expose des atteintes hpatiques (n 320p. 423) ; le milnacipran (Ixel ou autre)expose un surcrot de troubles car-diaques et urinaires (n 338 p. 906) ; la tianeptine (Stablon) expose des dpendances et des atteinteshpatiques et cutanes (n 339 p. 25 ;n 345 p. 516 ; n 349 p. 822) ; la venlafaxine (Effexor LP ou autre)expose plus que dautres antidpres-seurs des troubles cardiovasculaires(n 343 p. 353).

Dautres psychotropes sont aussi

retirer : lasnapine (Sycrest) moins efficaceque dautres neuroleptiques dans lespisodes maniaques chez les patients

atteints de trouble bipolaire, expose des hypoesthsies buccales et deshypersensibilits parfois graves

(n 342 p. 255) ; ltifoxine (Stresam), defficacitmal value dans lanxit, expose des atteintes hpatiques (n 349p. 832). Autant prfrer une benzo-diazpine pour une dure la pluscourte possible quand un anxioly-tique est souhaitable ; le mprobamate utilis commeanxiolytique dans Kaologeais (enassociation, dans les troubles fonc-tionnels digestifs avec anxit), etdans Precyclan (en association, dansle syndrome prmenstruel), expose des effets indsirables cutans ethmatologiques svres, et des syn-dromes de sevrage (n 336 p. 737).Autant prfrer une benzodiazpinequand un anxiolytique est souhai-table.

Des mdicaments commercialissdans le sevrage tabagique sont reti-rer, car ils ne sont pas plus efficacesque la nicotine et exposent plusdeffets indsirables : la bupropione (Zyban), un amph-taminique, expose des troubles

neuropsychiques, des malformationscardiaques congnitales, des dpen-dances (n 339 p. 26-27 ; n 342p. 271) ;

la varnicline (Champix) expose des suicides (n 342 p. 271).

Pneumologie - ORL

Lalmitrine (Vectarion), utilisecomme oxygnateur sans efficacitclinique dmontre dans la bron-chopneumopathie chronique obs-tructive, expose des neuropathieset des pertes de poids graves (n 345p. 505) ; lapholcodine, un opiode, expose un risque de sensibilisation auxcurares (n 349 p. 830). La toux estune affection bnigne qui ne justifiepas lexposition de tels risques ; les dcongestionnants vasocons-tricteurs par voies orale et nasale(lphdrine, la naphazoline, loxym-tazoline, le pseudophdrine et le tua-minoheptane) exposent des troublescardiovasculaires disproportionnspour des mdicaments destins soulager des troubles bnins tels quele rhume (n 342 p. 263-264 ; n 345p. 505 ; n 348 p. 738 + 743) ; lomalizumab (Xolair), un anticorpsmonoclonal dans lasthme persistant

svre, expose des infections, deshypersensibilits et des troubles car-diaques (n 324 p. 730-731) ; autanten rester un corticode ;

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la pirfnidone (Esbriet), unimmunodpresseur sans efficacitdmontre dans la fibrose pulmo-

naire idiopathique, expose deseffets indsirables graves, cardiaqueset cutans entre autres (n 350 p.888-891). Autant en rester uneprise en charge symptomatique fautede mieux ; le tixocortol (associ avec la chlo-rhexidine dans Thiovalone), expose des ractions allergiques typeddmes cutanomuqueux de laface, de glossites, voire ddmesde Quincke (n 320 p. 417). Autanten rester au paractamol dans lesmaux de gorge.

Douleur - Rhumatologie

Antalgie. De nombreux antal-giques et anti-inflammatoires sont retirer du march. Des options avecune balance bnfices-risques plusfavorable sont disponibles. Le para-ctamol est lantalgique de premierchoix : il est efficace et prsente peude dangers quand sa posologie estrespecte. Certains anti-inflamma-

toires non strodiens (AINS), telslibuprofne (Brufen ou autre) et lenaproxne (Naprosyne ou autre), la plus petite dose efficace et pourune dure la plus courte possible,sont une alternative. les coxibs : le clcoxib (Celebrex),ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib(Dynastat) exposent plus derisques cardiovasculaires et cutansque dautres AINS (n 344 p. 419) ; la floctafnine (Idarac), un AINSpropos comme antalgique, expose des hypersensibilits dont des bron-chospasmes et des dmes deQuincke (n 321 p. 498) ; le ktoprofne en gel (Ketum gelou autre) expose un surcrot detroubles cutans par rapport dau-tres AINS topiques (n 319 p. 338-339 ; n 321 p. 501 et III de couv. ;n 324 p. 735) ; le nfopam (Acupan ou autre), unantalgique, expose des effets atro-piniques, des convulsions, des trou-bles hpatiques et des dpendances(n 324 p. 738-739) ;

le nimsulide (Nexen ou autre),un AINS, expose des atteintes hpa-tiques graves, voire mortelles (n 327p. 22-23 ; n 335 p. 659) ;

le piroxicam (Feldne ou autre),un AINS, expose un surcrot detroubles digestifs et cutans (dont des

syndromes de Lyell) (n 321 p. 498).

Ostoporose. Plusieurs mdica-ments commercialiss dans losto-porose sont retirer car leur efficacitest au mieux modeste et leurs effetsindsirables sont parfois graves. Danscette situation, autant en rester avecprcaution lacide alendronique(Fosamax ou autre), quand lesmoyens non mdicamenteux et lap-port de calcium + vitamine D3 sontjugs insuffisants : le dnosumab (Prolia) en prven-tion des fractures dans lostoporoseet dans la perte osseuse au coursdu cancer de la prostate, expose des douleurs dorsales et musculos-quelettiques, et des infections liesaux effets immunodpresseurs decet anticorps monoclonal (n 329p. 168-172). Dans la perte osseuse,on ne connat pas de mdicamentsatisfaisant ; le strontium ranlate (Protelos)expose des troubles neuropsy-chiques et des hypersensibilits

dont des syndromes de Lyell et dessyndromes dhypersensibilit mul-tiorganique (alias Dress), et desthromboembolies veineuses (n 338p. 902 + 910) ; le triparatide (Forsteo), un pep-tide, expose des troubles digestifs,des syncopes secondaires des hypo-tensions, et peut-tre un risque detumeurs osseuses (n 315 p. 18).

Arthrose. Des mdicaments uti-liss dans larthrose sont retirer dumarch car ils nont pas defficacitdmontre. Autant en rester aupara-ctamol en traitement de premierchoix de la douleur : la diacrine (Art 50 ou autre),expose des troubles digestifs, desatteintes cutanes graves et des hpa-tites ; laglucosamine (Voltaflex ou autre)expose des ractions allergiques et des troubles hpatiques (n 323p. 663) ;

Divers. Dautres mdicaments uti-

liss principalement en rhumatologiesont retirer du march : des myorelaxants sans efficacitdmontre : le mthocarbamol(Lumi-

relax) expose de nombreux effetsindsirables, dont des troubles diges-tifs et des atteintes cutanes ; et le

thiocolchicoside (Coltramyl ou autre),un driv de la colchicine, expose des diarrhes, des gastralgies, et sem-ble-t-il des convulsions (n 321 p. 498 ;n 313 p. 833). Autant en rester dautres traitements symptomatiques ; la quinine (Hexaquine, Okimus,Quinine vitamine C Grand) dansles crampes, expose des hypersen-sibilits, des troubles hmatologiques,des troubles cardiaques dispropor-tionns au regard dune efficacitmarginale (n 344 p. 421). On neconnait pas de mdicament avec unebalance bnfices-risques favorabledans les crampes ; la spcialit Colchimax (colchicine +poudre dopium + timonium) en raisonde la prsence de la poudre dopiumet du timonium qui masquent lesdiarrhes, un des premiers signes desurdose parfois mortelle de la colchi-cine (n 350 p. 901). Autant en rester la colchicine seule (Colchicine Opo-calcium) ; lassociation dexamthasone + sali-cylamide + salicylate dhydroxythyle

(Percutalgine) (n 345 p. 505), etlassociation prednisolone + salicylatede dipropylne glycol(Cortisal) (n 338p. 898) qui exposent aux effets ind-sirables des corticodes et aux rac-tions dhypersensibilit des salicyls ;autant en rester auparactamoloralou libuprofne topique (Advil gelou autre) pour soulager la douleuren cas dentorse ou de tendinite, encomplment de mesures non mdi-camenteuses (repos, glace, attelles,etc.).

Les soignants et patients ont intrt se prparer aux retraits du marchjustifis par les donnes de lvalua-tion. Dfinir les objectifs des traite-ments, puis rviser les traitements laune de ces objectifs aident viterde nombreux mdicaments inutile-ment dangereux (1).

Prescrire

1- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32(345) : 544-546.

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