PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION AUX BETA BLOQUANTS ET PLACE DU GLUCAGON Dr Combe Dr Soupizet (BIENTOT Dr SPORTOUCH)

PRESENTATION DES INTERNES SPRESENTATION DES INTERNES SAMU 94AMU 94

INTOXICATION AUX BETA INTOXICATION AUX BETA BLOQUANTS ET PLACE DU BLOQUANTS ET PLACE DU

GLUCAGONGLUCAGON

Dr Combe Dr Soupizet Dr Combe Dr Soupizet (BIENTOT Dr SPORTOUCH)(BIENTOT Dr SPORTOUCH)


ATTENTIONATTENTION

Le diaporama que vous consultez a été Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en réalisé par un interne / résident en

médecine générale du SAMU 94, encadré médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior.par un médecin senior.

Il ne constitue ni une procédure de service, Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale.ni une recommandation médicale.


Cas CliniqueCas Clinique

• Femme 94 ans Femme 94 ans

• Trouble du rythme ? Trouble du rythme ? – Mise sous amiodarone pendant 8joursMise sous amiodarone pendant 8jours

• Complication cutanée liée à la Complication cutanée liée à la amiodaroneamiodarone– Arrêt amiodarone Arrêt amiodarone – Mise sous bétabloquants (acébutolol) Mise sous bétabloquants (acébutolol) ½½

cp / jcp / j


Cliniquement:Cliniquement:TA 14/8 aux deux bras TA 14/8 aux deux bras dextro 6.6dextro 6.6 Fc 32 fv 20 Sat en AA 96%Fc 32 fv 20 Sat en AA 96%

T° 37.6 glasgow 15T° 37.6 glasgow 15

MOLLETS SOUPLES MOLLETS SOUPLES INDOLORES INDOLORES

PAS SIGNE DE PHLEBITEPAS SIGNE DE PHLEBITE

ABDOMEN SOUPLE INDOLOREABDOMEN SOUPLE INDOLORE

PAS DE MASSE BATTANTE ET PAS DE MASSE BATTANTE ET EXPENSIVEEXPENSIVE

• AUSCULTATION cardio AUSCULTATION cardio pulmonaire nle pulmonaire nle

• Examen clinique : nl en Examen clinique : nl en dehors douleur thoracique dehors douleur thoracique sans irradiation avec sans irradiation avec asthénieasthénie

• EVA :5/10EVA :5/10





Devant ce tableau clinique sur place Devant ce tableau clinique sur place est administré:est administré:

• En iv 0.5g d’atropine qui en 15 min En iv 0.5g d’atropine qui en 15 min fait passer fc de 32 à 40 avec eva de fait passer fc de 32 à 40 avec eva de 5/10 à 3/10 tension stable 5/10 à 3/10 tension stable



• 15 min après la fc reste a 40 bt/min 15 min après la fc reste a 40 bt/min administration de GLUCAGON 3mg en IVL administration de GLUCAGON 3mg en IVL

Passage à 55 bt/min avec EVA a 2/10Passage à 55 bt/min avec EVA a 2/10

Puis poursuite du glucagon à la S E à 3mg/hPuis poursuite du glucagon à la S E à 3mg/h

Permet passage à 67 bat/minPermet passage à 67 bat/min

• TRANSFERT en USI CardiologiqueTRANSFERT en USI Cardiologique



Questions Questions

• Dans ce dossier comment expliquer la Dans ce dossier comment expliquer la bradycardie? Dose bêta très faiblebradycardie? Dose bêta très faible

• Quelle est la symptomatologie d’une Quelle est la symptomatologie d’une intoxication aux bêta bloquants intoxication aux bêta bloquants

• Quel est le traitement de ces Quel est le traitement de ces intoxicationsintoxications


Questions Questions

• Qu’elle est la place du glucagon?Qu’elle est la place du glucagon?

Inotrope+? Chronotrope +?Inotrope+? Chronotrope +?

• À utiliser uniquement pour les intox À utiliser uniquement pour les intox avec hypotension?avec hypotension?

• Qu’elles sont les études qui ont Qu’elles sont les études qui ont validé l’utilisation de cet antidote ?validé l’utilisation de cet antidote ?


• RAPPEL: SECTRAL (200 mg à 400mg/j)RAPPEL: SECTRAL (200 mg à 400mg/j)

BETA BLOQUANT CARDIOSELECTIF BETA BLOQUANT CARDIOSELECTIF

• ABSORPTION RAPIDE AVEC PIC DE ABSORPTION RAPIDE AVEC PIC DE CONCENTRATION EN 2 HEURES CONCENTRATION EN 2 HEURES

• ELIMINATION RENALE EN 4 HEURES ET ELIMINATION RENALE EN 4 HEURES ET METABOLISATION HEPATIQUEMETABOLISATION HEPATIQUE

DOSSIERDOSSIER


• Sujet âgé: Sujet âgé: – Risque de surdosage par accumulationRisque de surdosage par accumulation– Baisse physiologique de la fonction rénaleBaisse physiologique de la fonction rénale

• Amiodarone: ½ vie 28jAmiodarone: ½ vie 28j

CONCLUSION: Effet combiné des 2 CONCLUSION: Effet combiné des 2 produitsproduits

Quelle Conduite à tenir ?Quelle Conduite à tenir ?

DOSSIERDOSSIER


Intoxications par bêta-bloqueursIntoxications par bêta-bloqueurs


Intox bêta bloquantIntox bêta bloquant

• Un bêta bloquant est une substance Un bêta bloquant est une substance qui bloque l’action des médiateurs du qui bloque l’action des médiateurs du sys adrénergique telle l’adrénalinesys adrénergique telle l’adrénaline


Intox beta bloquantIntox beta bloquant

• Ils prennent la place de ces Ils prennent la place de ces médiateurs sur les récepteurs B mais médiateurs sur les récepteurs B mais ne provoquent pas de réaction de la ne provoquent pas de réaction de la part du récepteur,ou une réaction part du récepteur,ou une réaction moins forte que s’il avait reçu un moins forte que s’il avait reçu un médiateur.médiateur.


Classification des beta Classification des beta bloquantsbloquants

• LiposolublesLiposolubles: propanolol : propanolol metoprolol..forte résorption metoprolol..forte résorption digestive, forte fixation protéique, digestive, forte fixation protéique, passage des membranes biologiques, passage des membranes biologiques, forte métabolisation hépatique, forte métabolisation hépatique, élimination surtout biliaireélimination surtout biliaire

EFFET STABILISANT DE MEMBRANE

Avlocardyl

seloken


Classification des beta Classification des beta bloquantsbloquants• HydrosolublesHydrosolubles(atenolol, nadolol, (atenolol, nadolol,

sotalol)sotalol)

Résorption digestive incomplète, Résorption digestive incomplète, passage faible des mb biologiques passage faible des mb biologiques (pas d’effets centraux donc utiles si (pas d’effets centraux donc utiles si cauchemars,s dépressifs, insomnie) cauchemars,s dépressifs, insomnie) élimination rénaleélimination rénale

• Mixtes(acebutolol) Mixtes(acebutolol) rénale et hépatiquerénale et hépatique


Classification des beta Classification des beta bloquantsbloquants• CardioselectifsCardioselectifs:B1 sélectivité relative :B1 sélectivité relative

limitant les effets de blocage sur les limitant les effets de blocage sur les récepteurs B2 (vasoconstriction, récepteurs B2 (vasoconstriction, bronchoconstriction,hypoglycémie)bronchoconstriction,hypoglycémie)

acebutolol acebutolol

atenololatenolol

metoprololmetoprolol


Classification des beta Classification des beta bloquantsbloquants• NONCardioselectifsNONCardioselectifs:bloquent :bloquent

récepteurs récepteurs

B1 et B2B1 et B2

propanolol (avlocardyl)propanolol (avlocardyl)

timolol (timacor)timolol (timacor)

sotalol (sotalex)sotalol (sotalex)

• AVEC ACTIVITE ALPHA BLOQUANTE:AVEC ACTIVITE ALPHA BLOQUANTE:

carvedilol (kredex)carvedilol (kredex)

labetolol (trandate)labetolol (trandate)

vaisseaux


Classification des beta Classification des beta bloquantsbloquants• Activité SYMPATHOMIMETIQUE Activité SYMPATHOMIMETIQUE

INTRINSEQUE(ASI)INTRINSEQUE(ASI)• Ils stimulent partiellemnt les Ils stimulent partiellemnt les

récepteurs B.récepteurs B.• donc action beta agoniste partielledonc action beta agoniste partielle• Limitent l’effet bradycardisant et le Limitent l’effet bradycardisant et le

risque d’aggravation de s de Raynaudrisque d’aggravation de s de Raynaud• acebutolol (sectral)acebutolol (sectral) pindolol (visken)pindolol (visken) pronalol (avlocardyl)pronalol (avlocardyl)


Propriétés pharmacologiques des bêta-Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquantsbloquants

Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques

Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatif.


INTOXICATION BETA BLOQUANTS:INTOXICATION BETA BLOQUANTS:

• Manifestations cardio Manifestations cardio vasculairesvasculaires+++ :+++ :

• Bradycardie sinusale (40%) Bradycardie sinusale (40%) et ou hypotension(15%)et ou hypotension(15%)

• Troubles de la conduction Troubles de la conduction auriculo ventriculaire voire auriculo ventriculaire voire intra ventriculaire intra ventriculaire

• Manifestations Manifestations respiratoiresrespiratoires

Bronchospasme exceptionnel Bronchospasme exceptionnel en dehors des terrains en dehors des terrains prédisposésprédisposés

Dépression respiratoire: Dépression respiratoire: fréquente pouvant aller de fréquente pouvant aller de la bradypnée, à l’arrêt la bradypnée, à l’arrêt respiratoirerespiratoire

• Autres manifestations:Autres manifestations:NeurologiqueNeurologique surtout si surtout si

produit liposolubleproduit liposolubleSomnolence obnubilation Somnolence obnubilation Hallucination voire agitation Hallucination voire agitation Coma profond convulsionsComa profond convulsionsOligo anurieOligo anurie cs bas dedit cs bas dedit

rénalrénalHypothermieHypothermieHypoglycemie Hypoglycemie HyperkaliemieHyperkaliemie


Tableau clinique d’une intoxication aiguë Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquantspar bêta-bloquants

Bradycardie sinusale

Bloc auriculoventriculaire I


Etude rétrospective dans« JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL Etude rétrospective dans« JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL

TOXICicology »1997 departement des urgences de washington LOVE JnTOXICicology »1997 departement des urgences de washington LOVE Jn

• 52156 expositions aux bêtabloquants sur 52156 expositions aux bêtabloquants sur période de 11 ans période de 11 ans

• 164 intox 164 intox Dc du patient

38 cas beta responsables du dc

Propanolol incriminé ds 44% des expositions et retrouvé ds 71% des dc


Surmortalité pré-hospitalière Surmortalité pré-hospitalière en cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquanten cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquant

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

Ds cette étude 63% des dc étaient des femmes et 92% avaient moins de 50 ans

Un arret cardiaque est survenu dans 59% DES CAS le patient étant hospitalisé


• Étude de 2000 publiée dans « JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL Étude de 2000 publiée dans « JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology » deprt urgence de washington LOVE Jn TOXICicology » deprt urgence de washington LOVE Jn

• Étude prospective de cohorte sur 280 expositions beta bloquantÉtude prospective de cohorte sur 280 expositions beta bloquant

15 % ont présenté des signes de cardiotoxicité (41 cas)15 % ont présenté des signes de cardiotoxicité (41 cas)

1.4 % sont décédés (4 cas)1.4 % sont décédés (4 cas)

Une histoire de co ingestion de produit cardio toxiques Une histoire de co ingestion de produit cardio toxiques (surtout inhibiteurs calciques,anti depr (surtout inhibiteurs calciques,anti depr tricycliques,neuroleptiques) était à l’origine de tricycliques,neuroleptiques) était à l’origine de problème cardiaqueproblème cardiaque

Dans les autres cas, c’est la présence d’un B bloqueur Dans les autres cas, c’est la présence d’un B bloqueur avec effet stabilisateur de membrane qui est quasi avec effet stabilisateur de membrane qui est quasi systématiquement responsable d’une manifestation systématiquement responsable d’une manifestation cardiaquecardiaque


Pronostic des associations de bêta-Pronostic des associations de bêta-bloquants bloquants

et de cardiotropeset de cardiotropes

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 275-81


Conclusion:Conclusion:

• Se méfier toujours des intoxications Se méfier toujours des intoxications béta bloquant surtout si effet béta bloquant surtout si effet stabilisateur de membranestabilisateur de membrane

• Rester très très vigilant durant les 6 Rester très très vigilant durant les 6 premières heures car risque élevé premières heures car risque élevé d’arrêt cardiaque ( 2 études 2000 et d’arrêt cardiaque ( 2 études 2000 et 1997) 1997)


INTOXICATION BETA BLOQUANTSINTOXICATION BETA BLOQUANTSÉtudes épidemio bismuth c entretiens de bichat 1981Kulling P human toxicology 1983 Taboulet P rev du prtaicien 1997

Asymptomatique: 40%Asymptomatique: 40%Gravité moyenne 40 %Gravité moyenne 40 %Sévères 20%Sévères 20%

Les deux manifestations les plus courantes:Les deux manifestations les plus courantes:Bradycardie 40 %Bradycardie 40 %Chute tensionnelle 15 %Chute tensionnelle 15 %


INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT:CAT:

Asymptomatique: 40%Asymptomatique: 40%

pouls tension surveillés pendant 6h mini pouls tension surveillés pendant 6h mini + ou – décontamination digestive+ ou – décontamination digestive



Intox avec simple bradycardie sans modif Intox avec simple bradycardie sans modif pression artériellepression artérielle : idem si bien tolérée : idem si bien tolérée

saufsauf intox sotalol: risque de torsade de intox sotalol: risque de torsade de pointe = accélération par isoprotérénolpointe = accélération par isoprotérénol



Intox avec collapsusIntox avec collapsus: si trbl fx sup : si trbl fx sup intubé+O2intubé+O2

Remplissage sans dépasser Remplissage sans dépasser 1l+dobutamine1l+dobutamine


..

Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min

Si bradycardie

Annales de toxicologie analytique 2004Vol 16 n4 p245 251

P Frederic BAUD

Reactive l adenyl cyclase mais effet inconstant

Surtout sur le tonus vasculaire donc en premier lieu si toxique alph et beta

En complément si trouble hémodynamique persistant


• Atropine:Atropine: Réactive l adenyl cyclase mais effet inconstant sur les sur les bradycardies non vagalesbradycardies non vagales

• Isuprel:Isuprel: amine vasoactive qui doit amine vasoactive qui doit être administrée à fortes doses en être administrée à fortes doses en cas d’échec ou d’absence de cas d’échec ou d’absence de glucagon ou d’emblée si troubles glucagon ou d’emblée si troubles sévères de la conduction,intox sévères de la conduction,intox sotalol,prévention des torsades de sotalol,prévention des torsades de pointepointe

C’est un agoniste adrénergique qui C’est un agoniste adrénergique qui s’oppose de façon compétitive aux s’oppose de façon compétitive aux effets des b bloquants au niveau effets des b bloquants au niveau des récepteurs et restaure la des récepteurs et restaure la quantité d’AMPC quantité d’AMPC


• Inhibiteurs des phosphodiesterasesInhibiteurs des phosphodiesterases empêchent la dégrdation de l’AMPCempêchent la dégrdation de l’AMPC

( publication:clinical reviews Greene Shepard2006)( publication:clinical reviews Greene Shepard2006) moins moins efficace que le glucagon chez le efficace que le glucagon chez le chienchien

• Sonde d’entraînement électro Sonde d’entraînement électro systoliquesystolique garde un intérêt en milieu garde un intérêt en milieu spécialisé si bradycardie rebelle aux spécialisé si bradycardie rebelle aux traitements pharmaco bien conduitstraitements pharmaco bien conduits


Action du glucagonAction du glucagon

• Il active une adenyl cyclase non Il active une adenyl cyclase non couplée au récepteur Beta couplée au récepteur Beta adrénergique adrénergique

(protéine g), ce qui courcircuite l’effet (protéine g), ce qui courcircuite l’effet beta bloquant et rétablit la beta bloquant et rétablit la concentration intracellulaire et concentration intracellulaire et rétablit l’inotropisme cardiaque rétablit l’inotropisme cardiaque



• Baileys BBaileys B en 2003 ds journal en 2003 ds journal of toxicology,clinical of toxicology,clinical toxicology repris sur 50 ans toutes les étudestoxicology repris sur 50 ans toutes les études

• « « Recommandations d’expertsRecommandations d’experts » publiée par la SFRLF » publiée par la SFRLF 2006 2006

RappelRappel:il n’existe aucune étude clinique randomisée :il n’existe aucune étude clinique randomisée contrôlée démontrant l’efficacité du glucagoncontrôlée démontrant l’efficacité du glucagon

La plupart des données st issues d’observations La plupart des données st issues d’observations cliniques isolées ou d’étude sur l’animal(chien porc) cliniques isolées ou d’étude sur l’animal(chien porc)

Ces études ne permettent pas de conclusion définitive Ces études ne permettent pas de conclusion définitive ds la mesure ou d’autres agents inotropes (chez ds la mesure ou d’autres agents inotropes (chez l’homme) étaient systématiquement associés au l’homme) étaient systématiquement associés au glucagonglucagon


« Recommandations « Recommandations d’experts » publiée par la d’experts » publiée par la SFRLF 20006SFRLF 20006 • L’indication du glucagon:L’indication du glucagon:

Il doit être de préférence utilisé ds les Il doit être de préférence utilisé ds les complications hémodynamiques complications hémodynamiques induites par les B bloquants mais il ne induites par les B bloquants mais il ne constitue pas LE traitement à lui seul constitue pas LE traitement à lui seul de ce trouble.de ce trouble.

POSO: commencer à 5mg en iv sur 1 min POSO: commencer à 5mg en iv sur 1 min l’effet inotrope doit apparaître en 5 minl’effet inotrope doit apparaître en 5 min


Posologie du glucagonPosologie du glucagon Annales de toxicologie analytique 2004Vol 16 n4 p245 251

P Frederic BAUD

commencer à 5mg en iv sur 1 min commencer à 5mg en iv sur 1 min l’effet inotrope doit apparaître en 5 l’effet inotrope doit apparaître en 5 minmin

Si réponse poursuivre avec 2 à 5mg/h (max 10mg/h)

Si pas de réponse recommencer avec 5mg en iv sur 1 min


Conclusion:Conclusion:

• Se méfier Se méfier desdes intoxications aux intoxications aux bêtabloquantsbêtabloquants

• Les B bloquants avec effet Les B bloquants avec effet stabilisateursstabilisateurs de membrane=dangerde membrane=danger de mort de mort

• Glucagon pas d’étude sérieuseGlucagon pas d’étude sérieuse

• Glucagon oui mais Glucagon oui mais jamais seuljamais seul et plutôt et plutôt ds ds les troubles hémodynamiquesles troubles hémodynamiques


mercimerci

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