PRESENTATION DU DISPOSITIF MAIA 92 Centre · 1 Extrait du Cahier des charges MAIA. MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre 3ème axe: La Gestion de cas Une fonction dédiée

MAIA 92 CENTRE Association Inter-CLIC 92 Centre

PRESENTATION

DU DISPOSITIF MAIA 92 Centre

David Roques – Pilote

Sophie Dubaele – Gestionnaire de cas

Thomas Tronchot – Gestionnaire de cas


1- Qu’est-ce que le dispositif MAIA?


Identité

Nom : MAIA, un acronyme évolutif…

Alias : Méthode d’Actions pour l’Intégration des services d’aide

et de soins dans le champ de l’Autonomie (en attente du cadre

légal)

Date de naissance : 1ères expérimentations en 2009

Lieu de naissance : Plan National Alzheimer 2008-2012, Mesures

4 et 5

Porteur : Acteur de coordination déjà légitime sur le territoire, à but

non lucratif

Territoire : infra-départemental, défini en lien avec celui du porteur


4 objectifs

Simplifier les parcours de la personne âgée, réduire les doublonset éviter les ruptures de continuité dans les interventions.

Décloisonner les champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux .

Construire une réponse harmonisée et adaptée aux besoins, ens’appuyant sur les ressources existantes sur le territoire.

Accompagner les situations les plus complexes, dont les maladesAlzheimer.


Le dispositif MAIA est donc

une méthode de travail partenariale, collaborative et

coresponsable

visant le décloisonnement et l’intégration des services sanitaires,

sociaux et médico-sociaux, et des professionnels de santé libéraux

pour faciliter la prise en charge des « personnes atteintes de

maladie neuro-dégénérative»1 et des « personnes âgées en perte

d’autonomie fonctionnelle »1

INTEGRATION ≠ COORDINATION

1 Extrait du Cahier des charges MAIA


Coordination et intégration

COORDINATION INTEGRATION

- Gestion de la complexité: le

système n’est pas la cible

- Articulation entre les acteurs

pluridisciplinaires

- Préalable et composante

indispensables au processus

d’intégration

- Réduction de la complexité

- « Simplification » du système

- Action sur l’ensemble des

règles qui le régissent

(frontières, missions,

gouvernance, outils)


Cadre réglementaire

La législation

Décret n°2010-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des

charges MAIA, paru au Bulletin Officiel du 15/11/2011

Articles L. 113-3, L. 14-10-5 et L. 1431-2 du Code de l’action

sociale et des familles

2014: Inscription dans la loi Adaptation de la société au

vieillissement

Le financement

Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA)

Fonds FIR via l’Agence Régionale de santé (ARS)


2- L’équipe MAIA

Rôles et missions


Le Pilote

Le pilote a pour mission principale de « faciliter et promouvoir

l’intégration des services de soins et d’aides en direction de la

population cible 1 »

Conduit le diagnostic organisationnel des ressources

Prépare et anime les tables de concertation stratégique et tactique

Impulse la mise en œuvre du guichet intégré et des outils collaboratifs

(référentiel, annuaire, outil d’orientation…)

Supervise l’activité des gestionnaires de cas

Rend compte de son action au porteur, à l’ARS et plus généralement

aux partenaires engagés dans le dispositif

1 Cahier des charges MAIA


Le Gestionnaire de cas

Accompagne de manière renforcée les personnes âgées cumulantles difficultés au domicile: file active 40 situations maximum.

Organise la concertation des professionnels concernés par lasituation pour mettre en commun les données d’évaluation et mettreen cohérence l’ensemble des interventions.

« Participe au mouvement d’intégration en remontant au pilote localles informations nécessaires à son action (..) 1 »

1 Cahier des charges MAIA


3- Les dispositifs MAIA

des Hauts-de-Seine

- Département des Hauts-de-Seine (Données INSEE 2010):

1 541 745 Habitants au 1er janvier 2010

284 864 PA de + 60 ans (18,24% de la pop totale/ 24,8%

au niveau national)

- 2014: 100% du département couvert par 4 MAIA

- MAIA 92 Nord: Portage réseau de santé Agekanonix- 1 pilote et 2 gestionnaires de cas

- MAIA 92 Centre Nord: Portage Association Diaconesses, SSRgériatrique La cité des Fleurs

- 1 pilote et 2 gestionnaires de cas

- MAIA 92 Centre: Portage Association Inter-CLIC 92 Centre- 1 pilote et 3 gestionnaires de cas

- MAIA Sud 92: Portage Réseau de santé Osmose- 1 pilote et 3 gestionnaires de cas

Villeneuve-la-

Garenne

Gennevilliers

Colombes

LaGarenne-Colombes

Bois-Colombes

Asnières-sur-Seine

Courbevoie

Rueil-MalmaisonSuresnes

Puteaux

Clichy

Levallois-Perret

Neuilly-sur-Seine

Garches

VaucressonSaint-Cloud

Issy-les-MoulineauxSèvres

Ville-d'Avray

Marnes-la Coquette

MeudonChaville

Clamart

Le-Plessis-

Robinson

Châtenay-Malabry

Sceaux

Fontenay-aux-Roses

Châtillon

Vanves

MalakoffMontrouge

Bagneux

Bourg-la-Reine

Nanterre

Boulogne-Billancourt

Antony

0 20km

La couverture MAIA dans les Hauts-de-SeineASSOCIATION INTER-CLIC 92 CENTRE

Association Inter-CLIC 92 Centre


4- Le dispositif MAIA 92 Centre


La MAIA dans le Centre du 92

-Territoire MAIA 92 CENTRE: Extension du

territoire centre notifiée par l’ARS IDF en

septembre 2014

11 communes, 440 000 habitants

85 000 de + de 60 ans (19,3 %)

32 000 de + de 75 ans (7,2 %)

1 pilote et 3 gestionnaires de cas

Porteur : Association Inter-CLIC 92 Centre


5- Les 3 axes de la méthode MAIA

Concertation Tactique et Stratégique

Partenaires du sanitaire, du social et médico-social

Guichet intégré

Processus partagé d’accès aux différents services du territoire

Gestion de cas

Pour les personnes en situation complexe


1er axe: La Concertation

Table Stratégique

départementale

Décideurs et financeurs

Table Tactique

Partenaires du territoire

Groupe

de travail

Groupe

de travailGroupe

de travail

La Table de Concertation

Tactique

Elle est composée:

des responsables et directeurs des établissements et services

sanitaires, sociaux et médico-sociaux,

des professionnels de santé libéraux

Au niveau tactique, s’effectuent la mise en œuvre et l’analyse du

service rendu.

La table peut alors ajuster l’offre et interpeller la table de

concertation stratégique.

Avec le soutien de

ASSOCIATION INTER-CLIC 92 CENTRE

La Table de Concertation Stratégique (TCS)

des Hauts-de-Seine


Elle est composée des décideurs et des financeurs.

Le niveau de représentation doit être décisionnel et

légitime.

Ajuster en commun les mécanismes en fonction des

remontées de la Table Tactique:

•de planification

•d’évaluation

•de régulation de l’offre de services

La Table de Concertation Stratégique (TCS)

des Hauts-de-Seine


Les membres se sont réunis 4 fois depuis février 2013

Exemples de décisions prises le 14 octobre 2014:• Validation des stratégies de déploiement des MAIA 92

• Validation des thématiques remontées des tables tactiques, en articulation avec le schéma

de soutien à l’autonomie CG notamment

• Validation de l’annuaire départemental ayant un socle régional et alimenté par les données

locales.

• Engagement des partenaires présents pour faciliter l’accessibilité des données en vue de

l’élaboration du diagnostic de territoire par les pilotes locaux

La Table de Concertation Tactique (TCT)

du territoire Centre


Elle est composée:

des responsables et directeurs des établissements et

services sanitaires, sociaux et médico-sociaux,

des professionnels de santé libéraux

Au niveau tactique, s’effectuent la mise en œuvre et

l’analyse du service rendu.

La table peut alors ajuster l’offre et interpeller la table de

concertation stratégique.

La Table de Concertation Tactique (TCT)

du territoire Centre


Les membres se sont réunis le 8 avril

et le 30 septembre 2014

Exemples de décisions prises le 30

septembre 2014:

- Validation des critères d’entrée gestion de cas

de la MAIA Centre

- Présentation de la fiche partenaire et validation

du test de cet outil par les membres de la TCT

- Engagement du pilote de cibler les indicateurs

et les données nécessaires au diagnostic du

territoire Centre pour faciliter l’implication des

partenaires dans la communication de ces

données et indicateurs.

- Validation de la construction d’une charte TCT

permettant d’identifier le rôle et missions de ces

membres et de formaliser leurs engagements

L’ordre du jour de la TCT n°2

(Salle des Fougères à Boulogne)

- Couverture MAIA en Ile-de-France et dans le

département des Hauts-de-Seine

- Présentation des membres

- Retour des travaux réalisés en groupe et

articulation avec les échelons départemental et

régional

- Présentation du réseau ASDES et projet de

déploiement

- Retour des entretiens individuels et collectifs

« partenaires »: 1ère identification des atouts et

problématiques de territoire

- Echanges et questions diverses

- Calendrier et date de la prochaine TCT

Les groupes de travail en cours


1- Déployer la gestion de cas en fonction des ressources

existantes du territoire et du guide national (Procédure, critères,

articulations, …) Mai / Septembre 2014

2- Evaluer le service de gestion de cas (Procédure, critères,

articulations, pose d’indicateurs, …) Décembre 2014

3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des

personnes âgées dépendantes par:

- La création d’un «référentiel de missions» par type de structure pour

développer une meilleure lisibilité de l’offre de services sur le territoire

Mai 2014/ Janvier 2015

- La création d’un annuaire partagé pour optimiser la qualité de

l’orientation par les professionnels.

- La création d’un outil commun d’orientation et facilitant pour le parcours

de la personne âgée.

1- Déployer la gestion de cas en fonction des ressources existantes du territoire

et du guide national – GROUPE « Gestion de cas »


3- Optimiser la qualité de la réponse et de l’orientation des personnes âgées

dépendantes – GROUPE « Référentiel de Missions »




L’outil web en cours de test











2ème axe: Le Guichet Intégré

Un « nouveau mode d’organisation partagée »1

Qui permet d’élaborer des outils et des processus partagés entre

partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux

Pour « faciliter le parcours des personnes en perte d’autonomie

fonctionnelle et de leurs aidants » 1

Acteurs concernés: tous les professionnels sanitaires, sociaux et

médico-sociaux du territoire MAIA :

Établissements et Réseaux de santé, professionnels libéraux,

CLIC, Coordinations gérontologiques, EMS APA, SAD, SSIAD

CCAS, CRAMIF, EDAS, autres services sociaux,….

1 Extrait du Cahier des charges MAIA


3ème axe: La Gestion de cas

Une fonction dédiée à l’accompagnement individualisé, intensif et

continu des personnes en situation complexe à domicile du fait de

leurs problèmes de santé (case management)

Un observatoire du territoire Remontée des informations

Public: PA de plus de 60 ans en perte d’autonomie et/ou de moins de 60

ans souffrant de pathologies types Alzheimer ou maladies apparentées.

Orienté par : L’ensemble des professionnels du territoire.

Interdisciplinarité: Un travail basé sur les ressources existantes.

Coresponsabilité: Chaque professionnel a des objectifs communs.

Evaluation multidimensionnelle standardisée: prise en compte de

l’ensemble des facteurs Sanitaires et Médico-Sociaux influant sur les

situations.

Plan de Service Individualisé (PSI): élaboré en concertation avec

l’ensemble des professionnels concernés, il identifie les besoins et

problématiques non couvertes, est réévalué systématiquement.


Quelques données sur les situations orientées en gestion de cas MAIA

92 CENTRE


1 2

49

STATUTS SITUATIONS

EN ATTENTE DE STAFF REORIENTATION

PRIMO-EVALUATION ACCOMPAGNEMENT

CLIC+EDAS+SAD1

CLIC+EDAS+APA1

CLIC+CEOG+ESA1

POLE SENIOR+SAD

1

CLIC8

CENTRE HOSPITALIER

1

APA1

SAD1

HAD1

REPARTITION DEMANDES/ STRUCTURES

7

9

REPARTITION HOMME/FEMME

HOMME FEMME

Moyenne d’âge 87 ans

Situation illustrant le

parcours d’une personne en

gestion de cas

Mr M, Personne Âgée de plus de 60 ans

présentant plusieurs pathologies chroniques

évolutives,

08/01/2015


Situation orientée par une HAD en

octobre 2014

Mr L a 87 ans

Ancien boucher

Marié , vit avec sa femme à domicile (aidante principale)

4 enfants: rupture des liens

Les démarches initiées avant l’entrée en gestion de cas

- Intervention HAD depuis juillet 2014 : hospitalisation en raison

d’une fracture du tibia non opérée.

- Mr bénéficie d’un suivi médical rapproché (Médecin traitant, kiné

libéral)

08/01/2015


Evaluation Multidimensionnelle: constat des

problématiques (8 VAD en 2 mois): 5 volets / 8

08/01/2015


Volet familial social

et budgétaire

Volet habitat

et cadre de vie

Volet des

aspects

médicaux

Volet cognitif et

psycho-

comportemental

Volet activités

et réalisations

effectives

• Mr vit avec sa femme

au domicile, elle-même

épuisée et en refus

d’aides

• 4 enfants avec qui ils

n’ont plus de liens

• Le couple bénéfice de

l’aide d’une voisine

pour l’aide aux courses

(risque de spoliation)

• Dons importants de

Mme a diverses

associations.

• Le logement

est entretenu

par sa femme

épuisée

• Alitement depuis

1 an

• Polypathologique

(Maladie

Dupuytren,

diabète,

insuffisance

rénale, troubles

cardiaques…)

• Vision faible

compensée par

des lunettes non

adaptées

• Troubles cognitifs

(terrain vasculaire)

• Difficulté à

communiquer

(Perte du mot)

• Incapacité de

réaliser AVQ

ou AIVQ,

• Pas de

gestion de sa

situation

administrative

08/01/2015

Axes du PSI : Plan de Services Individualisé (sur 2 mois)


08/01/2015

Partenaires

Personne accompagnée

Aidants

GDC

HABITAT/ CADRE DE VIE

-Mise en place d’un service d’aide à domicile pour

l’entretien du logement, une aide aux courses et à la préparation des repas

MEDICAL

-Planification des rendez vous

médicaux avec le médecin traitant

COGNITIF ET PSYCHO COMPORTEMENTAL

-sollicitation de Mr dans les échanges pour la mise en place d’aides

-écoute et reformulation

ACTIVITES, REALISATIONS EFFECTIVES

-Maintien des passages de l’HAD. Le SSIAD ne pouvant

intervenir.

- Maintien des passages de la Kiné pour la mobilisation des

membres inférieurs et supérieurs

SOCIAL BUDGETAIRE

- Proposition de mise en place d’une aide administrative

- Proposition de prise de contact avec les enfants

Évènements ayant entrainé la

réévaluation du PSI

- Mr est hospitalisé depuis le 9 décembre 2014 pour une suspicion

d’AVC.

- La gestion de cas se poursuit à l’hôpital, pour réévaluer la situation et

mettre à jour le PSI.

- L’accompagnement de Mme se poursuit également pour assurer son

maintien à domicile.

08/01/2015


La plus value de la Gestion de Cas pour Mr M:

L’Aidante soulagée

Accompagnement sans rupture y

compris pendant son hospitalisation

Suivi intensif

Coordination entre les différents intervenants

Adaptation des aides en réponse aux besoins évalués, introduction

d’un SAD


08/01/2015

La procédure d’interpellation de la

gestion de cas

08/01/2015


08/01/2015


08/01/2015

08/01/2015


Questions diverses


Merci de votre attention et à votre écoute

David ROQUES

Pilote

Tél. 06 11 20 02 63

[email protected]

Sophie DUBAELE

Gestionnaire de cas

Tél. 06 11 69 19 75

[email protected]

Thomas TRONCHOT

Gestionnaire de cas

Tél. 06 29 14 68 82

[email protected]

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