Les des partenaires à l’épreuve du - Longue Vie et …...Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –janvier 2016 6 MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans

Les des partenaires à l’épreuve du

1

Témoignage MAIA Paris Est

D. I.U. Gestionnaire de cas - 27 janvier 2016

Claire ASTIER Pilote MAIA Paris EstClaire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier

2016

Constats

� De nombreuses ressources disponibles mais

� Des gouvernances différentes

� Un cadre juridique fragmenté

� Des référentiels, territorialités, outils, modes de communication

propres

� Le parcours est conditionné par la porte d’entrée dans le système et

lié à :

� L’analyse de la demande

� La connaissance des ressources

�� En moyenne 3,5 contacts avant de trouver

le bon interlocuteur � � �

2Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016

MAIA , un peu d’histoire

� En 2009, MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer : une maladie qui

touche toutes les dimensions de la « santé » (OMS) où les réponses

fragmentées sont sensibles

� En 2010, extension de la population cible: personnes âgées ≥ 60 ans

en perte d’autonomie

� En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS

� En 2012, 150 MAIA sur le territoire national

� En 2014 , 255 MAIA sur le territoire national

� soit 63% de communes couvertes

� avec 755 gestionnaires de cas

� En 2015, 6 MAIA à Paris

� à l’horizon 2016, 355 MAIA


MAIA et législation

� Cadre juridique

� L’article L 113-3 du code de l‘action sociale et des familles pose la

base légale du dispositif et donne une définition des MAIA.

� Le Décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des

charges des MAIA

� La circulaire interministérielle N°DGCS/DGOS/2012/06 du 10

janvier 2012 relative à la mise en œuvre de la mesure 4 du Plan

Alzheimer, déploiement des (MAIA), définit les acteurs, les outils et

les missions des MAIA.

� Loi sur l’adaptation de la société au vieillissement


� C’est une MÉTHODE D’ACTION POUR L’INTÉGRATION DES

SERVICES D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE

L’AUTONOMIEUne proposition d’organiser la lisibilité et l’articulation des

ressources locales participant au maintien à domicile.


MAIA c’est quoi?

Mise en lien des acteurs du champ sanitaire, social et médico-social

Pour apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée

à la personne âgée et ses aidants

Quelle que soit la structure contactée

MAIA c’est quoi?


� MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans

l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte

d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice :

l’intégration des services d’aide et de soins.

� L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens

d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions

elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

� Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée,

harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée

(accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou

de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.

Coordination et Intégration


� La coordination vise à animer le mieux possible la complexité

ambiante mais le système n’est pas la cible.

� L’intégration vise à réduire la complexité du système en

agissant sur l’ensemble des règles qui le régissent (frontières,

missions, gouverne, outils).

MAIA : Comment ça marche?


� La concertation, décloisonne les différents secteurs,

construit un projet commun entre tous les acteurs, décideurs,

financeurs et responsables des services d’aide et de soins.

� Les guichets intégrés. Un mode d’organisation partagé entre

tous les partenaires d’un même territoire (département)

Organisation des services pour une réponse harmonisée et

adaptée aux besoins des usagers et une orientation vers les

ressources adéquates,

� La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation

complexe, un suivi intensif au long cours, y compris pendant

les périodes d’hospitalisation. C’est une nouvelle compétence

professionnelle.

Concertation

Guichet intégré

Gestion de cas

3 mécanismes interdépendants

La concertation

La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans :

Table de Concertation Tactique

Table de Concertation Stratégique

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier

20169

Table de Concertation Tactique


Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services

d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) qui concourent au

soutien à domicile de la population âgée.

Ce niveau a pour mission d’harmoniser les pratiques et d’améliorer la lisibilité du

système de soins et d’aides.

� Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation

tactique

– Effectuent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu

– Ajustent l’offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique

� Ils s’engagent dans le travail du guichet intégré :

– Définition et partage des outils

– Formation des accueillants

– Recueil et partage des données du territoire

� Chaque responsable de service d’aides ou de soins assure :

– Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution

– La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés

Table de Concertation Stratégique


Espace collaboratif composé de l’ensemble des financeurs et décideurs qui

mènent une politique gérontologique territoriale partagée sur le territoire

parisien (ARS, conseils généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres).

Les partenaires réunis en table de concertation stratégique :

� Valident les outils proposés par les acteurs de la Table de Concertation

Tactique,

� Assurent le suivi de l’avancement du processus d’intégration :

- montée en charge globale du dispositif,

- changement des pratiques professionnelles, …

� Analysent les informations et demandes exprimées par les acteurs de

territoire,

� Ajustent les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de

l’offre de services sur le territoire,

L’intégration

Guichet intégré

Outils


201612

Intégration des services avec création de Guichets Intégrés :


à tout endroit du territoire, les besoins d’une personne ou de son aidant sont pris

en compte quelque soit la porte d’entrée dans le système d’aides et de soins

Une réponse uniquequelle que soit la structure

à laquelle on s’adresse

Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire

Une réponse adaptée auxbesoins : information,orientation, mise en placede plan d’aide

Lieu A

Lieu B

Lieu D

Lieu C

De

ma

nd

e

Fiche de service

Fiche de service

Orientation

Orientation

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation

14

Fiche de service

Annuaire

Fiche de service

Fiche de service

Fiche de service

AnnuaireAnnuaire

AnnuaireAnnuaire

AnnuaireAnnuaire

Ex. « Bonjour, Ma

mère aurait besoin

d’être aidée pour les

repas, que dois-je

faire? » Hier / aujourd’hui

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016

Le Guichet Intégré


� Des Outils communs

� Pour permettre le développement d’un langage commun

� Pour faciliter le développement de l’interdisciplinarité

� Pour avoir une traçabilité des besoins de la population

Des outils communs pour tout Paris


en cours de finalisation :

� Un annuaire des Professionnels

� Le Référentiel des missions ou «qui fait quoi ? »:

– public,

– type d’interventions,

– Organisation : durée des intervention, horaires, contraintes

particulières…

– compétences mobilisables,

– Information pratique : territoire, coordonnées…

� Le Formulaire d’Analyse Multidimensionnelle et d’Orientation FAMO

– Support à l’évolution et à l’harmonisation des pratiques

– Suivi des parcours

� La demande d’entrée en gestion de cas avec les critères nationaux

� Un site : www.maiaparis.fr

25réunions

(de oct à déc. 14)

11types de

structures présentes

90personnes mobilisées

6 réunions

(de juin à déc. 14)

11 structures présentes

19 personnes mobilisées

Groupes FAMO + référentiels

Groupes Guide d’utilisation

� Demandes d’ajouts

� Outil unique parisien

� Dynamique parisienne

= points de

départ

des groupes de

travail parisiens

� Pluridisciplinarité

� Compréhension partagée

� Cadre commun d’utilisation

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation

Expérimentation

sur tout Paris

//

Groupes

de travail

Expérimentation

sur tout Paris

//

Groupes

de travail

Deuxième trimestre 2014

Deuxième trimestre 2014

De

ma

nd

e

18

Lieu A

Lieu B

Lieu C

Lieu D

FAMOFAMO

Annuaire commun partagé

(inclus référentiels)

Annuaire commun partagé

(inclus référentiels)

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation

Réflexion commune

Création d’outils partagés

Aujourd’hui / demain


Ex. « Bonjour, Ma

mère aurait besoin

d’être aidée pour

les repas, que dois-

je faire? »

18

Simplifier le parcours de santé

Guide d’entretienFAMO ROR Geronto


Le FAMO et son guide d’utilisation

� Logique de déroulé

d’un entretien

� Feuille recto-verso

� Formulaire informatisé

� Accessible� Ergonomique

La personne concernée a été informée de la transmission d’informations ?

1 => Identification de la personne concernée

Demande exprimée par la personne (ou son représentant)

Personne ressource à contacter

Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) intervenant(s) connu(s)

2 => Analyse Multidimensionnelle

3 => Motif(s) de l’orientation / problématique(s) repérée(s)

Professionnel(s) / Structure(s) / Service(s) destinataire(s) de la demande

4 => Retour d’information au professionnel ou acteur demandeur



Outil : FAMO

1- Analyse des besoins selon 5 dimensions

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016 22

1- Analyse des besoins selon 5 dimensions


2- Indication de l’orientation qui en découle


3- Nécessité d’un retour


Guide complet - Avec 2 annexes : FAMO et Mémo

Mémo = document distinct recto-verso => guide d’entretien pour aider

au recueil des informations et explications du remplissage

Le formulaire d’analyse multidimensionnelle et d’orientation et son guide d’utilisation

Une méthode

nationale

Des travaux locaux

Les FAMO produits sont convergents

� Une cohérence régionale des supports de l’analyse multidimensionnelle

L’impact de la territorialité

Autres départements d’Ile de France

Une méthode

nationale

Page d’accueil du site


Outil : Annuaire


Outil : Site des MAIA de Paris :

Claire Astier Pilote MAIA Paris Est – janvier 2016 31

Outil : Site des MAIA de Paris :

La gestion de cas

Missions

Outils


201632

La gestion de cas

� Professionnels issus du social ou du sanitaire, avec plus de 3 ans d’expérience et

formés à la gestion de cas par un DIU,

� Entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées

dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.

� Organise un suivi intensif et au long cours de ces personnes âgées en co

responsabilité avec les partenaires.

� La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du

système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d’actions

correctives afin d’améliorer le système de prise en charge.


� Le gestionnaire de cas est l’interlocuteur privilégié et le garant du

respect de la personne et de son choix de vie

� Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant

� Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l’ensemble des

professionnels partenaires de la situation.

� Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun

� Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe

“éclatée”

Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus

général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile.


Missions

� Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la

personne auprès de la personne et des partenaires.

� Il remet une Synthèse de cette évaluation (problématiques, attentes de la

Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) aux partenaires

après avoir informé la personne.

� Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la

personne et son entourage, son médecin traitant et avec tous les

professionnels partenaires.

� Il organise et anime les réunions de synthèse avec les partenaires.

� Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble

identique.


Outils

� Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi

des services, planifiés en concertation avec l’ensemble des

intervenants.

� Il est acteur de la concertation en tant qu’observateur de l’évolution des

besoins de la population cible.

� Il s’assure de la continuité du parcours, identifie les freins en lien avec

le Pilote

� Il ne peut avoir d’impact que dans un système intégré


Missions

Gestion de cas

� Pour la Personne âgée:

� Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation (ville-hôpital).

� Disponibilité pour accompagner et soutenir (physique et changement).

� Connaissance globale et approfondie de sa situation.

� Pour les partenaires:

� Référent dans la continuité de l’information et de l’approche de lasituation.

� Disponibilité pour compléter l’évaluation et travailler en collaboration.

� Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différentspartenaires, évitement des répétitions d’évaluation et des interventions).

� De manière générale:

� Réactivité dans l’adaptation des prises en charges

� Observateur des besoins du territoire.


Atouts du Gestionnaire de Cas

� MAIA, c’est un travail collectif

� Qui a l’ambition de faciliter les articulations à tous les

niveaux sur son territoire

� Qui n’écrase pas les coordinations et les services existants

mais les font évoluer collectivement

� L’intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça

vaut le coup !!!


MAIA et l’intégration

Je vous remercie pour votre attention

[email protected]

39

Documents

Les des partenaires à l’épreuve du - Longue Vie et …...Claire Astier Pilote MAIA Paris Est –janvier 2016 6 MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans