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Table
Territoriale
pour
l’Autonomie 14 /10 /2015
Méthode d’Action pour l’Intégration des services
d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie
Ordre du jour
Retours sur le rapport d’étape MAIA et processus
d’évaluation
Retours sur le Collège organisation des parcours de
vie et de santé de septembre 2015 (Ex-table
stratégique)
Expérimentation guichet intégré bilan étape
Temps d’échange et d’informations sur l’association
France Alzheimer 76
Information extension du CLIC
Proposition d’un travail de partage des missions
Rapport d’étape et
processus
d’évaluation des
MAIA
Processus d’évaluation
Extrait du cahier des charges MAIA dans le cadre de
leur déploiement national prévu à compter de 2011 :
La première période de ce processus s’étend sur 18
mois et s’achève par la validation ou non de la
poursuite du processus d’intégration.
L’ARS procède à cette validation en fonction des
données remontées régulièrement par le pilote et le
porteur, d’une part, et par une expertise sur site,
d’autre part.
Différents niveaux de décision peuvent être pris par
l’ARS :
décision de non validation, qui entraîne l’arrêt du
financement,
décision de validation avec réserves qui alerte le
porteur sur des difficultés et dysfonctionnements à
corriger, le financement restant accordé pour les 18
mois suivants,
décision de validation avec recommandation
Le rapport d’étape
Le porteur transmet annuellement un
rapport d’activité à l’ARS qui comprend
notamment les caractéristiques du territoire
ainsi que les indicateurs demandés par
l’ARS.
Ces données sont ensuite transmises par
chaque ARS à l’équipe projet nationale de
la CNSA
L’objectif du rapport d’étape
Doit rendre compte du travail effectué
pendant un exercice
Vérifier l’adéquation avec le cahier des
charges
Vérifier l’adéquation avec la méthode
d’intégration des services
La bonne mise en œuvre de la gestion
de cas
Pour la MAIA Territoire
Havrais
Rédaction de deux rapports d’étapes :
1er :
du 4 novembre 2013 au 31 décembre 2013
2nd :
du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2014
Sommaire du rapport
Introduction : Présentation du projet
Présentation du territoire
Caractéristiques générales
La population du territoire
Les ressources du territoire
Les prestations disponibles sur le territoire
L’intégration des services au sein du territoire
Les structures participant au dispositif
La concertation au sein du territoire
Les services participant au guichet intégré
La gestion de cas
Le pilote
Conclusion Principaux constats et enseignements
La dynamique locale autour du projet
Annexes – Pièces jointes
Un travail collectif
Le rapport d’étape doit rendre compte
du travail réalisé par le territoire
Pas seulement celui de la pilote et
des gestionnaires de cas
Figure tous les groupes de travail,
actions menées sur le territoire
pendant 1 an
Analyse du rapport d’étape annuel : extrait
du courrier de l’ARS du 10/08/15 envoyé
au président du CCAS
La méthodologie MAIA est bien avancée et appuyée par
le CCAS du Havre
La légitimité du pilote est reconnue, le travail mené est
structuré et rendu lisible pour les acteurs du territoire
La coordination entre les différentes structures portées
par le CCAS dont le CLIC est un véritable atout dans la
mise en place de la démarche
Les tables de concertation réunissent un niveau de
représentation permettant de développer une dynamique
de co-responsabilisation
Analyse du rapport d’étape annuel :
extrait du courrier de l’ARS du
10/08/15
La présentation des premiers chantiers prioritaires et la
mise en place des groupes de travail permet une
approche parcours en concordance avec les
orientations de l’ARS. Des résultats concrets ont été
produits (plateforme SSIAD, concertation territoriale sur
l’offre de répit, construction des outils du guichet
intégré…)
La communication autour du dispositif a fait l’objet de
nombreuses actions en 2014 permettant la promotion
du dispositif
Les mécanismes mis en place autour de la gestion de
cas et de l’expérimentation du guichet intégré sont
structurés
Les recommandations: extrait du
courrier de l’ARS du 10/08/15
L’extension de la méthode à l’ensemble du
territoire de parcours devra se poursuivre et
pourra s’appuyer sur l’extension du CLIC
La recherche de collaborations avec les
professionnels libéraux et le réseau
gérontologique dans le cadre du guichet
intégré et de l’inclusion en gestion de cas
sera à approfondir
Les recommandations: extrait du
courrier de l’ARS du 10/08/15
Le projet de territoire s’inscrit dans une
volonté de lisibilité et de cohérence des
actions menées au regard des constats
posés dans le diagnostic organisationnel.
Sa formalisation permettra de promouvoir les
valeurs communes aux acteurs de la MAIA et
de poser les objectifs d’amélioration de
l’accessibilité, de la continuité et de la qualité
des services dans une approche parcours.
Conclusions
Ainsi, l’analyse du rapport d’étape et du compte
rendu financier me permet de valider ces
documents et m’amène à prononcer une
validation sans réserves de la MAIA.
L’ARS et le Département, conscients de votre
investissement et de votre engagement ainsi
que ceux de la pilote MAIA, vous invitent à
poursuivre les actions entreprises dans le
cadre du déploiement de la méthodologie
Signature du directeur général de l’ARS H-N
Collège organisation des
parcours de vie et de
santé en Seine Maritime
10/09/2015
Table stratégique de la MAIA
Ordre du jour L’accès aux services pour les personnes âgées et leurs
proches
L’implication des professionnels de premier recours dans l’accès aux
soins primaires
Projet d’organisation des soins de premier recours et des réseaux
de santé : • Mr Poulalion, Responsable du pôle organisation des soins de ville, ARS Haute-
Normandie
Outil de liaison proposé par l’URPS Infirmier : • Mr Casadéï, Président de l’URPS Infirmier ; Mme Bellier, Pilote de la MAIA territoire de
Dieppe
L’amélioration de l’accueil au service de l’information et de l’orientation
de la personne
Nouveau référentiel de l’accueil en CMS : • Mme Ohoueu, Directrice de l’UTAS 7 (à évoquer DA/DUTAS)
Avancée de la mise en place des guichets d’accès : • Mme Bellier, Pilote de la MAIA territoire de Dieppe ; Mme Jung, Pilote de la MAIA
territoire Havrais
Les réseaux de santé: une offre en
appui des professionnels de santé du
1er recours
4 thématiques prioritaires identifiées en
Haute-Normandie:
Les personnes âgées (polypathologiques)
Les soins palliatifs
Les maladies chroniques (Asthme –
Diabète)
La cancérologie
La stratégie régionale des
réseaux de santé (SROS
Ambulatoire) Recentrer l’activité des réseaux de santé sur leur cœur de métier : la
coordination des soins
Améliorer la couverture territoriale
Professionnaliser les pratiques
Assurer la pérennité des réseaux de santé œuvrant sur les
thématiques prioritaires
Les actions déclinées dans le cadre de cette stratégie :
La mutualisation des moyens et des compétences (regroupements
immobiliers, plateforme régionale des fonctions supports)
la création de points d’entrée focaux dans les territoires de santé
Le développement d’un système d’information commun aux acteurs
de la coordination (SICO).
Une démarche qui s’intègre pleinement dans une logique de
parcours.
Schéma d’organisation
général CLIC Réseaux GDC
Outil de liaison développé
par URPS Infirmiers
Objectifs du carnet de coordination :
Permettre l’identification rapide des professionnels
de santé et des structures d’aide à domicile
Contribuer à la communication entre les services
hospitaliers et les professionnels de ville.
Faciliter le retour à domicile après une
hospitalisation en optimisant la coordination
Favoriser la continuité des soins
Eviter des retards de prise en charge ou des ré-
hospitalisations immédiates et inopportunes .
Ordre du jour
La continuité des services pour une
meilleure coordination entre
professionnels
La reconnaissance mutuelle des évaluations
CARSAT/Département : • M. Capo-Canellas, Directeur de la CARSAT
L’articulation UTAS/CLIC/Gestion de cas : vers un
meilleur accompagnement des situations
individuelles : • Mme Constantin, Pilote de la MAIA Caux Austreberthe ; Mme
Gondonneau, Pilote de la MAIA Seine et Mer ; Mr Thellier,
Pilote de la MAIA Elbeuf-Louviers-Le Neubourg
Ordre du jour
La qualité des services autour de la personne :
La collaboration SAAD/SSIAD : restitution des travaux
organisés par le Département et l’ARS
• Mme Leblond, Sous-directrice Autonomie à domicile, Département 76
Validation des grands axes du référentiel des bonnes
pratiques des SSIAD :
• M. Dupont, Chargé de mission
L’adaptation de l’offre de répit : la place de la MAIA dans la
réflexion :
• Mme Jung, Pilote de la MAIA territoire Havrais ; Mme Constantin, Pilote
de la MAIA Caux Austreberthe
La prévention : les projets en cours • Mme Massonneau, Responsable des fonctions transversales et
prospectives, Département 76
Réaffirmer le périmètre
d’intervention des SAAD :
Définir les activités, les métiers et les compétences de chacun
Travailler sur la place et les limites des interventions de l’aide à
domicile dans le cadre réglementaire et dans un souci
d’amélioration des conditions de travail
Rappeler les actes pris en charge au titre du PAP, de l’APA ou
encore de la PCH
Promouvoir les articulations SAAD/SSIAD :
Définir les modalités d’articulation dans une logique de coordination
des interventions autour de la personne
Permettre une équité de relation partenariale SAAD/SSIAD sur
l’ensemble du territoire
Une attente forte des participants
Par la suite…
Finalisation de l’élaboration du référentiel des actes pour
les SAAD et les limites (document de référence sur les
actes essentiels et les activités ordinaires de la vie
quotidienne) et d’un guide des « bonnes pratiques »
Rédaction d’une convention socle SAAD/SSIAD servant de base
de travail sur l’ensemble des territoires pour les acteurs en
s’appuyant sur les dynamiques locales déjà existantes
Restitution des livrables sur les territoires
(présentation en réunions)
Déclinaison des outils de coopération sur chaque
territoire
Le référentiel bonnes
pratiques SSIAD
Travail important autour des missions
des SSIAD
L’importance du rôle de coordination
Les critères d’inclusions
Les frontières des interventions :
Relais possibles : SAAD IDEL HAD
Présentation aux représentants de
SSIAD début novembre
Puis en table territoriale
Guichet intégré :
bilan d’étape de
l’expérimentation
Guichet intégré MAIA
La méthode du guichet intégré consiste à repérer, sur le territoire, les
endroits où vont les personnes âgées et leurs familles pour se renseigner
quand elles ont besoin d'aide.
Il s'agit ensuite de doter chacun des professionnels travaillant dans ces
endroits :
des mêmes outils,
des mêmes réponses à apporter,
des mêmes modalités d’orientation vers les services et/ou
prestations adapté(e)s
L’enjeu est que la situation de la personne soit prise en compte au
bon moment, au bon endroit et dans un esprit de prévention de la perte
d’autonomie.
Les étapes
Etape 1 : Repérage des accueillants – charte d’engagement avec les
directions
Etape 2 : Développement de l’outil de repérage
Etape 3 : Construction du référentiel des interventions
Etape 4 : Construction pédagogique de la formation et organisation
des formations
Etape 6 : faciliter et soutenir la communication
Etape 7 : réajustements
Etape 8 : Bilan d’étape avec les accueillants
Etape 9 : Bilan en fin d’année 2015 et généralisation
Les formations
• ½ journée (x 6)
• Intervenants : Responsable CLIC et assistante CLIC, Pilote
MAIA et assistance MAIA et une psychologue gérontologue
• Thèmes abordés :
- Le guichet intégré
- Le tissu gérontologique du territoire avec remise des
outils (référentiel et listes CLIC)
- Les outils du repérage
- Sensibilisation à la fragilité du sujet âgé
- Les techniques d’entretien
53 participants - 25 types de services
• Communes du Havre ,Sainte Adresse, et Harfleur : accueil en
mairie, centres sociaux, Elus
• CCAS du Havre : accueil personnes âgées
• Plateforme d’accueil et de service EHPAD, AJ, SSIAD, ESA et
SAAD (Croix Rouge Française )
• Bailleur Social (Estuaire de la Seine)
• Service clientèle et cadre santé EHPAD, SSIAD et plateforme
d’appel SSIAD (GHH et Centre Gériatrique Desaint Jean )
• EHPAD et AJ (Jardins d’Elodie )
• Plateforme répit, AJ et SAAD : La Pommeraie Jean Vannier
• Référent autonomie et accueillant CMS (UTAS 5)
+ SERVICES RESSOURCES : CLIC, MAIA , et RSG
La communication après
la formation
• Création de la lettre d’information
• Mise en place d’un mailing de diffusion
(notamment diffusion du CLIC info’)
• Site internet de la MAIA
Bilan mi étape
Satisfaction des accueillants formés
Premières pistes améliorations qui se
dégagent
Revoir le temps de formations
Peu de sollicitations pour des situations
fragiles
Nombreux entretiens multidimensionnels
réalisés et informations/conseils donnés
Les réajustements
2 sessions supplémentaires de formations
en septembre
Inclure le travail du réseau sentinelle – lutte
contre l’isolement dans la fiche de repérage
(alerte isolement)
Le travail des nouvelles listes de diffusions
CLIC (adéquation avec le référentiel des
interventions)
Création d’une petite vidéo d’explication
Poursuite de
l’expérimentation Bilan en fin d’année 2015 pour une poursuite du déploiement
en 2016 avec certainement des adaptations, des
changements :
- Des accueillants ciblés (niveau de représentation adéquat)
- Des outils utilisés
- Du fond et de la forme de la formation :
- Durée
- Les intervenants
- La démarche pédagogique (mise en situation,
rencontres avec les professionnels)
- La répartition dans les groupes
Temps d’échanges et
d’information avec
l’association France
Alzheimer 76
FRANCE ALZHEIMER 76 - 8 rue Madame
Lafayette - 76600 LE HAVRE
02 35 24 26 96 - www. francealzheimer76.org
Extension du CLIC
Les modalités d’organisation
Territoire de la CODAH et CAUX ESTUAIRE
Autorisation d’extension
Réponse à l’appel à projet du 19 juin 2014
: dossier de candidature travaillé
conjointement avec l’AG3C
Présentation de l’offre au Département de
Seine Maritime le 15 septembre 2014
Arrêté du Président du Département du 06
mars 2015 autorisant l’extension du CLIC
42
Territoire d’extension
43
Territoire des 2 EPCI :
la CODAH
la Communauté de
communes Caux
Estuaire
Soit 32 communes
(incluant Sainte Adresse)
Territoire identique à
celui de l’UTAS 5 et de
la MAIA Territoire
havrais
Mise en œuvre des missions
d’information et d’orientation
Participation ouverte des mairies à la
démarche du guichet intégré
Participation volontaires des accueillants de
mairie à la formation
Mise à disposition des outils de repérage
Diffusion de la base de données au CLIC
(listes)
Réalisation des primo-évaluations et
orientations
44
Nouvelle équipe
opérationnelle
1 CLIC porté par le CCAS du Havre (responsable et assistante)
2 équipes opérationnelles
45
Territoire du Havre
3 ETP de coordinatrices
gérontologiques
Convention partenariale avec
le GHH - EMED
Territoire de l’extension
2,40 ETP de coordinatrices
gérontologiques (AS et / CESF) :
1er recrutement de 2 x 0,80 ETP
Travail en complémentarité avec
l’AG3C, réseau de santé
Localisation de l’équipe
opérationnelle
Occupation temporaire d’un bureau au CMS de
Saint Romain de Colbosc – rue jules Lemercier,
Lieu dit Saint Michel
Implantation sur le territoire
d’intervention
+ rapprochement opérationnel
avec le réseau de santé AG3C
A terme : Souhait de créer un pôle gérontologique
en réunissant les équipes CLIC, Réseau de santé
et MAIA (bureau de repli)
46
Modalités de
fonctionnement
Subvention du Conseil départemental de Seine Maritime
Montant de la subvention calculée en fonction de la
démographie et de la superficie du territoire à couvrir
Financement du département à hauteur maximale de
85% du budget de fonctionnement du CLIC
Répartition de la subvention : masse salariale (2,40
ETP) / location de véhicules et frais de déplacement /
communication / aménagement des locaux
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Proposition d’un travail de partage
des missions
L’idée ?
Proposer le partage d’une journée de
travail avec un autre professionnel
Comment ?
Composer un petit groupe de travail
avec les représentants des services
souhaitant participer à la démarche.
Construire une charte de
fonctionnement à faire signer par les
responsables de service
Proposer un planning des échanges
Si vous êtes intéressé, n’hésitez pas à
revenir vers moi afin d’organiser un
temps de travail
Merci pour votre
attention !
Azélia Jung
Pilote MAIA Territoire Havrais
02/35/19/42/27
