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astroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 620—631
Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com
ISE AU POINT
rise en charge chirurgicale du cholangiocarcinomeilaire résécableurgical management of resectable hilarholangiocarcinoma
.-M. Regimbeaua,∗, D. Fuksa, D. Chatelainb, M. Riboulotc,
. Delcenseried, T. Yzete
Service de chirurgie digestive et viscérale, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, FranceService d’anatomopathologie, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, FranceService d’anesthésie-réanimation, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, FranceService d’hépatogastroentérologie, FranceService de radiologie, CHU Amiens Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
isponible sur Internet le 12 juin 2008
ésumé Le pronostic du cholangiocarcinome du hile est sombre, même après résection0 (marges de résection histologiquement saines), avec une survie de l’ordre de 20 % àinq ans. De nouvelles prises en charge pré- et peropératoire sont apparues récemment,omme l’imagerie biliaire fondée exclusivement sur la cholangiographie par imagerie parésonance magnétique (IRM) ou le drainage biliaire à la carte et non systématique. Aprèsœlioscopie exploratrice, précédant une éventuelle embolisation portale droite, une stratégiepératoire standardisée avec résection droite préférentielle d’emblée R0, sans dissectione la convergence biliaire supérieure, est souvent proposée. La thérapie photodynamiqueéoadjuvante pourrait diminuer la taille de la tumeur et ainsi améliorer la marge de résection,ritère majeur de survie à long terme.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ummary Hilar cholangiocarcinoma is a cancer with a poor long-term survival rate (20% at fiveears), even after curative resection (R0: surgical margins free of tumour). Recent advancesave been made in the preoperative management of these patients: clinical imaging, such as
agnetic resonance cholangiography, biliary drainage according to the type of hilar obstruc-ion or laparoscopic assessment before portal vein embolization. Exas recently been recognized as the standard curative treatmentith concomitant resection of the portal-vein bifurcation as a radeoadjuvant-photodynamic therapy could be a new approach to treoma decreasing tumour margins, which is a major prognostic facto2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Regimbe
399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.gcb.2008.04.027
tended hemihepatectomy
for hilar bile-duct cancerical resective procedure.ating hilar cholangiocarci-r.au).
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Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome hilaire r
Introduction
Le cholangiocarcinome du hile atteignant le canal hépatiquecommun et la convergence biliaire ou tumeur de Klatskin estun adénocarcinome biliaire appartenant aux cholangiocar-cinomes extrahépatiques. Cette tumeur représente moinsde 3 % de tous les cancers digestifs, avec une incidenced’environ 2000 nouveaux cas par an en France et 6 % deshépatectomies [1,2]. Son incidence a augmenté au coursdes 30 dernières années dans les pays occidentaux [3,4].Son pronostic spontané est sombre, car il est diagnostiquéle plus souvent à un stade évolué. La mortalité spontanée à30 jours est de 30 % pour les stades III et IV [5]. La médiane desurvie est de 96 jours chez les patients ayant une tumeur deplus de 3 cm [6]. La résection carcinologique avec marges derésection histologiquement saines (R0) reste la seule optiona visée curative avec des survies de 25 à 30 % à cinq ans[7—9]. Elle s’adresse à une minorité de patients, en raisonde la complexité des rapports anatomiques au niveau du hileet de l’extension au moment du diagnostic. Elle est donc jus-tifiée, malgré une morbidité globale de 50 % et une mortalitéde 10 % [2,7,8].
Sa prise en charge diagnostique est simplifiée parla cholangiographie par imagerie par résonance magné-tique (cholangio-IRM) et est de moins en moins invasive(diminution des drainages biliaires et disparition del’artériographie). La cœlioscopie exploratrice permetde réserver une prise en charge préopératoire invasive(éventuel drainage, embolisation portale) à des patientssélectionnés.
Modalités d’extension du cholangiocarcinomedu hile
L’extension du cholangiocarcinome du hile le long des voiesbiliaires du hile peut se faire de facon longitudinale ou ver-ticale.
Extension longitudinale
L’extension microscopique au-delà des signes cholangio-graphiques de tumeur est fréquente et détermine lecaractère R1, marges de résection macroscopiquementsaines mais histologiquement envahies, de la résection.L’extension longitudinale consiste en une extension super-
ficielle muqueuse et une extension sous-muqueuse et quicomprend l’envahissement des plexus nerveux périarté-riels caractéristiques du cholangiocarcinome [8]. Chez 62patients opérés d’un cholangiocarcinome du hile, Sakamotoet al. ont précisé les relations entre la forme macro-eooll
Tableau 1 Relation entre forme macroscopique et mode d’extenRelationship between macroscopic form and type of tumoral invas
Extension tumorale Papillaire (%) Nodulaire (
Muqueuse (27 %) 100 88Superficial spreadinga 40 13Sous-muqueuse (73 %) 0 12
a Le superficial spreading correspond à une extension muqueuse de p
able 621
copique et les modalités et la fréquence de l’extensionumorale vers les marges de résection (Tableau 1) [10].’extension muqueuse moyenne était de 20 mm. L’extensionous-muqueuse moyenne était de 6 mm et inférieure à0 mm chez 83 % des patients. Il n’existait pas de corrélationntre ce type d’extension et la forme macroscopique du cho-angiocarcinome. Au total, la marge moyenne de résectiontait de 5,9 mm et 16 % des patients avaient un envahisse-ent de la marge de résection. Après un suivi de 33 mois,
inq patients ont eu une récidive locale : la taille moyennee leur marge de résection était de 0,9 mm contre 1,3 mmans le groupe sans récidive locale. Une récidive locale a étébservée chez 18 % des patients ayant une marge de résec-ion inférieure à 2,5 mm, 10 % chez ceux ayant une marge deésection entre 2,5 et 5 mm et 0 % lorsque la marge de résec-ion était supérieure à 5 mm. Ces résultats ont été confirmésar Ebata et al., qui ont analysé 80 pièces de résection avecarges macroscopiquement saines, mais histologiquement
nvahies (R1) [11]. En théorie, une marge de résection delus de 20 mm est préférable pour les formes papillaires [9]Tableau 1).
xtension verticale
ette extension se fait vers le foie droit et gauche, maisgalement vers l’avant et l’arrière (segments I, IV). Parette voie d’envahissement direct, le pédicule hépatiquest envahi : la veine porte au niveau de sa bifurcation et’artère hépatique (surtout la branche droite), le planchersegment I) et le plafond du hile (segment IV).
La nécessité d’une hépatectomie, d’une lymphadénec-omie du pédicule hépatique et parfois d’une résectioneconstruction vasculaire s’explique par les différentsodes d’extension du cholangiocarcinome. La nécessité’une résection du segment I et sa technique ont étéubliées par Nimura et al. [12]. Sugiura et al. ont rapporténe survie à cinq ans des patients ayant eu résection du seg-ent I de 46 % (12 % en l’absence de résection du segment I)
13].
ilan préopératoire en cas de suspicion deholangiocarcinome du hile
’imagerie du cholangiocarcinome est complexe, mais
ssentielle au diagnostic compte tenu de la difficulté àbtenir une confirmation cytologique et histologique pré-pératoire. Elle est également indispensable pour évaluer’extension tumorale et ainsi déterminer la résécabilité dea tumeur, dont le pronostic est lié au geste chirurgical.sion tumoral [10].ion.
%) Nodulaire infiltrative (%) Infiltrative (%)
4 413 322 96
lus de 20 mm.
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Lfedvsspeu utilisables en préopératoire. Une équipe a établiune classification prédictive de résécabilité, accessible
22
Le bilan s’organise le plus souvent chez un patient quiun ictère avec une dilatation des voies biliaires intra-
épatiques sans dilatation de la voie biliaire principale à’échographie. Ce bilan diagnostique et d’évaluation doitdéalement être pratiqué avant tout drainage biliaire auein, ou en relation étroite, avec une équipe chirurgicalentraînée à la chirurgie hépatique.
ilan diagnostique
’échographie est encore systématiquement effectuée. Elleonfirme, et localise, environ 90 % des obstructions biliaires,n montrant une dilatation isolée des voies biliaires intrahé-atiques. Elle ne visualise que rarement la tumeur biliaire,otamment si celle-ci est infiltrante. La cholangio-IRMvec cholangiographie (CRM) est actuellement l’examene choix en cas d’obstruction biliaire, qu’elle confirme etocalise dans 95 % des cas [14,15]. La tomodensitométrieTDM) spiralée est l’examen réalisé en première intention16,17]. La tomographie par émission de positons au F18-uorodésoxyglucose (TEP) a une sensibilité et une spécificité
nférieure à 20 % en cas de cholangiocarcinome infiltrant etes faux positifs sont possibles en cas de cholangite scléro-ante primitive ou de maladie granulomateuse, mais surtoutn cas de prothèse biliaire en place [18—22]. La cholan-iographie percutanée transhépatique directe ou rétrogradendoscopique ne devrait être effectuée que dans le cadre’un drainage biliaire ou de prélèvements tumoraux compteenu du risque d’angiocholite [23]. Au terme du bilan, leiagnostic de cholangiocarcinome est suspecté, l’obtention’une preuve histologique du cancer doit être discutée et learactère résécable de la lésion doit être établi.
a preuve histologique du cancer
a preuve du cancer en situation curative, hors carcinose,st souvent difficile à obtenir dans ces cancers caractérisésar une infiltration sous-muqueuse canalaire biliaire [23,24]ar la tumeur est petite, le plus souvent peu visible, les voiesiliaires sont dilatées et la cytologie-brossage peu fiablerentabilité diagnostique de l’ordre de 30 %). Une cytolo-ie négative n’exclut pas un cholangiocarcinome du hile23,25—28]. Il est donc proposé aux patients (résécables enarticulier), une prise en charge invasive et des hépatecto-ies majeures, associées à une forte morbimortalité, sansreuve histologique dans plus de la moitié des cas. Danses années 1990, jusqu’à 15 % des lésions réséquées pouruspicion de cholangiocarcinome du hile étaient des lésionsénignes [29]. Depuis l’apparition de l’IRM et du scannerultibarette, le pourcentage des lésions bénignes opéréesour suspicion de cholangiocarcinome du hile est de 5 % [30].es facteurs prédictifs de malignité d’une lésion du hile res-onsable d’un syndrome de Klatskin ont été individualisés. Il’agit d’une atteinte des canaux biliaires secondaires, d’unetteinte vasculaire et d’une atrophie [30]. Dans environ 5 %es cas, sur l’examen histologique de la pièce opératoire,
a suspicion de cancer biliaire était infirmée : il s’agissait’une sténose inflammatoire (pancréatite chronique, cho-angite sclérosante primitive), d’une sténose postopératoireu d’une tumeur bénigne [29,31]. L’obtention d’une preuveistologique ou cytologique doit être discutée au cas par caseadsd
J.-M. Regimbeau et al.
vant chirurgie à visée curative et évitée dans la majoritées cas compte tenu du risque d’essaimage tumoral le longu trajet de ponction [32]. Par ailleurs, le traitement desiagnostics différentiels des sténoses malignes du hile este plus souvent chirurgical, la prise en charge endoscopiqueans ces situations de lésions bénignes donnant des résultatsécevants à long terme [33].
ilan d’extension
’IRM avec angio-IRM, la TDM thoracoabdominopelviennevec reconstructions analysent systématiquement :
l’atteinte biliaire : niveau de l’obstacle en haut et enbas, liberté des branches des segments VIII et IV (valeurdu scanner pour l’analyse fine de l’atteinte des canauxsecondaires) [34,35] ;l’atteinte vasculaire artérielle et portale : importanced’une branche gauche de l’artère hépatique venant de lacoronaire stomachique ou d’une branche droite provenantde l’artère mésentérique supérieure ou d’un envahisse-ment de l’artère hépatique gauche pour les tumeurs àprédominance droite (l’artériographie n’a plus véritable-ment d’indication) ;le parenchyme hépatique : envahissement tumoral,métastase controlatérale, atrophie, réalisation d’unevolumétrie ;l’envahissement ganglionnaire, péritonéal et extrahépa-tique [23,24,36,37].
La tomographie par émission de positons détecte envi-on 50 à 70 % des métastases, dont environ 30 % sontéconnues par les autres examens [18—20]. Cependant,
’extension métastatique est rare au moment du diagnostic10—20 %), hormis l’extension péritonéale [23,24], qui’est actuellement correctement évaluée par aucunxamen d’imagerie, de même que les métastases hépa-iques superficielles et les adénopathies locorégionales.lusieurs études ont montré l’intérêt de la laparo-copie dans la détection de ces atteintes méconnues38,39]. L’échoendoscopie permet une éventuelle ponction’adénopathies [40].
lassifications
es classifications actuellement disponibles sont impar-aites. La classification de Bismuth [41] renseignexclusivement sur l’extension biliaire de la lésion eneux dimensions (Fig. 1) (importance de l’atteinte desoies biliaires des segments IV et VIII pour la distinctiontades II/III/IV). Les classifications TNM (Tableau 2) et AJCCSont dépendantes des résultats anatomopathologiques et
n préopératoire, basée sur l’atteinte biliaire, vasculairertérielle et portale ipsi- ou controlatérale et la présence’une atrophie hépatique ipsi- ou controlatérale (troistades de 1 à 3). Cette classification est corrélée au tauxe résécabilité, au taux de résection R0 et à la survie [42].
Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome hilaire résécable 623
Figure 1 Classification de Bismuth. Type I : tumeur du canalhépatique commun n’envahissant pas la bifurcation hilaire ;type II : tumeur envahissant la bifurcation hilaire ; type III :tumeur envahissant la bifurcation hilaire et la première bifurca-tion du canal hépatique droit (type IIIa) ou du canal hépatiquegauche (type IIIb) ; type IV : tumeur multicentrique ou envahis-sant les bifurcations des canaux hépatiques droit et gauche.Bismuth classification. Type I: tumor of the common bile ductwithout invasion of the hilar bifurcation; type II: tumor inva-sion of the hilar bifurcation; type III: tumor invasion of thehilar bifurcation and the first bifurcation of the right-bile duct(type IIIa) or the left-bile duct(type IIIb); type IV: multicentrictumor or tumor invasion of the bifurcations of the right-and
Tableau 2 Classification TNM du cholangiocarcinomehilaire (2002).TNM classification of hilar cholangiocarcinoma.
T — tumeur primitiveTx Tumeur primitive ne
pouvant être évaluéeT0 Absence de tumeur
primitive décelableTis Carcinome in situT1 Tumeur limitée à la paroi
des canaux biliairesT2 Tumeur envahissant la
paroi des canaux biliairesT3 Tumeur envahissant le
foie, la vésicule biliaire,le pancréas et/ou l’unedes branches de la veineporte ou de l’artèrehépatique
T4 Tumeur envahissant l’unedes structures suivantes :tronc de la veine porte ouses 2 branches, l’artèrehépatique commune oud’autres structuresadjacentes (côlon,estomac, duodénum,paroi abdominale)
N — adénopathies régionalesNx Adénopathies régionales
ne pouvant être évaluéesN0 Absence d’adénopathies
régionales métastatiquesN1 Métastases ganglionnaires
régionales
M — métastasesM0 Absence de métastases à
distanceM1 Métastases à distance
N1 : ganglions du hile, cystique et péricholédociens.N1: hilar, cystic and pericholedocian lymph glands.N2 : ganglions périportaux, périduodénaux péripancréatiques,cœliaques et mésentériques supérieurs.N2: periportal, periduodenal, peripancreatic, celiac and super-ior mesenteric lymph nodes.Para-aortiques : ganglions prélevés du tronc cœliaque à l’artèremésentérique inférieure sur la face antérieure et droite/gauchede l’aorte et de la veine cave inférieure.
G
Lleur taille et leur localisation, est un problème de pratiquecourante important. Les ganglions régionaux correspondent
left-bile ducts.
Critères de résécabilité et contre-indication
Vaisseaux — voies biliaires — volume hépatiquerésiduel
La résécabilité doit être évaluée rapidement avant touteopacification ou drainage biliaire (l’inflammation pouvantgêner cette évaluation). Elle se juge avant tout surl’association d’une atteinte vasculaire controlatérale àl’atrophie hépatique si elle existe [42—45]. L’extensionbilatérale aux canaux secondaires biliaires n’est pas for-mellement une contre-indication [7,46], mais il faut tenircompte de l’existence habituelle d’une infiltration tumoralesous-muqueuse, 1 à 2 cm au-delà de l’extension délimitéepar les examens radiologiques (R0 non réalisable).
L’embolisation portale (le plus souvent droite) permetde faire diminuer la morbimortalité des hépatectomiessur foie cholestatique [47,48]. C’est dans cette indica-tion que le volume de foie résiduel nécessaire prévisibleaprès hépatectomie droite est le plus important à apprécierpar TDM (35—45 %). Cependant, Nagino et al. ont mon-tré, chez huit patients opérés pour cholangiocarcinome duhile par trisegmentectomie droite après drainage biliaireet embolisation, que le volume résiduel était inférieur à30 % chez 50 % des patients, sans mortalité opératoire [49].
Enfin, il arrive que la résécabilité ne puisse être affirméedéfinitivement qu’au cours de l’exploration chirurgicale[23,24].a(e
Para-aortic: lymph node samples from the celiac trunk of theinferior mesenteric artery on the anterior side and right/leftside of the aorta and the inferior vena cava.
anglions
a présence de ganglions lymphatiques suspects, du fait de
ux ganglions N1 (hile, cystique et péricholédociens) et N2périportaux, périduodénaux péripancréatiques, cœliaquest mésentériques supérieurs) de la classification TNM. Les
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anglions para-aortiques correspondent aux ganglions préle-és du tronc cœliaque à l’artère mésentérique inférieure sura face antérieure et droite/gauche de l’aorte et de la veineave inférieure. Pour certains, l’envahissement de ganglionségionaux correspond à une contre-indication à la résec-ion [43], pour d’autres, seuls les ganglions para-aortiquesontre-indiquent la résection, principalement en raison duaible nombre de survivants réels à long terme dans ceroupe [50]. Cependant, la taille du ganglion n’est pas pré-ictive de l’existence d’une métastase (de petits ganglionseuvent être métastatiques et à l’inverse, les gros ganglionsont souvent réactionnels) [51] et l’imagerie n’est pas pré-ictive du risque de métastase ganglionnaire. En effet, laaille supérieure à 10 mm d’un ganglion a une sensibilité de4 à 37 %, une spécificité de 60 à 85 %, une valeur prédictiveositive de 17 à 83 % et une valeur prédictive négative de4 à 82 % pour le diagnostic d’envahissement métastatique43,52,53]. La résection est la seule possibilité de survie àong terme.
Nimura et al. ont analysé la fréquence, la localisationt l’impact pronostique de l’envahissement ganglionnairehez 110 patients réséqués pour cholangiocarcinome du hilevec lymphadénectomie étendue aux ganglions régionauxt para-aortiques (2652 ganglions prélevés) [12]. Quarante-ept pour cent (n = 52) des patients étaient N0, 36 % desatients (n = 39) avaient des ganglions régionaux positifspéricholédociens, 42 %) et 17 % des patients (n = 19) desanglions régionaux et para-aortiques positifs. La survie àrois et cinq ans était respectivement de 55 et 30 % poures 52 patients N0, 32 et 15 % pour les 39 patients avecdénopathie régionale positive et de 12 et 12 % pour les 19atients avec adénopathie para-aortique positive. Parmi les9 patients ayant des ganglions para-aortiques envahis, 12atients avaient des ganglions macroscopiquement suspectst sept avaient des ganglions jugés normaux en peropéra-oire et la survie à cinq ans était respectivement de 28 et% avec une médiane de survie de 22 mois versus sept mois.inq patients N+ étaient survivants à cinq ans. Il n’existaitas de corrélation entre la présence de ganglions sur leilan morphologique préopératoire et le statut postopéra-oire pN+. Les auteurs concluaient que la survie dans leroupe N+ et la présence de survivants réels à cinq ans jus-ifiait la résection. Au total, surtout chez un patient jeune,a seule présence de ganglions suspects sur le bilan mor-hologique, dont on ignore le statut, ne doit pas être uneontre-indication à la résection (Fig. 2).
lace de la cœlioscopie
’exploration cœlioscopique, réalisable même en cas’ictère, chez les patients ayant un cholangiocarcinomeu hile peut être systématique ou réservée à des patientshez qui une prise en charge invasive de type drai-age/embolisation portale est décidée [38,54,55]. Goeret al. ont analysé, chez 39 patients consécutifs ayant unholangiocarcinome (20 cholangiocarcinomes hilaires, 11
holangiocarcinomes intrahépatiques et huit cholangiocar-inomes de la vésicule biliaire), l’intérêt de la cœlioscopieprès un bilan comportant scanner hélicoïdal et pour 90 %es patients une IRM [39]. Chez 14 des patients (36 %),a cœlioscopie a permis de trouver une contre-indicationvdipd
J.-M. Regimbeau et al.
pératoire : hépatiques péritonéale (11) et métastasesépatique (cinq). Lors de la laparotomie, neuf patients37 %) avaient une tumeur non résécable en raison d’unextension locorégionale trop importante (atteinte vascu-aire ou ganglionnaire). Le rendement de la cœlioscopieour le diagnostic de hépatiques péritonéale et de méta-tase hépatique était respectivement de 92 et 71 % et étaitul pour l’atteinte vasculaire ou ganglionnaire. Le plus faibleendement de la cœlioscopie était pour les cholangiocarci-omes hilaires [39].
rise en charge préopératoire — procéduresyant pour but de faciliter l’exérèse
rainage biliaire
aut-il drainer ?our certains, le drainage est un dogme, renforcé par unationnel cohérent : normalisation du taux de bilirubine,iminution de la morbidité et la mortalité élevées desépatectomies (notamment majeures) sur foie cholesta-ique [8,43,56,57] et, dans certains cas, obtention d’uneistologie préopératoire endobiliaire.
En cas d’ictère obstructif, le drainage préopératoire’a pas montré son utilité [58,59]. De plus, le drainageeut entraîner plusieurs complications (essaimage tumoral,ngiocholite, pancréatite, hémorragie) et une hospitalisa-ion plus longue [58—60]. Par ailleurs, la cholangio-IRMonne des informations semblables sans risque infectieux.
De systématique, extensif et bilatéral, à limité auoie restant, le drainage biliaire préopératoire est devenuptionnel et réservé à des patients sélectionnés. Le drainageiliaire doit être évité avant évaluation de la résécabilité etvant résection à visée curative. Il doit être réservé auxas d’angiocholite grave, de dénutrition sévère ou d’ictèreajeur et ancien (bilirubinémie supérieure à 200 �M), ou’absence d’atrophie/hypertrophie. Son indication ne doittre posée qu’après concertation avec l’équipe chirurgi-ale et doit s’intégrer dans une stratégie préopératoire,u cours de laquelle il doit drainer le futur foie res-ant et précéder une éventuelle embolisation portale duoie à réséquer [61—64]. Il doit être confié à un centrexpert possédant les compétences en endoscopie et enadiologie interventionnelle, qui doivent fréquemment êtretilisées successivement ou simultanément, notamment enas de tumeurs périhilaires complexes. L’imagerie postdrai-age a un intérêt primordial, car elle permet de préciser’extension tumorale parenchymateuse, mal évaluée initia-ement, en raison de la dilatation des voies biliaires intra-épatiques. Enfin, l’indication d’un traitement néoadjuvante type photothérapie dynamique pourrait être discutée à’avenir chez les patients ayant une indication au drainage65].
ode de drainage biliairee type de prothèse biliaire (plastique ou métallique cou-
erte) a été étudié concernant les sténoses néoplasiquese la voie biliaire principale dans plusieurs séries [66,67] :l n’y avait pas de différence significative entre prothèseslastique et métallique en terme de succès technique,’efficacité, de complications, de survie ou de qualité de
Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome hilaire résécable 625
Figure 2 Cholangiocarcinome du hile droit étendu au segment IV. Présence d’adénopathies rétropancréatiques au scanner de12 mm. Volume lobe gauche/foie total = 28 % et ratio foie gauche/poids = 0,5. Drainage biliaire et embolisation portale (volume lobegauche/foie total postembolisation portale = 38 %), puis trisegmentectomie droite (pT3N0R0, embols vasculaires et périnerveux). A :scanner abdominal avec injection de produit de contraste : bilan initial : lésion parenchymateuse du hile droit étendu au segment IV ;B : scanner abdominal avec injection de produit de contraste après embolisation portale : adénopathies para-aortiques de 12 mm ;C : pièce opératoire : lésion scléreuse, blanchâtre développée au sein du hile ; D : examen anatomopathologique (coloration hémalunphloxine safran × 10) : ganglion avec lésions de lymphadénite résorptive, hyperplasie folliculaire et histiocytose sinusale. Présencede vacuoles optiquement vides lipidiques au sein des sinus, macrophages phagocytant ces vacuoles (flèches).Right-hilar cholangiocarcinoma invading segment IV. Presence of 12 mm retropancreatic adenopathies on the scan. Volume of theleft lobe/total liver = 28% and ratio left liver/weight = 0.5. Biliary drainage and portal embolization (left lobe volume/total liverpostportal embolization = 38%), then right trisegmentectomy (pT3N0R0, vascular and perinervous embols). A: Contrast-enhancedabdominal scan: initial work-up: parenchymatous lesion of the right-hilar bile duct invading segment IV; B: contrast-enhancedabdominal scan after portal embolization: 12 mm para-aortic adenopathies; C: tissue sample: white, sclerotic lesion in the hilus;
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D: anatomopathological study (hemalun-phloxin-saffron stain ×and sinus histiocytosis. Presence of lipidic vacuoles that appear(arrows).
vie. En revanche, il existait un avantage des prothèsesmétalliques en terme de récidive de l’obstruction biliaire(et donc du nombre de procédures endoscopiques) et ducoût global. Néanmoins, les prothèses biliaires métalliquessont responsables d’une pédiculite inflammatoire parfoisimportante pouvant gêner le geste opératoire dans le cadred’une chirurgie à visée curative [68].
La voie d’abord dépend du site et de l’extension deslésions, les méthodes endoscopiques permettent la mise en
place d’une prothèse poussée à rétro à travers l’obstaclenéoplasique à partir de la papille ; la mise en place estd’autant plus facile que le niveau supérieur de l’obstacleest plus bas. Les méthodes radiologiques sont en revanchequelquefois plus faciles à utiliser pour les obstacles hautsE
Lf
: lymph with resorptive lymphadenitis, follicular hyperplasiaty in the sinus, with macrophages phagocyting these vacuoles
itués. Notre choix va à un drainage biliaire endoscopiqueprothèse plastique) en priorité : surtout à gauche pour desésions séparant tous les segments du foie droit, ou pourne lésion bas située en n’opacifiant que ce qui va êtrerainé (opacification à faible pression).
Au total, le drainage biliaire doit être réalisé à la carte,’est-à-dire réservé à des patients sélectionnés, au mieuxndoscopique et du foie qui reste.
mbolisation portale
’embolisation portale a pour but d’hypertrophier leutur foie restant, (le lobe gauche le plus souvent et
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e secteur postérieur du foie plus rarement, lorsque leolume de celui-ci est inférieur à 30 % à la volumétrie TDM48,50,69—71]. Associée à un drainage biliaire du futur foieestant, elle permet d’intervenir en l’absence de cholestaset d’augmenter les réserves hépatiques fonctionnelles,vec pour objectif de diminuer la mortalité et la morbiditéostopératoires [48,50,69,70]. Le délai séparant le drai-age biliaire de l’embolisation portale et celui séparant’embolisation portale de la résection hépatique est enoyenne de 46 jours (extrêmes : 14—86) [64].
omplications liées à une prise en chargenterventionnelle préopératoire
a prise en charge interventionnelle préopératoire d’unatient ayant un cholangiocarcinome du hile, c’est-à-ire drainage biliaire et/ou embolisation portale peuttre compliquée [58]. Bartoli et al. ont rapporté lesomplications liées au drainage biliaire et à l’embolisationortale préopératoire chez 17 patients ayant un cholan-iocarcinome intrahépatique, du hile ou de la voie biliairerincipale, jugé résécable après investigations morpholo-iques [72]. Douze patients ont eu un drainage biliaire (neufrainages percutanés et trois drainages endoscopiques) etix patients ont eu une embolisation portale. Cinq gestesnvasifs (33 %) ont entraîné une ou plusieurs complicationst une contre-indication pour la chirurgie dans deux cas12 %) : pancréatite aiguë grave et thrombose portaleronculaire [60].
echnique de la stratégie opératoire
l n’y a pas d’indication à une chimiothérapie, radiothéra-ie ou radiochimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante enehors d’essais thérapeutiques.
uts et principes
eule la résection chirurgicale avec des marges R0 permetes survies prolongées. Elle doit toujours être discutée.lle comprend, au minimum, la résection de la voie biliairerincipale et de la convergence avec lymphadénectomiees ganglions régionaux. L’intérêt d’un curage étendu auétroduodénopancréas, voire plus, n’est pas montré [73]. Learactère R1 de la résection à une importance pronostiqueajeure. L’exploration chirurgicale avec examens histolo-
iques extemporanés des tranches de section biliaires estonc essentielle.
La résection du segment I est recommandée, car sesanaux biliaires sont envahis dans près de 90 % des cas enaison de ses rapports avec le hile [12,42,43,56,57,74]. Ilst nécessaire de le réséquer également, le plus souventour des raisons de drainage biliaire.
Le choix du type de résection hépatique est guidéar l’existence d’une dysmorphie hépatique et/ou d’une
tteinte vasculaire unilatérale et par l’extension biliaire7,64]. La résection, conseillée en présence d’une lésione type I, se limite à la résection de la voie biliaire prin-ipale. Pour des lésions types II, III, IV, il faut associer uneépatectomie qui permet d’augmenter le pourcentage des[cmr
J.-M. Regimbeau et al.
arges R0, la survie actuarielle à cinq ans et le nombree patients survivants réels à cinq ans [7,8,75]. Il existectuellement une évolution vers une standardisation de laésection hépatique au mieux droite. En effet, pour des rai-ons techniques, l’hépatectomie droite est plus facile quea gauche, la veine porte gauche est facilement réparable,a résection du segment I est plus facile après hépatectomieroite que gauche, l’embolisation portale droite est facilet la longueur du canal hépatique gauche est anatomique-ent plus grande. De plus, pour des raisons carcinologiques,
a branche de l’artère hépatique est à distance de la voieiliaire principale à l’inverse de la branche droite, le pla-ond et le plancher de la convergence sont réséqués lors’une hépatectomie droite étendue au segment IV, le prin-ipe de la résection carcinologique des tumeurs du hile estlus facile et la longueur du canal hépatique gauche estnatomiquement plus grande [76].
rincipe de la résection carcinologique desumeurs du hile
e principe de la résection carcinologique des tumeurs duile sans aucune dissection des éléments de la convergenceiliaire, résection d’emblée R0, a été introduit par Neu-aus et al. en 1999 (« Neuhaus concept ») [7] et actualiséar Nagino et al. en 2006 sous le nom de trisegmentecto-ie droite anatomique [49]. L’intervention commence par
a dissection des éléments du pédicule hépatique au dessusu duodénum permettant la libération de la branche gauchee l’artère hépatique qui part à gauche du récessus de Rex,a dissection du tronc de la veine porte et la section duholédoque avec examen extemporanée de la tranche deection. La convergence biliaire supérieure n’est pas abor-ée. La dissection des éléments glissoniens gauches débutedroite du récessus de Rex [49] par un contrôle du canal
épatique gauche, puis de la branche gauche de la veineorte, après contrôle des branches pour le I. La convergenceortale est réséquée anastomose entre la branche portaleauche et le tronc porte de la veine porte. L’absence de sur-orbimortalié liée à ce geste premier de résection veineuseété mise en évidence par Kondo et al. [77]. Puis, le canal
épatique gauche est sectionné le plus à gauche possible,echnique de Nagino et al. avec libération du bord supérieuru récessus de Rex faisant gagner de la distance biliaire [49],ur un ou deux canaux (il est alors impossible d’aller plus àauche) (Fig. 3). Ce type de résection est théoriquementpplicable lors d’une trisegmentectomie gauche (dissectionpartir du sillon de Rouvière). En raison de l’absence de
énéfice sur la survie, une résection artérielle hépatiquest exceptionnellement effectuée [44,77—79].
ne prise en charge anesthésique particulière
a fréquence des épisodes d’angiocholite postopératoireoit faire discuter une antibioprophylaxie peropératoire dif-érente de celle adoptée en situation standard et adaptée
econdairement aux prélèvements biliaires peropératoires80,81]. Par analogie avec la chirurgie pancréatique,hez les patients candidats à une duodénopancréatecto-ie céphalique et drainés en préopératoire, il existe unisque significativement plus élevé d’infection biliaire chez
Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome hilaire résécable 627
Figure 3 Cholangiocarcinome du hile droit étendu au segment IV. Atrophie droite avec volume lobe gauche/foie total = 38 % et ratiofoie gauche/poids = 0,8. Pas de drainage biliaire, malgré bilirubine à 10 N. Trisegmentectomie droite anatomique (pT3N1R0, 4 mm demarge, embols vasculaires et périnerveux). A : IRM hépatique (T2) : bilan initial : lésion du hile droit avec atrophie parenchymateuse ;B : section de la branche biliaire gauche, à gauche du récessus de Rex, sans dissection des éléments de la convergence ; C : pièceopératoire : lésion scléreuse, blanchâtre développé au sein du hile (flèche blanche large). Visualisation du canal hépatique gaucheet la terminaison des canaux des segments II et III (flèche noire fine).Right-hilar cholangiocarcinoma extending into segment IV. Right atrophy with left lobe volume/total liver = 38% and ratio leftliver/weight = 0.8. No biliary drainage, despite bilirubin at 10 N. Right anatomical trisegmentectomy (pT3N1R0, 4 mm margins,vascular and perinervous embols). A: hepatic MRI (T2): first work-up: right-hilar lesion with parenchymatous atrophy; B: section of
tion). V
hd
F
A(scds
the left-bile duct, to the left of the Rex recessus without resecwhite-sclerotic lesion in the hilar-bile duct (large white arrowsegments II and III (thin black arrow).
les patients drainés. L’entérocoque doit être couvert paramoxicilline—acide clavulanique plutôt que céphalospo-rines. De plus, lorsque l’infection biliaire est documentée,le patient doit avoir un traitement antibiotique curatif etnon plus une antibiothérapie prophylactique [82].
Résultats
Morbimortalité
Les hépatectomies effectuées dans le cadre du cholangio-
carcinome sont celles associées à la plus forte morbidité(45 %) et mortalité (0 à 20 %), principalement lors des hépa-tectomies majeures, des foies de cholestase parfois infectéspar le drainage et des gestes biliaires [7,8,49,75]. Les prin-cipales complications sont l’angiocholite et l’insuffisanceCrhàé
of the convergeing elements; C: anatomopathological sample:isualisation of the left-bile duct and the end of the ducts of
épatocellulaire, complications dont la fréquence a étéiminuée par l’embolisation portale.
acteurs prédictifs survie
près résection, la survie à cinq ans est de l’ordre de 20 %survie médiane : 12 à 24 mois) [21,56,83—88]. Le premierite de récidive est local au niveau de l’anastomose. Learactère R1 de la résection divise la médiane de survie pareux (neuf à 24 mois contre 19 à 44 mois) et diminue laurvie à cinq ans (0 à 12 % contre 19 à 57 %) [42,56,57,64,89].
ette notion renforce l’importance de la stratégie chi-urgicale du R0 d’emblée [7,49] et de l’association à uneépatectomie [8,75]. L’envahissement ganglionnaire (surviecinq ans inférieure à 5 %), périnerveux et portal estgalement de mauvais pronostic [53,64,88]. L’extension
6
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28
asculaire, qui est un facteur pronostic indépendant deon-résécabilité et de survie à cinq ans [42—45], est égale-ent un facteur pronostic. La forme histologique papillaire
st de meilleur pronostic [90,91].À noter que le type de la lésion selon la classification de
ismuth n’est pas un facteur prédictif de survie [7,49,75].
raitement néoadjuvant
es traitements néoadjuvants sont fréquemment impos-ibles, du fait de l’ictère et de l’altération de l’étaténéral. Il n’existe pas d’essai randomisé de chimiothé-apie, radiothérapie ou radiochimiothérapie néoadjuvante.es essais non randomisés sur de petits effectifs ont sug-éré un bénéfice de la radiochimiothérapie néoadjuvantehez des patients sélectionnés, en terme de réponse patho-ogique parfois complète et de taux de résection R0 [92].ne étude de phase II a montré une réponse tumorale localeuivie d’une résection chirurgicale R0 après thérapie photo-ynamique chez sept patients [65]. Du fait de la difficultéu traitement chirurgical des cholangiocarcinomes du hileeposant sur le caractère R0 de la résection, cette stratégieéoadjuvante par thérapie photodynamique mérite d’êtreéveloppée. Ce traitement utilisé en palliatif a amélioréignificativement la qualité de vie et la survie (493 joursersus 98 jours ; p < 0,0001) par rapport au drainage prothé-ique biliaire bilatéral seul dans un essai randomisé chez 39atients atteints de cholangiocarcinome périhilaire avancé5,93]. Cependant, les données sur la thérapie photodyna-ique sont actuellement très limitées et concernent desatients très sélectionnés. Des études prospectives randomi-ées à plus large échelle sont encore nécessaires pour déter-iner plus précisément sa place dans la stratégie thérapeu-
ique des patients atteints d’un cholangiocarcinome du hile.
ransplantation hépatique
près transplantation hépatique pour cholangiocarcinomeésécable ou non résécable, les taux de survie à cinq ansont de l’ordre de 25 à 30 %, mais la majorité des patientsécidivent dans les deux ans [94—100]. Les exentérationsus-mésocoliques suivies de la transplantation hépatiquet du bloc duodénopancréatique (cluster) sont associées àne lourde mortalité périopératoire et sont pratiquementbandonnées aujourd’hui [65,95]. Le cholangiocarcinome,éveloppé sur cholangite sclérosante, reste cependantne indication validée de la transplantation hépatique101]. Les résultats intéressants en terme de survie aprèsransplantation hépatique et après certains protocoles deadiochimiothérapie néoadjuvants pour des cholangiocar-inomes hilaires pris en charge à un stade précoce ontoussés certaines équipes à s’orienter vers cette stratégie.es travaux récents, notamment de l’équipe de la Mayolinic, ont montré des bons résultats chez 78 patients trèsélectionnés (masse tumorale inférieure à 3 cm, absencee métastases intra- ou extrahépatiques, absence de
iopsie transpéritonéale, absence de geste de résectionntérieure) avec une association de radiochimiothérapieuivie d’une transplantation hépatique [102]. Dans lesifférentes séries, la survie globale moyenne à un et cinqns est respectivement de 90 et de 74 % [102—106].J.-M. Regimbeau et al.
onclusion
es nouvelles tendances se dégagent dans la prise en chargeré- et peropératoire du cholangiocarcinome du hile avecn drainage biliaire à la carte et non systématique et unemagerie biliaire fondée exclusivement sur la cholangio-IRM.ne classification prédictive de résécabilité, accessible enréopératoire, adaptée de celle de Jarnagin et al. [42] etouplée à l’exploration cœlioscopique devrait permettre’aider à la décision de prise en charge (embolisation por-ale, laparotomie exploratrice) de patients sélectionnés.ne stratégie opératoire standardisée avec résection droiteréférentielle, sans dissection de la convergence biliaireupérieure, d’emblée R0 semble à privilégier. La thérapiehotodynamique néoadjuvante pourrait améliorer la survielong terme.
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