Prise en charge de la toxicitémédullaire des chimiothérapies

Dr LE DÛ Katell 01/02/07

Sommaire

• Hématopoïèse

• Principales drogues et mécanisme de cytotoxicité

• Définitions

• Prise en charge thérapeutique

Hématopoïèse (1)

Hématopoïèse (2)

Hématopoïèse (3)

Hématopoïèse (4)

Classification des chimiothérapies (1)

Cible cellulaire

ADN PROTEINES

Classification des chimiothérapies (2)

Cible : ADN cellulaire

Action sur la synthèse Action sur l’ADN constituéinhibiteurs enzymatiques agents intercalantsanalogues de bases nucléiques agents alkylants

agents scindants

Chimiothérapie (2)

Inhibiteurs enzymatiques- Antifolate: méthotrexate- Topoisomérase: I (irinotécan, topotécan), II (étoposide)- Ribonucléotide réductase: hydroxycarbamide

Analogues de bases nucléiques- Bases puriques: fludarabine, cladribine, 6mercaptopurine- Bases pyrimidiques: aracytine, 5FU, gemcitabine

Chimiothérapie (3)

Agents intercalants– Anthracyclines: daunorubicine, épirubicine, idarubicine– Anthracenedione: mithoxantrone

Agents alkylants– Dérivés de la moutarde: cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan– Nitrosurés: carmustine– Dérivés du platine: cis, para, oxaliplatine

Agents scindantsBléomycine

Chimiothérapie (4)

CIBLE= PROTEINES

Tubuline Asparagine

Alcaloïdes la pervenche: L Asparaginasevindésine, vinblastine

Taxanes:paclitaxel, docetaxel

Chimiothérapie (5)

Toxicités:- Molécule dépendante- Tissus à renouvellement rapide:

- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité

- Tube digestif: mucite, diarrhée- Tissu gonadique: stérilité- MO: cytopénie(s)

Définitions (1)

• Neutropénie• Anémie• Thrombopénie• Pancytopénie• Aplasie médullaire• Score de gravité

Définitions (2)• Leucopénie: GB < 4G/L

– Neutropénie: PNN < 1,5 G/L– Lymphopénie: Ly < 1 G/L

• Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme

• Thrombopénie: pl< 150 G/L

• Pancytopénie: atteinte des 3 lignées

• Aplasie: pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »

Définitions (3)

Score OMS: évaluation de la sévérité

XXXXXXpétéchiesAbsenceHémorragie

<5000025000-4900050000-7400075000-99000>100000pl(/mm3)

<500500-10001000-14001500-1900>2000PNN(/mm3)

<10001000-19002000-29003000-3900>4000GB (/mm3)

<6,56,5-7,98,0-9,49,5-10,9> 11Hb (g/dl)

Grade 4Grade 3Grade 2Grade 1Grade 0Toxicité

Prise en charge (1)

• Quand: entre J7 et J10 de la chimiothérapie

• Comment: – Prévention– Traitement

� évaluation du risque infectieux et des besoins transfusionnels

Prise en charge (2)

• Prévention des cytopénies:

– Surveillance biologique– Facteur de croissance– EPO recombinantes

• Traitement des cytopénies:– Anémie centrale:

transfusion isogroupe, isorhésus, EPO recombinante

– Thrombopénie: support transfusionnel

– Neutropénie: G-CSF

Prise en charge (3)

Risque infectieux selon le chiffre de PNN:

- Si taux de PNN<à 0.5G/L: risque x par 2.5

- Si taux de PNN<à 0,1G/L: risque x par 10

Prise en charge (4)

• Risque infectieux selon la durée de la neutropénie:– Courte (<7 jours): BGN (TD), cocci+ (ORL, peau), HSV,

candidose– Prolongée (>7 jours): idem+ infections fongiques (aspergillose)

et virales

• Risque infectieux si autre déficit immunitaire associé:– Immunité cellulaire: infections fongiques, virales, bactéries

intracellulaires– Immunité humorale/asplénie: germes capsulés, virus, parasite

Prise en charge (5)

Neutropénie fébrile

Prise en charge ambulatoire Hospitalisation

Prise en charge (6)AMBULATOIRE

- neutropénie courte (<7j)- EG conservé- Pas d’ATCD infectieux

grave- Patient non isolé

HOSPITALISATION

- neutropénie profonde et prolongée

- Fièvre persistante malgréATB

- EG altéré- Patient isolé- ATCD infectieux grave- Déficits de l’immunité

humorale et cellulaire- Type de chimiothérapie

Prise en charge (7)

SCORES :1-Talcott: 932-MASCC (Multinational Association

supportive care of cancer): 01�évaluation des complications éventuelles

d’une neutropénie en fonction des co-morbidités (âge, état respiratoire, patient hospitalisé, TA, symptomatologie…)

Prise en charge (8)

• Patient à domicile:Germes communautaires

(entérobacteries, cocci)�double ATB:

βlactamine+quinolone

• Patient hospitalisé:Germes hospitaliers(Cocci, pseudomonas aeruginosa)

�double ATB:

βlactamine-aminoside

Réévaluation à 48h00

Prise en charge (9)• Autres mesures:

– Couverture antivirale et antifongique

– Isolement, protection (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée)

– Support transfusionnel

– Facteurs de croissance

– Réadaptation du traitement ATB en fonction de l’état clinique et du résultat des prélèvements infectieux

– Surveillance clinique et biologique

Rôle de l’infirmière• Connaître les risques infectieux après chimiothérapie

• Savoir identifier:– les signes d’une anémie (pâleur, asthénie, dsypnée, tachycardie,

douleur thoracique)– les signes d’un syndrome hémorragique (ecchymoses, pétéchies,

purpura)

• Savoir alerter (patient à domicile fébrile)

• lors de l’hospitalisation:– Surveillance des constantes, syndromes anémique et hémorragique– Mesures de protection, limitation des visites– Alimentation protégée– Soins de bouche

Conclusion• Complication fréquente après une

chimiothérapie

• Savoir reconnaître les critères d’hospitalisation

• Mesures de protection et de surveillance

• Nécessité d’un traitement ATB rapide et àlarge spectre en cas de neutropénie fébrile