Prise en charge de l'embolie pulmonaire aux Urgences 04 18 (3) (Dr A. Penaloza... · Age Maladie thromboembolique veineuse Grossesse Ischémie myocardique Période néonatale Artériopathie

Prise en charge de l'embolie

pulmonaire

aux Urgences

Pr Andrea Penaloza

Service des Urgences

Cliniques Universitaires St-Luc

[email protected]

Iris - Avril 2017

semina

ires i

ris

EP

1. Suspicion

2. Démarche diagnostique

a) Evaluation PC

b) D-dimères

c) CT scan

3. Cas particuliers

4. Questions

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

semina

ires i

ris

Introduction

• Pathologie fréquente

– MTEV : 1,8 / 1000 habitants /an

– EP : 0,6 / 1000 habitants/an

• Troisième cause de mortalité cardiovasculaire

• Signes et symptômes - Communs

- Non spécifiques, non sensibles

Examens complémentaires indispensables

• Prévalence dans collectif suspect: 20-30 % en Europesemina

ires i

ris

Suspecter TROP

souvent

Ne PAS suspecter

assez souvent

Défi diagnostique

semina

ires i

ris

• Multiplication des tests non invasifs D-dimères

Scintigraphie

Angioscanner

Echographie +/- doppler

IRM et angioRM

Capnographie

• Validation de stratégies combinées

- Etudes pragmatiques

Des progrès considérables

semina

ires i

ris

1-Suspicion

Quand faut-il suspecter ???

semina

ires i

ris

Clinique

Konstantinides et al, ESC Eur Heart J 2014

Adapté de Pollack et al, J Am Coll Cardiol 2011

semina

ires i

ris

Facteurs de risques

Facteurs de risque Permanents Facteurs de risque Transitoires

Âge avancé Chirurgie

Cancer , Leucémie, Syndrome myéloprolifératif Traumatisme

Pathologie inflammatoire chronique

(entéropathie inflammatoire, Lupus, Behcet….)

Immobilisation - Orthopédique (plâtre)

- Alitement

- Hospitalisation

- Paralysie

Thrombophilie biologique Voyage (>6h)

Station assise > 6h

Antécédent personnels de TVP ou EP Grossesse (?) et post-partum

Antécédent familiaux de TVP ou EP Affection médicale aigue

(pneumonie, , infarctus, OAP…)

Traitement hormonal

Obésité (IMC>30)

Cathéters veineux centraux

semina

ires i

ris

Quand faut-il suspecter EP ?

Signes et symptômes

Facteurs de risques

Subjectivité

Dyspnée

D+ thoracique SANS autre explication évidente

semina

ires i

ris

SubjectivitéPatients Suspects EP Europe

(n=3174)

USA

(n=7940)

p

Age (ans) 62.4 49.0 <0.001

Sexe (%F) 58.8 67.1 <0.001

TAS mmHg 141.2 131 <0.001

FC ( /min) 89.9 92.2 <0.001

FR ( /min) 21.7 20.8 <0.001

Sat O2 (%) 94.5 96.5 <0.001

PCO2 (mmHg) 35.6 39.3 <0.001

Syncope/ Malaise (%) 21.1 6.0 <0.001

Hémoptysies (%) 4.0 2.9 <0.001

Antcd Perso MTE (%) 19.1 10.8 <0.001

Ins cardiaque (%) 13.9 7.3 <0.001

Cancer (%) 7.6 6.2 0.005

EP = diagnostic le + probable(%) 34.5 16.8 <0.001

Nbre examens/ 1 EP 7.4 21 <0.001

MTE globale (%) 26.5 7.6 <0.001

Penaloza et al.; JTH 2012

Pts suspects Européens plus de signes de gravité que pts Américain

Seuil de suspicion + élevé en Europe

semina

ires i

ris

Pulmonary Embolism Rule out Criteria

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%

Pas de gonflement unilatéral MI

Pas hémoptysie

Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.

Pas antcds de MTE

Pas de traitement hormonal PO

Kline et al. JTH 2004 semina

ires i

ris


1 %(0.6-1.6)

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%


Pas hémoptysie


Pas antcds de MTE


USA

Kline et al. JTH 2004

Hogg et al JTH 2005


Wolf et al. Am J Emerg Med 2007

✓

semina

ires i

ris


1 %(0.6-1.6)

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%


Pas hémoptysie


Pas antcds de MTE


USA


Hogg et al JTH 2005


Wolf et al. Am J Emerg Med 2007

✓

> 5%

Europe✗

+ faible PC par SRG

Righini et al. JTH2005

Hugli et al. JTH 2011

semina

ires i

ris

Régle N

(%)

Prévalence EP

(95%CI)

Suspicion d’EP 959 29.8%

PERC- et suspicion d’EP 74

(7.7%)

5.4%

(1.4-12.7)

PERC- et faible suspicion clinique

(SRG)

65

(6.7)

6.2 %

(2.0-14.8)

PERC- et faible suspicion clinique

(jugement implicite)

58

(6.0)

0 %

(0-5.0)

Penaloza et al. Thromb Research 2012

PERC en Europe

semina

ires i

ris

PERCEPIC

• Intérêt de la règle de PERC pour exclure une Embolie

Pulmonaire chez les patients ayant une faible probabilité

clinique évaluée par jugement Implicite sans examen

Complémentaire

observationnelle prospective multicentrique Belgo-Française

semina

ires i

ris

PERCEPIC

• Objectif principal

Fiabilité de la règle PERC négative chez les faible PC évaluée par

jugement implicite(PCI) pour exclure une EP sans examen

complémentaire.

• Critère principal d’évaluation

Taux de faux-négatifs à 3 mois (ETE ou morts subites inexpliquées)

dans ce ss groupe => borne supérieure de IC 95% de ce taux est ≤ 3%

semina

ires i

ris

Quand suspecter une EP ?

L’hypothèse d’une EP doit être évoquée

devant toute dyspnée inhabituelle

et/ou douleur thoracique sans explication évidente

Elle peut être exclue raisonnablement si le niveau de

suspicion est (très) faible et la règle de PERC négativese

minaire

s iris

2- Démarche diagnostique

• Aucun test sensibilité et spécificité 100%

• Pas de diagnostic de certitude

• Estimation risque d’erreur (probabilité post-test)

– Caractéristiques du test

– Probabilité clinique (probabilité pré-test )

• Probabilité clinique - Symptômes et signes cliniques

- Facteurs de risque

- Diagnostic(s) alternatif(s)

=> Faible/ Modérée/ Elevée

Thé

orè

me

de

Baye

s

semina

ires i

ris

Démarche probabiliste

~3% ~85%

Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique

Zone

d’exclusion

de EP

Zone de

confirmation

de EP

Zone incertitude

Investigations nécessaires

Richardson S, Wilson M, Guyatt G. The process of diagnosis. In: Guyatt G, Rennie D, eds.

semina

ires i

ris

Démarche probabiliste

~3% ~85%

Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique

Zone

d’exclusion

de EP

Zone de

confirmation

de EP

Zone incertitudeFaible Modéré Élevée

Examens

complémentaires

Évaluation de probabilité clinique

semina

ires i

ris

Évaluation de la probabilité Clinique

Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement-

-

Faible Modérée Élevée

D-dimer

Stratégie diagnostique

ESC 2014

semina

ires i

ris


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement-

-


D-dimer


ESC 2014

semina

ires i

ris

Évaluation de la PC

• Implicite (empirique, « gestalt »)

− Basée sur FR, anamnèse, examen physique, expérience…

− Rx thorax, Gazométrie, ECG

• Explicite (règles de prédiction ou « scores »)

− Dérivés par analyse multivariée de grandes bases de données

− +/- simple

− +/- standardisé

− Utiles en particulier pour les praticiens « junior »semina

ires i

ris

Score de Wells

Signes et symptômes de TVP (gonflement et d+) +3.0

Diagnostic différentiel est moins probable que d’EP +3.0

Rythme cardiaque > 100 / min +1.5

Immobilisation ou chirurgie < 4 sem. +1.5

Antcd de TVP et/ou EP +1.5

Hémoptysies +1.0

Cancer actif (traitement en cours, < 6mois ou palliatif) +1.0

Score révisé de Genève

Age>65 ans +1

Antcd de TVP et/ou EP +3

Immobilisation ou chirurgie < 4 sem +2

Cancer actif (actif , résolu< 1an) +2

Douleur jambe unilatérale +3

Hémoptysies +2

Rythme cardiaque 75-94/’ +3

Rythme cardiaque ≥ 95/’ +5

Douleur à la palpation et œdème unilatéral de jambe +4

Score révisé simplifié de Genève

Age>65 ans +1

Antcd de TVP et/ou EP +1

Immobilisation ou chirurgie < 4 sem +1

Cancer actif (actif , résolu< 1an) +1

Douleur jambe unilatérale +1

Hémoptysies +1

Rythme cardiaque 75-94/’ +1

Rythme cardiaque ≥ 95/’ +2

Douleur à la palpation et œdème unilatéral de jambe +1

<2: PC faible 2-6 : PC modérée >6: PC élevée

<2: PC faible 2-4 : PC modérée ≥ 5: PC élevée0-3: PC faible 4-10:PC modérée ≥ 11: PC élevée

Évaluation Empirique

Arch Intern Med 2008

Thromb Haem 2000

Ann Intern Med 2006

Méthodes d’évaluation de la PC

semina

ires i

ris

PC pourquoi ?

Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique



6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%

semina

ires i

ris

Décider d’un traitement d’attente

Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique



6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%

Kearon et al. ACCP Chest 2012

semina

ires i

ris


Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique



6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%


Pas de

traitement

d’attentesemina

ires i

ris


Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique



6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%


Traitement

d’attente

systématique

Pas de

traitement

d’attentesemina

ires i

ris

Traitement d’attente?

Seuil de

suspicion

Seuil

thérapeutique



6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%


Traitement

d’attente

systématique

Traitement

si délai

> 4 heures

Pas de

traitement

d’attentesemina

ires i

ris

Interprétation test

• Rapport de vraisemblance (RV)

– intègre la spécificité et sensibilité

– indépendant prévalence

– indique comment le résultat du test modifie la probabilité pré-test

Probabilité pré-test

Probabilité post-test

Test

RVP= Se / (1- Sp) RVN=(1-Se) / Sp

Probabilité

clinique

Rapport

de vraisemblance

Risque

d’erreur

semina

ires i

ris

Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

RV

• RV =1: Test sans valeur diagnostique

Probabilité post-test = (Pp x RV) / (1-Pp x (1-RV) se

minaire

s iris

• RVP >1: Test de confirmation (ex: CT+)

- Faible 2-5

- Modéré 5-10

- Bon 10-50


RV



minaire

s iris

• RVN<1 : Test d’exclusion (ex: Ddim-)

- Faible 0.5-0.2

- Modéré 0.2-0.1

- Bon 0.1-0.02

• RVP >1: Test de confirmation (ex: CT+)

- Faible 2-5

- Modéré 5-10

- Bon 10-50


RV



minaire

s iris


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement

-

-


D-dimer


ESC 2014

semina

ires i

ris

D-dimères

– Produits de dégradation de la fibrine

– Reflet de ensemble processus de coagulation et de lyse

– Aide à l’exclusion diagnostic (décision non-traitement)

– Dosage par AC monoclonaux: bonne spécificité biologique

semina

ires i

ris

Pas de spécificité clinique

Physiologique Pathologique

Age Maladie thromboembolique veineuse

Grossesse Ischémie myocardique

Période néonatale Artériopathie périphérique

Période post-opératoire Insuffisance cardiaque

Populations noires Fibrillation auriculaire

Dissection aortique

AVC

Traitement thrombolytique

Cancer

Infections

Traumatismes récents

Hémorragies

Hémolyse

CIVD

Insuffisance rénale et hépatique

Hospitalisation

Alitement

semina

ires i

ris

Nombreux tests D-dimères

Méthode diagnostique Evaluation Sensibilité Spécificité RVN

ELISA classique ELISA Asserachrom Quantitative Elevée Faible 0,08 -0.11

Latex 1ère générationAccuclot

Semi-quantitative Intermédiaire Intermédiaire 0.29-0.36

Latex 2nde génération

Tinaquant

Liatest

Turbiquant

Quantitative Elevée Intermédiaire 0,13

ELISA membranaireInstant IA

Nycocard Quantitative Elevée -Intermédiaire Faible- Intermédiaire 0.18

HémagglutinationSimpliRED

(Simplify D-dimerQualitative Intermédiaire Intermédiaire 0,27

ELFAVIDAS D-dimères

Quantitative Elevée Faible 0.09

Di Nisio et coll. JTH 2007Roy et coll. BMJ 2005

semina

ires i

ris

Tests D-dimères

Méthode diagnostique Evaluation Sensibilité Spécificité RVN

ELISA classique ELISA Asserachrom Quantitative Elevée Faible 0,08 -0.11

Latex 1ère générationAccuclot

Semi-quantitative Intermédiaire Intermédiaire 0.29-0.36

Latex 2nde génération

Tinaquant

Liatest

Turbiquant

Quantitative Elevée Intermédiaire 0,13

ELISA membranaireInstant IA

Nycocard Quantitative Elevée -Intermédiaire Faible- Intermédiaire 0.18

HémagglutinationSimpliRED

(Simplify D-dimerQualitative Intermédiaire Intermédiaire 0,27

ELFAVIDAS D-dimères

Quantitative Elevée Faible 0.09

Di Nisio et coll. JTH 2007Roy et coll. BMJ 2005

semina

ires i

ris

Théorème de Bayes


RVN

Test

Exclusion

=> PPT <3%

D-dimère est un outil d’exclusion diagnostic

semina

ires i

ris

• PC faible:

D-dim NEG excluent EP qq soit test


D-dimères associé à

PC

3

semina

ires i

ris

• PC faible:




PC

• PC modérée:D-dim NEG excluent EP ssi test

“performant” (RVN < 0,15)

3

semina

ires i

ris

• PC faible:


• PC forte:D-dim NEG n’excluent jamais EP

=> Pas de dosage

=> Examens complémentaires



PC

• PC modérée:

D-dim NEG excluent EP ssi test

“performant” (RVN < 0,15)

3

semina

ires i

ris


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement-

-


D-dimères RVN<0.15


ESC 2014

semina

ires i

ris


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement-

-


D-dimères


semina

ires i

ris

• Multitudes de situations cliniques élevant D-dimères=> Spécificité maximale à 60% (RVP 2.2)


RVP

Test

Confirmation

=> PPT >85%

Outil diagnostic de confirmation

semina

ires i

ris

• PC élevée

seuil de PPT > 85% n’est PAS atteint

Outil diagnostic d’inclusion

3

A.Penaloza 2012Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

85

semina

ires i

ris

• PC élevée


• PC modérée


3

A.Penaloza 2012Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

85

semina

ires i

ris

• PC élevée


• PC modérée

• PC faible

=> D-dim. POS ne confirma jamais l’EP


3


85

semina

ires i

ris

• Pas de suspicion clinique

=> dosage inapproprié

( probabilité clinique est minime, nulle)

Outil de suspicion diagnostic

3

semina

ires i

ris

• Pas de suspicion clinique

=> dosage inapproprié

( probabilité clinique est minime, nulle)

=> probabilité post-test à peine modifiée

(<3%)

=> D-dim. POS ne signe pas suspicion EP

Outil de suspicion diagnostic

3

semina

ires i

ris

Situations particulières

• Risque de Faux Négatifs (FN)

– PC élevée

– Durée des symptômes

– Patients sous anticoagulant

de Bastos et coll. JTH 2006Bruinstroop et coll. Eur J Intern Med 2009

Couturaud et coll. Blood Coag Fibrinolysis 2002Righini et coll. JTH 2008se

minaire

s iris

Risque de FN

• Durée des symptômes− ↑durée des symptômes entraine ↓ taux de D-dimères

− Chute de sensibilité D-dimères si symptômes > 15j

D-dim. NEG doit être interprété avec prudence (surtt si PC non-faible)

• Patients sous traitement anticoagulant− Anticoagulation entraine ↓taux de D-dimères (HNF, HBPM, AVK)

− Chute de sensibilité D-dimères si traitement > 24h

Pt suspect sous anticoagulant: pas de dosage D-dimères

de Bastos et coll. JTH 2006Bruinstroop et coll. Eur J Intern Med 2009

Couturaud et coll. Blood Coag Fibrinolysis 2002Righini et coll. JTH 2008

Risque de FN

semina

ires i

ris

Situations particulières

• Risque de Faux Positifs

– Patient âgé

– Patient cancéreux

– Patient hospitalisé

– Femme enceinte

Chute de l’utilité clinique=> ↑ NNT: nbre nécessaire de pts à tester pour obtenir 1 test (-)se

minaire

s iris

Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3

Femme enceinte:

Patient cancéreux:

Patient âgé> 80 ans :

Risque de FP

semina

ires i

ris


Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4

Patient cancéreux


Risque de FP

semina

ires i

ris



Patient cancéreux: 11-20% D-dim.(-) NNT 5-9


Risque de FP

semina

ires i

ris




Patient âgé> 80 ans : 5-10% D-dim.(-) NNT 10-20

Risque de FP

semina

ires i

ris





– Utilisation D-dimères est « coût-efficace » jusque 80 ans

– >80 ans: stratégie utilisant D-dimères jamais plus chère

Risque de FP

Righini et coll. JTH 2007

semina

ires i

ris





=> Valeur d’exclusion D-dim NEG non affectée

Risque de FP

semina

ires i

ris

Douma et coll. BMJ 2010

Seuil de positivité : Age x10

Seuil de positivité idéal

Nbreuses validation rétrospectives Jaffrelot et coll, Thromb Haem 2012

Penaloza et coll, JTH 2012

Leng et coll, Acute Med 2012

Schouten et coll, BMJ 2013

semina

ires i

ris

MTE à 3 mois

n %IC

95%

1/810 0,1 0-0,7

Righini et al.,Mars 2014

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/331 0,3 0,1-1,7

Évaluation de la PC:

3324

Faible/Modéré

2898

Élevée

426

D-dimères <500

817

(28.2%)

D-dim >500 et <AA

337

(11.6%)

semina

ires i

ris

MTE à 3 mois

n %IC

95%

1/810 0.1 0-0.7

Righini et al.,Mars 2014

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/331 0.3 0.1-1.7

Évaluation de la PC:

3324

Faible/Modéré

2898

Élevée

426

D-dimères <500

817

(28.2%)

D-dim >500 et <AA

337

(11.6%)39.8%

semina

ires i

ris

Righini et al., Mars 2014

> 75 ans N= 673

DD< 500 DD< AA

43 200

6.4% 29.7%

0%

( 0-1.9)

Nouveau seuil de positivité D-dimères

Age x10

x 5

semina

ires i

ris


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement+Pas

Traitement-

-


D-dimer


ESC 2014

semina

ires i

ris

c) Scanner

• LA nouvelle REFERENCE diagnostique

– Valeur d’exclusion ≥ scintigraphie

– Valeur de confirmation ≥ angiographie

• Pertinence clinique ?

– EP sous segmentaire

– EP découverte fortuite

• Utilisation dans la « vraie » vie ?semina

ires i

ris

• PC élevée

Exclusion parCT négatif

semina

ires i

ris

• RVN 0.04-0.18

• PC élevée

CT négatif n’exclue pas formellemt EP

=> Poursuite de démarche

Exclusion parCT négatif

3


85

Roy BMJ 2005

Stein NEJM 2006

semina

ires i

ris

• PC faible

Confirmation parCT positif

semina

ires i

ris

• RVP 19.6-24.1

• PC faible

CT positif ne confirme pas EP

=> Poursuite de démarche

Confirmation parCT positif

3


85

Roy BMJ 2005

Stein NEJM 2006

semina

ires i

ris

Le scanner est-il (toujours) fiable ?

semina

ires i

ris


• Sur la garde.

• Radiologue « digestif »

• Protocole non explicite

• Interprétation succinte

Images PM Roy, CHU Angersse

minaire

s iris


• Sur la garde.

• Radiologue « digestif »

• Protocole non explicite

• Interprétation succinte

Images PM Roy, CHU Angersse

minaire

s iris

Discordance clinique et CT

PC faible et CT + PC élevée et CT -

1) Considérer une 2de lecture du CT: Qualité et fiabilité?

Si examen sous-optimal :

considérer répétition CT ou Scinti V/P (pts jeunes et sans antcd pulmonaire).

Si résultat fiable => 2)

2) Considérer le niveau des artères obstruées 2) Considérer examen des veines MI (Echo ou phléboCT)

Si EP centrale: Traitement anticoagulant TVP proximale ou pelviennesigne FN au CT

Démarrer anticoagulant

Si EP distale (sous-segmentaires):

Echo MI, si négatif: pas de traitement( Stein et al, 2012 Clin Appl Thromb Hem)

En absence de TVPExclus patho cliniquement significative

Pas de traitement anticoagulant

semina

ires i

ris

Démarche diagnostique de EP


Pas

Traitement

CT scan

+

Traitement

Pas

Traitement

-

-


D-dimères RVN< 0.15

CT scan

++

Traitement

-Echo MI

- Pas

Traitement

Traitement

+

Suspicion EP

semina

ires i

ris

Femme jeune


Pas

Traitement

+

Pas

Traitement

-

-



-

Suspicion EP

Scinti V/P

ND

- Sans antcd po

- RX thorax nle

Echo MI+

Traitement

Faible Mod/Elevée

Pas

Traitement

_

CT scan

+Traitement

semina

ires i

ris

Grossesse et Post-partum

Irradiation

•Grossesse: « double défi »: mère/fœtus

•Echo MI = Test de choix car sans risque

Sensibilité 97 / spécificité 95 % pour TVP proximales

•CT vs Scinti ?

− Danger fœtus > 50 mSv => CT et Scinti en dessous

Ginsberg Thromb Haemost 1989 SFR , fiche recommendations 2005

Marik et al , N EJM 2008 ESC 2014

Le Gal et al. BMJ 2012

semina

ires i

ris

Konstantinides et al., 2014 ESC

Adapté de Bajc et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;

et de Chunilal et al, Thromb Haemost 2009.

Estimation des doses d’irradiation

semina

ires i

ris

Femme enceinte


Pas

Traitement

Echo MI

+

Traitement

-


D-dimères

RVN< 0.15

+

-Scinti Q

ou

CT scan - Pas

Traitement

Traitement

+

Suspicion EP

semina

ires i

ris

Post-Partum


Pas

Traitement

Scinti V/P

+

Pas

Traitement

-

-



-

Suspicion EP

Scinti V/P- Pas

Traitement

Traitement

+ ND

- Sans antcd po

- RX thorax nle

Echo MI+

Traitement

Faible Mod/Elevée

Pas

Traitement

_

CT scan

semina

ires i

ris

IR / Allergie produit contraste


Pas

Traitement

Echo MI

+

-


D-dimères

RVN< 0.15

+

Traitement

-Scinti V/P

- Pas

Traitement

Traitement

+

Suspicion EP

ND

Selon PCsemina

ires i

ris

4. Conclusions

• Démarche diagnostique

– probabiliste: pas de certitude => évaluation du risque d’erreur

– Evaluer la PC: Traitement? Interpréter résultats tests

– Connaître test D-dimères utilisé

– Si discordance clinique / examen: poursuivre la démarchesemina

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Merci de votre attention!

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2ème Symposium FORTE-U Actualités thromboemboliques aux urgences

une synthèse annuelle en 2h

«Quand laisser rentrer à domicile une EP? » Pr A. Penaloza, CUSL

« Quand laisser rentrer à domicile une douleur thoracique? » Pr S. Charpentier, Toulouse

« Diagnostic et traitement des TVP en 2017 » Pr. C. Hermans, CUSL

Modérateurs: Pr. F. Thys, GHDC Charleroi

Mardi 14 novembre 2017

17h00

Inscription gratuite mais obligatoire: http://www.forte-u.org/symposium.html

Forum pour la Recherche Thrombo-Embolique aux Urgences

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PESI: Pulmonary Embolism Severity Index

Aujesky et al 2005 Am J Respir Critical Care Med

Points Class 30 days overall mortality

≤ 65 I 0-1.6

Low 2%66-85 II 1.7-3.5

86-105 III 3.2-7.1

High 14%106-125 IV 4-11.4

>125 V 10-24.5

Points 30 days overall mortality

0 1% (0%-2.1%)

≥1 10.9% (8.5%-13.2%)

Jimenez et al, 2010 Arch Intern Med

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VD < VG VD > VG

PESI/ sPESI

Risque faible

Examen

clinique

Biomarqueur

(troponine)

Taille du

Ventricule droit

ElevéFaibleIntermédiaire

- faible

Stratification

Risque

TraitementThrombolyse

et HNFHBPM ou HNF

AOD d’emblée

HBPM ou Fx puis AOD ou AVK

Hémodynamique NormotenduHypotension

Choc

PESI/ sPESI

Risque non-faible

Normal Augmenté

Intermédiaire

- élevé

Traitement et orientation selon risque

ESC guidelines. Eur Heart J 2014.

Destination Domicile/

Hospitalisation

brève

HospitalisationUnité de

surveillance continue

Réanimation

ou USI

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Documents

Prise en charge de l'embolie pulmonaire aux Urgences 04 18 (3) (Dr A. Penaloza... · Age Maladie thromboembolique veineuse Grossesse Ischémie myocardique Période néonatale Artériopathie