Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de

leurs enfants

Bujumbura, Avril 2008

Dr Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

CHU Pontchaillou, Rennes, France1

Histoire naturelle de la TME

• Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres– Etude thymus de 100 fœtus du 2ème trimestre par

PCR = tous négatifs, sauf 1 co-infecté VIH-toxoplasmose

– Donnée confirmée par la comparaison des traitements précoces et tardifs

• Transmission – Dernières semaines (< 5%)– Péri-partum (15-20%)– Allaitement (10-15%)

4

Gro

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Principaux déterminants de la TME

• Charge virale VIH maternelle (CV) +++– Mesurée en routine dans le sang– Bon reflet de la CV sécrétions génitales– Mais il n’existe pas de seuil en dessous duquel le

risque est nul

• Rupture prématurée des membranes (durée)– Risque de TME linéaire

• Accouchement prématuré• Etat immunitaire de la mère (CD4)• Infection génitale (IST)

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Principaux déterminants de la TME

– Fièvre pendant le travail– Chorio-amniotite– Gestes invasifs ou traumatisants en cours de

grossesse• amniocentèse• cerclage• version par manœuvres externes• amnioscopie

– Pas d’incidence de l’épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale

– Transmission post-natale : allaitement

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Prévention de la TME• Dépistage précoce et systématique

– Objectif < 1% de refus si proposé, quelque soit le pays– < 10% de grossesses non dépistées en France– Une règle d’or: ne pas compliquer le parcours des

femmes enceintes– A renouveler en cours de grossesse si FDR

• Suivi rapproché (grossesse à risques)• Encadrement multidisciplinaire

– Notamment psycho-social• Traitement antirétroviral +++• Eviter gestes invasifs si accouchement voie basse

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Historique des essais de prévention

8

La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG 076)

Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo :– ante-partum : 500 mg par jour

(début : 14 à 34eme semaine)

– intra-partum : 2 mg/kg en perfusion d’une heure puis

1 mg/kg/heure

– nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines

Mères avec CD4 > 200/mm3, pas de ZDV préalable.

Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331: 1173-80

8,3 %

25,5 %

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

zidovudine placebo

Risque de transmission calculésur 363 naissances

9

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la mère (ACTG 076)

Sperling et al. N Engl J Med. 1996, 335: 1621-9

7,1 %

26,2 %

18,8 %

40,6 %

13,3 %

5,9 %7,5 %

2,5 %

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

45 %

< 1 730 1 731-5 660 5 661-15 000 > 15 000copies/ml

Charge virale de la mère (RT-PCR)

Ris

qu

e d

e tr

an

smis

sio

n

zidovudineplacebo

11

291 couples mère-enfants

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD4 de la mère : l’expérience française

Mayaux et al. J Pediatr. 1997, 131: 857-62.

Lymphocytes CD4+ de la mère

15 %

4 % 3 %

36 %

14 %

8 %

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

< 200 200-500 > 500/mm3

% d

e tr

ansm

issi

on

ZDV (n = 354) pas de ZDV (n = 122)

12

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HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapineen Ouganda (nouveau-nés nourris au sein)

Zidovudine : 600 mg per os en début de

travail puis 300 mg / 3 heures 4 mg/kg x 2 /j au nouveau-né

pendant 1 semaine

Névirapine : 200 mg per os en début de

travail 2 mg/kg au nouveau-né au cours des 72 premières

heures de vie

Guay et al. Lancet. 1999, 354: 795-802

25,1 %

13,1 %

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

ZDV NVP

Risque d'infection de l'enfant à 16semaines de vie (p = 0,0006)

14

Prévention TME et allaitement au sein : l’expérience PETRA

The Petra Study. Lancet. 2002, 359 : 1178-85

% enfants infectés

15

1820

22

5,7

8,9

15,314,2

0

5

10

15

20

25

A B C D

à 6 mois à 18 moisAllaitement au sein dans 74 % des cas

16

Ante-partum

Intra-partum

Post-partum(mère)

Post-partum(Nné)

Bras del’étude

ZDV +3TC à36 sem.

ZDV +3TC

ZDV +3TC pdt7 jours

ZDV +3TC pdt7 jours

A Oui Oui Oui Oui

B Non Oui Oui Oui

C Non Oui Non Non

D Non Non Non Non

(n = 368)

(n = 380)

(n = 371)

(n = 352)

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Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %

Infection à VIH :Transmission virale de la mère à l’enfant

Groupe VIH Initiative, avec l’aide du laboratoire GlaxoSmithKline

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Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH

Délai Allaitement artificiel Allaitement maternel

3 mois 4,3 % 1,5 %

7 mois 9,3 % 4,9 %

12 mois 10,9 % 9,5 %

18 mois 62 % 48 %

Enfants infectés VIH 18 mois 33 % 53 %

Thior I et al. JAMA 2006

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Trithérapie + allaitement• 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie 2004-2006)• Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre

et jusqu'à 6 mois après l'accouchement• Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines

Taux de transmission VIH à S6 : 4,1% et à M6 : 5%

Allaitement maternel poursuivi

• à 6 semaines 98 %

• à 3 mois 92 %

• à 4 mois 86 %

• à 5 mois 77 %

• à 6 mois 18 %

Allaitement maternel poursuivi

• à 6 semaines 98 %

• à 3 mois 92 %

• à 4 mois 86 %

• à 5 mois 77 %

• à 6 mois 18 %

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Etude Amata (Rwanda, 2007)• Méthodes

– Les mères choisissent avant la naissance entre• allaiter, sous traitement ARV poursuivi• donner du lait artificiel

– Dans les 2 cas• les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de S26• les nouveaux-nés reçoivent une dose de NVP et 7 jours d’AZT

• Résultats– 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet 2007) :

• 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV• 316 (57 %) : allaitement artificiel

– Transmission (431 enfants suivis) : n = 7 (1,6 %) – 6 à la naissance– 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6%)

• Transmission du VIH de la mère à l’enfant– 40% en Afrique– 1 à 2% en France

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Results PMTCT - Tanzania• PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania, 2002–2005

– 12,605 (77% from other urban & rural clinics) women received HIV pre-test counselling.

– 12,159 (96%) consented to HIV Testing.– 754 (6.2%) were HIV+ of which 678 (90%) agreed to enroll on PMTCT

Kagera Regional Hospital PMTCT Programme results Jan 2002- Dec 2005

754678 663

451

306

0

100

200

300

400

500

600

700

800

PMTCT Cascade

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

HIV+

Consented toPMTCT

Analysed

Follow ed toDelivery

ReceivedProphylaxis

90%

60%

41%

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PTME Bukoba, Tanzanie (suite)

• Activités de PTME: Juillet 2006 à Janvier 2007 – Nombre de femmes enceintes dépistés:

20746– Nombre de femmes enceintes positive:1606

(7,8%)– Nombre d’accouchements notifiés: 777 (48%) – Nombre d’enfants suivis et testés (Tests

sérologiques) à 18 mois: 207 (26,6%)– Nombre d’enfants testés positifs: 15 (7%)

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Tests diagnostiques rapides des bébés

• Février 2007 à Février 2008– Nombre de femmes enceintes testées: 3582– Nombre de femmes infectées par le VIH: 206

(5,7%)– Nombre d’enfants testés: 224

• 224 enfants mis sous CTX• 34 PCR positives

– 20 enfants ont été référés pour traitement ARV – 11 sont sous traitement– 3 décès

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Prévention de la transmission mère-enfant

1 – Prévenir les grossesses non désirées2 - Dépistage systématique VIH dès le diagnostic de

grossesse3 – Diminuer la transmission materno-foetale

– In Utero : • identifier les mères justifiant d’un traitement ARV durant la

grossesse (signes cliniques, CD4 bas)• Trithérapie systématique au dernier trimestre

– lors de l’accouchement • Traitement ARV mère + bébé• Précautions obstétricales

4 - Lors de l’allaitement : trithérapie pour la mère