Prise en charge transfusionnelle des polytraumatisés

Dr Franck LagneauService d’anesthésie-réanimation-SAMU-SMUR

Hôpital Henri-MondorCréteil (94)

Quelques règles de base…• État de choc = choc hémorragique• Traitement salvateur = traitement de la lésion hémorragique • Objectif prioritaire = assurer la survie jusqu’au contrôle de la lésion

hémorragique– Pression de perfusion

• Remplissage vasculaire (voies veineuses, solutés)• Catécholamines

– TaO2/DO2 ≥ 1• Oxygénothérapie, ventilation mécanique, baisse de la DO2• Transfusion de CGR

• Objectifs « secondaires » = limiter les facteurs de majoration du saignement– Fixer un objectif de PAM– Lutter contre l’hypothermie– Limiter les conséquences de l’hémodilution (PFC, CPA, fibrinogène)– Traiter une CIVD ou une fibrinolyse (PFC, ATIII, fibrinogène)

• Impératif éthique et économique = pas de perte de PSL

Quelques règles de base…

• Hémostase initiale• Abords veineux• Solutés de remplissage• Utilisation des catécholamines• Objectif de PAM• Objectif de Sa02

• Diagnostic probabiliste de la lésion en cause• Coordination du processus global de prise en

charge

Situation critique

• Situation rare mais grave

• Contexte d’extrême urgence

• Principes médicaux simples mais efficaces

• Processus complexe– Ressources humaines et matérielles limitées– Contexte local– Coexistence de multiples « sous-processus »

Prise en charge initiale du polytraumatisé

Prise en chargepréhospitalière

Prise en chargeintrahospitalière

douleur

Abord trachéal

Abord vasculaire Protection cérébrale

Prise en charge HD

PSL

SAMU CRS

EFS

PSL

Recommandations générales de bonne pratique

Élaboration locale des procédures

Optimisation du processus

• Situation rare → situation fréquente• Mise à disposition de référentiels externes• Élaboration de référentiels internes• Réflexion sur l’optimisation de l’organisation

locale de la prise en charge• Élaboration de procédures• Anticipation, simulation, évaluation

plan

• État des lieux de la prise en charge transfusionnelle initiale des PT en France

• Analyse des référentiels externes

• Mise en application pratique

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures

Groupe PSL/PT – SFAR – EFS

• Objectifs– État des lieux sur l’organisation des établissements

de soins (ES) accueillant des polytraumatisés (PT) en France

– État des lieux sur la pratique transfusionnelle– Analyse des dysfonctionnements

• Méthode– Enquête postale– Analyse prospective de dossiers

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures

Groupe PSL/PT – SFAR – EFS

• 372 ES ont reçu ≥ 1 PT au cours de l’année 2001 (médiane [min-max] = 20 [1-500])

• Taux de réponse : 116/372 (32%)• CHU 22%, CHG 70%, PSPH 6%, ES privés 2%• Accueil aux urgences 45%, dans un site spécifique 47%,

en SSPI 5%, en réanimation 3%• Médecin responsable : urgentiste 50%, anesthésiste

45%, réanimateur médical ou chirurgien 5%

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures

Groupe PSL/PT – SFAR – EFS

• Appareil de mesure délocalisée de l’Hb 80%, de l’hémostase 14%

• Site EFS de distribution au sein de l’ES 35%, dépôt d’attribution 50%, dépôt d’urgence seul 15%

• Approvisionnement des dépôts quotidien 46%, hebdomadaire 24%, bi-hebdomadaire 11%, à la demande 16%

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures

Groupe PSL/PT – SFAR – EFS

• Communication entre clinicien et hémobiologiste par téléphone 61%, par bip 16%, par portable 23%

• Fax disponible dans 60% des cas• Procédure d’urgence vitale disponible dans 92% des cas• Délai moyen d’obtention des PSL en UV: 10 à 60

minutes• Procédures différentes pour le jour et pour la nuit dans

24% des ES

Organisation de la distribution des PSL Organisation de la distribution des PSL en Franceen France

Besoins duBesoins dupatientpatient

Degré d’urgence

UVI UV UVR NU

DistributionDistributiondes PSLdes PSL

Site de distributionEFS

Établissement de soin

Dépôt d’attribution nominative+ UV

Dépôt UVI

EFS régional (14 + 4)

EFS siège

UVI < 15 min – CGR O – PFC ABUV < 30 minUVR < 3 h

Délais d’obtention des résultats d’examens et des PSL

• Groupe Rhésus• RAI

• NFS Plaquettes• Hémostase

• Décongélation des PFC• Obtention des plaquettes

15 minutes

60 minutes

15 minutes

40 minutes

30 minutes

variable

Organisation de la distribution des PSL Organisation de la distribution des PSL en Franceen France

• Urgence vitale immédiate– Délai de distribution < 15 min– Délivrance des PSL en l’absence de documents

immuno-hématologiques (DIH) (groupe, RAI)– CGR : O Rh-1 Kell-1 ou O Rh-1 (-3 ; -4) Kell-1– CGR : O Rh- Kell- ou O Rh- (E- ; c-) Kell-– PFC groupe AB– Demande notifiant l’UVI– Apport de tubes pour DIH dès que possible

Organisation de la distribution des PSL Organisation de la distribution des PSL en Franceen France

• Urgence vitale – Délai de distribution < 30 min– Délivrance des PSL en l’absence de recherche de

RAI– CGR isogroupe– PFC isogroupe– Demande notifiant l’UV– Apport de tubes pour recherche de RAI dès que

possible

Organisation de la distribution des PSL Organisation de la distribution des PSL en Franceen France

• Urgence vitale relative – Délai de distribution < 3 heures– Délivrance des PSL en présence de l’ensemble des

DIH– CGR isogroupe compatibilisés si RAI+– PFC isogroupe– Demande notifiant l’UVR

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures

Groupe PSL/PT – SFAR – EFS

• 537 dossiers analysés• Sexe ratio H/F 3/1, âge 39±17 ans• 3,5% des patients ont été transfusés en préhospitalier, 45% l’ont été au

cours des 24 premières heures• Mortalité à 24 heures 8,5% (par choc hémorragique dans 80% des cas)• Une seule prescription dans 50% des cas• 1ère prescription

– En UVI dans 40% des cas– CGR 94%, PFC 30%, CPA 3%– Nombre de CGR: 3,2±1,3

• Consommation totale: CGR 1686, PFC 970, CPA 134• 44 PSL détruits

Conclusions préliminaires

• La transfusion concerne la moitié des PT au cours des 24 premières heures

• La transfusion préhospitalière reste exceptionnelle• Elle concerne essentiellement les CGR et les PFC• Le nombre de PSL détruits est faible mais reste non nul

Ne pas confondre extrême urgence et extrême précipitation…

• Anticiper ne veut pas dire sur-commander• Le respect de la chaîne du froid pour les CGR

s’applique même dans l’urgence• Les objectifs thérapeutiques doivent être

réfléchis au cas par cas

Août 2002

Objectifs transfusionnels

• Hb = 7 g/dL• PQ = 50 000 / mm3

• TP > 40%• Éléments de réflexion

– Terrain– Délai de contrôle de la lésion hémorragique

• geste nécessaire• contraintes géographiques• disponibilité du plateau technique• saignement diffus…

– Délai d’obtention des résultats des examens biologiques– Lésions associées (TC, trauma du rachis)

Élaboration de procédures locales

• Choix du lieu de stockage des PSL• Mise à disposition d’appareils de biologie délocalisée• Objectifs thérapeutiques définis pour les situations les

plus fréquentes• Communication entre les différents intervenants• Attribution d’un rôle à chacun, coordonnateur• Réévaluation permanente de la situation et adaptation• Mise en place et suivi d’indicateurs

Conclusion

• Situation fréquente• Pronostic vital engagé• Urgence extrême• Contraintes éthiques, médico-légales et économiques• Sous-processus d’un processus extrêmement complexe• Multiples intervenants• Référentiel externe peu précis• Organisation spécifique à chaque région et à chaque

structure