prise En Charge Du Nourrisson FÉbrile De Moins De 3 … mars2012 version… · Fièvre sans foyer chez l’enfant de moins de 3 mois Dr Sophie Blumental Service de Maladies Infectieuses

Fièvre sans foyer chez

l’enfant de moins de 3 mois

Dr Sophie Blumental

Service de Maladies Infectieuses Pédiatriques

Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola

Bruxelles

SEMIN

AIRE

S IRIS

INTRODUCTION

Fièvre = symptôme très fréquent chez jeunes enfants et le plus souvent maladies bénignes

Majorité des enfants fébriles: foyer infectieux apparent: otite moyenne aiguë, infections respiratoires hautes/basses, maladies éruptives…

20% : fièvre sans foyer après anamnèse et examen physique détaillés.

Parmi ceux-ci, 10 à 25% ont une « infection bactérienne sévère (IBS)».

SEMIN

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Problème chez les enfants < 3 mois

Prévalence IBS non négligeable 8.5-10% enfants fébriles

1.2 - 7% bactériémie

0.5 - 1 % méningite

5.4 - 9 % infection urinaire

IBS d’autant + fréquentes que nourrisson jeune Prévalence 12-20% si < 1 mois

Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois

Peu d’éléments diagnostiques fiables

Mortalité élevée

Impact limité des vaccinations récentes Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993

Pantell RH et al, JAMA 2004

Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

SEMIN

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Définitions

• Fièvre : température rectale > 38°C - T° normale rectale : 36.7 - 37.9° C

axillaire : 35.6 - 37.2° C Mais T° axillaire élevée chez seulement 70% des nourrissons avec

t° rectale élevée! Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Ishmine P, Ped Clin North Am 2006

- Faible valeur de l'estimation de la fièvre « par le toucher »

- Considérer fièvre documentée à domicile même si apyrexie aux urgences!!


- Attention à l’hypothermie : t° rectale < 36 °C. 7% SBI retrouvées chez nourrissons hypothermes ou

apyrétiques! Greenhow TL et al, Pediatrics 2012

SEMIN

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Définitions

Fièvre sans foyer : fièvre sans aucune étiologie organique connue

IBS : infections bactériennes sévères - Méningite - Bactériémie/septicémie - Ostéomyélite/arthrite - Infections tissus mous - Pneumonie - Infection urinaire - Gastroentérite

!!! Si fièvre sans foyer

SEMIN

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IBS chez nourrisson < 3 mois

Pathogènes les + fréquents


SEMIN

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Pathogènes les + fréquents

Bactériémies/méningites

- E. Coli - GBS - S. aureus - S. pneumoniae - H. influenza - Salmonelles - L. monocytogenes

UTI - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis

Greenhow TL et al, Pediatrics 2012

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Difficultés diagnostiques

Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés

Pantel RH et al, JAMA 2004

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Mauvaise sensibilité des marqueurs inflammatoires sanguins isolés

Taux GB <5000 ou > 15000/mm³: VPP 33% si âge < 1 mois Rudinsky SL et al, Acad Emerg Med 2009 Greenhow TL, Pediatrics 2012

Grande variabilité entre les praticiens Goldman RD et al, Pediatrics 2009 Bergman DA et al, Pediatrics 2006

Taux + élevé d’hospitalisation et antibiotherapies si pateints vus

hors des heures de consultations Pantel RH et al, JAMA 2004

SEMIN

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Difficultés diagnostiques: exemples

Maylis 20 jours Antécédents :

- Née à terme; percentile 50

- Aucun problème à la maternité

Affection actuelle :

- T° 39°C depuis 12 h, sans autre symptôme.

- Admise aux urgences

Christine 23jours Antécédents :

- Née à terme; percentile 30

- Aucun problème à la maternité

Affection actuelle :

- T° 39°C depuis 6 h, sans autre symptôme.

- Admise à la consultation de pédiatrie

SEMIN

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Maylis 20 jours - Examen physique complet

Normal

- Bilan: GB 14 100/mm³, 39% PNN; CRP= 0,9 mg/dl Urines: EMU normal; culture

négative Hémoc : en attente

- Attitude: hospitalisation

Christine 23jours - Examen physique complet

Normal

- Pas de bilan

- Attitude: retour à domicile

et antipyrétiques

SEMIN

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Maylis 20 jours

- Evolution: favorable apyrexie après 12h

- Parents mécontents de l’hospitalisation

Christine 23jours

- Evolution: persistence de la fièvre après 30h

- Diminution de l’appétit

Admise aux urgences SEMIN

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CHRISTINE, 23 jours

Examen physique et neurologique à l’admission (après 30 h de T°) :

- T° 38,7 °C

- Teint gris, irritable et gémissante

- Fontanelle bombante

- Pas d’autre point d’appel

SEMIN

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CHRISTINE, 23 jours

Biologie sanguine :

- GB 18 900/mm³, 71% PN; CRP= 8,5 mg/dl.

- Hémoc= en attente

Urines:

EMU et culture négatifs

Ponction lombaire :

- Liq trouble

- GB = 2 500/mm3

- Protéines= 150 mg/dl

- Glucose= 8 mg/dl

- Culture = Strepto βhémolytique groupe B

SEMIN

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CHRISTINE, 23 jours

Hospitalisation

Traitement IV: - Céfotaxime 200mg/kg + ampicilline 200mg/kg

Evolution : - Décès après 2 h d’hospitalisation (soit après 32 h de

T°)

SEMIN

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2 Jumeaux 21j….

Frederique Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,800 kg;

TN= 47,5 cm - Aucun problème à la

maternité Affection actuelle T° 38,6 °C depuis ≈8 h, sans

autre symptôme

Marc Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,950 kg;

TN= 49 cm - Aucun problème à la

maternité Affection actuelle T° 38,6 °C depuis ≈8 h, sans

autre symptôme

SEMIN

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2 Jumeaux 21j….

Frederique - Examen physique et

neurologique : Normal

- Biologie sanguine :

GB:12 700/mm³, 55% PNN; CRP= 7 mg/dl.

- Hémoc : en cours

- Urines: EMU normal, cult en cours

Marc - Examen physique et

neurologique : Normal

- Biologie sanguine :

GB: 10 900/mm³, 50% PNN; CRP= 0,5 mg/dl

- Hémoc : en cours

- Urines: EMU normal, cult en cours

Attitude: hospitalisation des 2 frères + expectative thérapeutique

SEMIN

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Mais ….FREDERIC, 21 jours

- Après 24h : révulsion oculaire, hypertonie des membres

--> PL : Strep B SE

MINAIRE

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08 mars 2012: garçon 45 jours

Fièvre depuis 24h: 38.5 °C hier

max 40°C ce jour

Selles molles, diminution appétit

Antécédents sp

Vu aux urgences - Examen physique sp sauf un peu grincheux

- Bilan: Bio: GB 8510/mm³, 45%PNN, CRP:0.5mg/dl

EMU négatif; hémoc et cult urines en cours

Hospitalisation pour surveillance

SEMIN

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Dégradation clinique Marbré, tachycarde, TRC 3sec, hypotonique Très irritable

Bilan Bio: Gb 10000/mm³, 35% PNN, CRP 1.5mg/dl PL traumatique (GB 1, prot 64 g/l) 2 hémoc ANP viro: antigènes négatifs (adéno, influenza, hMPV) Copro

Start antibiothérapie empirique large spectre Cefotaxim + 1 dose amikacin

Admission USI et remplissage serum physio

SEMIN

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?

SEMIN

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Antigène Rotavirus +

Excellente évolution clinique

SEMIN

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Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois

Hospitalisation et antibiothérapie empirique

systématiques?

- Prévalence IBS

non négligeable

- Evolution rapide

- Mauvais pronostic

(mortalité et

morbidité)

- Evaluation

clinique peu fiable!!

- Majorités: viroses

bénignes

- Bilan invasif

- Antibio large spectre

- Hospitalisation difficile

- Risque complications

(infections nosocomiales!)

- Coûts élevés

OUI NON

SEMIN

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Stratégies diagnostiques

Facteurs risque d’IBS:

- Aspect septique

- Antécédents de prématurité

- Âge ≤ 28jours

- Intensité de la fièvre (>38.5°C)

SEMIN

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Corrélation entre IBS et sévérité de la

fièvre

Pantell RH et all, JAMA 2004

(3066 infants)

SEMIN

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Corrélation entre IBS et âge

- Risque accru chez nourrissons de ≤ 28jours

- Risque invariable pdt ce premier mois de vie

- « Critères de risque » non applicables à cette population

Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

Baker MD et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1999

Pantell RH, et al. JAMA. 2004

SEMIN

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Puisque aucun paramètre fiable isolément: Combinaisons de critères visant à identifier les enfants à faible risque d’IBS et permettant une prise en charge à domicile

Enfants avec facteurs de risque exclus

(antécédents, aspect septique..)

SEMIN

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Critères de Rochester Dagan R et all, J Pediatr 1988

Nourrisson fébrile (T° ≥ 38°C) de < 3 mois à faible risque d’IBS si:

→ Pas de limite inférieure d’âge

→ Pas de RXth ni de PL

Si +:

surveillance à

domicile

Pas d’antibio SEMIN

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Critères de Philadelphie ou de

Boston

Baker MD, et al. N Engl J Med 1993

Baskin MN et al, J Pediatr 1992

SEMIN

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Avec ces stratégies: 3 catégories d’enfants 1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS - aspect « malade » ou septique

- < 1 mois (si Boston ou Philadelphie)

- antécédents particuliers

2) Nourrissons d'aspect "normal" mais ne remplissant pas les

critères de faible risque

1+2: Hospitaliser, bilan complet et antibiothérapie large

3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque

RAD et surveillance

SEMIN

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Bonnes sensibilité et valeur prédictive négative de ces critères

Mais:

- quelques discordances : âge inclusion!! cf : Schwartz S et al, Baker MD et al:

« Critères de risque » non applicables si < 28j

Risque élevé de rater une IBS (> 4%)

- ne tiennent pas compte intensité de la fièvre

SEMIN

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Tree for detecting bacteriemia and bacterial

meningitis in infants Pantell RH et al. JAMA. 2004

-

Sensibilité 93%

Spécifité 27%

SEMIN

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Aide si virus isolé mais n’exclut pas IBS!! Byington CL et al, Pediatrics 2004

- Étude prospective 5 ans, 1385 enfants

- 35% tests viro + chez nourrisson < 3 mois avec fièvre sans foyer

- Taux de IBS: 12% si viro – / 4.2% si viro +

- Taux de bactériémie: 2.7 % si viro - / 1% si viro +

- Si High Risk selon Rochester mais viro +: risque bactériémie = celui des low risk (1à3%)

→ Importance de la recherche de virus saisonniers

SEMIN

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En pratique...

SEMIN

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Recommandations pour prise en charge des nourrissons fébriles < 3 mois

Pour tout nourrissons fébriles < 3 mois,

l'évaluation minimum consiste en:

(1) - relevé précis des antécédents

médicaux

(2) – anamnèse et examen clinique détaillés

(3) - examen hématologique complet

(4) - examen d'urine

Puis application de l’algorithme…

SEMIN

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Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois

Age 0-3 mois Température ≥ 38,0 °C

SEMIN

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Age 0-3 mois Température ≥ 38 °C

Age < 28 j et/ou « aspect malade »

et/ou Antécédents médicaux

et/ou T ≥ 5J

SEMIN

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Remarques

• Antécédents médicaux + :

antécédents de prématurité avec antibiothérapie

hospitalisation prolongée après la naissance

maladie sous jacente

cathéter ou drain à demeure

traitement antibiotique déjà en cours

SEMIN

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et/ou T ≥ 5J

1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j

en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en

4X (< 1 m) 7. Hospitalisation

OUI

SEMIN

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Remarques

• Examen des urines obtenues par ponction ou sondage avt traitement antibio.

• RX de thorax si signes respiratoires: hypoxie, tachypnée (RR >

60/min si < 28 j, RR > 50/min si 29 j à 3 mois), tirage, râles, ronchis, sibilances, grunting, battement des ailes du nez, et/ou toux.

• Coproculture si diarrhée. • Recherche d’HSV (PCR, culture) et traitement par acyclovir IV si

facteurs de risque (60 mg/kg/j en 3X)

• Examens hématologique complet et CRP normaux ne suppriment pas antibiothérapie et hospitalisation.

SEMIN

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Infection néonatale à HSV

• Rare, gravissime cf disséminée ou atteinte SNC

• Habituellement durant les 2 premières semaines, souvent sans fièvre.

• Quand penser à infection disséminée ou du SNC à HSV? primo-infection maternelle (accouchement vaginal et electrode

scalp fœtal) “’air malade” et léthargique vésicules muco-cutanées (yeux, peau, bouche) convulsions pléiocytose du LCR élévation des transaminases Dans ces situations: acyclovir IV (60 mg/kg/j en 3X). • Prélèvements pour confirmation du diagnostic (PCR sur

LCR/vesicules) dès que possible

Kimberlin DW et al. Pediatrics 2001

SEMIN

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http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_drug/6279&drug=true





et/ou T ≥ 5J




Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)

OUI

NON

SEMIN

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Examens biologiques anormaux

et/ou Température > 39,5 °C




et/ou T ≥ 5J





OUI

NON

SEMIN

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Remarques

• Examens de laboratoire anormaux :

Globules blancs >15.000/mm3 ou <5.000/mm3

CRP

Urines : leucocyturie et/ou nitrites + à l’EMU

ou leucocyte-estérase et/ou nitrites + à tigette

NB: sensibilité de ces 2 tests diminuée ici car capacité

faible de concentration des urines chez nourrissons

âgés de < 6mois.

SEMIN

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et/ou T ≥ 5J





OUI

NON

1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation

OUI

SEMIN

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Suivi à l’hôpital sans antibiotique

NON






et/ou T ≥ 5J





OUI

NON

1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation

OUI

T° 38.6-39.4°C et/ou parents non fiables

Surveillance à domicile et réévaluation après 24h

OUI

NON

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Recommandations pour prise en charge

des nourrissons fébriles < 3 mois

La décision d'hospitalisation ou de prise en

charge ambulatoire est un choix

relativement indépendant du traitement.

Une prise en charge ambulatoire ne peut

être envisagée que dans un milieu social

favorable SE

MINAIRE

S IRIS

Paramètres sociaux à contrôler avant

d'envisager la prise en charge ambulatoire

d'un nourrisson fébrile < 3 mois

- Téléphone au domicile

- Véhicule disponible

- Maturité suffisante des parents

- Compréhension des consignes médicales

(réévaluation à 24h!)

- Thermomètre au domicile

- Domicile proche de l'hôpital

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Merci pour votre attention

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