Cas cliniques

DOI of or

Service deEspagne.

CorrespondTherapy, HospTenerife, Spaiyahoo.com

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Prise en charge endovasculaire d’unan�evrysme diss�equant spontan�e de l’art�erem�esent�erique sup�erieure: �etude d’un cas etexamen des options th�erapeutiques

Sebasti�an Baldi, Tobias Zander, Mart�ın Rabellino, Manuel Maynar, Tenerife, Espagne

La dissection spontan�ee de l’art�ere m�esent�erique sup�erieure repr�esente une cause rare d’angorintestinal. Son traitement conservateur ou ses traitements plus agressifs tels que la chirurgie oule traitement endovasculaire d�ependent des symptomes. Nous pr�esentons un cas d’isch�emiem�esent�erique aigue due �a la dissection spontan�ee de l’art�ere m�esent�erique sup�erieure trait�eeavec succ�es par la pose d’un stent endovasculaire. Dans la discussion nous passons en revueles diff�erentes autres solutions th�erapeutiques pr�esent�ees dans la litt�erature.

La pr�esentation isol�ee d’une dissection de l’art�ere

m�esent�erique sup�erieure (AMS) est une pathologie

rare.1 D’une part, son diagnostic pr�ecoce tot est pri-

mordial en raison du risque �elev�e de mortalit�equ’elle repr�esente. D’autre part, les options th�era-

peutiques, conservatrice, chirurgicale, ou endo-

vasculaire, ne sont pas encore bien d�efinies.2 Nous

pr�esentons le cas d’un patient pr�esentant une dou-

leur abdominale aigue due �a une dissection de l’AMS

pris en charge de facon endovasculaire, avec l’exa-

men des autres options th�erapeutiques pr�esent�ees

dans la litt�erature.

RAPPORT DE CAS

Un homme de 50 ans a �et�e admis dans notre hopital

pour une douleur �epigastrique intense. Il avait

comme ant�ec�edents unehypertension,un tabagisme,

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.12.004.

th�erapie endovasculaire, Hopital de Rambla, Tenerife,

ance: Sebasti�an Baldi, Department of Endovasculaireiten Rambla, Rambla General Franco 115, 38001 S/C den, E-mail: sebastian.baldi@hospiten.com, sebaldi73@

2009; 23: 535.e1-535.e4j.acvfr.2009.10.003ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

une hyperlipid�emie, et un terrain de familial de car-

diopathie isch�emique. Les donn�ees biologiques et

l’�electrocardiogramme �etaient normaux. L’endosco-

pie intestinale sup�erieure indiquait des signes de

duod�enite �erosive ; le patient a donc �et�e renvoy�e �ason domicile avec un traitement antiacide. Trente-

six heures plus tard le patient a �et�e r�eadmis �a l’hopital,

pour une douleur �epigastrique aggrav�ee par l’inges-

tion de nourriture.

Un angioscanner a montr�e une dissection de

l’AMS (Fig. 1) qui plus tard a �et�e confirm�ee par

une angiographie num�eris�ee (Fig. 2a). La porte

d’entr�ee a �et�e localis�ee �a 2 cm de l’ostium de l’AMS

et la dissection se prolongeait jusqu’�a l’origine de

l’art�ere colique moyenne droite, ou une r�e-entr�ee

distale �etait localis�ee (Fig. 2b). Le faux chenal

comprimait le vrai chenal, entrainant une st�enose

> 80%. La partie proximale du faux chenal �etait

thrombos�ee, et toutes les branches distales de l’AMS�etaient perm�eables.

Le traitement endovasculaire a �et�e r�ealis�e par un

acc�es brachial gauche. Au d�ebut de la proc�edure, un

bolus de 5000 UI d’h�eparine a �et�e administr�e. Un

cath�eter-guide de 6F a �et�e avanc�ee �a l’origine de

l’AMS. Deux stents auto-expansibles (7 � 40 et 8 �40 mm, Precise Smart; Cordis, Miami, FL, Etats-

Unis) ont �et�e d�eploy�es sur un guide 0,014, couvrant

de la distalit�e jusqu’en proximal la r�eentr�ee de la

dissection (Fig. 2c).

579.e1

Fig. 1. (a) L’angioscanner abdominal montre la double lumi�ere ( fl�eche) dans l’AMS. (b) La reconstruction sagittale de

l’angioscanner montre l’AMS avec la fin proximale du faux chenal thrombos�e ( fl�eche).

579.e2 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

L’angiographie de controle montrait une bonne

expansion du vrai chenal, et le patient a �et�e soulag�ede ses symptomes. Le faux chenal restait partielle-

ment opacifi�e (Fig. 2d).

Apr�es la proc�edure, du clopidogrel 75 mg/jour,

de l’aspirine 100 mg/jour, et de l’h�eparine de bas

poids mol�eculaire (Clexane) 60 mg/jour ont �et�eajout�es.

Fig. 2. (a) L’angiographie lat�erale de l’AMS montre le

flap de dissection ( fl�eche) avec le faux chenal dans la

partie sup�erieure. (b) La meme vue montrant la r�e-

entr�ee distale juste avant le d�epart de l’art�ere colique

moyenne droite ( fl�eche). (c) L’angiographie de controle

Le patient a �et�e renvoy�e �a son domicile 3 jours

plus tard sous clopidogrel pendant 3 mois et l’aspi-

rine �a vie. Une semaine plus tard l’angioscanner de

controle na montr�e l’exclusion compl�ete du faux

chenal avec une expansion compl�ete du vrai chenal

(Fig. 3a). Apr�es un suivi d’un an, le patient restait

asymptomatique et l’angioscanner ne mettait pas en�evidence le rest�enose (Fig. 3b).

apr�es le d�eploiement de deux stents montre la bonne

expansion du vrai chenal. (d) Toutes les branches distales

de l’AMS sont perm�eables. Noter que le faux chenal

demeure partiellement opacifi�e ( fl�eche).

Fig. 3. (a) L’angioscanner de controle montre 1 semaine

plus tard l’exclusion compl�ete du faux chenal avec

l’expansion compl�ete du vrai chenal. (b) L’angioscanner de

suivi �a 1 an montre la perm�eabilit�e de l’AMS sans rest�enose

intra-stent. (c) Reconstruction tridimensionnelle de l’AMS

stent�ee.

Vol. 23, No. 4, 2009 Cas cliniques 579.e3

DISCUSSION

La pr�esentation isol�ee d’une dissection de l’AMS

est extremement rare.1 Cependant, ces derni�eres

ann�ees un nombre croissant de cas ont �et�e rapport�es,

en raison probablement de l’utilisation plus fr�equente

de l’angioscanner devant une douleur abdominale.1-7

Sans inclure notre patient, le nombre de cas rapport�es

dans Medline est de 77.

La majorit�e de ces patients pr�esentant une dissec-

tion de l’AMS sont des hommes entre deux ages sans

facteurs de risque cardio-vasculaires. La plupart des

patients n’ont aucun ant�ec�edent pathologique, bien

que l’ath�eroscl�erose, la n�ecrose m�ediale cystique, la

dysplasie fibromusculaire, le syndrome de Marfan,

et la maladie d’Ehlers-Danlos soient mentionn�es

comme des causes possibles.1

Les symptomes cliniques les plus communs dans

la dissection de l’AMS sont une douleur aigue abdo-

minale �epigastrique ou de l’hypochondre gauche et

peuvent etre associ�es �a des naus�ees, des vomisse-

ments, et de la diarrh�ee. Les autres symptomes sont

une douleur postprandiale, une anorexie, et des

vomissements en rapport avec une isch�emie intesti-

nale chronique.6 Rarement, un choc h�emorragique

peut se produire par rupture de la dissection de

l’AMS.7

Puisqu’un angioscanner peut d�etecter les causes

multiples de douleur abdominale, il est consid�er�ecomme l’examen d’imagerie de choix.1,3-5 La mise

en �evidence de la dissection de l’AMS incluent un

flap intimal, un h�ematome intra-mural, ou une

thrombose.3 L’�echodoppler (ED) a �et�e employ�ee

pour �evaluer l’AMS, mais son int�eret dans

l’�evaluation initiale de la douleur abdominale est

faible.1 Angioscanner et ED peuvent etre employ�es

dans la surveillance post-op�eratoire des inter-

ventions vasculaires. Cependant, pour la pose de

stent, nous pr�ef�erons l’angioscanner en raison de sa

meilleure capacit�e �a d�etecter les rest�enoses par

hyperplasie myointimale, et de la possibilit�e de

v�erifier l’int�egrit�e du stent.

Il y existe trois options th�erapeutiques diff�eren-

tes: m�edicale, chirurgicale, et endovasculaire. Le

traitement m�edical se compose d’une anti-coagula-

tion et de la surveillance. La prise en charge

m�edicale avec une anti-coagulation pour empecher

la formation de thrombus et d’embolies distales est

efficace �a la phase initiale, bien qu’une progression

distale de la dissection et la r�ep�etition des sympto-

mes puisse se voir.8-10 Sur 55 patients pr�esentant

des dissections de l’AMS pass�es en revue par Miya-

moto et al,10 24 ont recu un traitement conserva-

teur, qui a �echou�e chez cinq patients ; quatre ont

subis ensuite un traitement chirurgical ; et un a �et�etrait�e par la pose de stent.

Les traitements chirurgicaux comprenant le

pontage aorto-m�esent�erique, la thrombectomie,

l’angioplastie avec ou sans patch, et l’endoan�evrys-

moraphie ont montr�e de bons r�esultats �a court

terme.1,7,8,11 Les indications absolues d’interven-

tion chirurgicale de sauvetage sont la rupture

579.e4 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

art�erielle et l’infarctus intestinal. Il est important de

souligner que la chirurgie d’une art�ere diss�equ�ee de

facon aigue est extremement p�erilleuse puisque la

paroi vasculaire est fragilis�ee par la r�eaction

inflammatoire peri-l�esionnelle comportant un plus

grand risque de l�esions des branches collat�erales.

Le traitement endovasculaire avec la pose de stent

a �et�e employ�ee avec d’excellents r�esultats.9,12-16 Un

succ�es technique a �et�e obtenu pour chacun des huit

cas rapport�es de dissections spontan�ees de l’AMS, et

tous les patients �etaient asymptomatiques au cours

du suivi �a court terme.2,9,12-16 L’anatomie favorable

pour le traitement par stent inclut la localisation du

flap intimal et de courts segments de dissection. Bien

qu’il n’y ait aucune donn�ee �evidente pour choisir

le meilleur type de stent dans cette pathologie, les

stents auto-expansibles semblent etre les plus

appropri�es en raison de leur force radiaire plus faible

sur une paroi art�erielle fragilis�ee. D’ailleurs, un stent

utilis�e dans la premi�ere partie de l’AMS doit avoir la

bonne flexibilit�e et un raccourcissement minimal.

Nous avons choisi le « Precise Nitinol Self-Expanding

Stent » en raison de sa conception multisegmentaire

qui se conforme bien aux parois et aux courbures de

l’art�ere.

L’infarctus intestinal repr�esente une des limites

pour le traitement par stent. Casella et al.2 expli-

quent que meme dans une telle situation, le stenting

art�eriel combin�e avec la r�esection digestive

r�eduiraient l’importance de la chirurgie, �evitant la

manipulation art�erielle et l’utilisation de proth�eses

synth�etiques dans un site hostile et probablement

infect�e.

Afin de fournir la meilleure strat�egie th�erapeu-

tique, Sakamoto et al.17 ont propos�e de classifier

les dissections de l’AMS en quatre types bas�es sur

l’aspect de l’imagerie. Bien que notre cas ait appar-

tenu au type I de cette classification, le traitement

conservateur n’a pas �et�e consid�er�e puisque le

patient s’�etait pr�esent�e avec un angor intestinal du �aune st�enose du vrai chenal, par compression du faux

chenal �elargi. Apr�es la pose des stents, la lumi�ere du

segment malade de l’art�ere a r�ecup�er�e un calibre

normal et le patient a �eprouv�e un soulagement

imm�ediat de ses symptomes.

CONCLUSION

La plupart des dissections de l’AMS sans preuve

clinique ou radiologique d’infarctus m�esent�erique

ou de rupture art�erielle peuvent etre d’abord

control�ees de facon conservatrice ; cependant, une

progression distale de la dissection ou la dilatation

progressive du faux chenal avec une r�ecidive des

symptomes peut se produire. Par cons�equent, un

suivi �etroit est recommand�e.

A chaque fois que l’anatomie est favorable, le trai-

tement endovasculaire avec la pose de stent semble

etre fiable et efficace pour diminuer les symptomes,

dans les cas ou ladouleur abdominale est le symptome

principal. Le traitement chirurgical est indiqu�e quand

une rupture art�erielle se produit. En cas d’infarctus

intestinal, une approche combin�ee peut etre

employ�ee pour diminuer la morbidit�e et la mortalit�e.

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