Prise en charge périopératoire du patient obèse

Prise en charge périopératoire du patientobèse

B. Goubaux, O. Pérus, M. Raucoules-Aimé

En France, la proportion des personnes en surpoids ou obèses est en progression constante. L’obésité estassociée à de nombreux facteurs de comorbidité qui peuvent tous être des contre-indications potentiellesà la chirurgie. Dans les premiers travaux publiés, la mortalité et la morbidité postopératoires étaient troisfois plus élevées chez les patients obèses. Des travaux plus récents ne retrouvent pas de différence chez lesujet obèse par rapport au sujet de poids normal en termes de morbimortalité, ceci sans doute grâce à unemeilleure connaissance des modifications physiologiques liées à l’obésité. Une hypertension artériellepulmonaire (HTAP) faible à modérée ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie mais doit inciterà la prudence. Les atteintes respiratoires représentent la première cause de morbidité périopératoire chezl’obèse. Les dépôts adipeux qui infiltrent les muscles intercostaux, le diaphragme et l’abdomen réduisentles compliances thoracique, pariétale et pulmonaire. La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) diminue defaçon exponentielle lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) augmente et cette diminution s’accentueen décubitus dorsal. Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétique des médicaments sont trèsvariables d’un agent à l’autre, et deux médicaments d’une même classe thérapeutique peuvent secomporter différemment. Il paraît cependant licite de privilégier l’utilisation des molécules les moinsliposolubles, et dont la durée d’action est la plus courte possible. La prise en charge ventilatoire de cespatients comprend : une intubation standard ou une induction à séquence rapide aidée ou non par desdispositifs supralaryngés ; une ventilation en léger proclive avec un volume courant de 6 à 10 ml kg–1 depoids idéal avec une fréquence respiratoire augmentée afin de maintenir une pression artérielle en CO2

(PaCO2) dans les valeurs physiologiques, et une pression expiratoire positive (PEP) modérée ; desmanœuvres de recrutement.

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Mots clés : Obésité ; Pharmacocinétique ; Complications ; Syndrome métabolique

Plan

¶ Introduction 1

¶ Facteurs de risque et comorbidités associés à l’obésité morbide 2Âge 2Sexe 2Traitements de l’obésité 2Pathologies cardiovasculaires 2Pathologies respiratoires 3Syndrome d’apnées obstructives du sommeil et intubation difficile 3

¶ Répercussions de l’obésité sur la pharmacocinétiquedes médicaments 3

Absorption 3Distribution 3Élimination 4Obésité et pharmacocinétique des médicaments anesthésiques 4

¶ Prise en charge anesthésique 5Installation du patient 5Antibioprophylaxie 5Gestion des voies aériennes supérieures et stratégies ventilatoires 6Quels médicaments pour l’entretien de l’anesthésie ? 6Anesthésie et syndrome métabolique 6Particularités de la chirurgie bariatrique 6

¶ Période postopératoire 7Complications pulmonaires 7Complications infectieuses et complications de paroi 7

¶ Analgésie postopératoire 7

¶ Obésité et anesthésie obstétricale 7

¶ Conclusion 7

■ Introduction

L’obésité est un problème de santé publique qui touchetoutes les tranches d’âge et toutes les professions. En 2009, laFrance comptait près de 8 millions de personnes adultes obèses(indice de masse corporelle ou IMC = poids en kilogramme× [taille en mètre]-2

≥ 30 kg m-2) et près de 20 millions depersonnes en surpoids (25 < IMC < 30 kg m-2). La proportiondes personnes en surpoids ou obèses augmente chaque année,y compris pour les patients superobèses (IMC > 55 kg m-2).Ainsi les anesthésistes et les chirurgiens sont de plus en plussouvent amenés à prendre en charge ce type de patients, que cesoit dans le cadre d’une complication de leur maladie (cholé-cystite, arthrose des membres inférieurs, etc.) ou dans le cadrede la chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique).

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1Anesthésie-Réanimation

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L’obésité est associée à de nombreux facteurs de comorbidité(en particulier cardiovasculaire et respiratoire). Dans les premierstravaux publiés, la mortalité et la morbidité postopératoiresétaient trois fois plus élevées chez les patients obèses lors de lachirurgie gastro-intestinale (6,6 % versus 2,6 %) [1]. Des travauxplus récents ne retrouvent pas de différence chez le sujet obèsepar rapport au sujet de poids normal en termes de morbimor-talité [2]. Ceci sans doute grâce à une meilleure connaissance desmodifications physiologiques liées à l’obésité.

La chirurgie bariatrique expose au paradoxe suivant : plusl’obésité est sévère (et donc les risques opératoires importants),plus le bénéfice attendu est grand et l’intervention justifiée.L’effet bénéfique de la chirurgie bariatrique sur les facteurs decomorbidité en particulier respiratoire, cardiovasculaire etmétabolique est clairement démontré [3-5] et les contre-indications doivent être rares. La consultation préanesthésiquepermet d’évaluer ces facteurs de risques, de mettre en place desmesures correctives avant la chirurgie, d’évaluer le rapportbénéfice/risque de cette chirurgie, d’en informer le patient afind’obtenir son consentement éclairé.

■ Facteurs de risqueet comorbidités associés à l’obésitémorbide

L’obésité morbide (IMC > 40 kg m-2) s’accompagne d’uncortège de comorbidités (Tableau 1) qui peuvent toutes être descontre-indications potentielles à la chirurgie. Seules les princi-pales sont évoquées ici.

ÂgeLes études portant sur la survie après chirurgie bariatrique en

fonction de l’âge des patients sont contradictoires. Sugerman etal. [6] ne trouvent pas de différences, que les patients aientmoins ou plus de 60 ans, cependant la différence d’effectifsentre les deux groupes (2 843 patients versus 80) peut fairedouter de la validité de ces résultats. Livingston et al. [7] dansune série rétrospective de plus de 100 patients ne retrouve quel’âge comme facteur de risque de mortalité après gastric bypass.Ces données ont été confirmées par Flum et al. [8], sur une trèslarge cohorte de patients. Les facteurs de risques augmententavec l’ancienneté de l’obésité et il semble cohérent d’observerque la mortalité postopératoire augmente avec l’âge.

SexeL’obésité androïde fait le lit des complications cardio-

vasculaires. L’étude de Livingston [7], confirmée récemment par

celle de Santry et al. [9], semble montrer que le risque postopé-ratoire est plus grand chez l’homme porteur d’une obésitéandroïde que chez la femme.

Traitements de l’obésité

Avant d’arriver à la chirurgie, les patients ont un long passéde régimes amaigrissants et de polymédication.

Parmi les plus efficaces, mais aussi les plus dangereux sur leplan des effets secondaires, se trouvaient la phentermine(Linyl®), la fenfluramine (Pondéral®), la dexfenfluramine(Isoméride®) et leurs dérivés, responsables d’hypertensionartérielle systémique sévère, d’hypertension artérielle pulmo-naire et de valvulopathies cardiaques. Ils ont tous été retirés dumarché, le retrait le plus récent (benfluorex ou Mediator®) ayanteu lieu fin 2009.

La sibutramine (Sibutral®) est un inhibiteur sélectif de larecapture de la sérotonine et de la noradrénaline qui a des effetsparasympathicomimétiques et entraîne une augmentationmodérée de la pression artérielle et de la fréquence cardia-que [10]. C’est un anorexigène phényléthylaminique qui, enprovoquant une modification des amines cérébrales, entraîneune diminution de l’appétit et une sensation de satiété. Lesrésultats d’une étude à long terme (étude SCOUT : SibutramineCardiovascular Outcomes) montrent une augmentation durisque de complications cardiovasculaires pour une efficacitémodeste chez les patients traités par sibutramine [11]. Cesrésultats ont conduit l’Agence européenne du médicament(EMA) à recommander la suspension de son autorisation demise sur le marché. L’Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé (AFSSAPS) a demandé aux prescripteurs de neplus instaurer ou de ne plus renouveler de traitement parsibutramine.

L’orlistat (Xénical®, Alli®), produit dérivé de la lipstatine, estun inhibiteur naturel des lipases pancréatiques responsabled’une malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles(A, E, D, K) qui n’a pas d’effets hémodynamiques.

Pathologies cardiovasculaires

La plupart des pathologies cardiaques liées à l’obésité résul-tent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corpo-relle et à l’augmentation de la demande métabolique. Chez lesadultes, la prévalence des pathologies cardiaques (toutes causesconfondues) est de 10 % si l’IMC est inférieur à 25 kg m-2, de21 % si l’IMC est compris entre 25 kg m-2 et 30 kg m-2 et de37 % pour un IMC supérieur à 30 kg m-2 [12].

Tableau 1.Comorbidités associées à l’obésité.

Pathologies cardiovasculaires Pathologies pulmonaires Pathologies digestives

Hypertension artérielle (+++) Apnées du sommeil Stéatose – Fibrose hépatique

Angine de poitrine (++) Insuffisance respiratoire chronique Lithiase biliaire

Troubles du rythme Hypertension artérielle pulmonaire Reflux gastro-œsophagien

Insuffisance cardiaque Cancers Constipation

AVC/embolies pulmonaire Prostate Pathologies métaboliques

Varices Œsophage Diabète de type II (++)

Pathologies dermatologiques Sein Hyperlipidémie

Mycose Utérus

Lymphœdème Côlon

Pathologies psychiatriques Pathologies rhumatologiques

Dépression Arthrose (genoux/hanches)

Anxiété

Fatigue

AVC : accident vasculaire cérébral.

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2 Anesthésie-Réanimation


Hypertension artérielle

C’est la plus fréquente des comorbidités associées. Soncontrôle en préopératoire est fondamental. Dans le cadre de lachirurgie bariatrique, elle disparaît le plus souvent avecl’amaigrissement.

Maladie coronarienne

L’obésité est un facteur majeur de risque coronarien [13].L’étude Manitoba, qui a suivi 3 983 hommes pendant 26 ans, amontré une relation significative entre l’obésité et la mortsubite, l’infarctus du myocarde ou l’insuffisance coronaire. Lerisque coronarien et les thérapeutiques qui vont avec doiventdonc être parfaitement évalués avant la chirurgie, d’autant quele jeûne lié à la chirurgie pose le problème du relais médica-menteux (bêtabloquants, antihypertenseurs) et que se pose leproblème de la poursuite des antiagrégants plaquettaires chezdes patients porteurs de stents. Le risque coronaire en chirurgiebariatrique a été récemment réévalué [14]. Chez 154 patientsporteurs d’une coronaropathie (dont 25 patients avec uneéchographie cardiaque de stress positive) et il semblerait que lachirurgie bariatrique puisse être réalisée sans risque supplémen-taire. Cette étude demande à être confirmée.

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

L’HTAP est une conséquence de l’hypoxie prolongée tantnocturne que diurne. Elle est présente, à des degrés divers, chezles patients dont l’obésité est ancienne et chez ceux quiprésentent un syndrome d’apnées obstructives du sommeil(SAOS). Il n’y a actuellement pas de preuve que le SAOS, enl’absence d’hypoxémie ou d’hypoxémie-hypercapnie diurne, soitcapable d’induire une HTAP permanente. Cette HTAP, le plussouvent modérée, n’exclut pas le développement d’une insuffi-sance cardiaque droite à la faveur d’une surinfection broncho-pulmonaire aiguë. Une étude a montré que 30 % des sujetsapnéiques présentaient une élévation modérée de la pressionartérielle pulmonaire moyenne (PAPM ≤ 26 mmHg), bien quen’ayant ni pathologie pulmonaire, ni atteinte cardiaque primi-tive. L’HTAP doit être suspectée à partir de l’histoire clinique(dyspnée d’effort, syncope à l’emporte-pièce, fatigabilité,SAOS) [15] et son importance doit être évaluée en préopératoirepar une échocardiographie-Doppler. Celle-ci peut mettre enévidence une insuffisance tricuspidienne [16]. Une HTAP faible àmodérée (< 40 mmHg) ne constitue pas une contre-indicationà la chirurgie mais doit inciter à la prudence et faire éviter lesépisodes d’hypoxémies en périopératoire et l’utilisation duprotoxyde d’azote. On choisit préférentiellement les anesthési-ques halogénés qui sont vasodilatateurs et qui diminuent lavasoconstriction pulmonaire hypoxique [16, 17]. Une HTAPsévère et fixée doit faire poser la question de la contre-indication à la chirurgie, du fait d’un risque majeur de décom-pensation cardiaque avec de réelles difficultés de sevrageventilatoire.

Pathologies respiratoires

Les atteintes respiratoires représentent la première cause demorbidité périopératoire chez l’obèse, tant au moment del’induction anesthésique que dans le postopératoire immédiat.Les compliances pulmonaires chez les patients avec obésitémorbide peuvent diminuer de 35 % par rapport à la valeurprédite. Les dépôts adipeux qui infiltrent les muscles intercos-taux, le diaphragme et l’abdomen réduisent les compliancesthoracique, pariétale et pulmonaire. Chez l’obèse, le déséquilibreentre forces élastiques tissulaires pulmonaires (atteinte discrète)et forces élastiques thoraciques (altération marquée) entraîneune modification de la position de relaxation du systèmerespiratoire avec une diminution de la capacité résiduellefonctionnelle (CRF). La CRF diminue de façon exponentiellelorsque l’IMC augmente et cette diminution s’accentue endécubitus dorsal. La diminution de la CRF se fait aux dépens du

volume expiratoire de réserve. Chez les patients de poidsnormal, la CRF diminue de 20 % dès l’induction de l’anesthésieet ne se modifie plus en peropératoire [18]. Chez le patient obèsesous anesthésie, la CRF peut être inférieure au volume defermeture des alvéoles, conduisant à une inégalité du rapportventilation/perfusion et à une hypoxémie. Le shunt intrapul-monaire serait de 10 % à 25 % chez l’obèse (2 % à 5 % chez lespatients de poids normal). Ceci induit une très mauvaisetolérance à l’apnée lors de l’induction anesthésique avec desrisques de désaturation, voire d’arrêt cardiaque hypoxique. Demême, la fréquence des complications pulmonaires post-opératoires est plus élevée chez l’obèse (cf. infra).

Faut-il pour autant, dans le cadre de la chirurgie bariatrique,contre-indiquer un insuffisant respiratoire sévère ? C’est àl’équipe médicochirurgicale d’évaluer les bénéfices escomptés etles risques encourus. La diminution du surpoids améliore lesfonctions respiratoires mais les risques de complicationspériopératoires sont majeurs, et une information du patientclaire et loyale est fondamentale avant la prise de décision.

Syndrome d’apnées obstructivesdu sommeil et intubation difficile

Environ 5 % des patients obèses présentent un SAOS [19].L’association d’un SAOS et d’une obésité morbide est classique-ment un facteur prédictif de difficulté de ventilation au masqueet d’intubation orotrachéale avec une incidence d’intubationdifficile évaluée à 13 %. Cependant, avec l’amélioration despratiques son incidence semble diminuer. Ainsi, Neligan et al.,dans une cohorte de 180 patients consécutifs dont 68 %présentaient un SAOS, ne retrouvent que 3,3 % d’intubationsdifficiles [20]. Il apparaît aussi clairement qu’un anesthésisteentraîné à prendre en charge ce type de patient a un tauxd’échec moins important.

■ Répercussions de l’obésitésur la pharmacocinétiquedes médicaments

Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétique desmédicaments sont très variables d’un agent à l’autre, et deuxmédicaments d’une même classe thérapeutique peuvent secomporter différemment.

Absorption

L’absorption par voie systémique ou orale n’est normalementpas modifiée chez l’obèse.

Distribution

La modification de la composition corporelle, de la capacitéde liaison protéique, et l’existence de comorbidités (insuffisancecardiaque, dyslipidémie, etc.), sont susceptibles d’interférer surles volumes de distribution des médicaments utilisés enpériopératoire.

L’obésité augmente à la fois la masse maigre (20 % à 40 %de l’excès de poids), l’eau totale, et la masse graisseuse ;toutefois, l’augmentation de cette dernière est telle que le sujetobèse se retrouve finalement avec une diminution relative del’eau totale et de la masse maigre, si l’on compare ces donnéesà celles d’un sujet de poids normal de même âge, taille et sexe.

Le patient obèse présente une augmentation du débit cardia-que, de la volémie, et de la taille des principaux organes, ce quipeut augmenter le volume de distribution du compartimentcentral ; dans ce cas, on est amené à augmenter la dose initialedes médicaments pour obtenir chez ce type de patient le mêmeeffet pharmacologique que chez un sujet de poids normal.

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La capacité de liaison aux protéines est susceptible d’êtremodifiée, selon la molécule utilisée : l’incidence des dyslipidé-mies est trois fois plus élevée chez les patients obèses [21].L’augmentation du taux plasmatique du cholestérol, destriglycérides, des lipoprotéines, et des acides gras, peut diminuerla liaison protéique de certains médicaments, et de ce fait,augmenter leur fraction libre. À l’inverse, on observe uneélévation du taux d’a1-glycoprotéines acides [22], ce qui aug-mente la liaison protéique des bases faibles comme le sufenta-nil, la lidocaïne, ou la bupivacaïne, et diminue leur fractionlibre.

La distribution des médicaments hydrosolubles est peumodifiée chez l’obèse, leurs volumes de distribution étant plusfaibles que ceux des médicaments liposolubles. La distributiondes médicaments lipophiles est en revanche modifiée chez lepatient obèse. Certains médicaments, comme le propofol, ontune faible affinité pour la graisse, leur volume de distribution àl’état d’équilibre (Vss) est augmenté chez l’obèse proportionnel-lement à l’augmentation du poids corporel [23] ; d’autres enrevanche, comme le thiopental ou les benzodiazépines, ont unediffusion plus importante dans le tissu adipeux : dans ce cas,l’augmentation du Vss est proportionnellement beaucoup plusimportante que celle du poids corporel et il faut s’attendre à deseffets prolongés.

Élimination

L’obésité s’accompagne d’une stéatose hépatique, voire d’unefibrose, mais la plupart du temps la clairance hépatique estconservée. La clairance rénale est en général augmentée du faitde l’augmentation du débit sanguin rénal et du débit defiltration glomérulaire, mais certaines pathologies associées àl’obésité, comme le diabète, peuvent se compliquer d’uneinsuffisance rénale qui modifie la pharmacocinétique de cesmédicaments [22].

Obésité et pharmacocinétiquedes médicaments anesthésiques

Les données de la littérature sont relativement pauvresconcernant la pharmacocinétique des médicaments chez l’obèse,l’obésité étant en soi un critère d’exclusion lors de la mise enplace des protocoles d’étude. Plusieurs revues de la littératuresont disponibles [22, 23], mais les effets de l’obésité sur lecomportement de certains agents sont encore mal connus. Leproblème le plus discuté est celui du choix du meilleur critèrepour calculer la dose des agents anesthésiques. Chez le patientobèse, le risque de surdosage ou de sous-dosage est plus grand.Faut-il utiliser le poids total réel (PT), le poids idéal (PI) ou lepoids de la masse maigre [24] ? La formule la plus simplepermettant de calculer le PI est celle proposée par Lemmens [25].Elle a l’avantage d’être valable pour les deux sexes : PI (en kg)= 22 × (taille en mètre)2. En revanche, aucune des formulesestimant la masse maigre n’est applicable ou n’a été validéechez l’obèse. L’estimation de la masse maigre par la formuleclassique de James et al. est erronée au-delà d’un point dit« critique » fonction du PT, de la taille et de l’âge [26]. Certainsauteurs ont proposé un nouveau mode de calcul de la massemaigre [27] et l’utilisation pour les obèses morbides et lessuperobèses d’une taille « fictive » permettant de contournerl’obstacle du poids dans les stations de perfusion en anesthésieintraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) [28]. D’autresutilisent le poids intermédiaire, appelé poids corporel corrigé(adjusted body weight) : poids corporel corrigé = poids idéal+ (poids réel – poids idéal) × 0,4. Ce poids intermédiairepermettrait de se situer entre les deux risques du sur- et du sous-dosage [26, 29].

Dans la pratique, les doses calculées ne sont qu’une indica-tion et il est conseillé de doser les médicaments en fonction deleur effet clinique. C’est relativement simple pour l’induction del’anesthésie en se basant sur les caractéristiques pharmaco-cinétiques du médicament et en utilisant la technique de

titration. C’est plus difficile lors d’une administration en AIVOCcar les modèles pharmacocinétiques utilisés ont été décrits pourdes patients de poids normal. Si quelques modèles ont pu êtrevalidés chez le patient obèse [29, 30], d’autres qui prennent enconsidération le calcul de la masse maigre par la formule deJames ne sont pas utilisables. Le calcul du poids de massemaigre par le nomogramme de Janmahasatian permettraitd’améliorer les performances du modèle pharmacocinétique deMinto pour le rémifentanil, mais cela reste à confirmer pard’autres études [28]. Enfin, l’effet hémodynamique du morphini-que co-utilisé peut modifier la cinétique d’élimination dupropofol [31].

En peropératoire il est conseillé de monitorer, chaque fois quepossible, l’effet : stimulateur de nerf pour la curarisation,électroencéphalogramme (EEG) (index bispectral [BIS]) pourl’effet hypnotique. Quel que soit le modèle utilisé, l’obésitésemble peu modifier les concentrations prédites de réveil, quisont comparables à celles des patients de poids normal [29, 30].

Agents intraveineux hypnotiques

Molécule très liposoluble, le thiopental présente une aug-mentation importante de son volume de distribution à l’équili-bre, et son élimination est retardée chez l’obèse.

Le propofol est une molécule liposoluble, mais son coefficientde partage octanol/eau n’est pas suffisamment élevé pour luipermettre une diffusion étendue dans le tissu adipeux. Le Vss etla clairance d’élimination augmentent de manière proportion-nelle au poids, ce qui fait que la dose nécessaire peut êtrecalculée en fonction du PT, sous réserve d’une titration lors del’induction chez ces patients potentiellement à risque sur leplan hémodynamique. Son administration en AIVOC a étévalidée chez l’obèse morbide [32] et le superobèse [33], enutilisant le modèle pharmacocinétique décrit par Marsh [34]. Lepropofol semble donc l’agent d’induction à privilégier chezl’obèse, mais les doses d’entretien sont très élevées. Un modèleallométrique utilisant le PT a récemment été proposé et semblesupérieur aux autres [35].

L’étomidate est une molécule liposoluble, mais aucune étuden’a comparé son administration chez l’obèse et le sujet de poidsnormal. Partant du fait qu’il existe une augmentation probabledu volume de distribution, la dose d’induction devrait êtrecalculée sur le PT.

Les benzodiazépines, très liposolubles, ont tendance às’accumuler chez l’obèse. Lorsqu’une seule injection est prévue,du fait de l’augmentation du volume de distribution, il vautmieux se baser sur le PT ; si des réinjections ou une perfusioncontinue sont prévues, la dose devrait ensuite être calculée surle PI [23]. L’utilisation d’une benzodiazépine en prémédicationn’est pas recommandée chez l’obèse : son effet dépresseurrespiratoire augmente de manière proportionnelle à l’IMC [36] etpeut diminuer l’efficacité de la préoxygénation, primordialechez ces patients.

La pharmacocinétique de la kétamine est proche de celle duthiopental mais la kétamine est cinq fois plus liposoluble quece dernier. Les seuls éléments disponibles dans la littérature sontdes cas cliniques chez des patients superobèses avec un IMC deplus de 60 kg m-2, où la kétamine a été administrée partitration, pour des doses allant de 0,5 à 1 mg kg-1 sans incidentnotable [37].

Morphiniques

La pharmacocinétique du fentanyl chez l’obèse est peu ou pasconnue mais il semblerait qu’il n’y ait que peu de différencechez l’obèse par rapport au patient de poids normal [38]. Du faitde sa forte liposolubilité, il est plutôt recommandé de l’admi-nistrer en fonction du PI, surtout lors des réinjections. Ses demi-vies (t1/2) contextuelles longues n’en font toutefois pas uncandidat idéal chez l’obèse, en raison du risque de dépressionrespiratoire postopératoire.

La pharmacocinétique du sufentanil chez l’obèse est mieuxconnue : l’augmentation du volume de distribution est corrélée




de manière proportionnelle au surpoids, mais Schwartz et al. [39]

ont décrit un retard d’élimination chez les patients obèses. Il estdonc recommandé de calculer la dose d’induction en fonctiondu PT, et celle d’entretien en fonction du PI. L’administrationen AIVOC du sufentanil a été validée chez l’obèse avec lemodèle décrit par Gepts [40], en utilisant le PT [30].

Les données concernant l’alfentanil sont contradictoires : s’ildiffuse peu dans les graisses, il a été rapporté un retard d’élimi-nation, et certains auteurs recommandent une administrationbasée sur la masse maigre. Le modèle décrit par Maitre [41] arécemment été évalué dans une population de sujets obèsesrecevant de l’alfentanil en AIVOC et en utilisant le PT : il existeune tendance à la sous-estimation des concentrations plasma-tiques avec ce modèle [42].

Le morphinique le plus adapté à l’obèse serait le rémifentanil,du fait de ses propriétés particulières : petit volume de distribu-tion, clairance élevée, durée d’action brève. Sa dose est corréléeà la masse maigre. En pratique quotidienne, le modèle utilisépour l’administration en AIVOC du rémifentanil ne permet passon utilisation dans les stations d’anesthésie type Primea®

au-delà d’une valeur élevée de l’IMC. L’intérêt de l’utilisationd’une taille « fictive » reste à évaluer [28].

Curares

Les curares sont des molécules hydrosolubles, donc théori-quement moins exposées à une augmentation de la durée deleurs effets. Cependant, leur pharmacodynamie est altérée chezl’obèse et le monitorage de la curarisation s’impose [22]. Mêmesi les données pharmacocinétiques ne sont pas modifiées(t1/2a, t1/2b, Vss, clairance) [23], Leykin et al. recommandentd’administrer le rocuronium en fonction du PI, au prix d’undélai d’action un peu plus long [43]. Les mêmes recommanda-tions s’appliquent au vécuronium. Le rocuronium sembleparticulièrement intéressant chez l’obèse, en raison de son délaid’installation court qui en fait une bonne alternative à lasuccinylcholine, surtout depuis la commercialisation de sonantidote spécifique, le sugammadex. Cependant aucune donnéen’existe encore à ce jour concernant le sugammadex chezl’obèse.

Les données concernant l’atracurium sont contradictoires : sicertains auteurs ne retrouvent pas de différence en termes dedurée d’action, d’autres décrivent une corrélation entre la duréede la curarisation et le poids total. Kirkegaard-Nielsen et al.recommandent de diminuer les doses de 2,3 mg par tranche de10 kg au-delà de 70 kg [44]. Leykin et al. [45] retrouvent chezl’obèse morbide un effet prolongé du cisatracurium lorsque ladose est basée sur le PT (74,6 min), et recommandent del’administrer en fonction du PI, même si la durée d’action estplus courte que chez le patient de poids normal (45,0 minversus 59,1 min).

Pour la succinylcholine, l’activité des pseudocholinestérasesplasmatiques est corrélée à l’IMC. Lemmens et al. ont montréque les conditions d’intubation étaient meilleures chez l’obèselorsqu’on utilisait un calcul de dose basé sur le PT [46].

Agents inhalés

Les halogénés d’ancienne génération (halothane, enflurane)sont fortement liposolubles, et l’on peut s’attendre à un effetprolongé. En outre, leur biotransformation est augmentée chezl’obèse, libérant une quantité plus importante de métabolites,pouvant être responsable, entre autres, de l’hépatotoxicité de cessubstances. Les halogénés de nouvelle génération sont beaucoupmoins liposolubles, et leur cinétique est peu modifiée chezl’obèse [47, 48]. Plusieurs travaux ont montré que le desflurane etle sévoflurane peuvent être utilisés en toute sécurité, avec unequalité de réveil comparable [48, 49].

Gaz rare sans effet environnemental, le xénon est d’introduc-tion récente en anesthésie et pourrait représenter une alterna-tive aux anesthésiques inhalés classiques. Il agit en bloquant lesrécepteurs de la N-méthyl-D-aspartate (NMDA), ce qui expliqueégalement les propriétés analgésiques. Son coefficient de partage

sang/gaz est très faible (0,115 versus 1,43 pour l’isoflurane,0,42 pour le desflurane et 0,65 pour le sévoflurane) ce qui luiconfère une cinétique très rapide. Le xénon possède une densitéet une viscosité élevées (3,2 et 1,7 fois celles de l’air), produisantune augmentation des résistances des voies aériennes, unediminution de la différence alvéolocapillaire en oxygène et unediminution des anomalies du rapport ventilation/perfusion, cequi est théoriquement intéressant chez le sujet obèse.

Enfin, il existe très peu de données concernant l’utilisationdu protoxyde d’azote chez les patients obèses. Le seul inconvé-nient a priori est une réduction de la fraction inspirée d’oxy-gène chez ces patients à risque accru d’hypoxémie.

Anesthésiques locaux (AL)

Si une anesthésie locorégionale est souvent proposée aupatient obèse pour limiter les risques liés au contrôle des voiesaériennes supérieures et à la dépression respiratoire postopéra-toire, peu d’études sont disponibles, et essentiellement sous laforme de cas cliniques. Par ailleurs, il est difficile de conclure enraison de la variabilité du taux de résorption des AL selon le sited’injection choisi. Le volume de distribution de la lidocaïneaugmente de manière proportionnelle à l’IMC, ce qui fait quel’on pourrait l’administrer en fonction du PT. Pour ce qui estdes blocs plexiques et des infiltrations de cicatrice, des cascliniques rapportent l’administration avec succès de mélanges àdes doses équivalentes à celles utilisées chez les patients depoids normal [50, 51]. La pharmacologie des AL administrés parvoie périmédullaire est complexe. En raison de l’augmentationde la pression intra-abdominale répercutée dans l’espacepéridural, de l’infiltration graisseuse et de l’engorgement desveines dans l’espace péridural, il est classiquement recommandéde diminuer les doses de 20 % à 25 %. Cette recommandationa été validée lors de l’analgésie obstétricale par Panni et al., lesauteurs décrivant une réduction des besoins en AL de l’ordre de1,68 chez des patientes ayant un IMC moyen de39,5 kg m–2 [51]. En revanche, pour l’administration intrathécaled’AL, Lee et al. ont observé que les besoins en bupivacaïnehyperbare étaient équivalents que les parturientes soient obèsesou non (IMC moyen 42,8 et 27,2 kg m-2 respectivement), lesauteurs préconisant une dose de 11,5 mg en cas d’injectionunique [52].

■ Prise en charge anesthésique

Installation du patient

La prise en charge chirurgicale de ces patients nécessite unmatériel adapté, tant pour l’installation en salle d’opération quepour le monitorage de l’anesthésie. Ne pas disposer de cematériel constitue une contre-indication à la réalisation de cetype de chirurgie. Cela commence par la table d’opération : lestables usuelles supportent des poids jusqu’à 130-160 kg alorsque des tables spécialisées permettent d’installer des patientspesant jusqu’à 450 kg avec un plateau plus large et mieuxrembourré. L’utilisation chez l’obèse d’un brassard à tensionstandard expose au risque de surestimation de la pressionartérielle. Il faut donc disposer de brassards adaptés. Il estobservé une augmentation des pressions systoliques et diastoli-ques respectivement de 2-5 mmHg et de 1-3 mmHg chaque foisque la circonférence brachiale augmente de 5 cm au-dessus d’unseuil de 35 cm si on utilise un brassard standard [53]. L’installa-tion doit faire l’objet d’attention particulière pour éviter leschutes et les lésions nerveuses par étirement ou compression.

Antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie est importante chez le patient obèse, enparticulier en chirurgie viscérale. L’incidence du taux d’infectiondu site opératoire dépend du type de chirurgie mais varie de2 % à 3 % pour la chirurgie propre contaminée [54] à près de




10 % pour la chirurgie bariatrique par voie ouverte [55]. Ce tauxd’infection est cependant bien moindre lorsque l’on opère cespatients sous vidéolaparoscopie comme semble le suggérerl’étude prospective et randomisée de Nguyen et al. [56]. La plusgrande fréquence des infections de paroi en chirurgie ouverteest à mettre en relation avec la longueur des incisions et destemps opératoires, une ischémie peropératoire des tissus due auxtractions des écarteurs et l’incapacité des tissus adipeux à résisterà l’infection [57].

Gestion des voies aériennes supérieureset stratégies ventilatoires

Le patient obèse morbide présente des dépôts de tissus grasen excès sur la poitrine, le cou, la paroi thoracique et l’abdo-men, à l’intérieur de la bouche, du pharynx et de l’abdomen.Ce tissu en excès a tendance à rendre plus difficile l’accès auxvoies aériennes supérieures (intubation, trachéotomie) parrapport aux sujets maigres. De même, cet excès gêne la perméa-bilité de la filière respiratoire et modifie les capacités respiratoi-res pendant l’anesthésie (diminution de la capacité résiduelle etaggravation du rapport ventilation/perfusion).

La préparation de la gestion des voies aériennes est essen-tielle. L’intubation est facilitée par le positionnement du patienten léger proclive, les épaules et la tête étant surélevées avec descoussins, des appuis ou des boudins gonflables, et le cou étantplacé en légère extension (position dite HELP pour head-elevated laryngoscopy position). L’objectif est d’aligner sur uneligne horizontale le conduit auditif externe et le sternum(Fig. 1) [58, 59]. Un appui spécial est commercialisé (Rapid AirwayManagement Positioner [RAMP™]). Il faut disposer à proximité dumatériel pour intubation difficile, parmi lequel les vidéo-fibroscopes semblent avoir un intérêt chez l’obèse [60]. Lapréoxygénation est impérative chez les patients souffrantd’obésité. La décision d’utiliser une induction en séquencerapide, une intubation vigile ou une induction standard avecdes hypnotiques doit dépendre de l’examen des voies aériennessupérieures et des comorbidités associées et ne doit pas êtrefondée uniquement sur la présence ou non d’une obésité. Laprofondeur d’anesthésie doit être suffisante avant la manipula-tion des voies aériennes : une profondeur d’anesthésie insuffi-sante prédispose à l’inhalation si la gestion des voies aériennesdevient difficile. Le masque laryngé est plus efficace chez lespatients obèses morbides que chez les patients minces et peutservir de dispositif de sauvetage si la ventilation et l’intubationont échoué [61].

Il semblait acquis de longue date que l’obésité augmentait lerisque de complications respiratoires en périopératoire. Destravaux plus récents ne retrouvent pas de lien entre obésité etcomplications respiratoires postopératoires [62, 63]. Cependant,les difficultés d’intubation, le risque d’inhalation à l’induction,la fréquence des atélectasies peropératoires, les épisodes dedésaturation fréquemment rencontrés chez ce type de patient,

sont à même de favoriser les complications respiratoirespostopératoires. Les méthodes permettant d’améliorer lesconditions ventilatoires chez les patients obèses doivent êtreutilisées : qu’il s’agisse de techniques de préoxygénation, de laventilation mécanique avec pression expiratoire positive (PEP),de la réalisation de manœuvres de recrutement peropératoire, dela ventilation en pression contrôlée et/ou en position proclive.Dès le postopératoire immédiat, l’introduction d’une kinésithé-rapie intensive et de la ventilation non invasive en salle desurveillance postinterventionnelle (SSPI) semble égalementdiminuer les effets respiratoires de l’anesthésie et de la chirurgiechez l’obèse [64-68].

Quels médicaments pour l’entretiende l’anesthésie ?

Ce choix découle des caractéristiques pharmacocinétiquesenvisagées au chapitre précédent. Choisir chez les patientsobèses des médicaments anesthésiques assurant un réveil rapidesans effets secondaires est particulièrement important, pourpermettre au patient en SSPI de récupérer plus rapidement uneventilation de bonne qualité, d’éviter tout risque d’inhalation etde maintenir ainsi une saturation partielle en oxygène (SpO2)plus élevée [69], ce qui limiterait les complications respiratoirespostopératoires. L’idéal semble l’utilisation des halogénés avecune faible solubilité dans les graisses (desflurane ou sévoflurane)et des morphiniques de courte durée d’action comme le rémi-fentanil [70, 71]. Plusieurs études ont comparé propofol ethalogénés pour l’entretien de l’anesthésie et la qualité du réveilet les halogénés entre eux [69, 72, 73]. Les halogénés semblentsupérieurs au propofol sur les temps de réveil, sans que l’onpuisse mettre en évidence de différence entre les deux halogé-nés [73]. Si cela est confirmé par d’autres travaux, l’utilisation duxénon, en tant que gaz anesthésique, associé à du rémifentanil,permettrait un réveil de meilleure qualité que le sévoflurane [74].Le monitorage de la profondeur de l’anesthésie en peropératoiresemble aussi permettre un réveil plus précoce et de meilleurequalité [75].

Anesthésie et syndrome métabolique

Le syndrome métabolique est caractérisé par l’associationd’une hyperglycémie avec insulinorésistance, d’une hyperten-sion artérielle, d’une obésité centrale et d’une dyslipidémie(triglycérides élevés et taux de low density lipoprotein [LDH]abaissé) [76, 77]. Ce syndrome est associé à une augmentation durisque périopératoire, en particulier cardiovasculaire [77]. Lespremières études semblaient montrer que ces patients obèsesavaient paradoxalement un risque de morbimortalité plus faibleque les sujets maigres en postopératoire de chirurgie noncardiaque [78] (the obesity paradox). Cependant, une étude récenteportant sur 310 208 patients de la base de données de l’Ameri-can College of Surgeons/National Surgical Quality ImprovementProgram semble démontrer le contraire en termes de risquescardiovasculaire et rénal [79].

Particularités de la chirurgie bariatrique

Plusieurs recommandations basées sur des conférencesd’experts ont permis d’établir les indications de la chirurgiebariatrique [80]. Le respect des indications est fondamental. Lachirurgie bariatrique ne doit s’envisager que chez des sujetsobèses avec un IMC supérieur à 40 kg m-2 ou à 35 kg m-2 encas de facteurs de comorbidités associés menaçant le pronosticvital ou fonctionnel (diabète, HTA, SAOS, complicationsarticulaires invalidantes). Cette obésité doit être stable ous’aggraver depuis plus de 5 ans, malgré une prise en chargemédicale spécialisée d’au moins 1 an, comprenant des appro-ches complémentaires (diététique, activité physique, prise en

Figure 1. Installation du patient avant l’induction anesthésique.




charge des troubles du comportement alimentaire et desdifficultés psychologiques, traitement des complications del’obésité). Cette chirurgie ne doit être réalisée que dans descentres habitués à ce type de chirurgie. Flum et al. ont montréla relation existant entre la fréquence des complicationspostopératoires et l’expérience du chirurgien [81]. Il en est demême pour les anesthésistes-réanimateurs qui, pour certainsauteurs, doivent bénéficier d’une formation spécifique avant deprendre en charge ces patients [82, 83].

■ Période postopératoire

L’influence de l’obésité sur les suites opératoires est toujourssujet à controverses, facteurs de risques accrus de complicationspostopératoires pour certains [84], risque inchangé, voirediminué [85, 86]. Un certain nombre de complications postopé-ratoires sont quand même à redouter, les complications respira-toires étant au premier plan, favorisées par les atteintespulmonaires préexistantes.

Complications pulmonaires

L’obésité morbide est un facteur de risque indépendant demort brutale par embolie pulmonaire en postopératoire. Leshéparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont supplantél’héparine fractionnée dans la prévention de la maladie throm-boembolique en chirurgie de l’obèse bien qu’aucune recom-mandation de dose n’existe pour les patients de plus de 100 kg.Soixante milligrammes d’enoxaparine (30 mg/12 h) sontsupérieurs à 40 mg (20 mg/12 h) dans la prévention desthromboses profondes en chirurgie bariatrique sans augmenta-tion des complications hémorragiques. Cependant, la doseoptimale d’HBPM (évaluée sur le BMI, le PT, le PI ?), le schémaposologique (1 ou 2 injections par jour) ou l’intérêt du dosagede l’activité anti-Xa, restent encore sujets à controverses [22,

86-88]. Des méthodes adjuvantes comme la compression pneu-matique intermittente peuvent être utilement associées [89].

Une incidence de l’ordre de 45 % d’atélectasies en postopé-ratoire a pu être rapportée et plusieurs auteurs recommandentune ventilation en pression positive continue (CPAP des Anglo-Saxons) ou par BiPAP (bilevel positive airway pressure) dès l’arrivéedu patient en SSPI, ventilation qui devra être poursuivie tout aulong de la première nuit postopératoire. Cette ventilation doitêtre associée à une kinésithérapie respiratoire incitative. Lespatients présentant un SAOS appareillé doivent utiliser leurappareil de ventilation et être surveillés au moins la premièrenuit en réanimation ou en unité de soins continus.

Complications infectieuses et complicationsde paroi

L’infection de paroi est de 2,5 à 5 fois plus fréquente aprèschirurgie abdominale chez l’obèse que chez un sujet de poidsnormal [90]. Cela peut être lié à des temps opératoires plus longset à une ischémie prolongée de la paroi abdominale [91]. Obésitéet infection de paroi favorisent les éventrations après chirurgieabdominale majeure. Dans la mesure du possible, l’abordlaparoscopique chez ces patients doit être privilégié [92, 93]. Iln’existe pas de recommandations spécifiques chez l’obèsemalgré l’existence de modifications pharmacocinétiques [22].

■ Analgésie postopératoire

Les doses de paracétamol utilisées en postopératoire sont lesmêmes chez le patient obèse que chez le patient de poidsnormal. La pharmacologie de la morphine chez le patient obèse

reste mal connue et tout particulièrement l’effet à distance dela chirurgie bariatrique sur d’éventuelles modifications del’absorption de la morphine per os [23, 94].

■ Obésité et anesthésieobstétricale

Les complications maternelles (hypertension, maladiescardiaque et respiratoire, diabète gestationnel, SAOS) et fœtales(mort in utero, prématurité, retard de croissance intra-utérin,macrosomie) sont accrues [95]. L’IMC doit être calculé à partir dupoids et de la taille avant la grossesse. La fréquence descésariennes programmées et en urgence est augmentée. Lesmodifications cardiovasculaires et respiratoires liées à l’obésité età la grossesse se font dans le même sens, ce qui explique quel’anesthésie générale comporte un risque accru chez la femmeenceinte obèse. De même, le taux d’intubation difficile ouimpossible est augmenté chez les parturientes obèses [96]. Lesyndrome de la compression cave est exagéré et le maintien dudécubitus latéral est impératif.

L’anesthésie péridurale pour l’analgésie du travail ou lacésarienne comporte des difficultés techniques [92]. Il estconseillé de réaliser la ponction en position assise car lalocalisation de la ligne médiane est plus facile qu’en décubituslatéral. Chez les patientes obèses dont l’IMC est supérieur ouégal à 40 kg m-2, plus d’une tentative est nécessaire dans prèsde 75 % des cas pour mettre en place l’anesthésie péridurale [97].L’intérêt de l’échographie périmédullaire reste à démontrer danscette population de patient avec obésité morbide [98]. L’anesthé-sique local est injecté par la technique de titration et il estrecommandé de diminuer les doses de 20 % à 25 % car l’espacepéridural est moins compliant [51]. La césarienne programméeest réalisée le plus souvent sous rachianesthésie et les besoins enbupivacaïne hyperbare sont équivalents que les parturientessoient obèses ou non [52].

Le risque thromboembolique serait quatre fois plus élevé chezces patientes par rapport à des patientes de poids normal [99]. LeCollège royal anglais de gynécologie obstétrique recommandeune thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire3 à 5 jours après un accouchement par voie basse chez lesfemmes de plus de 35 ans ayant un IMC avant la grossesse deplus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituel supérieur à 90 kg.Cette prophylaxie est aussi recommandée avant et 3 à 5 joursaprès césarienne chez les femmes ayant un IMC avant lagrossesse au-dessus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituelsupérieur à 80 kg [100]. Cette prophylaxie doit aussi tenir comptedes situations cliniques particulières pouvant aggraver le risquethrombotique [94]. Le lecteur retrouvera en grande partie cesrecommandations (avec néanmoins une plus longue durée de laprophylaxie) dans les « Questions Fréquemment Posées » (QFP),rubrique mise en place par le Comité Réanimation de la SFAR(http://www.sfar/org/_docs/articles/QFP_MTE_obstetrique.pdf).

■ Conclusion

Malgré le retentissement général de l’obésité morbide, lescontre-indications absolues à la chirurgie sont rares et maldocumentées dans la littérature. De même, l’incidence descomplications per- et postopératoires reste sujet à controverses,certains auteurs parlant même d’« obesity paradox ».

L’apport de la cœlioscopie a permis d’étendre les indicationsdans la chirurgie bariatrique. Cette chirurgie qui doit êtreréservée à des centres spécialisés où l’on doit tendre versl’absence quasi totale de complication. Il faut rappeler l’impor-tance de l’évaluation préopératoire dans le cadre d’une consul-tation pluridisciplinaire afin d’évaluer les bénéfices attendus auregard des risques encourus par le patient.




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L’effet bénéfique de la chirurgie bariatrique sur les facteursde comorbidité en particulier respiratoire, cardiovasculaireet métabolique est clairement démontré et les contre-indications à cette chirurgie doivent être rares.La plupart des pathologies cardiaques liées à l’obésitérésultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès demasse corporelle et à l’augmentation de la demandemétabolique.Une HTAP sévère et fixée doit faire poser la question de lacontre-indication à la chirurgie, du fait d’un risque majeurde décompensation cardiaque avec de réelles difficultés desevrage ventilatoire.Les atteintes respiratoires représentent la première causede morbidité périopératoire chez l’obèse, tant au momentde l’induction anesthésique que dans le postopératoireimmédiat.Les données de la littérature sont relativement pauvresconcernant la pharmacocinétique des médicaments chezl’obèse, l’obésité étant en soi un critère d’exclusion lors dela mise en place des protocoles d’étude.Les conséquences de l’obésité sur la pharmacocinétiquedes médicaments sont très variables d’un agent à l’autre. Ilparaît licite de privilégier l’utilisation des molécules lesmoins liposolubles et dont la durée d’action est la pluscourte possible.La prise en charge ventilatoire de ces patients comprend :• une intubation standard ou une induction à séquencerapide aidée ou non par des dispositifs supralaryngés ouun vidéolaryngoscope ;• une ventilation en léger proclive avec un volumecourant de 6 à 10 ml kg-1 de poids idéal avec unefréquence respiratoire augmentée afin de maintenir unePaCO2 physiologique, et une PEP modérée ;• et des manœuvres de recrutement après stabilisation del’anesthésie et de l’hémodynamique.L’infection de paroi est de 2,5 à 5 fois plus fréquente aprèschirurgie abdominale chez l’obèse que chez un sujet depoids normal.Chez la parturiente obèse, les complications maternelleset fœtales sont accrues. L’IMC doit être calculé à partir dupoids et de la taille avant la grossesse. La fréquence descésariennes programmées et en urgence est augmentée.

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B. Goubaux ([email protected]).O. Pérus.M. Raucoules-Aimé.Département d’anesthésie réanimation, Hôpital Archet 2, route de Saint-Antoine-Ginestière, 06202 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Goubaux B., Pérus O., Raucoules-Aimé M. Prise en charge périopératoire du patient obèse. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-650-C-10, 2011.

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