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MINISTÈRE DE LA SANTÉ
RÉGION LORRAINE
INSTITUT LORRAIN DE FORMATION DE MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DE NANCY
Prise en charge rééducative du membre supérieur d’une patiente hémiplégique :
la thérapie par le miroir et utilisation des outils de Perfetti
Mémoire présenté par Victor GEORGE,
étudiant en 3e année de masso-
kinésithérapie, en vue de l’obtention du
Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
2013-2016.
RESUME
1. INTRODUCTION .......................................................................................... 1
2. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ................................ 2
3. ASPECTS THEORIQUES ............................................................................. 3
3.1. La plasticité cérébrale ............................................................................... 3 3.2. La Thérapie par le miroir (TM) ................................................................. 4
3.2.1. Définition et origines ........................................................................... 4 3.2.2. Les fondements de la thérapie par le miroir ........................................ 5 3.2.3. Sur qui appliquer la TM ? .................................................................... 7 3.2.4. Les effets de la TM .............................................................................. 7 3.2.5. Ajout d’outils spécifiques à la TM : Les outils de Perfetti .................. 8
4. BILAN INITIAL (14/09/15) ........................................................................... 9
4.1. Présentation du patient .............................................................................. 9 4.2. Histoire de la maladie ............................................................................. 10 4.3. Bilan de la douleur .................................................................................. 10 4.4. Bilan d'inspection et de palpation ........................................................... 11 4.5. Bilan articulaire ....................................................................................... 11 4.6. Bilan de la spasticité ............................................................................... 11 4.7. Bilan de la motricité volontaire ............................................................... 12 4.8. Bilan sensitif ........................................................................................... 12 4.9. Bilan fonctionnel ..................................................................................... 13 4.10. Bilan psychologique et comportemental et des fonctions supérieures .. 14
5. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ........................... 14 5.1. Déficits .................................................................................................... 14 5.2. Incapacités ............................................................................................... 15 5.3. Désavantages ........................................................................................... 15
5.4. Objectif de Traitement ............................................................................ 15 5.5. Principes de Traitement .......................................................................... 16
6. TRAITEMENT : LA THERAPIE PAR LE MIROIR AVEC LES
OUTILS DE PERFETTI ..................................................................... 16 6.1. Matériel et installation ............................................................................ 17 6.2. Le protocole ............................................................................................ 18 6.3. Les différents exercices ........................................................................... 20
7. BILAN FINAL (21/10/15) ............................................................. 23 7.1. Bilan de la douleur .................................................................................. 23 7.2. Bilan de la motricité volontaire ............................................................... 23 7.3. Bilan Psychologique et comportemental ................................................. 25
8. DISCUSSION ................................................................................ 25
9. CONCLUSION .............................................................................. 29
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
L’origine très récente de la thérapie par le miroir est issue du pionner Ramachandran.
Celui ci propose une technique novatrice afin de faire diminuer la présence de douleurs
fantômes chez les patients amputés. D’autres auteurs s’intéressent à l’efficacité de cette
nouvelle thérapie chez les patients ayant subi des accidents vasculaires cérébraux, afin de
favoriser la récupération motrice du membre supérieur ou inférieur lésé. Une meilleure
compréhension de la plasticité cérébrale et des réseaux neuronaux de par les progrès de
l’imagerie cérébrale fonctionnelle offre aux différents auteurs une meilleure réalisation de
cette thérapie. La thérapie par le miroir fait appel aux techniques de biofeedback visuel par la
création d’un leurre sensoriel à partir de l’observation de l’image réfléchie du membre sain.
Dans ce travail, nous nous intéressons à la rééducation fonctionnelle et motrice du
membre supérieur avec la thérapie par le miroir et les outils de Perfetti. Il s’agit d’une patiente
présentant une hémiplégie gauche consécutive à un accident vasculaire cérébral à
prédominance brachiale sans atteintes des fonctions supérieures majeures.
Nous mettons en place suite aux résultats encourageants de cette nouvelle thérapie
l’élaboration d’une méthodologie similaire à la littérature pour notre patiente. L'originalité de
la prise en charge est d'associer à cette thérapie nouvelle les outils de Perfetti, non pas le
protocole et l'idée de celui-ci, mais l'intégration d’objets bien précis dans la rééducation. Des
exercices détaillés pour notre patiente sont décrits pour la compréhension de cette thérapie. La
mise en place d'outils dans la thérapie par le miroir apporte un aspect ludique et fonctionnel,
permettant l'accroissement d'une motivation chez notre patiente, afin de poursuivre une
rééducation bénéfique et attentionnée.
A la fin de la prise en charge, nous remarquons une amélioration de la capacité
fonctionnelle et motrice de notre patiente, qui correspond aux résultats de la littérature
objectivés par des tests spécifiques.
Mots clés : accident vasculaire cérébral, hémiplégie, plasticité cérébrale, thérapie
miroir, feedback
Key words : stroke, hémiplegia, cerebral plasicity, mirror therapy, feedback
1
1. INTRODUCTION
L’accident vasculaire cérébral (AVC) se définit selon l’Organisation mondiale de la
santé comme « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente
qu’une cause vasculaire », associé éventuellement à des troubles de la vigilance, pour une
durée de plus de 24h. L’évolution se fait vers une récupération plus ou moins complète ou
vers le décès. L’AVC est une pathologie fréquente touchant chaque année environ 130 000
cas en France dont environ un quart de récidive. L’âge moyen de survenue d’un AVC est de
73 ans, dont 25% touchent les moins de 65 ans. Il représente la première cause de handicap
acquis de l’adulte et la troisième cause de mortalité après les cancers et les maladies cardio-
vasculaires. C’est la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer. Pour les
membres supérieurs, nous pouvons constater que seulement 15% des personnes atteintes
d'une paralysie initiale obtiendront une récupération fonctionnelle totale (1)(2).
La rééducation de l’hémiplégie s’est longtemps organisée autour de différents concepts
de Bobath, Perfetti, Kabat. Aujourd’hui de nouveaux moyens tels que le travail par tâche
orientée, contrainte induite avec l’utilisation d’un feedback sont utilisés.
Les études de plus en plus nombreuses basées sur la plasticité cérébrale nous amènent à
présenter un traitement peu usité, un traitement hybride. Il associe une rééducation
traditionnelle (3) comportant l’utilisation de mobilisations passives à visée d’étirements
musculo-squelettiques, de renforcements musculaires, d’exercices proprioceptifs et
fonctionnels pour l’ensemble des déficits de nos patients avec la thérapie par le miroir et en
utilisant les outils de Perfetti. Suite aux résultats encourageants de cette nouvelle thérapie,
nous décidons de mettre en place l’élaboration d’une méthodologie similaire afin de proposer
une rééducation originale pour notre patiente présentant une hémiplégie consécutive à un
accident vasculaire cérébral. L’ensemble de notre prise en charge s’oriente essentiellement
vers la rééducation du membre supérieur.
Dans notre étude, nous nous intéresserons au cas d’une patiente atteinte d'une
hémiplégie gauche sans troubles majeurs des fonctions supérieures, admise au centre de
rééducation après un AVC ischémique.
2
Il se pose le questionnement suivant : pouvons nous émettre des recommandations
basées sur une évidence de preuve afin de prendre en charge le membre supérieur d’un patient
hémiplégique en utilisant la thérapie par le miroir et les outils de Perfetti ?
Nous débuterons ce mémoire par la présentation de la méthode de recherche
bibliographique ainsi que les différents aspects théoriques tels que la plasticité cérébrale,
l’origine et les différents mécanismes engendrés par la thérapie par le miroir. Par la suite,
nous présenterons le bilan initial de notre patiente suivi du bilan diagnostique
kinésithérapique. Nous établirons ensuite un protocole de traitement afin de réaliser des
exercices détaillés de la thérapie par le miroir. Enfin, après avoir décrit notre bilan final, nous
exposerons dans la discussion la comparaison des effets recueillis par rapport aux différentes
études portant sur le sujet, l’évolution de notre patiente, notre ressenti et les difficultés
rencontrées au cours de la prise en charge. Nous détaillerons dans ce mémoire uniquement la
prise en charge de notre patiente par la thérapie par le miroir.
2. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
Les recherches se sont tout d’abord portées sur des ouvrages concernant l’accident
vasculaire cérébral, l’hémiplégie et sa rééducation et la plasticité cérébrale. Ensuite les bases
de données Pubmed, PEDro, EM-Premium, RééDOC; les revues Kinésithérapie Scientifique
et Kinésithérapie la Revue et également le site de la Haute Autorité de Santé ainsi que les
Encyclopédies médico-chirurgicales (EMC) ont été consultés. Nous avons utilisé pour ce faire
les mots clés : accident vasculaire cérébral, hémiplégie, plasticité cérébrale, thérapie miroir,
feedback, traduit en anglais par : stroke, hémiplegia, cerebral plasicity, mirror therapy,
feedback .Nos cotations et nos tests ont été repris par le biais des différents moteurs de
recherche. Cette recherche bibliographique a été complétée grâce aux références des
différents articles et mémoires sélectionnés. Nous avons étendu nos recherches sur une
période de 1995 à 2015.
3
3. ASPECTS THEORIQUES
3.1. La plasticité cérébrale Les progrès importants de l’imagerie cérébrale fonctionnelle et de la stimulation
magnétique transcrânienne ont permis de faire de grandes avancées à propos de la
compréhension des phénomènes de la plasticité cérébrale.
Ils nous démontrent que le cerveau évolue et s’adapte en permanence par rapport à
l’environnement même à l’âge adulte. La plasticité cérébrale est définie par l’ajustement
perpétuel des propriétés des structures anatomo-fonctionnelles du cerveau induites par les
évolutions permanentes de nos interactions environnementales (4). E.Taub constate « des
variations architectoniques des neurones observables du système nerveux central, se
traduisant par une réorganisation s’effectuant sous l’effet d’une force extérieure et ou par des
contraintes de l’environnement ». Il décrit deux types de plasticité où l’activité tout comme
l’inactivité sont considérées comme des agents thérapeutiques :
o La plasticité post-lésionnelle de réparation ou « apprentissage par l’inactivité » : au
bénéfice de tâches prioritaires pour le patient, le cerveau libère certaines tâches non
usitées, donc devenues inutiles.
o La plasticité post-lésionnelle fonctionnelle : les activités répétées vont croître ou
étoffer de nouvelles structures neurologiques. La fonction qui en découle va se
développer grâce à la plasticité cérébrale (5)(6)(7).
Dans la stimulation des mécanismes de plasticité cérébrale, de nombreux facteurs
peuvent favoriser l’apprentissage moteur tels la répétition, l’observation des actions avec
intention certaine, la motivation et l’effort (y compris mental). L’excès d’utilisation de ces
facteurs précédemment cités peut entrainer des effets délétères lorsqu’ils sont orientés vers
l’acharnement, ou bien la fatigue mentale, aboutissant à l’apparition de mouvements parasites
puis de dystonies segmentaires de fonction. Un surplus d’apprentissage par l’inactivité, sans
utilisation du réapprentissage, peut mener à une paralysie fonctionnelle d’inactivité (6).
Lors d’une lésion cérébrale, la plasticité cérébrale va agir sur trois mécanismes de
restauration des réseaux neuronaux :
o La réparation anatomique des circuits des réseaux nerveux (probablement limitée chez
4
l’homme).
o La substitution, correspondant à l’activation de zones cérébrales normalement et
fonctionnellement non utilisées dans certaines tâches afin de donner une réponse
adaptative à la stimulation demandée.
o La compensation permettant de réaliser malgré tout une fonction des activités de la vie
quotidienne, quand une lésion est étendue, et que d’importantes parties du cerveau
sont endommagées (stratégie tributaire de la rééducation) (8).
3.2. La Thérapie par le miroir (TM)
3.2.1. Définition et origines
La thérapie par le miroir (TM) est un des nouveaux concepts de rééducation dans
l’hémiplégie. Agissant sur la plasticité cérébrale, cette technique permet l’illusion de
mouvement d’un membre parétique par la visualisation de l’image réfléchie dans un miroir,
considérée comme feedback visuel, du membre sain (9). Elle agirait sur les principes de la
plasticité cérébrale.
C’est une technique non invasive où l’on place les membres supérieurs ou inférieurs
de part et d’autre d’un miroir vertical orienté perpendiculairement à la position assise de notre
patient. Le membre lésé est du côté non réfléchissant et le membre sain du côté réfléchissant.
Le sujet observe le reflet du membre sain dans le miroir, où il aura l’illusion de voir son
membre pathologique. Ce phénomène d’illusion est présent lorsque le membre sain est
statique puis favorisé et amplifié lorsqu’il y a un mouvement synchrone et bilatérale.
Les indications de la TM ont été découvertes en 1995, par Ramachandran et al. qui
démontrent l’efficacité de la thérapie par le miroir pour les douleurs de membre fantôme chez
les patients amputés suite à la répétition des exercices avec le miroir pendant plusieurs
semaines (22). Suite aux excellents résultats obtenus, Altschuler et al. en 1999 en font
l’expérience chez des patients hémiparétiques après un AVC. Puis en 2003, McCabe et al.
étudient cette thérapie pour le traitement des douleurs dans le syndrome douloureux régional
complexe de type I avec symptômes aigus (10).
La TM en rééducation neurologique est intéressante du fait qu’elle donne accès à une
partie du corps rendue inaccessible autrement. Le feedback visuel, permis grâce au
5
rétrocontrôle visuel, faciliterait une réactivation de la dynamique globale et fonctionnelle du
système sensori-moteur.
Dans la suite de la présentation, nous décrirons la TM orientée vers une rééducation du
membre supérieur de patients présentant une hémiplégie consécutive à un accident vasculaire
cérébral.
3.2.2. Les fondements de la thérapie par le miroir
Plusieurs études ont été réalisées afin de comprendre le mécanisme de fonctionnement
de la plasticité cérébrale au cours de la TM, mais cela reste encore incertain. Des hypothèses
en découlent, axées sur l’accélération de prise de conscience du membre ainsi que ses
capacités motrices. Nous allons décrire deux hypothèses : l’excitabilité de (M1) et une
existence d’un système de neurones miroirs.
• Excitabilité du cortex
moteur primaire M1 :
La réorganisation fonctionnelle de
M1 controlatérale à la lésion pourrait
être associée avec le rétablissement du
cortex moteur primaire partiellement
détruit (11). Dans les exercices de TM,
l’activité du membre sain est utilisé afin
d’augmenter les fonctions motrices du
coté lésionnel. Le fait d’associer une
activité motrice et perceptive, permise
grâce au membre sain, modulerait
l’excitabilité de M1 ipsilatérale. M1 ne
ferait pas la différence entre le membre
sain perçu comme étant le membre lésé
dans le miroir, et le vrai membre
pathologique.
Figure 1 : Schéma de l’excitabilité de M1 ipsilatérale.
6
La TM permettrait donc de moduler l’excitabilité de ce cortex avec un mouvement du
membre ipsilatéral et l’observation du mouvement du membre controlatéral dans un miroir
(12). Gary et al. ont également montré, que contrairement à une main inactive, l’observer en
activité stimule l’excitabilité de M1 ipsilatéral (13). D’après Nojima et al. quelque soit le
mécanisme, la voie commune finale de l’effet de la TM est l’évolution de la plasticité dans
M1 (20).
Après avoir présenté la première hypothèse et d’expliquer l’amélioration de la
récupération fonctionnelle de M1 avec la TM pour des patients ayant subi un AVC, nous
allons observer les neurones miroirs.
• Les neurones miroirs :
Au cours des années 1990, Rizzolatti et son équipe ont découvert chez les primates,
dans la partie rostrale du lobule pariétal inférieur et le cortex prémoteur ventral, des neurones
miroirs. Etant donné la ressemblance entre le cerveau des primates et celui de l’espèce
humaine, il est admis qu’il existe des neurones miroirs chez l’être humain.
Les propriétés fonctionnelles sont basées sur le fait que les neurones miroirs
déchargent des potentiels d’actions lors de l’exécution d’un mouvement, mais aussi en restant
immobile et observant une action effectuée par une tierce personne, voire même en pensant
que ce dernier va faire une action. Le système miroir va traduire en terme moteur les
informations, situées dans les aires visuelles, des mouvements observés : il y a une
transformation de ces données vers les aires motrices. L’on peut dire que ces neurones sont
d’ailleurs retrouvés dans les zones cérébrales connues pour leur rôle d’apprentissage moteur.
Une étude décrivant la possibilité de rééduquer des patients atteints d’AVC avec
l’observation d’actions motrices pour stimuler ces neurones miroirs nous présente du fait
que : les neurones des cortex pré-moteur et pariétaux peuvent s’activer lors de l’exécution de
mouvement, mais aussi lors de l’observation, donc le système moteur pourrait être stimulé
sans mouvement et ainsi rester au repos. Pour les patients hémiparétiques, avec peu de
récupération fonctionnelle des membres supérieurs cela permettrait une reconstruction passive
des fonctions motrices (14)(4).
D’autres auteurs ont démontré qu’il existe toujours une activation des cortex moteur et
pariétaux pendant l’observation et l’exécution de gestes de préhension. La TM, basée sur
7
l’observation du reflet de la main saine va être bénéfique pour la stimulation des neurones
miroirs afin d’utiliser la plasticité cérébrale pour améliorer les troubles moteurs lors d’une
hémiparésie consécutive d’un AVC (3).
3.2.3. Sur qui appliquer la TM ? Selon les critères d’inclusion de cette thérapie, le patient doit être en capacité de comprendre
et de suivre les instructions avec attention et concentration. En ce qui concerne le niveau de
capacités motrices, il n'apparait pas de consensus précis dans la littérature. Le niveau de
preuve est trop insuffisant. Pour le membre supérieur sain, celui-ci requiert des amplitudes
articulaires physiologiques et sans douleurs.
Concernant les critères d’exclusion, cette thérapie est difficilement applicable en
présence de troubles visuels, de troubles cognitifs (mémoire, troubles affectifs, troubles
dyséxécutifs), d’atteintes neurologiques et/ou musculo-squelettiques (gênant la position assise
prolongée), ou d’abus d’alcool et de drogues récentes. Les différences entre l’hémiplégie
droite et gauche se situent essentiellement au niveau des fonctions supérieures. En ce qui
concerne l’hémiplégie gauche il est être important de surveiller si nous retrouvons des
troubles d'hémi-négligence, d'adiadococinésie, d'hémi-anopsie latérale ou des troubles du
schéma corporel. Alors que les troubles généralement retrouvés lors d’une hémiplégie droite
(l’aphasie, l’apraxie, acalculie) présentent une contre-indication moindre pour la TM.
Il convient de surveiller la présence éventuelle de douleurs des deux membres
supérieurs, lésé et sain ; globalement l'ensemble des douleurs pouvant survenir chez notre
patient, cela gênerait le bon déroulement des exercices avec la TM (15).
3.2.4. Les effets de la TM
§ Les effets positifs :
A propos des fonctions motrices du membre supérieur (MS) : D’après l’étude
d’Altschuler et al. la TM a développé une amélioration pour la récupération d’amplitudes
articulaires, la vitesse d’exécution du mouvement et la précision. Yavuzer et al. nous rapporte
un effet favorable sur le score de Brunnstrom. D’autres études ont été faites, sur des
populations plus ou moins élevées, aucune n’a un niveau de preuve conséquent, mais ils sont
8
tous en faveur de la TM pour l’amélioration de la motricité du membre supérieur de
l’hémiplégique (16)(3).
Au niveau des capacités fonctionnelles : d’après les études, la TM améliore les
capacités fonctionnelles du patient objectivées grâce au score de la MIF. Les activités de la
vie quotidienne sont mieux réalisées, le patient devient plus autonome (3).
Le syndrome dit de non utilisation acquise peut être diminué ou réduit d’après Dohle
et al. grâce à l’illusion créée par la TM. Selon lui, l’illusion visuelle donne l’impression que
les mouvements menés par soi-même sont réalisés normalement. La TM aurait un effet positif
sur le phénomène de non utilisation acquise dû à la paralysie consécutive de l’AVC (17).
Les effets sur la sensibilité sont plus partagés. Dohle et al. ont objectivé une
amélioration significative de la sensibilité superficielle en utilisant un item du Fugl-Meyer
Test (3)(17). A l’instar du cortex moteur, les représentations somesthésiques seraient
modulées lors de l’observation du mouvement dans le miroir. La vue du reflet de la main
stimulée conduirait au renvoi de la sensibilité de la main pathologique.
§ Aucun effet de la thérapie par le miroir sur :
Il ne semble pas avoir d’effets sur la spasticité (3)(17).
§ Les effets indésirables :
Aucune étude dans la littérature ne démontre l’existence d’effets indésirables ou
secondaires, probablement dû au fait que les auteurs ne se sont pas orientés vers la recherche
de ces analyses. Il faudrait veiller à respecter un principe de précaution émotionnelle (fatigue,
stress, impatience, confusion) afin de ne pas provoquer d’effets psychologiques délétères
après une séance de TM et devoir arrêter le protocole sur demande du patient.
3.2.5. Ajout d’outils spécifiques à la TM : Les outils de Perfetti
L’ajout d’objets quelconques dans la thérapie par le miroir est utilisé dans la littérature.
L’on peut réaliser des exercices de stimulation motrice et proprioceptive afin d’améliorer la
sensibilité superficielle. Les patients pourront faire des mouvements de membre supérieur tant
fonctionnels qu’analytiques.
9
Dans la littérature, il n’y a pas de calibrage de tailles ni de poids et de surfaces
identiques d'objets. Nous aurons une difficulté pour reproduire ces exercices lorsque nous
voudrons débuter un protocole pour un patient.
Dans ce mémoire, nous utilisons les outils de Perfetti afin d’améliorer l’efficacité de la
thérapie. Ce sont des objets calibrés et utilisés pour des exercices de proprioception selon le
concept de C. Perfetti utilisés pour des patients présentant une hémiplégie. Nous n’utilisons
pas son protocole, mais seulement ses outils.
Avec les outils de Perfetti (décrit ci-dessous chapitre 6), nous pouvons rendre
l’exercice reproductible en utilisant des objets calibrés. Cela permet de le rendre plus
fonctionnel, stimuler la sensibilité superficielle, améliorer la qualité des prises et ainsi
permettre l’augmentation de l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne. L’apport
d’un objet peut distraire le patient de part son aspect ludique afin de dissimuler les déficits de
capacités motrices évitant l’aggravation d’un syndrome de non utilisation acquise.
Suite aux résultats encourageants de cette nouvelle thérapie, nous avons décidé de
mettre en place l’élaboration d’une méthodologie similaire afin de proposer une rééducation
originale pour notre patiente présentant une hémiplégie consécutive à un accident vasculaire
cérébral. Le protocole, le matériel utilisé, ainsi que le déroulement des exercices proposés est
rédigé à la suite du bilan initial.
4. BILAN INITIAL (14/09/15)
4.1. Présentation du patient
Mme G. est âgée de 81 ans et pèse 52 kg pour 1,64 mètres. Elle est droitière. Mme G.
est veuve depuis 4 ans.
Femme au foyer, mère de deux enfants et vivant actuellement seule, elle a la possibilité
d’être assistée d’une de ses filles résidant à proximité de son domicile.
Pour accéder à sa maison, elle empreinte un escalier de 13 marches muni d’une rampe à droite
en montant. N’étant pas titulaire du permis de conduire, elle peut aisément se déplacer grâce à
sa fille ou son gendre. N’ayant pas la nécessité d’avoir des aides à domicile elle était très
autonome jusqu'à présent. Ses loisirs sont le jardinage (retourner la terre/semer), la marche et
elle souhaite retrouver ses capacités d’avant son AVC. Elle aimerait, à l’issue de son
10
hospitalisation, bénéficier de l’intervention d’une aide ménagère 2 fois par semaine. Elle suit
un traitement médicamenteux pour la thyroïde, la tension et des antidouleurs.
Mme G. présente une hypertension artérielle, une scoliose (débutée vers l’âge de 40 ans),
porte un pacemaker et une prothèse totale de genou droit (2014). En 2002 elle a développé un
cancer du sein droit (en rémission).
4.2. Histoire de la maladie
Mme G. a été victime d’un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien droit le
19/08/15. Elle fût hospitalisée à l’hôpital Marie Madeleine de Forbach le jour même. Une
hémiplégie gauche fut diagnostiquée à prédominance brachio-faciale associée à une légère
paralysie faciale. Puis notre patiente a été admise à l’hôpital de Freyming-Merlebach dans le
cadre de sa rééducation le 28/08/15 dans un service de soins de suite et de rééducation.
Dès le début de la rééducation, les fonctions motrices du membre inférieur gauche de
notre patiente permettent de démarrer la marche avec une aide technique, tandis que le
membre supérieur gauche, où la récupération motrice est moins avancée, entraine une
impotence fonctionnelle.
Nous allons détailler le bilan et le traitement du membre supérieur gauche, afin
d’appliquer la thérapie miroir chez notre patiente. Nous n’occulterons pas la rééducation
classique de l’ensemble des déficits de Mme G. mais cela ne sera pas précisé dans cette étude.
Notre examen clinique, mentionne les bilans suivants de la douleur, de l’inspection
cutanée et trophique, de la palpation de l’ensemble des structures anatomiques, des déficits
articulaires, des troubles du tonus, de la motricité volontaire, sensitifs, et fonctionnels.
4.3. Bilan de la douleur
Mme G. se plaint de douleurs situées au niveau de L4/L5 où elle a la sensation de
ressentir une « barre dans le dos » coté à 4/10 sur l’échelle visuelle analogique (EVA) au
repos.
11
4.4. Bilan d'inspection et de palpation
Lors de l’observation et de la palpation du membre supérieur gauche, nous ne
constatons pas de signes d’œdème, d’hématome, de chaleur, de rougeur ou de sudation. Mme
G. ne présente pas de signe de subluxation de l’articulation gléno-humérale ni de diastasis
acromio-claviculaire. Elle ne porte pas d’écharpe. Au niveau de la posture, nous remarquons
qu’elle se tient en inclinaison droite du tronc, en inclinaison cervicale droite et en élévation
d’épaule à gauche. Cela est dû à sa scoliose avec gibbosités lombaires droite et il semblerait
que depuis son cancer du sein, elle aurait adopté une position antalgique qu’elle maintient
jusqu'à présent. Elle garde le regard à l’horizontal et porte des lunettes avec des verres
progressifs.
En effectuant successivement une palpation au niveau de la coracoïde, un étirement et
une contraction des différents muscles du membre supérieur gauche, nous remarquons une
contracture des muscles : petit pectoral et biceps brachial. Nous constatons également une
contracture au niveau du grand dorsal gauche, pouvant être dû à la posture de notre patiente.
4.5. Bilan articulaire
Nous effectuons notre bilan selon les cotations de Debrunner en décubitus dorsal. Il est
réalisé à l’aide d’un goniomètre, à vitesse lente afin de ne pas déclencher la survenue d'une
spasticité. Les amplitudes articulaires sont sub-physiologiques, infra-douloureuses et
comparativement égales à droite comme à gauche.
4.6. Bilan de la spasticité
Lors de l’évaluation de la spasticité, notre patiente est en position assise. Nous la
réalisons grâce à l’échelle d’Ashworth modifiée où nous observons lors de la mobilisation
rapide du coude en flexion/extension, une spasticité côté à 1+ pour les fléchisseurs de coude
(ANNEXE I).
12
4.7. Bilan de la motricité volontaire
Pour évaluer la motricité volontaire, Mme G. est en position assise et nous utilisons la
cotation de Held et Pierrot-Desseilligny. Nous remarquons une bonne mobilité de l’épaule
cependant les déficits les plus importants sont situés en dessous du coude. Les mouvements
d’extension du poignet, abduction/adduction des doigts longs et les différents mouvements du
pouce sont accompagnés de syncinésie de coordination et d’effort. Il n’y a pas de contrôle
sélectif précis (ANNEXE VII).
Pour rechercher les capacités de préhension du membre supérieur gauche, nous utilisons
la classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert. Nous remarquons lors de ce test
que Mme G. se situe dans la classe III (ANNEXE V). Cela signifie qu’elle possède lors de la
préhension d’un objet une approche analytique, avec prise possible et lâcher actif. Cet objet
est présenté à hauteur d’épaule, 40 cm en avant du corps en position assise.
De plus, le Test de Brunnstrom à propos des stades de récupération motrice de la main
nous indique que Mme G. est au stade 5 : la préhension palmaire d’un objet de forme
cylindrique ou sphérique suivie d’une extension volontaire des doigts sur des amplitudes
variables est possible. Cependant la prise est accompagnée de mouvements maladroits avec
une fonctionnalité limitée (ANNEXE VI).
4.8. Bilan sensitif
Notre patiente est en position décubitus dorsal. Nous expliquons le déroulement de ce
bilan à notre patiente, qui demande une participation active de sa part. Nous commençons les
yeux fermés sur le membre controlatéral pour évaluer le niveau de compréhension de notre
patiente. Nous réalisons trois tests afin de déterminer les troubles de la sensibilité au niveau
du système lemniscal et extra-lemniscal : pique touche, test chaud/froid, et
statesthésie/kinesthésie. Au niveau de la sensibilité superficielle tactile (pique touche), nous
remarquons une hypoesthésie sur l’ensemble du membre supérieur gauche. Pour la sensibilité
profonde, algique et thermique, aucun trouble n’est décelé.
13
4.9. Bilan fonctionnel
Mme G. présente un équilibre postural assis (EPA) de 4/4 ce qui signifie qu'elle se
maintient en positon assise sans appui postérieur en subissant des déstabilisations dans les
plans sagittaux et frontaux. Cela est bénéfique pour le bon déroulement de la thérapie miroir.
L’équilibre postural debout est de 4/5 ce qui prouve que lors des mouvements de tête, du
tronc et des membres supérieurs avec un polygone de sustentation étroit, l’équilibre postural
debout est maintenu (ANNEXE III). Notre patiente se déplace avec une canne simple coté
droit. Ayant peur de chuter, elle l’utilise depuis 4 ans. Son périmètre de marche est limité à
200 m, au delà de cette distance notre patiente s'épuise dû à la concentration nécessaire à la
déambulation. Les transferts assis/debout et debout/assis sont effectués avec l’aide des
membres supérieurs en toute sécurité. Les escaliers sont réalisés correctement avec un arrêt
sur chaque marche en s’aidant des membres supérieurs.
Au niveau des capacités fonctionnelles du membre supérieur gauche, nous pouvons
observer lors de la préhension d’un stylo, que Mme G. utilise une prise tri digitale avec
présence de troubles de coordination dans l’espace et dans le temps : tremblements d’actions,
une hypermétrie, une adiadococinésie et une dyschronométrie lors de la saisie de cet objet. Le
test du doigt/nez, où l’on compare la vitesse, le temps, et la précision des deux membres
supérieurs, confirme un trouble de la coordination du membre supérieur gauche ainsi que le
test des marionnettes ou le fait de battre la mesure. Lors de l’occlusion des yeux l’objet n’est
pas relâché. Au niveau de la prise de force de préhension, nous avons un déficit qui ressort
dans les activités de la vie quotidienne : difficultés d’ouvrir une bouteille d’eau fermée. Elle
ne porte pas d’objet lourd (pas plus de 2kg).
Mme G. présente des difficultés dans son quotidien à savoir au niveau de l’habillage et
de la toilette (haut et bas), lors de la découpe des aliments et l’enfilement de ses bas de
contentions, situations dans lesquelles elle demande et nécessite l’aide d’une infirmière
systématiquement. De même, elle a du mal à mettre ses lunettes et son dentier. La difficulté
de préhension dans les activités de la vie quotidienne est due au déficit de motricité volontaire
et de la coordination du membre supérieur gauche.
La cotation de Kapandji est de 3/10 au niveau de la main gauche : Mme. G mobilise
activement son pouce jusqu’à la pulpe de l’index, afin de réaliser une opposition termino-
14
terminale, mais ne peut pas continuer le mouvement jusqu’à la pulpe du majeur (ANNEXE
IV).
Nous réalisons également le Fugl Meyer Test (18) permettant d’objectiver la sévérité de
l’atteinte motrice. Nous évaluons l’activité réflexe, le mouvement en synergie de flexion et
extension et les fonctions de préhension d’objets avec résistance appliquée. Ceci est un des
tests majeurs utilisés dans la littérature du traitement par la thérapie par le miroir. Nous avons
un score de 26/60, (normalement sur 66, les réflexes ne sont pas évalués) (ANNEXE IX).
Le score de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnel (MIF) est à l’instar du test ci-
dessus utilisé dans la littérature pour objectiver les résultats de la thérapie par le miroir. Nous
obtenons pour ce test un score de 99/126, révélateur d’une légère dépendance, surtout dans les
activités de la vie journalière, ainsi cité ci-dessus (ANNEXE VIII).
4.10. Bilan psychologique, comportemental et des fonctions supérieures Mme G. est active dans sa rééducation. Lors des séances de kinésithérapie, notre
patiente est motivée et ressent le besoin de progresser rapidement afin de réintégrer au plus
vite son domicile. Etant hospitalisée, il existe un contraste entre son activité intense et
engagée sur le plateau technique entourée d'autres patients, et sa perte d’autonomie lorsqu’elle
se trouve dans sa chambre. Elle requiert l’aide d’une tierce personne pour la plus part des
activités de la vie journalière, qui devraient être réalisables avec quelques contraintes. Ceci
démontre une certaine apathie associée à un manque de prise d’initiative.
Le bilan des fonctions supérieures a été effectué par le médecin à son admission. Aucun
trouble n’a été décelé.
5. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
5.1. Déficits
• Douleur présente au niveau des lombaires.
• Contractures localisées au niveau des muscles : grand dorsal, biceps brachial et petit
pectoral gauche.
15
• Déficits moteurs et absence de contrôle moteur au niveau du membre supérieur
gauche, et du membre inférieur gauche avec une apparition de syncinésies d’effort au
niveau du membre supérieur gauche.
• Légère spasticité au niveau des fléchisseurs de coude à gauche.
• Troubles de la sensibilité superficielle localisée globalement sur l’ensemble du
membre supérieur gauche.
• Troubles de la coordination.
5.2. Incapacités
• La marche sans aides techniques est non réalisable ainsi que de marcher à une allure
rapide ou de courir.
• La réalisation des activités de la vie quotidienne est difficile et éprouvante de sorte
qu'elle nécessite l'intervention d’une tierce personne : l’habillage, la toilette, faire ses
courses, cuisiner, faire le ménage.
• Les préhensions fines et la main d’appui sont difficiles à exécuter dus aux déficits de
contrôles moteurs.
• Les prises bi-manuelles ne peuvent pas être réalisables.
5.3. Désavantages
• Sur le plan familial et social : de part son hospitalisation, notre patiente ne voit plus
aussi souvent ses filles, et ne profite plus de ses loisirs et encore moins de ses relations
avec son entourage proche.
5.4. Objectif de Traitement
• Lutter contre les douleurs, les troubles trophiques et la spasticité afin d’entretenir les
amplitudes articulaires et prévenir les complications orthopédiques.
• Travailler la motricité volontaire dans le but d’améliorer les capacités fonctionnelles
16
de notre patiente, afin qu’elle acquiert davantage d'autonomie dans les activités de la
vie quotidienne.
• Améliorer la coordination, afin d’avoir plus d’aisance, de facilité à se mouvoir et être
plus autonome quotidiennement.
5.5. Principes de Traitement
• Respecter les douleurs et la fatigue de notre patiente.
• Surveiller l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe et d’un diastasis
gléno-huméral.
• Réagir verbalement, et contrôler afin d’éviter l’apparition de syncinésies.
• Eviter l’augmentation de la spasticité.
• Varier et rendre ludique les séances.
• Stimuler la patiente pour qu’elle reste attentive et concentrée.
6. TRAITEMENT : LA THERAPIE PAR LE MIROIR AVEC LES OUTILS DE PERFETTI
Nous détaillons la thérapie par le miroir, qui est orientée, dans notre cas, vers le membre
supérieur hémiplégique pour en améliorer la récupération motrice et fonctionnelle. N’existant
pas d’hémiplégie type mais une grande variété de troubles possibles consécutifs à un AVC, il
faut combiner différentes techniques afin de trouver une prise en charge la plus efficace
possible.
Une rééducation kinésithérapique comportant l’utilisation de mobilisations passives à
visée d’étirements musculo-squelettiques, de renforcements musculaires, d’exercices
proprioceptifs et fonctionnels est menée à propos de l’ensemble des déficits rencontrés dans le
bilan diagnostique kinésithérapique, durant le temps du protocole. Il est d’autant plus
démontré que : « ces traitements hybrides, associant deux techniques de rééducation,
17
améliorent sensiblement les résultats obtenus isolément par la méthode réputée la plus
efficace » (6).
Nous allons mener un travail tout autant analytique que fonctionnel où l’on y introduit,
les outils de la mallette de Perfetti. Enfin, nous recensons l’accord de notre patiente, et nous
lui expliquons le protocole, les grandes lignes de la thérapie miroir, et les instructions à suivre
lors des séances.
6.1. Matériel et installation
L’ensemble de la thérapie par le miroir se fait en position assise et dans une pièce
calme, car l’environnement influence l’implication de notre patiente dans le bon déroulement
de la séance. Nous installons notre patiente, sur une chaise standard (étant donné que l’EPA et
les transferts sont réalisés correctement). Une installation correcte sera primordiale afin de
favoriser l’intensité de l’illusion qui va conditionner l’efficacité de la thérapie et entrainer de
meilleurs résultats.
Nous plaçons un miroir entre deux tables : la face réfléchissante du miroir est orientée
vers le coté sain. Puis nous demandons à notre patiente de déplacer un membre supérieur sur
chaque table : le membre pathologique est installé derrière le miroir. Nous rapprochons la
chaise le plus près des tables afin que le tronc de Mme G. soit le plus près possible du miroir
et nous lui demandons de déplacer sa tête du
coté du miroir, en orientant le regard vers le
reflet du membre supérieur sain. Notre patiente
doit retirer tout objet (bagues, bijoux) pouvant
fausser l’illusion. Nous fixons une mousse sur la
paroi du miroir pour rendre la position
demandée du patient plus agréable.
Figure 2 : Installation de la thérapie miroir
18
Les outils de Perfetti utilisés sont : des
plates formes rectangulaires à pivot central fixe,
des ressorts et des coussinets en mousse à
résistance appropriée au stade de récupération
motrice et fonctionnelle. Ils seront ajoutés aux
exercices analytiques et fonctionnels lors des
séances.
Figure 3 : Les différents outils de Perfetti utilisés dans notre cas
6.2. Le protocole
En regroupant les différents protocoles recensés dans la littérature à propos de cette
thérapie, nous décidons de faire une moyenne et mettons en place des séances de 30 minutes,
5 jours par semaine et sur une durée de 6 semaines (3). Les séances peuvent être fractionnées
avec de courtes pauses en fonction des capacités cognitives et de concentration de Mme. G.
La durée totale du protocole étant de 6 semaines, peut être prolongée en fonction des
améliorations réalisées. Cependant la thérapie doit être stoppée en cas d’apparition d’effets
indésirables secondaires ou de douleurs intenses, non diminuées par les traitements
antalgiques et kinésithérapiques.
L’attention et l’intention jouent un rôle majeur dans la juste exécution des
mouvements et des exercices sollicités. Notre patiente, atteinte d’une hémiplégie, présente
une sélection perturbée des informations en provenance des voies afférentes. L’attention est
donc nécessaire dans l’activation de la plupart des aires du cerveau. L’intention, avec une
observation optimale du mouvement, va stimuler comme décrit ci-dessus, les neurones
miroirs qui vont permettre d’améliorer l’apprentissage du mouvement correct.
Les séances sont divisées en plusieurs étapes par exercice : un travail mono-manuel de
la main saine (compréhension et visualisation du mouvement dans le miroir), et un travail bi-
manuel symétrique divisé en deux phases. Nous aurons donc trois étapes :
19
- La première étape durant laquelle notre patiente effectue un mouvement
uniquement avec son membre supérieur sain, le membre atteint restant au repos.
- La seconde étape de travail bi-manuel durant laquelle le thérapeute mobilise
passivement le membre hémiplégique de façon synchrone et simultanément par
rapport au membre sain. Nous proposons à notre patiente d’imaginer mentalement
le mouvement effectué avec le membre pathologique, sans faire de mouvements
actifs.
- La troisième étape durant laquelle notre patiente participe activement en faisant
seule le travail. Plusieurs études démontrent l’efficacité d’un mouvement bilatéral
de façon symétrique qui procure un meilleur apprentissage moteur (19)(17). Nous
stimulons et encourageons verbalement notre patiente afin qu’elle n’oublie pas son
membre hémiplégique et qu’elle le mobilise complètement jusqu’au dernier degré
d’amplitudes articulaires. Nous pouvons aider notre patiente en actif aidé lorsque
celle-ci n’exécute pas correctement le mouvement. Nous devons obtenir un
mouvement contrôlé en limitant les mouvements syncinétiques.
Lors des trois séries demandées, les exercices sont des mouvements simples, et exécutés
à vitesse lente. Chacune de ces étapes est répétée dix fois. Nous demandons à notre patiente
de se concentrer uniquement sur le reflet du miroir sans regarder son membre sain. Cela
permet d’accroitre l’effet du feedback qui va pouvoir rétablir la relation juste entre une
intention motrice et des réafférences sensorielles.
Nous utilisons les outils de Perfetti, toujours de façon bilatérale lors des trois étapes afin
de permettre la stimulation de la sensibilité, et d’augmenter l’illusion créée par le miroir.
A la fin de chaque exercice, nous interrogeons le ressenti de Mme G. Cette interrogation
nous permet de réaliser un temps de repos recommandé pour la détente musculaire et une re-
concentration globale ; ainsi la réalisation de l’exercice suivant se fera dans de meilleures
conditions. Ceci permettra également d’ajuster le bon déroulement des séances suivantes.
20
6.3. Les différents exercices
Nous proposons au cours de la prise en charge des séries d’exercices n’incluant pas de
mouvements d’épaule, ni de flexion/extension de coude, étant donné le niveau de récupération
motrice avancée (ANNEXE VII). Nous effectuons donc des mouvements analytiques au
niveau du poignet et des doigts longs, mais aussi des mouvements globaux davantage
fonctionnels mobilisant l’ensemble du membre supérieur.
- De la prono-supination de l’avant bras associée à une prise manuelle :
Nous avons le coude fléchi, l’avant bras est en position neutre (pouce au zénith) sur la
table. Pour réaliser le mouvement, notre patiente saisit un coussinet de mousse avec un
enroulement des doigts autour de celui ci (la flexion globale des doigts longs est à 4 selon
Held). Nous demandons une pronation de l’avant bras en gardant le coussinet dans la main :
nous demandons à Mme G d’arrêter le mouvement dès que la face palmaire de la main est à
plat sur la table, puis de revenir à la position neutre de départ, et d’amener la face dorsale de
la main au contact direct de la table.
Figure 4 : Prono-supination de l’avant bras associée à une prise manuelle en regardant le
reflet dans le miroir
- De la flexion-extension de poignet associée à une prise manuelle :
Dans cet exercice, nous avons la même position neutre que décrite ci-dessus. Nous
utilisons pour ce mouvement, les plates formes rectangulaires à pivot central fixe de Perfetti,
21
qui facilitent le mouvement, de par sa surface contre la table qui est lisse. C’est la même prise
qu’avec les coussinets. Notre patiente exécute le mouvement de flexion de poignet, revient en
position neutre, et va en extension de poignet. L’extension des doigts longs dû à l’effet
ténodèse lors de l’extension de poignet, va provoquer l’abandon de la prise palmaire au
niveau du pivot, qui est compensée par l’appui de la face latérale de la main, posée sur la plate
forme rectangulaire.
Figure 5 : flexion-extension de poignet associée à une prise manuelle
- De l’abduction-adduction des doigts :
Pour cet exercice, notre patiente, avant bras en pronation et fléchi, pose la main face
palmaire sur la table. Nous lui demandons d’écarter et de rapprocher les
doigts (abduction/adduction des doigts).
Figure 6 : abduction et adduction des doigts en regardant le reflet du miroir
22
- De la flexion-extension globale des doigts longs :
Le coude est fléchi, l’avant bras en position neutre de
prono-supination et posé sur la table. Nous utilisons les
coussinets de Perfetti, afin de réaliser un travail contre
résistance de la flexion-extension globale des doigts, et de
travailler contre résistance, en même temps que la prise
palmaire. Nous n’allons pas jusqu'à l’extension complète des
doigts, afin de ne pas faire tomber l’outil, et de devoir le
remettre en place, au niveau du membre hémiplégique.
Figure 7 : flexion des
doigts longs en regardant
dans le miroir
- De l’écrasement de ressort :
Nous sommes en flexion et pronation de l’avant bras, la face palmaire de la main est
orientée vers la table. Nous installons le ressort sous la main de notre patiente. Au début de la
prise en charge, nous utilisons un ressort à résistance faible, puis nous augmenterons celle-ci,
si nous remarquons des progrès au cours des séances.
Cet exercice est global, car les muscles sollicités sont
les suivants : le triceps brachial, les pronateurs de
coude, les stabilisateurs de poignets (nous ne travaillons
pas la flexion de poignets), et par irradiation, les
extenseurs et stabilisateurs d’épaule.
F
Figure 8 : l’écrasement du ressort
en regardant dans le miroir
- D’un mouvement de main-table à main-oreille :
Avec cet exercice, nous associons la stimulation de la récupération motrice à la
rééducation de la proprioception globale du membre supérieur. La position de départ est en
flexion-pronation de coude, avant bras sur la table. La main, face palmaire orientée vers la
23
table saisit le coussinet de mousse. Le mouvement consiste à exécuter une flexion-abduction-
rotation latérale d’épaule, une rétropulsion du moignon de l’épaule et une flexion-supination
de coude tout en maintenant la prise palmaire avec flexion des doigts longs, pour empêcher la
mousse de tomber. L’extrémité distale du membre supérieur décolle de la table comme
expliqué ci- avant pour venir se poser sur l’oreille homolatérale.
Figure 9 : mouvement de la main : table à l’oreille en regardant dans le miroir
7. BILAN FINAL (21/10/15)
Les éléments du bilan final seront uniquement les points qui diffèrent du bilan initial.
7.1. Bilan de la douleur
Les douleurs situées au niveau lombaire n’ont pas diminué durant la rééducation et sont
toujours cotées à 4/10 selon l’EVA. Notre patiente nous décrit de nouvelles douleurs de type
mécaniques : au niveau de la face antérieure du genou droit (possède une prothèse totale de
genou) coté à 3/10 sur l’EVA après les séances de vélo.
7.2. Bilan de la motricité volontaire
Au niveau du membre supérieur de l’hémicorps gauche, nous remarquons une
augmentation de la motricité volontaire sur tous les groupes musculaires exceptés pour
l’abduction d’épaule et l’inclinaison radiale de poignet, dont l’état reste identique.
L’évolution la plus importante est localisée au niveau du poignet, des doigts et du pouce où
24
nous commençons à percevoir un contrôle sélectif de la partie distale du membre supérieur.
(ANNEXE VII). Il n’y a plus de muscle coté à 0 selon l’échelle d’Held et Pierrot
Desseilligny. Pour la classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert, Mme G. se
situe dans la classe V : ce qui signifie qu’elle possède lors de la préhension d’un objet une
approche analytique en prise subnormale avec une prise fine.
Selon la classification de Brunnstrom, codifiant les stades de récupération motrice de la
main, nous sommes au stade 6 : présence d’une préhension contrôlée et de meilleure qualité
avec une extension volontaire des doigts dans toute l’amplitude. Mais le mouvement sélectif
des doigts est tout de même moins précis que la main controlatérale.
5.1. Bilan fonctionnel
Les capacités fonctionnelles de Mme G. se sont améliorées au niveau des membres
supérieurs et inférieurs. Le périmètre de marche est supérieur à 2 km accompagnée par ses
proches, et notre patiente utilise la marche alternée pour la montée/descente des escaliers. Son
membre supérieur gauche réussit désormais à maintenir la rampe.
Au niveau des capacités fonctionnelles du membre supérieur, la préhension d’un stylo
est effectuée avec une prise bi-digitale (pouce/index), mais toujours avec la présence de
troubles de la coordination. La prise de force est améliorée au niveau du membre supérieur
gauche : cela permet la stabilisation d’objets lourds. Elle peut désormais ouvrir une bouteille
d’eau pleine et fermée. Lors de ses activités journalières, Mme. G ne présente plus de
difficultés à propos de l’habillage (haut/bas), la toilette, mise en place des lunettes et de son
dentier. Mais encore pour enfiler ses bas de contentions (aide d’une infirmière journalière le
matin) et pour découper les aliments. Dans les activités bi manuelles, notre patiente peut à
présent cuisiner, peler les fruits et les légumes, s'adonner aux tâches ménagères (aspirateur,
vitres). Durant ces activités son membre supérieur gauche exécute des prises de stabilisation.
La cotation de Kapandji au niveau de la main gauche est désormais de 10/10 : Mme. G.
mobilise activement son pouce jusqu’au pli palmaire distale du 5ème doigt. L’opposition active
du pouce est maximale.
Le résultat du Fugl-Meyer Test concernant la motricité du membre supérieur gauche est
de 49/60. Nous remarquons une amélioration significative au niveau de la motricité volontaire
25
en synergie de l’épaule, de la stabilité en flexion/extension de poignet, de la motricité globale
de la main, des différentes préhensions ainsi que de la coordination dans l’espace et dans le
temps (ANNEXE IX).
A la MIF, le résultat est finalement de : 115/126. Notre patiente gagne davantage
d'indépendance dans son quotidien (ANNEXE VIII).
7.3. Bilan Psychologique et comportemental Notre patiente est consciente des progrès fonctionnels réalisés surtout durant son retour
à domicile lors d’un week-end précédant sa sortie d'hospitalisation. Concernant son
comportement en chambre d'hôpital, notre patiente reste généralement passive, malgré ses
capacités fonctionnelles. Nous constatons alors que Mme. G. s'enlise dans un comportement
apathique en se laissant guider par une tierce personne, alors qu'elle est en mesure de se
mouvoir sans aucune aide extérieure.
Notre patiente retourne à son domicile le lendemain, et bénéficie désormais d’aides à
domicile (pour le ménage) ainsi qu’une infirmière tous les matins, afin de mettre les bas de
contentions. Il n’y a pas d’aménagement du domicile prévu par les ergothérapeutes.
8. DISCUSSION
Après 6 semaines de prise en charge de notre patiente avec la technique de la thérapie
par le miroir et de l’utilisation des objets de Perfetti, nous pouvons comparer nos résultats
avec ceux décrits dans la littérature. Ils sont généralement effectués avec des études
randomisées et contrôlées présentant des groupes témoins et incluant un nombre important de
patients. Les résultats de notre étude sur la thérapie par le miroir nous permettent seulement
de constater si nous sommes en accord ou non avec les différents auteurs ayant fait des
travaux sur cette nouvelle technique peu coûteuse et simple à mettre en place.
Nous pouvons en conclure que nous sommes en concordance avec les recherches et les
études effectuées dans la littérature. Nous objectivons grâce aux bilans spécifiques utilisés
que le membre supérieur gauche de Mme. G. présente des capacités motrices et fonctionnelles
améliorées, qui se ressentent dans son quotidien et dans ses activités journalières.
26
Nous constatons une augmentation du score du bilan du Fugl-Meyer Test, pour les
capacités motrices, fonctionnelles, de préhension et de coordination du membre supérieur. Le
test de Brunnstrom est probant ainsi que le test d’Enjalbert s'agissant des capacités motrices et
fonctionnelles de la main. La Mesure d’Indépendance Fonctionnelle décrit une diminution de
la dépendance avec un score augmenté, qualifiant l’amélioration de la qualité de vie de notre
patiente. La cotation de Held et Pierrot-Desseilligny, décrit une amélioration de la réponse
motrice du membre supérieur.
Dohle et al. nous décrivent une amélioration de la sensibilité superficielle. Cependant
chez notre patiente, celle-ci reste inchangée. Nous ne constatons pas de changement par
rapport à la spasticité à l’instar des publications de la littérature.
Nous obtenons finalement des résultats égaux par rapport aux auteurs publiant dans la
littérature, mais nous ne pouvons pas en conclure que ces résultats découlent de la prise en
charge unique par la thérapie miroir. Ces auteurs préconisent de réaliser en parallèle de cette
thérapie, une rééducation décrite comme « classique » comportant l’utilisation de
mobilisations passives à visée d’étirements musculo-squelettiques, de renforcements
musculaires, d’exercices proprioceptifs et fonctionnels envers l’ensemble des déficits de nos
patients. Nous pouvons parler de traitements hybrides associant diverses techniques de
rééducation, avec la thérapie par le miroir. Or, les auteurs ne nous décrivent pas le traitement
et la prise en charge, ni les protocoles, ni la planification des séances. Par conséquent, les
résultats peuvent varier en fonction de la prise en charge. Les études portées sur la thérapie
par le miroir, devraient décrire et détailler un protocole de ce traitement généralisé afin de
pouvoir l’appliquer avec une meilleure compréhension de la rééducation à poursuivre. Notons
l'importance de garder à l’esprit que chaque patient, est différent, avec des déficits différents,
et surtout des projets de vie divers et variés.
La thérapie par le miroir est une technique de rééducation novatrice et intéressante pour
la prise en charge d’un patient atteint d’hémiplégie engendrant des progrès fonctionnels et
moteurs comme cités dans la littérature. Nous pouvons mentionner le coté ludique et attrayant
de cette thérapie qui apporte de la nouveauté dans des prises en charge souvent longues. La
thérapie par le miroir nous permet ainsi de travailler la répétition de mouvements analytiques
ou globaux en évitant l’accoutumance du patient. De plus le feedback visuel crée par le
miroir, qui donne l’illusion d’un mouvement du membre déficitaire correctement réalisé,
27
encourage fortement notre patiente à faire des progrès et des efforts. Sur le plan
psychologique, cela lui apporte un aspect bénéfique et positif intense et permet d’accroitre son
attention et son intention d'effectuer l’exercice durant la séance. Nous obtenons une certaine
adhésion de la patiente afin de mener une prise en charge dans des conditions optimales.
L’utilisation des outils de Perfetti est un point positif : amener un objet quelconque dans
la thérapie par le miroir est un moyen de rendre l’activité ludique, plus confortable, et nous
permet de faire des exercices dans le but d’augmenter les capacités fonctionnelles plus
aisément qu’avec des mouvements réalisés seulement avec le membre supérieur. C’est un
atout important pour améliorer la motricité volontaire du membre tout en associant la
préhension, la proprioception et la barométrie. Nous nous rapprochons des mouvements que
l’on peut exécuter dans la vie quotidienne. Nous stimulons ainsi la patiente à faire des progrès
en respectant ses projets de vie qui sont de retourner à son domicile, et de réaliser
correctement les taches de la vie journalière.
Avec les objets de Perfetti, nous pouvons rendre l’exercice reproductible par tous, grâce
au calibrage de taille, de poids et de surface de ces outils conçus pour des patients atteints
d’hémiplégie. Ce qui nous permet d’améliorer les conditions de réalisation de la thérapie par
le miroir, afin de permettre une continuité dans les pratiques des masseur-kinésithérapeutes.
Or dans la littérature, les objets, ne sont d’une part pas décrit suffisamment et ils sont propre à
chaque service ou cabinet. Nous pouvons ainsi pallier à ce déficit de compréhension de
l’exercice en proposant un protocole généralisé que chaque praticien peut utiliser en ayant des
répétitions de mouvements mieux détaillés avec des outils bien précis.
De plus, les objets de Perfetti, étant utilisés pour stimuler et améliorer la sensibilité et la
proprioception, auront un effet positif sur les afférences de la sensibilité vécues par le patient
afin de réaliser le protocole avec une meilleure compréhension somesthésique de son corps.
Dans notre bilan final, nous ne remarquons pas d’amélioration sur la sensibilité pour notre
patiente, mais elle nous décrit de manière subjective que les outils de Perfetti stimulent sa
main gauche, et lui permettent d’exécuter des mouvements de meilleure qualité que lors des
exercices réalisés sans objets. Nous pouvons conclure que l’utilisation de ces outils est
bénéfique pour sa récupération motrice, les capacités fonctionnelles et la coordination du
membre supérieur gauche ainsi que pour la motivation et l’attention de notre patiente.
28
Les premiers jours de prise en charge, Mme G. ne présente pas de motivation à réaliser
les exercices demandés. Lors de la présentation de la thérapie par le miroir, nous évoquons le
protocole détaillé. Au départ, cela ne convient pas à notre patiente. Après de nombreuses
discussions avec l’équipe pluridisciplinaire, nous réussissons à la convaincre du potentiel
fonctionnel qu’elle peut améliorer en continuant la prise en charge, et surtout en poursuivant
la thérapie par le miroir. Mais par la suite, Mme G. adhère à la technique.
La première semaine la réalisation des exercices demandés est compliquée par le
manque de concentration de Mme G. Les mouvements mono-latéraux du membre sain ne sont
pas exécutés correctement, et nous devons constamment reprendre les consignes afin qu’elles
soient à minima respectées. De plus, notre patiente présente des difficultés à observer le
miroir, le reflet du membre sain, mais regarde directement celui ci. Lorsque nous mobilisons
passivement le membre supérieur gauche, lors de la deuxième phase du protocole, Mme G.
arrête souvent les exercices afin d’apercevoir nos mobilisations. Cela est peut être dû à un
manque de confiance en nous masseur-kinésithérapeute. Nous pouvons remarquer que les
temps de pause sont bénéfiques à notre patiente et que cela lui permet de mieux se concentrer
par la suite, malgré son impatience et son ressenti de séances trop longues selon elle.
Dès la seconde semaine, nous insérons les outils de Perfetti dans le protocole. C’est un
changement radical de comportement qui s’opère chez Mme G. Elle nous transmet une
motivation certaine et toutes les conditions du protocole de la thérapie miroir sont respectées.
Nous pouvons ainsi poursuivre la rééducation dans de bonnes conditions, et les mouvements
sont ainsi mieux exécutés. Nous n’avons pas d’amélioration au niveau du membre supérieur
gauche, mais les mouvements sont réalisés avec une intention et une attention toutes deux
importantes.
Après la troisième semaine les améliorations au niveau fonctionnel et moteur sont
appréciées. Nous varions les exercices proposés en fonction des séances, et Mme G. est
enthousiaste face à ses progrès.
Finalement, la prise en charge de Mme G. abouti à une amélioration significative au
niveau fonctionnel objectivé par les tests. Notre patiente est soulagée de rentrer à son
domicile avec plus d'indépendance dans les activités de la vie quotidienne.
Nous recensons en fin de traitement deux difficultés majeures : d'une part la grande
taille du miroir à roulette sans cache pour le membre supérieur gauche incite notre patiente à
29
se positionner en inclinaison droite du tronc afin de regarder le reflet du miroir. Cela crée des
douleurs au niveau lombaires et gène légèrement Mme G. lors des séances. Il faudrait prévoir
un montage avec des caches pour le membre supérieur gauche et supérieur droit, afin que
notre patiente soit dans une bonne position et ne regarde que le reflet du miroir. D'autre part,
les ressorts de Perfetti ne sont pas adaptés en début de rééducation, car s’il n’y a pas de
contrôle de la stabilisation du poignet, nous risquons de créer des douleurs à l’extrémité
distale du membre supérieur gauche.
9. CONCLUSION
Suite à un accident vasculaire cérébral, les déficiences varient selon chaque patient.
Chaque prise en charge est ainsi différente en fonction de l’étendue de la lésion, sa
localisation, l'âge et autres critères. Grâce à une meilleure compréhension de la plasticité
cérébrale, l’apprentissage, ainsi que les théories des fondements de récupération
fonctionnelle, nous pouvons adjoindre à une rééducation « classique », la thérapie par le
miroir : un traitement qui va enrichir la prise en charge du patient. Cette méthode aisée à
mettre en place, présente un faible coût, nous apporte une motivation accrue et une
rééducation ludique améliorant le psychisme de notre patiente en y associant l'utilisation des
outils de Perfetti. Ces objets spécifiques nous permettent d'améliorer le protocole pratiqué, et
de le rendre plus reproductible pour la continuité des pratiques professionnelles.
Le manque de consensus de protocole dans cette thérapie ainsi que l'absence de
description relative au traitement global de la rééducation "classique" des déficiences
constituent un inconvénient certain. La thérapie par le miroir étant un adjuvant thérapeutique,
il serait opportun de décrire toutes les étapes de la prise en charge de notre patiente y compris
les différentes tâches dispensées par l'équipe pluridisciplinaire. Cela nous permettrait
d'harmoniser les protocoles de chacun, et de pouvoir comparer les résultats face à nos
patients. Il serait idéal de décrire un protocole détaillé de la prise en charge globale et
complète afin de pouvoir constater et comparer les effets escomptés face aux auteurs précités.
Il serait intéressant de pouvoir l’appliquer sur une population plus importante et non sur un
seul cas.
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXES ANNEXE I : échelle d’Ashworth modifiée
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.
1 : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage" ou
minime résistance en fin de course.
1 + : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage »
suivi d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course.
2 : augmentation importante du tonus musculaire durant tout la course musculaire mais
le segment du membre reste facilement mobilisable.
3 : augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.
4 : hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
ANNEXE II : échelle d’Held et Pierrot-Deseilligny
0 : absence de contraction.
1 : contraction perceptible sans déplacement du segment.
2 : contraction entraînant le segment quel que soit l’angle parcouru.
3 : le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance.
4 : le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante.
5 : le mouvement est d’une force identique au côté sain.
ANNEXE III : indices de Bourgès
Equilibre Postural Assis (EPA) et Equilibre Postural
Debout (EPD)
Indice d’Equilibre Postural Assis :
Classe 0 : aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc).
Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutient latéral.
Classe 1 : position assise possible avec appui postérieur.
Classe 2 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors
d’une poussée quelle qu’en soit la direction.
Classe 3 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
Classe 4 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position
debout seul.
Indice Postural Debout (EPD) :
Classe 0 : aucune possibilité de maintien postural debout.
Classe 1 : position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
très insuffisant. Nécessité d’un soutien.
Classe 2 : position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
encore incomplets. Pas de soutien.
Classe 3 : transferts d’appui corrects en position debout.
Classe 4 : équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des
membres supérieurs.
Classe 5 : appui uni-podal possible.
ANNEXE IV : cotation clinique de l’opposition et de la contre-opposition
du pouce de Kapandji
Position 0 : face externe de la première phalange de l'index, "adduction pure".
Position 1 : deuxième phalange de l'index, "antéposition sous la dépendance de la
trapézo-métacarpienne".
Position 2 : face latérale de la dernière phalange de l'index, "antéposition sous la
dépendance de la trapézo-métacarpienne".
Position 3 : pulpe de l'index, opposition termino-terminale.
Position 4 : pulpe du majeur.
Position 5 : pulpe de l'annulaire, "pronation progressive de la deuxième phalange du
pouce".
Position 6 : pulpe de l'auriculaire, "la métacarpo-phalangienne joue le rôle de distributeur de
l'opposition".
Position 7 : pli de flexion de l'inter-phalangienne distale de l'auriculaire.
Position 8 : pli de flexion de l'inter-phalangienne proximale de l'auriculaire.
Position 9 : pli de flexion digito-palmaire de l'auriculaire.
Position 10 : pli palmaire distal.
ANNEXE V : classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert :
0 : aucune amorce de récupération, préhension nulle.
1 : approche syncinétique en abduction-rétropulsion d’épaule et flexion du coude.
2 : approche analytique sans prise possible.
3 : approche analytique, prise globale, mais sans lâcher actif.
4 : approche analytique, prise globale, et lâcher actif.
5 : approche analytique, existence d’une prise tridigitale.
6 : approche analytique, préhension subnormale avec pince fine.
ANNEXE VI : stades de récupération motrice de la main selon
Brunnstrom :
Stade 1 : absence de tonus, pas de mouvement volontaire.
Stade 2 : absence ou légère préhension des doigts.
Stade 3 : préhension grossière, sans lâcher volontaire, pas de possibilité d’extension
réflexe des doigts.
Stade 4 : préhension latérale, avec relâchement par motricité du pouce, extension semi
volontaire des doigts, peu d’amplitude dans les mouvements.
Stade 5 : préhension palmaire, préhension d’objets de forme cylindrique ou sphérique
possible, mouvements maladroits avec fonctionnalités limitées, extension
volontaire des doigts sur des amplitudes variables.
Stade 6 : préhension contrôlée et de meilleure qualité, extension volontaire des doigts
dans toute l’amplitude, présence du mouvement sélectif des doigts moins
précis que la main controlatérale.
ANNEXE VII : cotation musculaire de Mme G. selon Held et Pierrot-‐Deseilligny
Localisation Mouvement Bilan initial Bilan final Epaule
Flexion Extension Abduction Adduction
3 4 4 4
5 5 4 5
Coude
Flexion Extension Pronation Supination
3 3 3 3
4 4 4 4
Poignet
Flexion Extension Inclinaison radiale Inclinaison ulnaire
1 3 + syncinésies 2 3
3 4 + syncinésies 2 4
Doigt
Flexion Extension Abduction Adduction
4 2 1 + syncinésies 1 + syncinésies
5 3 3 + syncinésies 4 + syncinésies
Pouce
Flexion IPP Extension IPP Flexion IPD Extension IPD Abduction Adduction
1 0 1 1 0 1
3 3 3 3 2 4
= pas d’amélioration de la motricité. = amélioration de la motricité d’une cotation. = amélioration de la motricité d’au moins deux cotations.
ANNEXE VIII : Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)
ANNEXE IX : Echelle du Fugl-‐Meyer Test
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