Priseencharged une&douleur& agitil un&SCA?&€™àl’urgence’ • 1ère’cause’ diagnos@quée:’ Syndromecoronaire& aigu 15% • Le’plus’souventcause’ indéterminée’(>60%)’

Prise en charge d’une douleur thoracique en Urgence : s’agit-‐il

toujours d’un SCA ? Pr Sandrine CHARPENTIER CHU Toulouse COPACAMU 2015 1

Conflit d’intérêt

•  Honoraires

•  Lilly Daichii Sankyo, Astra Zeneca, Roche

Diagnos@cs, Medicine Company, Brahms-‐

Thermo Fisher, Sanofi, Novar@s

•  Consultant

•  Lilly, Daichii Sankyo COPACAMU 2015 2

La douleur thoracique en Médecine d’Urgence

C’est souvent un SCA

La clinique y a que ça de vrai

COPACAMU 2015 3


C’est souvent un SCA

La clinique y a que ça de vrai

Mythe ou

Réalité ?

COPACAMU 2015 4

QuickTime™ et undécompresseur

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15 à 20%

La DT vue par le cardiologue

Les recommanda@ons

Hamm ESC Guidelines Eur Heart J 2011

2011

Autre diagnos@c ?

COPACAMU 2015 5

1.EvaluaMon clinique 2. DiagnosMc/EvaluaMon du risque 3.Angiographie coronaire

EvaluaMon

• Typologie de la douleur thoracique • Symptôme-‐examen clinique • Histoire pour la probabilité de SCA • ECG

ValidaMon

• Réponse au traitement angineux • Biologie/troponine • ECG • Score de risque (GRACE) • Critère de risque • +/-‐ coro TDM, IRM, scin@graphie

SCA possible

Pas de maladie coronaire

STEMI Reperfusion

Urgent <120 min

Précoce <24h

<72h

Aucune/ différé

La prise en charge vue par les cardiologues

Hamm Eur Heart J 2011 6 COPACAMU 2015

Les données de la liXérature

•  1 à 5% des mo@fs de recours à l’urgence

•  1ère cause diagnos@quée: Syndrome coronaire aigu 15%

•  Le plus souvent cause indéterminée (>60%)

Diagnostic Hospitalier Définitif de Sortie (n = 3767 patients admis à l’hôpital pour douleur thoracique non due à un SCA)

n %

Douleur thoracique non spécifiée autrement Autre Insuffisance cardiaque congestive ou cardiomyopathie Pneumonie Reflux gastro-oesophagien ou gastrite Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde Asthme/ bronchopneumopathie chronique obstructive/bronchite Fibrillation auriculaire Cancers Douleur thoracique musculosquelettique ou Costochondrite Angor stable Autres maladies gastro-intestinales Péricardite, endocardite ou myocardite Dissection aortique Autres étiologies infectieuses Autre arythmie Anxiété ou palpitations Autre maladie pulmonaire Hypertension Maladie de la vésicule biliaire

2788 803 245

169 68 62

43 42 40 37 35 30 29 28 26 21 21 18 17 13 10 5

74 6,5 4,5

1,8 1,6 1,1

1,1 1,1 1,0 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,3 0,3 0,1

Pines Acad Emerg Med 2009 7 COPACAMU 2015

La douleur thoracique en Médecine d’Urgence en France

La douleur thoracique

= mo@f de recours à la médecine d’urgence

Concerne les 3 champs de la médecine d’urgence • La régula@on • Le service mobile d’urgence et de réanima@on • Le service des urgences

8 COPACAMU 2015

Promoteur : SFMU Proposé par les membres de la sCR François-‐Xavier Ageron Sébas@en Beaune Raphael Briot Sandrine Charpen@er Barham Chaybany François Xavier Duchateau Michel Galinski Pierre Hausfater Laurent Jacquin Luc-‐Marie Joly Abdo Khoury Jacques Levraut Patrick Plaisance (président) Bertrand Renaud Mustapha Sebbane Luigi Titomanlio

Mathias Wargon Porteur du projet: S.Charpen@er Data Management: Réseau RENAU

9 COPACAMU 2015

ObjecMfs PRINCIPAL

Décrire la prise en charge

diagnos@que et thérapeu@que des

DT dans le système de soins français

à 3 niveaux (régula@on, SMUR et

Urgences)

SECONDAIRES 1.Décrire l’épidémiologie des DT prise en charge à la régula@on, en SMUR et/ou aux urgences 2.Décrire la typologie des DT en termes de diagnos@c aux 3 niveaux 3.Evaluer la per@nence de l'effecteur proposé par la régula@on au regard du diagnos@c final. 4.Evaluer la per@nence de l’orienta@on au regard du diagnos@c final 5.Evaluer la per@nence du diagnos@c posé par l’urgen@ste au regard du diagnos@c final 6.Evaluer la per@nence de la stratégie thérapeu@que mise en œuvre au regard du diagnos@c final

Pa@ents pris en charge en Régula@on, en SMUR ou aux Urgences adultes pour une douleur thoracique non trauma@que.

1 jour donné 29 janv.2013

10 COPACAMU 2015

29

3

14

12

14 + 2

30

31

12

3

15

54

11

13 7

11

3

5

8

10

Réunion 3

Guadeloupe 3

0 0

537 inclusions

187 inclusions

615 inclusions 1339 inclusions 11

Belgique 6

COPACAMU 2015

EvaluaMon de la probabilité de SCA par les urgenMstes

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Call center MICU ER

38,4% 41,6%

10,6%

SAMU SMUR Urgences

COPACAMU 2015 12

EvaluaMon de la probabilité de SCA par les urgenMstes vs diagnosMc final

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Call center MICU ER

38,4% 41,6%

10,6%

16,1%

25,7%

9,9%

PresumpMve diagnosis Final diagnosis

Overtriage

SAMU SMUR Urgences

COPACAMU 2015 13

Epidémiologie à la régulaMon (537)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

4,5%

11,6%

1,6% 1,3% 2,3%

0,9%

5,2%

11,0%

15,3%

1,0% 2,3%

0,4%

2,5%

0,6%

14,3%

19,0% CARDIOLOGIE.

Pulm. Dig.

Neuro musculo psy.

16% SCA (83)

COPACAMU 2015 14

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

10,2%

15,5%

2,7% 2,1% 2,7% 1,3%

3,2%

11,8% 11,8%

1,6% 2,7%

0,5%

3,2%

30,0%

25% SCA (48)

CARDIOLOGIE

Pulm. Dig.

Neuro musculo psy.

Epidémiologie en SMUR(187)

COPACAMU 2015 15

Epidemiologie aux urgences (615)

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

2,1%

7,8%

0,7% 2,6% 1,8% 1,3% 1,5%

5,5%

1,3% 0,8%

14,6%

25,7%

2,9% 3%

0,2% 1,7% 1,3%

5,7%

19,4%

CARDIOLOGIE.

Pulm.

Dig.

Neuro musculo psy.

9,8% SCA (61)

COPACAMU 2015 16


C’est pas toujours un SCA

Et la clinique alors ?

COPACAMU 2015 17

Les é@ologies nécessitant une prise en charge en urgence

Epidémiologie en Médecine d’Urgence

SCA

Dissec@on Aor@que

Embolie Pulmonaire

Myo-‐Péricardite

Pathologies pleuro

pulmonaires

Pathologies diges@ves

18 COPACAMU 2015

La douleur thoracique en MU RégulaMon Détecter une

urgence vitale ou pouvant le devenir.

Déclenchement des moyens adaptés

Interrogatoire

SMUR Iden@fier les

pa@ents les plus graves. Débuter le traitement et

orienter

Interrogatoire Examen clinique

Ou@ls diagnos@ques

rapides

Urgences Iden@fier les

pa@ents les plus graves.

Exclure les diagnos@cs Traiter et orienter


Ou@ls diagnos@ques

Structure Objec@fs Ou@ls

19 COPACAMU 2015

RégulaMon Détecter une

urgence vitale ou pouvant le devenir.

Déclenchement des moyens adaptés

Interrogatoire

SMUR Iden@fier les

pa@ents les plus graves. Débuter le traitement et

orienter


Ou@ls diagnos@ques

rapides

Urgences Iden@fier les

pa@ents les plus graves.

Exclure les diagnos@cs Traiter et orienter


Ou@ls diagnos@ques

Structure Objec@fs Ou@ls

20

TRIAGE

La douleur thoracique en MU

COPACAMU 2015

Epidémiologie

48,0%

50,0%

52,0%

54,0%

56,0%

58,0%

60,0%

REG. SMUR URG.

52,1%

58,8%

52,1%

Age 56A 62A 50A

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

ATCD coronarien

FDR Cardiovasc.

FDR TE

17,5%

45,4%

6,7%

25,7%

62,6%

11,2% 12,9%

45,0%

10,2%

REG. SMUR URG.

21 DT typique : REG 29,6% -‐ SMUR 32,1% -‐ URG 18,1%

Hommes

COPACAMU 2015

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Previous CAD CV Risk factor Typical CP

34,9%

61,5% 63,9%

13,2%

42,5%

22,6%

ACS No ACS

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%


27,1%

62,5% 60,4%

25,2%

62,6%

22,3%

ACS No ACS

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%


32,8%

68,9%

49,2%

10,7%

42,4%

14,7%

ACS No ACS

CaractérisMques en foncMon du diagnosMc final

SAMU SMUR

URG

COPACAMU 2015 22


En praMque on fait quoi ?

COPACAMU 2015 23

La RégulaMon

24

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

SMUR AP/VSAV Med Gén. Conseil

45,10%

64,70%

9,70% 7,70%

39,10%

8,20% 6,90%

Moyens Exclusif

Interrogatoire pa@ent: 64,3%

Décision d’envoi de moyen

Transport Médicalisé: 29,1%

COPACAMU 2015

Les examens réalisés en SMUR et aux urgences

25

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

sus dec. Autre Tble repol.

Autres anomalies

Pas des tbles

12,30%

21,90%

12,30%

51,30%

3,50% 12% 12,70%

63,70%

SMUR

URG

1. RéalisaMon ECG : SMUR 98,9 % -‐ URG 97,9 %

2. RéalisaMon Enz. Card. : SMUR 7 % -‐ URG 80.3 % 3. RéalisaMon Echo cardio: SMUR 2,7 % -‐ URG 7,1 % 4. RT: URG 72,7 % -‐ TDM Thoracique: URG 5,9 %

Démarche de

recherche de SCA

COPACAMU 2015

Traitements mis en œuvre en SMUR et aux urgences

26 COPACAMU 2015

Les orientaMons en foncMon de la prise en charge iniMale

27

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Domicile Urgences Cardiologie Interv.

SAUV/déchoc Réa Médecine Autres

14,2%

65,0%

15,1%

3,2% 0,4% 2,3%

8,0%

52,4%

30,5%

7,0% 0,5%

1,6%

73,8%

9,4%

1,3%

14,2%

0,3%

SAMU SMUR URG.

Décès REGUL: 1,1% (5) Décès SMUR: 1,8% (3) Décès Urg: 0,7%(1)

COPACAMU 2015

La démarche diagnos@que est centrée sur le SCA

Douleur thoracique en Médecine d’Urgence

SCA

Dissec@on Aor@que

Embolie Pulmonaire

Myo-‐Péricardite

Pathologies pleuro

pulmonaires

Pathologies diges@ves

28 COPACAMU 2015

Le diagnosMc de SCA en urgences

SCA ST+

SCA non ST+

Autres diagnos@cs

Anamnèse

Clinique

ECG

Biomarqueur

IDM

Inves@ga@ons complémentaires

Angor instable

COPACAMU 2015 29


Je dois conMnuer à rechercher les SCA ?

COPACAMU 2015 30

31

AugmentaMon de la morbi-‐mortalité en cas d’erreur diagnosMque

Pope N Engl J Med 2000

Rencontre de Médecine d’Urgence

2013 Quelle erreur diagnosMque acceptable ?

COPACAMU 2015

Le diagnosMc de SCA en urgence

SCA ST+

SCA non ST+

Autre diagnos@c

Anamnèse Clinique ECG

Biomarqueur

IDM

Inves@ga@ons complémentaires

Angor instable

Exclusion des IDM avec cerMtude importante

< 2% d’erreur acceptable !!!

Affirmer le diagnosMc avec un rapport bénéfice risque acceptable

75% ???

COPACAMU 2015 32


2013

Quels OuMls ?


COPACAMU 2015 33

Anamnèse

Clinique

ECG ContribuMf < 50%


2013

Performances insuffisantes

La clinique et l’ECG

COPACAMU 2015 34

Perfomances du 1er dosage de troponine de haute sensibilité

35 Keller N Engl J Med 2009


2013

Performances insuffisantes

Les biomarqueurs

COPACAMU 2015

Importance de la cinéMque pour exclure mais aussi pour affirmer le diagnosMc de SCA

Giannitsis E. Clin Chem;56(4):642-‐50.


2013 Les biomarqueurs

COPACAMU 2015 36

INSUFFISANCE RENALE AIGUE OU CHRONIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE AIGUE OU CHRONIQUE

CRISE HYPERTENSIVE

TACHY OU BRADY CARDIES

EMBOLIE PULMONAIRE, HYPERTENSION PULMONAIRE SEVERE

MALADIES INFLAMMATOIRES (MYOCARDITE)

MALADIE NEUROLOGIQUE AIGUE incluant AVC et HEMORRAGIE MENINGEE

DISSECTION AORTIQUE, VALVULOPATHIE AORTIQUE ou CARDIOPATHIE HYPERTROPHIQUE

CONTUSION CARDIAQUE, PACE MAKER,CARDIOVERSION, ou BIOPSIE

HYPOTHYROIDISME

TAKO TSUBO

MALADIE DE SYSTEME Amylose Haemochromatose Sarcoidose Sclerodermie

TOXICITE MEDICAMENTEUSE adryamycine 5 fluorouracil hercep@n venin serpent

BRULURE (>30% surface corporelle)

RHABDOMYOLYSE

ETAT DE CHOC en par@culier INSUFFISANCE RESPIRATOIRE ou SEPSIS 37 Hamm Eur Heart J 2011


COPACAMU 2015

38

Combina@on de la troponine Hs et de la copep@ne

> 2% faux posi@fs

CharpenHer Ann Emerg Med 2013

Sebbane Am J Emerg Med 2013



COPACAMU 2015


2013

Quels Algorithmes ?

COPACAMU 2015 39

Régula@on médicale des appels d’urgence pour douleur thoracique : construc@on d’un score de

probabilité d’un syndrome coronaire aigu. Etude DOREMI 2

PHRC interrégional 2009

Promoteur : CHU de TOULOUSE Comité Scien@fique :

Inves@gateur coordonnateur : JL Ducassé Centre Toulouse : S Charpen@er, V Bounes, D Carrié Centre Bordeaux : E Ten@llier, C Pradeau, P Coste Centre La Réunion : A Bourdé, L Chen Chi Song, C Mimran

ARC: Vanessa Houze Cerfon et Béatrice Appiah Analyse sta@s@que: Vanina Bongard et Samantha Huo Yung Kai

DIRC Sud-Ouest Outre Mer

COPACAMU 2015 40

Caractéristiques Haute probabilité Probabilité

intermédiaire

Faible probabilité

Anamnèse Douleur thoracique ou dans le bras gauche comme plainte principale reproduisant une douleur angineuse connue Antécédents coronariens

Douleur thoracique ou dans le bras gauche comme plainte principale Age >70 ans Homme Diabétique

Symptômes cohérents avec une ischémie myocardique mais sans caractéristiques intermédiaires Prise récente de cocaïne ou d’amphétamine

Examen clinique Hypotension, insuffisance cardiaque

Maladie athéromateuse extracardiaque

Douleur reproductible à la palpation

ECG Déviation du segment ST (>1mm) Inversion de l’onde T dans plusieurs dérivations précordiales

Onde Q sequellaires Sous-décalage du ST 0,5

mm-1mm Inversion onde T>1mm

Aplatissement de l’onde T ou inversion<1mm dans les dérivations avec une onde R prédominante

Biomarqueurs

cardiaques

Elévation des marqueurs

cardiaques

Normaux Normaux

Pollack CV.Ann Emerg Med 2008

Algorithmes

41


2013

COPACAMU 2015

Douleur thoracique aigue

H0:TnHs < seuil H0:TnHs > seuil

Douleur > 6h

SorMe Tests de stress

Pas de douleur, score de GRACE <140, exclusion des diagnosMcs

différenMels

Nouveau dosage TnHs à H3

Recherche d’autres diagnosMcs

Douleur < 6h

Pas de modifica@on Modifica@on

Traitement invasif

Pas de modifica@on

Hamm Eur Heart J 2011


2013 Algorithmes

COPACAMU 2015 42

Douleur thoracique aigue

H0:TnHs < seuil H0:TnHs > seuil

TnThs> valeur seuil à 3h ET

Augmenta@on >50%


Augmenta@on >20%


Augmenta@on >50%


Augmenta@on >20%

Nécrose myocardique

Preuve d’ischémie

Infarctus du Myocarde

H0

H3

H6

Op@onnel

Thygesen Eur heart J 2011


2013 Algorithmes

COPACAMU 2015 43

Algorithme en 1 heure

Reichlin: Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-‐1218.

*

* ng/L; hs Tn T

77% paMents avec un diagnosMc final

à 1 heure

44


2013 Algorithmes

COPACAMU 2015

45 Than Lancet 2011

<1% d’erreu

r


2013

Combinaison ECG normal + Troponine bedside H0 H2 + TIMI =0

Algorithmes

COPACAMU 2015

Conclusion

•  La douleur thoracique n’est pas toujours un SCA mais la démarche diagnos@que est centrée sur sa recherche

•  Intérêt des algorithmes décisionnels

•  Adapta@on à la régula@on et en SMUR

COPACAMU 2015 46

Documents

Priseencharged une&douleur& agitil un&SCA?&€™àl’urgence’ • 1ère’cause’ diagnos@quée:’ Syndromecoronaire& aigu 15% • Le’plus’souventcause’ indéterminée’(>60%)’