Neurophysiol Clin (1990) 20, 357-368 357 © Elsevier, Paris

Revue

Probl~mes pos~s par l'~valuation de la douleur et de ses aspects psychologiques

F Boureau, M Luu, JF Dot/brbre /

Centre d'~valuation et de traitement de la douleur, h6pital Saint-Antoine,

184, rue du Fg-Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12, France

(Requ le 26 juin 1990; accept6 le 15 octobre 1990)

R6sum6 - La douleur est un ph6nom6ne neuropsychologique complexe, multidimensionnel et plurifac-

toriel. On distingue plusieurs com posantes : sensori-discriminative, affective, cognitive et comportemen- tale. Les probl~mes pos6s par l'6valuation de la douleur sont ceux de la mesure objective de tout p h 6 n o ~ n e subjectif. Plusieurs niveaux d'6valuation peuvent ~tre envisag6s. On peut rechercher des m6thodes per-

mettant une quantification globale de la douleur comme le permettent les 6chelles visuelle analogique, num6rique ou verbale. A un degr6 de plus, on peut rechercher une quantification non seulement, quanti-

tative mais aussi s61ective, qualitative des diff6rentes dimensions de la douleur, sensorielle et affective notamment. Ce type de mesure est envisageable gr~ce aux questionnaires d'adjectifs comme le McGill

Pain Questionnaire. Les modifications comportementales induites par une douleur paraissent une voie

int6ressante mais actuellement il n'existe pas d'indice valide unanimement reconnu et utilisable facile- ment en clinique. Enfin, il est n6cessaire de pouvoir disposer de m6thodes qui permettraient d'explorer une douleur et d'appr6cier la part respective des facteurs organique et fonctionnel. Les difficult6s et les limites de l'6valuation des facteurs psychologiques associ6s ~t la douleur sont abord6es.

dou leur / ~va luat ion / p s ychom~tr i e J i ,

/ "

S u m m a r y - Issues on pa in assessment and related psycho log ic factors . Pain is a complex, multidimen-

sional and multifactorial neuropsychologieal phenomenon with sensory-discriminative, affective, cogni-

tive and behavioral components. Issues on pain assessment are related to the objective evaluation of a

subjective phenomenon. Different levels of evaluation are to be considered. Some methods such as visual analog scale, numerical scale and verbal permit a global pain estimation. The aim o f other methods such

as the McGill Pain Questionnaire is a quantitative and qualitative evaluation of the sensory and affective

pain components. The measure o f objective behavioral changes is an interesting approach, but at the present

time there is no valid, simple and commonly used method. There is also a need for methods permitting

better exploration o f pain, and in particular a selective evaluation of organic and functional factors. The

limits o f psychological factor evaluation are reported.

pain / e v a l u a t i o n / p sycho log ic assessment

358 F Boureau et al

Introduction

Pouvoir 6tudier un ph6nom6ne implique la possibilit6 de sa mesure. Disposer de m6thodes d'6valuation de la douleur clinique; ~t la fois valides, fiables et sensibles, est une n6cessit6 tant pour la pratique quotidienne que dans le cadre des essais th6ra- peutiques. Chez un patient, l 'ajustement d 'un traitement analg6sique ainsi que les prises de d6cisions dans la strat6gie th6rapeutique reposent sur une appr6ciation satis- faisante de la douleur. L'6tape de l'essai contr616 est indispensable, quel que soit le traitement analg6sique, pour d6montrer son efficacit6 et faire la part des facteurs non sp6cifiques placebo, pour comparer son efficacit6 ~t celle de m6thodes de r6f6- fence, appr6cier le gain th6rapeutique en rapportant l'efficacit6 aux effets ind6sirables.

Plusieurs niveaux d'6valuation peuvent ~tre recherch6s. Ainsi, pour la douleur, on peut attendre d 'une m6thode qu'elle permette une quantification globale. A un degr6 de plus, on peut rechercher une quantification s61ective, qualitative des diff6- rentes dimensions de la douleur, sensorielle et affective notamment. Enfin, il est n6ces- saire de pouvoir disposer de m6thodes qui permettraient d'explorer une douleur et d'appr6cier la part respective des facteurs organique et fonctionnel.

Le but de cette revue est d 'aborder les principaux probl6mes soulev6s par l'6va- luation de la douleur clinique et des facteurs psychologiques qui s'y rapportent. Nous n 'aborderons pas l ' importante question des relations entre douleur clinique et tests 61ectrophysiologiques (potentiels 6voqu6s, r6flexe nociceptif de flexion... ; voir Wil- ler [1990], ce volume). Signalons simplement que ces tests introduisent une stimula- tion nociceptive surajout6e ~t la douteur clinique. Ils ne peuvent donc constituer ~t proprement parler une mesure de la douleur clinique. En outre, quel que soit le test envisag6, sa validation comme marqueur de douleur clinique impliquera l'6tude des intercorr61ations avec les mesures disponibles de douleur clinique.

Mesurer objectivcment un ph~nom~ne subjectif?

M~me si la cause de la douleur est souvent somatique, le ph6nombne << douleur >> reste d 'ordre subjectif, neuropsychologique. Les probl6mes pos6s par la mesure de la dou- leur rejoignent ceux rencontr6s dans l 'appr6ciation de tout ph6nom6ne subjectif, comme l'anxi6t6 ou la d6pression par exemple. Les m6thodes possibles doivent s'envi- sager au travers des donn6es de la psychologie quantitative ou exp6rimentale: il s'agit d'61aborer une m6thodologie << objective >) (terme que l 'on doit comprendre ici comme refl6tant la standardisation du test) pour 6valuer un comportement verbal ou moteur. Toutefois, le niveau de mesure n'atteindra jamais celui d'autres domaines, biologi- ques en particulier.

Le comit6 de taxonomie de l'International Association for the Study of Pain (IASP, 1986) d~finit la douleur comme une << exp6rience d6sagr6able, sensorielle et 6motion- helle, qui est associ6e ~t un dommage tissulaire pr6sent ou potentiel ou simplement d6crite en termes d 'un tel dommage tissulaire)). Cette d6finition a l'int6r~t de recon-

Evaluation psychom~trique 359

nMtre la double composante sensorielle et 6motionnelle de la douleur. Cette position th6orique tente de replacer dans le champ de la douleur la composante affective long- temps consid6r6e uniquement comme r6actionnelle (Beecher, 1957).

En fait, une d6finition de la douleur ne pourra rendre compte valablement de la complexit6 de la douleur et la litt6rature s'accorde ~t reconnaitre plusieurs compo- santes interactives, soumises ~ l'influence de facteurs individuels, familiaux, sociaux et/ou culturels (Melzack et Wall, 1983; Price, 1988). La composante sensori- discriminative correspond aux m6canismes neurophysiologiques de la nociception. Ils assurent la d6tection du stimulus nociceptif et l'analyse de ses caract+res qualita- tifs, temporo-spatiaux et intensifs. La composante affective et motivationnelle exprime la connotation d~sagr6able, p6nible, aversive, associ6e ~ toute perception doulou- reuse. Elle peut se prolonger vers des 6tats affectifs plus dfff6renci6s tels que l'anxi6t6 ou la d6pression. La composante cognitive r6f+re ~ un 1ensemble de processus men- taux susceptibles de moduler les deux dimensions pr6c6dentes et leurs cons6quences comportementales : ph6nom6nes d'attention et distraction, signification et interpr6- tation de la situation pr6sente, suggestibilit6, anticipations, r6f6rence ~ des exp6rien- ces pass6es v6cues ou observ6es. Enfin, la composante comportementale correspond ~t l'ensemble des manifestations observables: physiologiques (param6tres somato- v6g6tatifs), verbales (plaintes, g6missements, etc) ou motrices (postures, attitudes antalgiques, immobilit6 ou agitation).

Outre le caract6re pluridimensionnel de la douleur, signalons la multiplicit6 de ses m6canismes physiopathologiques. A c6t6 du scb6ma classique de la douleur li6e un exc6s de nociception. I1 existe une grande vari6t6 de m6canismes autres,.signalons en particulier l'importance clinique de la d6saff6rentation ou de la somatisation d'un trouble psychologique. Une autre variable dolt 6galement ~tre prise en compte dans la compr6hension d'une douleur, celle de la dur6e d'6volution. Par le fait m~me de sa persistance, une douleur initialement simple sympt6me peut se modifier et deve- nir un ~syndrome ~ part enti6re)) (Boureau et Doubr6re, 1988). Des diff6rences d'ordre neurophysiologique, neuropsychologique et comportemental justifient la dis- tinction douleur aigu6-sympt6me/chronique-syndrome (Bonica, 1977; Wall, 1988). Lorsqu'une douleur tend h persister, son 6valuati0n doit souvent s'61argir h divers facteurs psychologiques et comportementaux,/Causes et/ou cons6quences de l'6tat douloureux et susceptibles de participer ~ son maintien ou son exag6ration (Boureau et al, 1987).

La nature multidimensionnelle et plurifactorielle de la douleur est importante consid6rer car, a priori , il n'existe pas de relation simple, monotone, ni entre le sti- mulus causal et l'exp6rience globale de la douleur, ni entre les diff6rentes dimen- sions qui la constituent. Ce bref rappel sur les conceptions actuelles de la douleur clinique nous aide ~t consid6rer la d61icate question de la validit6 des m6thodes d'6va- luation disponibles.

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Crit~res de succ~s et ~eheiles d'~valuation

Seule <<la disparition compl6te de la douleur>) peut appara~tre un crit6re de succ6s cliniquement valide lorsqu'on 6value un traitement de la douleur. Un crit6re de suc- c6s aussi exigeant risque toutefois d 'etre tr6s peu sensible. C'est pour cette raison que l 'on se tourne habituellement vers les scores calcul6s ~ partir des 6chelles d'6va- luation.

Dans les essais cliniques, il est n6cessaire de fixer apr ior i un crit6re principal d'effi- cacit6. Par exemple dans les migraines, l 'International Headache Society recommande dans ses directives << la disparition de la douleur ~t 2 h >> comme crit6re principal pour 6tudier les traitements de la crise (Bousser et al, 1985). Dans les douleurs postop6ra- toires, ~ la suite des travaux de Beecher (1957), le seuil d 'un soulagement sup6rieur ou 6gal ~ 50°7o de la douleur initiale est souvent utilis6 (Cooper et al, 1989). On peut aussi consid6rer le jugement binaire en oui /non, par le malade ou le m6decin, concernant l'efficacit6 du traitement ou le d6sir de le continuer ou de le reprendre. Ce dernier jugement int6gre non seulement l'efficacit6 mais 6galement les effets ind6- sirables du traitement. Tous ces crit6res ont l 'avantage d'etre (< cliniquement parlants >> doric valides pour le praticien. En outre, ils permettent de d6finir clairement les mala- des r6pondeurs et non r6pondeurs (Boureau et al, 1988). Toutefois, le manque de sensibilit6 de tels indices augmente consid6rablement les effectifs de malades ~ inclure dans un essai.

Pour augmenter la sensibilit6 d 'un essai, on a int6r~t ~t utiliser les scores sur des 6chelles d'6valuation. Les 6chelles fr6quemment utilis6es sont les 6chelles verbale sim- ple (EVS), num6rique (EN), visuelle analogique (EVA) mesurant soit l'intensit6 de la douleur soit son soulagement comparativement ~ une douleur initiale. Une des- cription d6taill6e de ces 6chelles pourra ~tre consult6e ailleurs (Boureau, 1988 ; Mel- zack, 1983). Remarquons qu 'une diff6rence statistiquement significative sur une de ces 6chelles n'apparaTt pas autant valide pour le praticien qu 'une difference concer- nant le nombre de patients ayant rempli les conditions d 'un crit6re de succ6s. I1 est habituellement consid6r6 que I 'EVA est l'6chelle la plus sensible. Comparativement ~t I'EVS, I 'EVA comme I'EN offre un plus grand choix de r6ponses potentielles. Cette caract6ristique est souvent avanc6e comme un argument en faveur de la plus grande sensibilit6 de I 'EVA qui se trouve confirm6e par de nombreux travaux (Ohnhaus et Adler [1975] ; Quiding et Haggquist [1983] ; Revill et al [1976] ; Sriwatanakul et al

[1983] ; Wallenstein et al [1980]). Cet avantage doit cependant ~tre nuanc6 en fonc- tion du contexte de l'essai clinique. Jensen et al (1986), dans une 6rude comparative prenant en compte 5 crit6res de jugement des 6chelles, arrivent/i la conclusion que l'6chelle num6rique de 0-100 est la plus performante. Pour Kremer et al (1981), l'6chelle num6rique est particulibrement indiqu6e dans les contextes cliniques expo- sant aux probl6mes suivants : faible capacit6 d'abstraction (enfants, pr6m6dications, personnes ~tg6es, etc), faible compliance (patients non hospitalis6s).

A partir de ces diverses 6chelles, on fait des comparaisons sur les intensit6s de dou- leur ou sur les diff6rences d'intensit6 douloureuse observ6es ~t chaque temps. Divers

Evaluation psychom6trique 361

indices globaux peuvent 6galement ~tre calcul6s : somme des diff6rences d'intensit6 dou- loureuse (SPID: Sum o f Pain Intensity Differences) ; somme des mesures successives du soulagement (TOTPAR: Total Pain RelieJ). Ces indices r6sument l'efficacit6 de la substance et son d6cours temporel. Ils peuvent ~tre int6ressants pour documenter un effet anaig6sique et permettre des comparaisons avec une substance de r6f6rence ou entre diff6rentes doses d 'une m~me substance. On ignore toutefois si le SPID et le T O P P A R sont des indices plus sensibles que la comparaison temps par temps des scores d'intensit6 de douleur. Indices complexes, dont la validit6 n'est pas acquise, ils ne peuvent ~tre consid6r6s valides comme crit6re principal dans un essai clinique.

l~valuation s~lective des dimensions de la douleur "' //

Melzack (1975) a 6labor6 un questionnaire, le McGill Pain Questionnaire (MPQ) qui permet une 6valuation pluridimensionnelle, quantitative et qualitative de la douleur. Son int6r~t est de permettre une possibilit6 de mesure s61ective des dimensions senso- rielle, affective et 6valuative de la douleur. Le M P Q est constitu6 par une liste de 79 qualificatifs, r6partis en 20 sous-classes regroup6es en 4 classes, sensorielle, affec- tive, 6valuative et diverse (sensori-affective). Cette organisation avec trois classes sen- sorielle, affective et 6valuative vise ~t reproduire les conceptions th6oriques de Melzack sur la douleur (Melzack [1983] ; Melzack et Wall [1983]). Chaque sous-classe regroupe de 2 ~t 6 qualificatifs d6crivant un m~me aspect de la douleur. La classe sensorielle est constitu6e par 10 sous-classes d6crivant par exemple les aspects << temporel >>; <( spa- tial)>, ~ thermique )), (< m6canique))... La classe ~< affective >> regroupe 5 sous-classes d6crivant les aspects ((tension)>, ~ peur )), (< r6actions v6g6tatives ))... La dimension << 6valuative )) se limite h une seule sous-classe. En pratique, le patient choisit les qua- lificatifs correspondant ~t sa douleur. Darts chaque sous-classe, un seul qualificatif, le plus appropri6 peut ~tre choisi. Pour 6laborer le MPQ, des juges ont d6termin6 l'intensit6 moyenne de chaque qualificatif. Chaque qualificatif est affects d 'un poids : valeur moyenne sur une EVS en 6 cat6gories, rang dans la sous-classe. Ce poids (rang ou valeur moyenne) sert au calcul des scores~ d u MPQ.

Les caract6ristiques m6trologiques du MPQ (validit6, fid61it6, sensibilit6) ont fait l 'objet de nombreux travaux. Ils confirment l'int6r~t de cet instrument (Reading, 1983). Un avantage certain du MPQ tient ~ la validit6 de son contenu: la mesure de cet instrument repose sur la description verbale telle que peuvent la faire sponta- n6ment les patients. Des analyses factorielles ont 6tudi6 la validit6 de construction du M P Q en cherchant h confirmer le regroupement, a priori, des 20 sous-classes en 4 classes (Crokett et al, 1977; Leavitt et al, 1978; Reading, 1979; McCreary et al, 1981). Selon les 6tudes, le nombre de facteurs extraits par les analyses factorielles varie de 4 ~ 7. Les facteurs extraits correspondent ~ des aspects sensoriels, affectifs ou mixtes, sensori-affectifs. L 'ensemble de ces 6tudes tend ~ confirmer la distinction entre classes sensorielle et affective et autorise de ce fait l 'utilisation des scores cor- respondants. L ' isolement d 'une dimension sp6cifique ~6valuative>~ est cependant

362 F Boureau et al

moins 6vident. Le score affectif du MPQ est un bon indicateur de la dimension affec- tive de la symptomatologie douloureuse. Kremer et Atkinson (1981) observent que les patients douloureux chroniques dont le score affectif du MPQ est 61ev6 sont plus anxieux, plus d6prim6s et ont un retentissement physique et psychosocial plus important.

L 'adaptat ion d 'une version fran~aise du MPQ soul6ve un certain nombre de diffi- cult6s m6thodologiques. Une simple traduction peut difficilement rendre compte des nuances s6mantiques du questionnaire. Le Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) est une adaptation fran~aise du MPQ, r6alis6e en utilisant une m6thodolo- gie similaire & celle de Melzack et Torgerson (1971) pour le MPQ. Le questionnaire obtenu comporte 61 qualificatifs r6partis en 17 sous-classes : 9 sensorielles, 7 affecti- ves, 1 6valuative. Pour l'61aboration du QDSA, il a 6t6 tenu compte des critiques

• formul6es ~ l '6gard du MPQ. Les termes s61ectionn6s doivent ~tre ais6ment compris par les patients. I1 convient donc d'61iminer autant que possible des termes propres au vocabulaire m6dical. Les diff6rentes 6tudes r6alis6es avec le QDSA confirment ses propri6t6s m6trologiques satisfaisantes (Boureau, 1988; Boureau et Paquette, 1988; Boureau et al, 1984; Boureau et al, 1987).

En comparaison des 6chelles unidimensionnelles, plus simples, l 'avantage des 6chel- les multidimensionnelles par liste d'adjectifs est d 'off r i r la possibilit6 d 'une 6valua- tion ~t la fois quantitative et qualitative, c'est-~t-dire des aspects sensoriel et affectif de la douleur. Cette appr6ciation s61ective est particuli6rement int6ressante pour des essais visant ~ mieux explorer les m6canismes de la douleur ou d 'un effet analg6si- que. Par exemple, quels sont les effets sur la composante affective de la douleur d 'un antid6presseur ou d 'un morphinique (Kaiko et al, 1981)? Un inconv6nient des 6va- luations par questionnaire est de reposer sur le langage et de ce fait de d6pendre du degr6 d'apti tude verbale des sujets. Pour certains patients, de niveau socioculturel bas, l 'utilisation du questionnaire pourrait ne pas ~tre valide.

L'6valuation s61ective des aspects sensoriel et affectif de la douleur n'est pas le seul int6r~t des questionnaires d'adjectifs. Dans les douleurs par 16sions neurologi- ques p6riph6riques, on sait que les patients d6crivent diff6rents types de douleur: une douleur continue associ6e ~t des acc+s douloureux fulgurants et des paresth6sies. Ces diff6rentes symptomatologies correspondent vraisemblablement ~t des m6canis- mes physiopathologiques distincts et on est en droit de supposer qu'elles ne r6pon- dent pas aux m~mes interventions th6rapeutiques (Swerdlow, 1984). En comparant la description verbale de la douleur de malades souffrant de douleurs neuropathi- ques et d'autres origines, Boureau et al (1990) ont pu confirmer que ~ d6charges 61ec- triques)) sont les mots les mieux appropri6s pour d6crire la composante fulgurante de la douleur neuropathique, que ~ brfilure)) est le mieux appropri6 pour d6crire la composante continue et que ~ fOurmillements)), ~ picotements )) et ~ d6mangeaisons )) s 'appliquent aux sensations dysesth6siques. II est int6ressant de noter que ces termes apparaissent dans des facteurs distincts lors de l 'analyse factorielle des donn6es. Le recours ~ un vocabulaire pr6cis peut ~tre de grande utilit6 dans les essais cliniques et aider le malade ~t mieux discriminer ces diff6rentes symptomatologies douloureuses.

Evaluation psychom6trique 363

Contourner la subjectivit~ de la douleur?

Tousles instruments 6voqu6s plus haut reposent sur le jugement du malade et il peut ~tre s6duisant de contourner la subjectivit6 de l 'auto6valuation en recourant ~ une h6t6ro6valuation qui para~t plus objective car bas6e sur le jugement d 'un observa- teur. Les indices comportementaux constituent des indices tout ~ fait valides pour appr6cier l'intensit6 d 'une douleur et son handicap.

Pour la douleur de l 'accouchement, Bonnel et Boureau (1985) ont propos6 une 6chelle comportementale en 5 cat6gories reposant uniquement sur des informations recueillies aprbs observation directe (modification de la respiration, rOaction d'agrip- pement, agitation, apparaissant pendant et en dehors des cgntractions ut~rines). Cette 6chelle permet de calculer des scores et un indice global qui r6sume la douleur pen- dant la dur6e de l 'accouchement, calcul6 en faisant la somme de chaque score pond6r6 par sa dur6e. Des corr61ations satisfaisantes entre indices subjectifs et comportemen- taux ont 6t6 observ6es. Ces indices ne sont toutefois pas tout ~t fait 6quivalents et refl6tent des dimensions diff6rentes puisque l'indice comportemental, mais non l'indice subjectif, est corr616 significativement avec le niveau d'anxi6t6 avant l 'accouchement.

Chez le patient lombalgique, Keefe et Block (1982) ont propos6 une 6valuation comportementale de la douleur. L'6valuation 6tudie 5 comportements Sp6cifiques: le mouvement pr6cautionnehx (guarding), la position de protection (bracing), le frot- tement (rubbing), la grimace (grimacing), le soupir (sighing). Une d6finition claire de chacun de ces comportements est propos6e par les auteurs. Le principe de l'6va- luation est d'6tudier la fr6quence d'apparition de ces comportements pendant ufi enre- gistrement vid6o de 10 min comportant diff6rentes situations statiques (positions assise, debout, allong6e) et dynamiques (marche, changement de position).

Ce type d 'approche pr6sente des avantages certains : les indices sur lesquels repose l 'observation correspondent ~ des manifestations objectives ~ savoir l 'apparition ou non d 'un signe d6fini. On ne peut toutefois ignorer que les manifestations compor- tementales ne peuvent ~tre simplement assimil6es ~ la notion de douleur. Certains malades peuvent d6clarer <~ avoir mal >> alors qu'aucune manifestation autre n'est d6ce- lable. Chez le lombalgique et dans d'autres douleurs chroniques, on ignore dans quelle mesure un bref 6chantillon (de 10 min dans le protocole de Keefe et Block) est extra- polable au comportement quotidien. I1 n 'en demeure pas moins que le retentisse- ment d 'une douleur sur le sommeil, sur les performances motrices ou les activit6s professionnelles sont des indices essentiels pour 6valuer l'intensit6 d 'une douleur. Dans l'6tat actuel, il n'existe pas d'6chelle faisant vraiment r6f6rence. En outre, les instru- ments se basent en g6n6ral sur l 'opinion du malade.

Pour contourner la subjectivit6 de l 'auto6valuation d 'une douleur, on peut sup- poser que l ' introduction de m6thodes du laboratoire dans la situation clinique appor- tera une plus grande objectivit6. Ce type d 'approche est indiscutablement une voie de recherche extr~mement int6ressante. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue tlu'une douleur exp6rimentale s'explore avec un type de stimulus (habituellement phasique) fort diff6rent de ceux rencontr6s en clinique. En outre, il reste ~ d6montrer que les

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indices recueillis ont un lien avec les donn6es cliniques. Ainsi, dans une 6tude chez des malades douloureux chroniques, Boureau et al (1990) n 'ont pu trouver de rela- tion significative entre les seuils de douleur et de tol6rance, le seuil du r6flexe noci- ceptif de flexion Ri l l d 'une part et les donn6es cliniques d 'autre part (EVA, QDSA, indices comportementaux, 6chelles de d6pression de Beck et d'anxi6t6 de Spielber- ger). Certains travaux ont 6tudi6 de fa~on parall6le les effets d'uri traitement sur la douleur clinique et sur une douleur de laboratoire chez les m~mes malades. Max et

al (1987) montrent que l 'amitriptyline bien qu 'ayant une action antalgique sur les douleurs de neuropathie diab6tique ne modifie pas de fagon significative les r6pon- ses des m~mes malades ~t un test de douleur exp6rimentale (stimulation thermique).

Ces r6sultats montrent que malgr6 les efforts d6velopp6s, t '6valuation de la dou- leur clinique repose encore pour l'essentiel sur l 'analyse de la plainte du malade.

Appr~cier la part psychologique de la douleur

Depuis toujours les cliniciens ont suspect6 la participation de probl6mes psychologi- ques dans la douleur et cherch6 des m6thodes pour l'6valuer. Soulignons que l 'abord des aspects psychologiques de la douleur se con9oit souvent selon un sch6ma dicho- tomique rigide, organique/fonctionnel, alors que les donn6es de la litt6rature inci- tent ~t aborder ce domaine avec nuances. I1 semble en g6n6ral bien admis qu 'un patient douloureux chronique doit ~tre 6valu6 ~t la fois des points de vue somatique et psycho- logique, rant les tableaux << mixtes >> sont fr6quents. On dolt donc distinguer deux probl6matiques : 1) l '6valuation des facteurs psychologiques associ6s ~t la douleur; 2) l '6valuation diagnostique de l 'origine fonctionnelle ou organique de la douleur. Soulignons 6galement la grande difficult6 A d6montrer un rapport de causalit6 entre une probl6matique psychique et un tableau douloureux.

Divers instruments ont 6t6 6tudi6s chez les malades douloureux chroniques (MMPI, SCL 90, IBQ, WHYMPI) . Parmi tous ces tests, le Minnesota Multiphasic Persona- lity Inventory (MMPI) est l ' instrument ~t ce jour le plus 6tudi6. I1 est constitu6 par 550 items ~ classer en vrai ou faux. I1 permet d'6tablir un profil sur diverses 6chelles de validit6 et 10 6chelles psychopathologiques. Les donn6es observ6es chez les patients douloureux chroniques montrent un profil moyen avec des 616vations sur les 6chelles constituant la triade n6vrotique (Hypocondrie [Hs], Hyst6rie [Hy] et D6pression [D]) et parfois un V dit de conversion, avec les 6chelles Hs et Hy plus 61ev6es que l'6chelle D. En fait, ce profil type du douloureux chronique est une <~ moyenne >> et les analyses multivari6es par clus ter ont permis de faire appara/tre des sous-groupes de malades ayant un profil no/-mal; de malades avec des 616vations sur les 3 6chelles Hs, D et Hy; et des malades pr6sentant des 616vations sur toutes les 6chelles (Brad- ley, 1988). Le MMPI para/t n6anmoins utile dans la mesure oh dans les lomboradi- culalgies, il est apparu comme un possible facteur pr6dictif de certains traitements m6dicaux ou chirurgicaux (Love et Peck, 1987).

Evaluation psychom6trique 365

Diverses critiques ont toutefois 6t6 formul6es vis-~t-vis du MMPI. En particulier, on a fair remarquer que la pr6sence d 'une affection physique risquait d 'augmenter artefactiellement le score de l'6chelle d 'hypocondrie (Merskey, 1986). En outre, l'6chelle hyst6rie est en partie constitu6e d'items appartenant ~t l'6chelle hypocon- drie. Ces remarques soul6vent de difficiles problbmes d'interpr6tation de l'616vation des 6chelles Hy et Hs dans les maladies physiques. Un test id6al ne devrait pas corn- porter d'items somatiques. Certains auteurs, comme Leavitt et Katz (1989), en com- parant des malades pr6sentant une fibromyalgie ou une polyarthrite rhumato~de concluent qu 'une maladie physique ne peut ~t elle seule expliquer l'616vation obser- v6e au MMPI. Naliboff et al (1982) rapportent la difficult6 ~t distinguer grace au MMPI la douleur chronique d'autres maladies chroniques, ce qui sugg6re que les 616vations observ6es ne sont que le reflet de la chronici(6 des pathologies 6tudi6es. Malgr6 ces restrictions le MMPI reste le test psychol'ogique le plus utilis6.

On a depuis longtemps cherch6 h distinguer les malades douloureux organique et fonctionnel. Soulignons que l'6tiquette << douleur fonctionnelle >> implique deux types de notions: 1) l 'absence de signes clinique ou paraclinique 6tablissant une origine organique; 2) la pr6sence d 'une s6miologie de non-organicit6 ou de perturbation psychique. Ainsi sur le MMP1, la comparaison de malades lombalgiques organique et fonctionnel a en g6n6ra! montr6 que le groupe de patients fonctionnels avait les scores moyens plus 61ev6s.'Toutefois le classement correct en malade organique ou fonctionnel sur les seules donn6es du MMPI est apparu tr6s d6cevant du fair de l ' importance des recouvrements (Love et Peck, 1987). Des r6sultats beaucoup plus encourageants ont 6t~ observ6s avec des tests bas6s soit sur la description Verbale de la douleur (Leavitt, 1982), soit sur la r6percussion de la douleur dans la vie du sujet (Hendler et al, 1985). La difficult6 ~t s6parer les malades organiques et fonc- tionnels peut traduire la faiblesse des tests disponibles. Elle peut aussi montrer qu'en pratique l 'hypoth6se dichotomique classique sous-estime l ' importance des tableaux mixtes o/~ facteurs organiques et psychologiques sont intriqu6s.

Conclusion /

Dans cette revue, nous avons examin6, en nous appuyant sur les donn6es de la litt6- rature et sur notre exp6rience personnelle, les notions qui nous paraissent essentielles ~t consid6rer pour 6valuer la douleur clinique. Les probl6mes se posent diff6remment selon que l 'on se situe darts la perspective d 'un essai clinique ou de la pratique clini- que quotidienne et selon les questions posses. Si l 'on consid6re les essais cliniques portant sur l 'administration unique d 'un analg6sique, l'6chelle visuelle analogique para~t un instrument de choix. Chez le malade douloureux chronique, des instru- ments comme le McGill Pain Questionnaire ou des 6chelles de handicap pataissent mieux appropri6s. I1 est toutefois clair qu'une am61ioration de ces instruments est souhaitable, principalement sous la forme d'une simplification, tout en leur conser-

366 F Boureau et al

vant une bonne validit6 pour le praticien. Dans tous les cas, il faut garder pr6sent l'esprit qu'6valuer la douleur clinique pose le probl~me de l'6valuation d 'un 6tat

subjectif ou d 'un comportement.

R6f6rences

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