Processus degeneratif et défaillant en endocrinologie ... · Définition du diabète: Hyperglycémie et diabète ... Post prandiale < 1,6 g/L Autocontrôle par BU si glyc>2,5g/L:

Processus degeneratif et défaillant en endocrinologie: DIABETE TYPE 1 et 2

Dr M.NOUVEL

Fédération d’Endocrinologie

GHE, 4 Avril 2013

PLAN

� Définition du diabète� Physiologie de l’euglycémie� Hyperglycémie et diabète

� Diabète type 1� Diabète type 2� Complications des diabètes

� Aiguës� chroniques

� Diabète et avenir: les perspectives� Conclusion

Définition du diab ète: Physiologie de l’Euglycémie:

Augmentation glycémie:

�Apports alimentaire

��Production hépatique de glucose

��Hormones hyperglycémiantes

GLYCEMIE STABLE :0,8 à 1,2 g/L

Diminution de la glycémie:

��utilisation du glucose:

-hépatique

-musculaire

��hormone hypoglycémiante


� Insuline: Hormone hypoglycémiante

� Synthèse : cellules B pancreas (Ilots de Langerhans)

� Action: pénétration du glucose dans les cellules

Ilots de Langerhans(pancréas)

Cellules α:Glucagon

Cellules β:Insuline


� Insuline : Hormone hypoglycémiante� Maintient la glycémie stable à 1g/l (1g = 5.5 mmol/l)

Tissu adipeux

Augmentation de l’utilisation

glucose: Glycolyse

Augmentation du stockage du glucose sous

forme de glycogène: glycogénogenèse et

diminution de la production hépatique de

glucose: baisse de la glycogénolyse et la

néoglucogenèse

Augmentation de l’utilisation glucose: Lipogenèse

Définition du diab ète: Physiologie de l’Euglycémie

� Hormone hyperglycéminate:

� Glucagon (cellules a du pancréas): augmnetationproduction héaptique de glucose (néoglucogenèse et glycogenolyse), bloque la glycogenogenèse.

� Catécholamines (Adrenaline et Noradrenaline)

� Cortisol

� GH

Définition du diab ète: Physiologie de l’Euglycémie

� Boucle de régulation:

Cathécolamine: Adre, NorAdre

Cortisol��SURRENALE

GH� HYPOPHYSE

Définition du diab ète: Hyperglycémie et diabète

� Diagnostic biologique de diabète sur la glycémie veineuse:

� Glycémie veineuse à jeun > 1,26g/L (7mM/L) à 2 reprise à 2 semaines d’intervalles

� Ou Glycémie à n’importe quel moment de la journée >2g/L (11,1 mM/L) à 2 reprises.

� Ou Glycémie 2 h après ingestion de 75g de glucose (HPGO) >2g/L


� Pourquoi hyperglycémie ?

Perte de l’équilibre « hypo-hyper » par:

� Carence en insuline

� Résistance à l’action de l’insuline

� Dysfonction des hormones hyperglycémiantes.


� Différents type de diabètes sucrés:

� Diabète de type 1 (carence en insuline)et type 1 lent

� Diabète de type 2

� Diabète Monogenique : défaut génétiques des cellules béta : MODY (Maturity Onset Diabete young), Diabète mitochondriale.

� Diabète secondaire : diabète pancréatique, endocrinopathie (CUSHING, acromégalie…), iatrogène (glucocroticoide), infections (rubéoles), syndrome génétique (Turner..), pathologie du système immunitaire


� Maladie prise en charge à 100%

� Surveillance de la glycémie par HBA1c: équilibre glycémique sur les 3 derniers mois.

� Surveillance médicale une fois par an. Pour bilan des complications.

DIABETE TYPE 1

- Physiopathologie-Epidémiologie-Clinique-Thérapeutique-Autosurveillance-Insulinothérpaie fonctionnelle

Diabète de type 1Physiopathologie

� Processus auto-immun: Destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas → CARENCE EN INSULINE

� Recherche d'auto-anticorps spécifiques :� autoanticorps anti-cytoplasme d'îlots (ICA)

� autoanticorps anti-insuline (IAA) avant insulinothérapie

� autoanticorps anti-GAD (Glutamate Décarboxylase) ++� autoanticorps anti IA2 +

• Association fréquente avec d’autres maladies auto-immunes (thyroïde, surrénale, vitiligo, Biermer…)



� Susceptibilité génétique d’autoimmunité : allèle DR3 et/ou DR4 (90% patients)

� + facteur déclenchant : � Certains virus (rubéole, oreillons…)

� Rôle de l’alimentation (intro précoce lait de vache ?)

� Théorie hygiéniste ? (pas de dvpt normal du système immunitaire

� + Glucotoxicité

� = risque de développer un DT1

� Prévalence en augmentation:� Gradient Nord- sud (max en Finlande)

� France : 7/10N habitants/ an (avant 15 ans)

� Enfant ou adulte jeune (<35ans)

� Sex ratio 1� Pic de fréquence à 12 ans� 90 % des cas pas d’atcdt de diabète dans la

famille

Diabète de type 1Epidémiologie

Diabète de type 1Clinique

� La plus part du temps le DT1 se révèle de façon brutale par acido-cétose (stade de déficit en insuline majeur): URGENCE cf chapitre complications aiguës.

� Rares situations où diagnostic précoce :par syndrome cardinal :

� Syndrome polyuro-polydipsique� Perte de poids � Asthénie� Parfois flou visuel

� Glycémie capillaire: hyperglycémie

� Bandelettes urinaire: glycosurie +/- cétonurie

Diabète de type 1Thérapeutique= insuline

� INSULINE A VIE ! + EDUCATION

� Synthétique , produite par génie génétique

� Dose : 0,7 à 0,8 UI/kg/j en moyenne, avec adaptation individuelle selon la glycémie capillaire, apport alimentaire et exercice physique.

� Administration: sous cut ++++, dans certaine indication IV (seulement insuline rapide)

Diabète de type 1Thérapeutique= insuline +…

� Reproduire la physiologie:

Diabète de type 1Thérapeutique= insuline+….

� Différents types d’insuline:

� Insuline rapide (3-4h)

� Insuline d’action intermédiaire ou NPH (12h)

� Insuline d’action prolongée (24h)

� Mélanges: rapide + intermédiare (« les mix »)

� sous forme de stylos jetable, de stylos rechargeables (cartouches), pompe sous cutanée (flacon)



Aiguilles pour stylos


Diabète de type 1Thérapeutique= insuline+….

� Sites injections: cuisses, bras, abdo , fesses

� Varier les sites:

!Lipodystrophies

Diabète de type 1Thérapeutique= insuline +règles hygienodietetiques..

� Insuline + Règle hygiéno diététique� Diétetique: régime normocalorique (1800 à

2000Kcal/j) , � 3 à 4 repas /j

� Féculent à chaque repas

� 50- 55% gluc, 15% proteines, 30-35% lipides

� Exercice physique régulier� Attention aux infections: vaccin à jour..

� DONC Traitement DT1= insuline+ règle hygienodietetique + éducation

Diabète de type 1Thérapeutique=…..+ EDUCATION

� Education à la connaissance de la maladie

� Education à la gestion du traitement � meilleure adhésion

� Education à l’AUTOSURVEILLANCE glycémique

� Education aux conduites à tenir en cas de variations de glycémie

� Education à la surveillance médicale de HBA1c tous les 3 mois (>7%) et annuelle des complications du diabètes

Diabète de type 1Autosurveillance

� Glycémie préprandiale entre 0,8 et 1,2g/L

� Post prandiale < 1,6 g/L

� Autocontrôle par BU si glyc >2,5g/L: recherche d’acétonurie.

Diabète de type 1Autosurveillance

Glyc à reporter ds carnet de glycémie.

Pas le pouce, pas l’index

Diabète de type 1Thérapeutique: insulinothérapie fonctionnelle

� Pour quelques patients DT1 .

� Insulinothérapie la plus proche de la physiologie

� Nécessite un stage d’EDUCATION:� Calcul des besoins exact d’insuline lente (Insuline

pour vivre) par une épreuve de jeune (moyenne 0,35 UI/kg)

� Apprendre au patient à calculer la dose exacte d’insuline rapide (insuline pour manger) , dose dépend:

� Activité physique

� Glycémie capillaire avant le repas

� Alimentation: « repas test »

� 2 UI pour 10g de glucide le matin

� 1UI pour 10g de glucide le midi

� 1,5 Ui pour 10 g de glucide le soir.

Diabète de type 1Thérapeutique: insulinothérapie fonctionnelle, dose de glucide

Diabète type 2

-Physiopathologie-Epidémiologie-Clinique-Thérapeutique-Autosurveillance


� Maladie complexe, hétérogène: 4 éléments d’importances variable

Insulinoresistance++++

Insulinopénie

relative

Génétique Évidente +sieurs gènes

Environnement:Sedentarité, obésité

Diabète type 2

Activité physique: protectrice


� Insulinoresistance: diminution de la sensibilité de l’insuline au niveau des tissus cibles :

� Muscle, tissus adipeux: diminution de l’utilisation du glucose.

� Foie: augmentation de la production hépatique de glucose.

Diabète de type 2Epidemiologie

� Problème majeur de santé publique

� Fréquence en augmentation: prévision 25% des populations industrialisés entre 2010 et 2015.

� Prévalence actuelle de 4,9 % en Rhône Alpes.

� Forme la plus fréquente de diabète (80 à 90% cas)

� Sex ratio 1.

� Âge >40 ans

Diabète de type 2Clinique

� 1.Découverte devant une complication dégénérative(25% de rétinopathie lors du dépistage, pied diabétique...)

� 2. Fortuite . Asymptomatique. (7,5 ans de retard diag en moyenne)

• 3. Dépistage systématique (médecine du travail).

• 4. Syndrome polyuro-polydipsique après facteursdéclenchants

• 5. Infections à repetition: staphylococcie cutanée, mycoses

• 6. Traitement hyperglycémiant (corticoïdes)

Diabète de type 2Prévention

Environnement:

Sedentarité, obésitéActivitéphysique régulière.+ éducation nutritionnelle.

Diabète de type 2Thérapeutique

� 1.Règles hygiéno-diététiques seules (3 mois):

� Alimentation� Activité physique

Diabète de type 2Thérapeutique= règles hygiéno-diététiques

� Alimentation:

� Régime équilibré

� 3 repas par jour

� Hypocalorique : réduction apports (-15 à -30%)

� Limiter la consommation de graisse

� Augmenter la consommation de fibre

� Maintenir un apport en glucide suffisant (45% de l’apport total)


� Activité physique:

� Modification de la compositopncorporelle

� Au moins 20minutes/j� Au moins 5/7 jours ,

idéal 7/7 ! � Sport

d’endurance+++: vélo, marche, jogging, piscine

� Lutter contre sédentarité au quotidien: escaliers vs ascenceur, limiter transport en voiture.


� Augmentation sensibilité àl’insuline du patient:

� Biguanides (METFORMINE)

� Augmentation de la sécrétion d’insuline du patient:

� Sulfamides hypoglycémiant(Amarel, Diamicron, Daonil)� Ou Les glinides(Novonorm)

et� Inhibitueur DDP4(Januvia, Onglyza, Galvus)

� Analogues du GLP1(VICTOZA, BYETTA)

�2. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques + médicaments : Antidiabétiques oraux (ADO)

Pas de risque d’hypo

+


� 3. Si insuffisant, règles hygiéno-diététiques + ADO+ insuline:

� �� indication: DT2 déséquilibré malgré ADO àdose maximum

� �� en général: 1 injection le soir (« Bed Time) et ADO la journée

� �� ou si nécessaire arrêt ADO et passage à 2 injections d’insuline par jour.

! À la prise de poids (cercle vicieux)


� 4.prise en charge des complications et des Facteurs de risques cardio-vasculaires.

Diabète de type 2Surveillance

� Autosurveillance glycémique , surtout pour les hypoglycémies.glycémie préprandiale: 0,8 à 1, 2g/L.

� Surveillance Biologique: HBA1c/ 3mois

� Surveillance Clinique: annuelle: bilan des complications du diabète.

Complications du diabète

Complications aiguës

Complications chroniques

Complications aiguës

1. Acidocétose diabétique (diabète de type 1)

2. Hypoglycémie et coma hypoglycémique (diabète de type 1 ou type 2 insulinotraité)

3. Coma hyperosmolaire (diabète de type 2/sujets âgés)

4. Acidose lactique (diabète de type 2)

Acidocétose diabétique

Acidose cétose diabétiquePhysiopathologie

Acidose cétose diabétiquePhysiopathologie

Acidose cétose diabétiqueDéfinition biologique

• Hyperglycémie ≥ 2,5 g/l

• Cétonurie ≥ ++

• pH sanguin < 7,3 ou bicarbonates < 15

Acidose cétose diabétiqueContexte

� Révélation d’un DT1 (précédé d’un syndrome polyuro-polydispique)

� DT1 connu et facteur déclenchant:Infection sévère

Stress médical ou chirurgical

Corticothérapie

Arrêt de l’insuline accidentel (pompe) ouvolontaire

Arrêt de l’autosurveillance des glycémiecapilllaires

Acidose cétose diabétiqueClinique

� 1er phase: cétose sans acidose• Sd polyuro-polydipsique

• Anorexie, nausées

• Asthénie

• Amaigrissement récent

• Odeur acétonique de l’haleine (pomme verte)

� 2ème phase: acido-cétose• Vomissements, douleurs abdominales

• Signes de déshydratation

• Dyspnée de Kussmaul : polypnée ample bruyante

• Au maximum : Coma

Acidose cétose diabétiqueTraitement

� URGENCE MEDICAL

• Insulinothérapie IV• Réhydratation avec administration

de K+

• Traitement du facteur déclenchant

Acidose cétose diabétiquePrevention

� EDUCATION:� Ne jamais arrêter l’insuline même si

diminution de sapports alimentaires: adapter les doses

� Auto surveillance glycémie capillaire

� Si glyc >2,5 g/l� BU

� Si + d’acétone à la BU: 3 à 5 Uid’insuline rapide par + d’acétone

� Connaître les signes de cétose.

Hypoglycémies et coma hypoglycémique

HypoglycémieDéfinition

� Glycémie <0,75 g/L pour un patient diabétique

HypoglycémieContexte

� erreur diététique : ration glucidique trop faible, décalage d’un repas

� après l'exercice physique important ou imprévu

� excès d’insuline ou mauvaise résorption : lipodystrophies

HypoglycémieClinique

Signe neurovegetatif

Signe glycopenique

Trouble du caractère Humeur , intellectuel

Signeneuroglycopénique

coma

HypoglycémieClinique

Signes neurovégétatifs: tachycardie, palpitations, pâleur, sueurs, tremblements

Signes glycopéniques: asthénie, faim douloureuse, fringale

Troubles intellectuelsTroubles caractérielsTroubles sensoriels

Neuroglycopénie profonde: déficits moteurs, troubles de conscience, crises comitiales (l'hypoglycémie abaisse le seuil épileptogène du cerveau)

Coma hypoglycémique :• Profond

• Calme

• Avec sueurs

HypoglycémiePrevention

HypoglycémiePrevention� Par voie orale:

� Sucre, jus de fruit= 15g de sucre

� IV: sérum glucosé G30%� Parvoie IM ou sous cut

HypoglycémiePrevention

� Après resucrage

Autosurveillance glyc capillaire à 20 minutes

� Si Glyc <0,75g/L

� Recommencer resucrage

+ repos

Coma hypoglycémique:traitement

� En cas de troubles de conscience ou de troubles digestifs :

– Position latérale de sécurité

– Glucosé 30% : 1 ampoule en IVD à renouveler jusqu’au réveil

– Poursuivre resucrage par du glucosé 5 à 10% en perfusion

-avec relais voie orale dès que possible

– Surveillance glycémie horaire

Coma hyperosmolaire

Coma hyperosmolaire

� Complication rare � Diabète de type 2 chez le sujet âgé� Causes: pas de traitement ou arrêt du traitement ou

affection intercurrente

� Clinique : syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation+++, pas de dyspnée, au maximum, coma

� 30 à 50% de mortalité

� Biologie : glycémie entre 6 et 20 g/l, glycosurie, hyperosmolarité (>350mOsm/l), pas d’acétonurie

� Traitement : REA, réhydratation, insulinothérapie, administration de K+,

Acidose lactique

Acidoe lactique

� Exceptionnelle� IATROGENE: diabète de type 2 traité par biguanide ++

� Cause : non respect des contre-indication des Biguanide:-insuffisance rénale ou hépatique respiratoire- ou coronaropathie (exploration radio-iodée ++)

� Diagnostic : dosage des lactates

� Traitement: REA, réhydratation, alcalinisation, souventhémodialyse

� Pronostic effroyable

Complications chroniques:

Complicatins chroniques

� Micro-angiopathique:

� Nephropathie� Rétinopathie� Neuropathie

� Macro-angiopathique:

� Coronaropathie� Artériopathie

� Pied diabétique

MicroangiopathieDéfinition

� = Conséquences de l’hyperglycémie chronique Toxicité du glucose en excès

� Facteurs favorisants:� génétique

� facteurs associés (HTA, dyslipidémie…)

� Topographie: artérioles et capillaires

� Troubles fonctionnels : augmentation du débit et de la perméabilitécapillaire

� Troubles organiques: épaississement des mb basales des capillaires, souffrance des cellules endothéliales, microthrombi, obstruction des vaisseaux

MicroangiopathieNéphropathie diabétique

� Le diabète : première cause d'insuffisance rénale chronique.

DIABETE

Hypertrophie rénale

• Augmentation du débit plasmatique glomérulaire

• Hypertrophie glomérulaire Lésions glomérulaires

� La néphropathie se développe avec plusieurs stades évolutifs de gravité croissante(Microalbuminurie, Protéinurie, HTA, insuffisance rénale)

� Le plus souvent, il est facile de rattacher les anomalies rénales au diabète devant la présence d'autres complications de microangiopathie

� mais, il est parfois nécessaire de pratiquer une biopsie rénale à des fins diagnostiques afin d’éliminer une pathologie de rencontre.

MicroangiopathieNephropathie:¨Prévention

� Ralentir l’évolution des lésions rénales:� Bon contrôle glycémique: Hba1c ≤ à 7%� Bon contrôle la pression artérielle (IEC inhibiteur

enzyme conversion ou ARA 2)� Traiter les infections urinaires� Surveillance fonction rénale et protéinurie

� Éviter les facteurs aggravant la fonction rénale:

� Infections urinaires à répétition� Médicaments néphrotoxiques� Iode / Réhydratation� HTA

MicroangiopathieRétinopathie diabétique

papille

macula

Vaisseaux:Artères etveines

MicroangiopathieRétinopathie diabétique

� 1ère cause de cécité avant 50 ans dans les pays développés

� • Survient après 10 ans d’évolution de diabète

� • Nécessité de dépistage dès la découverte d’un diabète de type 2 : 10 à 15% de RD à la découverte

� • Physiopathologie :� – Ischémie rétinienne par occlusion capillaire� – Perméabilité capillaire

MicroangiopathieRétinopathie diabétique: prévention

� Dépistage par fond d’œil annuel

MicroangiopathieRétinopathie diabétique: traitement

1. Prise en charge Facteurs aggravant

- l'ancienneté du diabète (faible avant 5 ans d'évolution, la prévalence de la rétinopathie est de 60 à 80% après 10 ans)

- la qualité du contrôle glycémique- la grossesse- HTA

2.Traitement Médical :normaliser la glycémie (prudemment), normaliser la tension artérielle

3.Traitement Ophtalmologique :• • photocoagulation consistant en une destruction des zones

d’ischémie

MicroangiopathieNeuropathie

� 2 sous groupes:

� Neuropathie périphérique

� Neuropathie végétative


� Polyneuropathie péripherique =polynevrite� forme la plus fréquente

� atteinte bilatérale et symétrique des membres inférieurs

� début distal évoluant de façon ascendante

� Douloureuse ou indolore


� Neuropathie végétative: Retentissement viscéral

� Atteintes cardiaques ( tachycardie repos, hypotension orthostatique…)

� Atteintes urologiques ( atonie vésical, RPM, impuissance…)

� Atteintes digestives (diarrhée, gastroparésie

Macroangiopathie

� Artériosclérose : calcification de la paroi artérielle

– Artères moins souples

– Vieillissement prématuré des artères

� Athérosclérose : dépôts de lipides et glucides àl’intérieur des vaisseaux

– Thrombose artérielle

– Microembols

Macroangiopathie

� 1ere cause de mortalité chez le diabétique

� Touche artères de gros et moyen calibres

� Facteurs favorisants:� Hyperglycémie chronique

� autres facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, obésité…)

� Atteintes:� Coronaropathie (RR 1,8)

� AVC (RR 2,4)

� Artériopathie membres inférieurs (RR 4,5)

Macroangiopathie: Prévention� Contrôle des FDRCV

� Depistage arteriopathies carotidiennes:� Doppler arteriel

� Dépistage des arteriopathies des Membres infèrieurs:

� Symptome: claudication intermittente, trouble trophique

� Doppler artériel

� Dépistage des cardiopathies ischémiques:� Epreuve d’effort ou scintigraphie myocardique

� Consultation cardiologique

Pieds DiabétiquesPhysiopathologie

� Dû essentiellement à la neuropathie et àl’artériopathie

� Appuis anormaux par modification architecture du pied et de la stature

� Formation de durillons indolores

� Formation décollement sérohématiquedisséquant les tissus sous la pression du poids

� Abcès

Pieds Diabétiques

Pieds Diabétiques

Diabète perspective pour DT1 et DT2IR

1.Dépistage précoce des complications afin d'en ralentirl'évolution

2.Identification des sujets à très haut risque de développer la maladie dans une perspective thérapeutique de prévention

3.Développement de nouveaux modes d'administration de l'insuline ;Autres modes administration : insuline inhalée, insuline en pompe intra-péritonéale

4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots…5. Contrôle glycémique en continu.

Diabète perspective

2.Identification des sujets à très haut risque de développer la maladie dans une perspective thérapeutique de prévention:

� vaccination par GAD65 (protéine des cellules Béta).

� L’idée de ce vaccin est de conserver le plus longtemps possible la production d’insuline par les cellules ß en déviant l’action immunitaire des anticorps vers les protéines injectées .

� Etudes semblent montrer que plus on vaccine tôt une personne chez laquelle le diabète vient de se déclarer, plus on arrive à préserver de cellules ß .


3.Développement de nouveaux modes d'administration de l'insuline ;Autres modes administration : insuline inhalée, insuline en pompe intra-péritonéale

� Insuline orale:

� éviter la formation des anticorps destructeurs des cellules ß en administrant de l’insuline sous forme de spray ou de poudre dans l’alimentation à des enfants àtrès haut risque de diabète

� L’hypothèse est que l’administration d’insuline pourrait stimuler le système immunitaire en provoquant une réponse immunitaire tendant à protéger les cellules Beta contre l’autodestruction.


4.Transplantation pancréas, greffe d’îlots…

� rein+ pancréas si IRCtransplantation îlots (pas de guerison)

� Mais manque de donneurs d’organes.

� thérapie cellulaire par cellules souches (études chez des souris)

5. Contrôle glycémique en continu.

-capteur sous cutanée reliésans fil au lecteur.

-affichage continu de glycémie avec alarmes possibles pour hypos ou hyper

-possibilité de pompe sous cutanée d’insuline combinée au lecteur (nécessité de 2 capteurs

Diabète : conclusion

� Maladie chronique, problème de santépublique.

� Devient symptomatique quand elle se complique

� EDUCATION+++� SURVEILLANCE ++ personnel et

médical

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