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PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE·QUELQUES ASPECTS THEORIQUES ET

PERSPECTIVES AU BENIN

GANGBO F, LALEYE A. , DARBOUX R(I) Unité de Biologie Humaine, Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, 01 BP 188Email: cytogen@intnet.bj

RESUMELa procréation médicalement assistée (P.M.A.) permet aux couples inféconds d'avoir des' enfants; ils'agit de l'insémination artificielle, de la fécondation in vitro et de l'injection intra-cytoplasmique despermatozoïde. En régIe générale, la stimulation de l'ovulation précède toute P.M.A. L'inséminationintra utérine consiste à injecter des spermatozoïdes dans la cavité utérine à l'aide d'un cathéter. Dansla fécondation in vitro (F.LV.) classique, après la ponction des follicules ovariens, les ovocytes sontmis en contact avec 100 000 à 120000 spermatozoïdes. L'injection intra cytoplasmique de spermato-zoïde (I.C.S.I.) consiste à injecter un seul spermatozoïde mobile dans le cytoplasme de l'ovocyte.Dans les deux derniers cas, lorsque les caractéristiques morphologiques cytoplasmiques et nucléairesde la fécondation permettent de juger que les embryons sont transférables, 2 à 3 embryons sonttransférés dans la cavité utérine de la patiente. Les chances d'obtenir une grossesse sont environ de :10 à 15 % pour les lA ; 18,9 à 20,6 % pour les F.LV. et 15 à 24,5 % pour les LC.S.1.Mots clés: Procréation médicalement assistée, Insémination, fécondation in vitro, injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde.

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INTRODUCTIONLa procréation médicalement assistée (P.MA)répond à une demande parentale pour remé-dier à une infertilité dont le caractère patholo-gique a été médicalement constaté ou pouréviter la transmission à l'enfant d'une maladied'une particulière gravité (1).Le médecin traitant, après avoir exploré avecle couple les différentes autres possibilitésth'!'rapeutiques ou de l'adoption, propose uneP.MA à la suite de :

- un bilan médical complet comportant larecherche du virus HIV, de l'hépatite B, del'Hépatite C, de la Syphilis, etc. (1).

- et plusieurs rencontres du couple av~ecle psychologue. 'La reproduction humaine en Afrique commepartout ailleurs, reste préoccupant pour l'indi-vidu et sa famille. La mauvaise qualité de cettereproduction est à l'origine de nombreux pro-blèmes, parmi lesquels nous pouvons citer:

les dépenses énormes et parfois in-fructueuses engendrées par les situations ~estérilité ou d'infertilité,

des perturbations d'ordre psycho-logique de l'individu,

les maladies sexuellement transmis-sibles (MST) y compris le SIDA. En effet, enessayant de résoudre leur probléme de stérili-té, les personnes concernées changentfréquemment de partenaires, ce qui accroît le

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risque d'une contamination par le virus duSIDA.Au Bénin comme dans la plupart des paysafricains, la femme est souvent la seule incri-minée dans les infécondités du couple. Eneffet, il est connu la part importante des infec-tions tubaires dans les causes d'infécondité.Des études plus récentes permettent d'évo-quer également des causes masculines destérilité.

La PMA de part ses différentes techniquesconstitue de nos jours une avancée dans larecherche de solution aux couples concernés.

TECHNIQUES DE LA PMAOn peut décrire globalement trois techniquesde P.M.A. : l'lnsérnination artificielle, la fé-condation ln vitro et l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde.

}- L ';nsémiltéJtion intra utérine est indiquéedans les pathologies du col utérin, les anoma-lies de la glaire cervicale, les dysovulations. lesanomalies de la qualité du sperme, les trou-bles de l'éjacutetion, les échecs répétés destimulation simple de l'ovulation, etc. Elleconsiste à injecter lentement des spermatozoï-des sélectionnés par lavage centrifugation oupar gradients de densité dans la cavité utérineà l'aide d'un cathéter stérile (2-3-4).

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> La fécondation ln vitro (F.I.V.) est indi-quée dans la stérilité tubaire isolée, la stérilitémasculine isolée, la stérilité tubaire couplée àla stérilité masculine, l'endométriose isolée, lescauses inexpliquées de stérilité, les causesmultiples de stérilité, etc. (5). La fécondation invitro consiste à ponctionner des follicules ova-riens (sous contrôle de l'échographie intra-vaginal), à sélectionner de façon simultanéedes spermatozoïdes (6) et à inséminer lesovocytes en mettant 100 000 à 120 000 sper-matozoïdes en contact avec celles-ci (dansune boite contenant un milieu de culture).Lorsque les caractéristiques morphologiquescytoplasmiques et nucléaires du produit deconception sont évidents et que la fécondationévolue vers le stade d'embryons on en trans-fère, au maximum 2 à 3 dans la cavité utérinede la patiente; le nombre d'embryons à trans-férer dépend de l'âge de la patiente, du rangde la tentative, etc.

j.. L'injection intrs cytoplasmique despermetozoïde (I.C.S.I.) est indiquée dans lescas d'oligoasthénospermie sévère,d'azoospermie excrétoire ou sécrétoire. Unspermatozoïde mobile est aspiré à l'aide d'unemicropipette sous le contrôle d'une caméravidéo et d'analyseur. Tandis que l'on maintientl'ovocyte avec une pipette de contention detelle façon que le globule polaire se présentesoit à 6 heures soit à 12 heures pour ne pasdétruire le fuseau mitotique, on traverse lazone pellucide ovocytaire et on injecte lespermatozoïde dans le cytoplasme de,l'ovocyte. La sélection des spermatozoïdes etle transfert des embryons se fait ensuite defaçon identique à celle de la F.I.V (7).

Quelque soit la technique de P.M.A. utilisée,.lapatiente doit, quinze (15) jours après, fairedoser le taux des hormones p gonadotrophineschorioniques en vue de confirmer ou d'infirmerla survenue d'une grossesse. "

RESULTATS DE LA PMAL'âge moyen des patientes bénéücrairea de laF.I.V. et de l'I.C.S.1. est respectivement de34 1 ans et 32,9 ans. Les chances d'obtenirun~ grossesse se situent entre 10 et 15% pourl'insémination intra-utérine; 18,9 à 20,6% pour '.la F.I.V. et 15 à 24,5% pour l'I.C.S.1.

Toutefois, quelque soit l'âge de la femme,cette chance est plus élevée lorsque le tauxd'œstradiol est supérieur à 1000 pg/ml le jourde l'injection de l'hormone gonadotrophine-chorionique (7).

COMMENTAIRESLe succès de la P.M.A. dépend de rage de lapatiente, de la qualité de la réponse ovarienne,du nombre d'ampoules de gonadotrophines,de la qualité fonctionnelle des spermatozoïdeset des ovocytes, de l'évolution du processusde la fécondation, du nombre et de la qualitédes embryons transférés, de l'expérience desintervenants.

La stimulation de l'ovulation peut être compli-quée: .1) d'une hypersitmulation ovarienne qUI semanifeste par des douleurs et une augmenta-tion du volume de l'abdomen;2) des grossesses multiptes et3) du cancer de l'ovaire. L'induction de l'ovula-tion doit donc être monitorée afin de s'assurernon seulement de son efficacité mais aussi deson innocuité.Les étahlissements de santé, les laboratoiresd'analyses de biologie médicale et les orga-nismes autorisés à pratiquer une ou plusieursactivités d'assistance médicale à la procréation(P.M.A.) respectent des règles strictes de bon-nes pratiques consignées dans des oocumentsappropriés.

A l'heure actuelle, il est possible d'envisagerau Bénin une meilleure prise en charge ducouple infécond. En effet, l'Unité de BiologieHumaine de la Faculté des Sciences de laSanté de Cotonou a développé des compéten-ces pour:

• réaliser le caryotype: Au cours d'uneétude pilote portant sur 498 demandesd'investigation pour stérilités primaires et avor-tements spontanés récidivants, 60 caryotypesont été réalisés (8), Parmi eux, 6 caryotypesprésentaient une aberration chromosomique;il s'agit d'une inversion péricentrique du chro-mosome 9, d'un hétéromorphisme du chromo-some 16 et d'un syndrome de Tumer en mo-sarque (8).

• rechercher des microdélétions duchromosome Y : Dans une étude prospectivemenée à Cotonou sur 20 patients azoospermi-ques ou oligospermiques sévères, la techniquede la Réaction en Chaine de la Polymérase(PCR) a permis de mettre en évidence unemicrodélétion de la séquence SY84 de lasous-région AZFa. enez un patient azoosper-mique cg).

Dans les conditions socio-culturelles du Bénin,une forme de prise en charge pourrait être deproposer aux couples dont le bilan clinique et

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biOlogique est favorable, une inséminationartificielle. En effet, l'insémination intra-utérineest une technique simple, peu traumatisante etefficace dans le respect de ses indications etde son déroulement. On ne .sauraitqu'envisager l'insémination artificielle avecsperme du conjoint vu l'influence très forte dupatriarcat avec pour corollaire les problèmesde successions familiales.

PERSPECTIVESDes préalables sont nécessaires au dévelop-pement de la PMA au Bénin:

}.> Au niveau local et national• Encourager la collaboration entre laFaculté des Sciences de la Santé et le CentreNationale Hospitalier et Universitaire de Coto-nou afin d'analyser les problèmes d'inféconditédu couple de manière multidisciplinaire.• Renforcer les capacités des laboratoi-res en ressources matérielles, humaines com-pétentes et financières pour amèliorer l'explo-ration fonctionnelle des gamètes et permettrela mise en œuvre de la PMA.

• Privilégier l'information, la communica-tion et "éducation (I.E.C.) adaptè au publiccible.

• Elaborer et faire adopter des textes delois de bioéthique qui régiront la PMA.

~ Au niveau régional et international• Développer la collaboration médicaleavec d'autres pays africains comme le Togo, laRépublique de Côte d'Ivoire afin d'utiliser leursexpériences en matière de méthodologie, d'ef-ficacité/ coût dans ce domaine.• Former les cadres en santé sur lesnouvelles technologies en biologie de la repro-duction. C'est dans ce cadre que les journéesinternationales de formations en biologie de lareproduction ont été organisées en Mars 2000.D'autres seront planifiées dans cette optique.

Enfin, pour que la PMA soit le plus bénéfiquepour les .iouples, elle doit être bien conçue,être mise en œuvre dans le respect des règlesqui s'imposent et faire l'objet d'évaluationsrégulières.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES1) ZERAH S. et PFEFFER J. : Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproductionet du Diagnostic Prénatal. Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP. Arrêté du 12Janvier 1999.2) BEI,.AISCH - ALLART J., PLACHOT M., MAYENGA J. M. et MANDELBAUM J. : Place des insé-minations intra - utérines et de la fécondation in vitro classique dans le traitement des infertilités mas-culines. Dans: Xllèmes journées de techniques avancées en gynécologie obstétrique, PMA et pédia-trie. Editions Agpa; 608 pages; 19973) BARRIERE P., HAMAMAH S., LE LANNOU D. et ROYERE D. : Pratique de la procréation médi-calement assistée. Editions Masson; pages; 19984) ENGLERT Y., GUERIN J. F. et JOUANNE T. : Stérilité masculine et procréations médicalementassistées. Progrès en andrologie. Doin Editeurs; 258 pages; 19895) DOSSIER FIVNAT 98: Bilan de l'année 97.6) ADJIMAN M. : Les traitements actuels de la stérilité masculine. Editions Eurotext; 212 pages;1998 \7) SALAT - BAROUX J., MANDELBAUM J., MEREIL P. et ENTOINE J .M.: Le traitement modemede la stérilité masculine. Editions Masson; 206 pages; 19988) LALEYE A., GANGBO F., ALAO J. et DARBOUX R: Recherche d'une anomalie chromosomiquedans les stérilités primaires et les avortements spontanés récidivants (en cours de publication).9) GANGBO F., LALEYE A., ABOUBAKAR, ALAO J. et DARBOUX R: Recherche d'une microdélé-tion du chromosome Y chez les sujets azoospermiques et oligospermiques sévères à Cotonou; uneétude pilote à propos de 20 cas (en cours de publication).

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