Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

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Parution LS 68 - novembre 2015

Text of Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

  • 6N68 - novembre 15LLSS

    I. NOTIONS DE BIOLOGIEOSSEUSEA. LE TISSU OSSEUX

    Ce tissu minralis qui constitue lensemble du squelette contientpeu deau (22,5 %) mais il constitue un rservoir essentiel en cal-cium de notre organisme avec 98 % de lensemble de cet importantconstituant cellulaire.

    On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseuxcompact et le tissu osseux spongieux, constitus par des cellulesenchsses dans une matrice plus ou moins minralise.

    Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulairesnommes Ostons et centres autour du canal de Havers. Cecanal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibresnerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-ts qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.

    1. La matrice et les cellules osseuses

    Le tissu osseux comprend :

    - 35 % de matrice organique forme 90 % de collagne 1 etdautres protines telles que lostocalcine qui est synthtise parles ostoblastes en prsence de Vitamine K.

    - 60 % de matrice minrale riche en calcium et en phosphore.Cette phase minrale est constitue de cristaux dhydroxyapatite(phosphate de calcium cristallis + Carbonate de calcium) enchs-ss entre des fibres de collagne.

    - 5 % de cellules osseuses constitues principalement par les osto-blastes, les ostocytes et les ostoclastes.

    Origine des cellules osseuses :

    Les cellules msenchymateuses bien oxygnes se transforment encellules ostogniques qui se multiplient et deviennent des osto-blastes.

    Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synth-tiser de la matrice osseuse calcifie.

    Certains ostoblastes senferment dans la trame osseuse et devien-nent des ostocytes responsables de lentretien de la matriceextra cellulaire osseuse. (MEC osseuse)

    Lase

    r

    REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :

    PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE

    GRARD REYParis Garancire Paris 7 DiderotMilan Bicocca

    (...)

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  • LOS HUMAIN PRSERV ET RGNR

    Le greffon osseux sur mesure partir dun scanner

    1 Chirurgien > Prescription + Scanner2 BIOBank > Modlisation 3D de la zone dintrt3 Chirurgien > Dessin du greffon (besoin)

    4 BIOBank > Conception 3D du greffon5 Chirurgien > Validation du projet6 BIOBank > Usinage du greffon

    Ralisation en 6 tapes

    RESEAU COMMERCIAL

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    3L 0

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  • Les ostoclastes sont des macrophages spcialiss dans larsorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinuclesgantes (de 20 100 microns de diamtre).

    Lactivit ostoclastique est permanente et ncessaire au renouvelle-ment de notre squelette. Cette rsorption du tissu osseux agit ensynergie avec lactivit ostoblastique reconstructrice. (Monnet-Corti V et al 2006).

    2. Le remodelage osseux

    Sur los naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6mois avec cinq phases principales dcrites au paragraphe IC de cetarticle.

    Phase dactivation

    Phase de rsorption

    Phase dinversion

    Phase de rgnration

    Phase de repos

    Le remodelage osseux joue un rle essentiel dans la survie desgreffes destines redonner une anatomie convenable aux maxil-laires des malades.

    B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ?

    1. Avantages et Inconvnients

    Il semble prfrable de considrer chaque cas diffremment enfonction de la disponibilit des sites de prlvement. Les patientsprsentant un os autogne abondant et facile daccs sont trs volon-tiers dirigs vers des prlvements autognes mais la disponibilit envolume des biomatriaux incite choisir cette technique pour lesreconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)

    Les prlvements paritaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-fois dobtenir des volumes osseux importants mais la rgnrationdes sites de prlvement est trs alatoire voire parfois inexistante.

    Fig. 1 - Les prlvement autognes ncessitent souvent un deuxime site

    opratoire

    Les biomatriaux navaient pas notre faveur avant les annes 2000tant donn leur seule proprit osto conductrice et leur faiblersorption mais les rsultats obtenus aujourdhui sont trs diffrentsavec lutilisation des lasers et lincorporation des facteurs de crois-sance (fig. 2).

    Fig. 2 Remodelage dune crte osseuse complte avec Bio-oss granules fins

    Les techniques actuelles de lutilisation des biomatriaux qui sontdcrites plus loin dans les 12 tapes du protocole propos permet-tent daborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous lessites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelquesoit leur importance et avec la possibilit dun modelage anato-mique initial tout fait favorable ladaptation des futures pro-thses.

    Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine auniveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe dunimplant, et le cas dune greffe intra sinusienne complte par unegreffe crestale stendant sur les parties vestibulaires et palatines(Veda M et al 2005).

    Ces techniques denglobement de los rsiduel sont trs dlicates, etparfois impossibles raliser avec les seuls prlvements auto-gnes.

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    (...)

    Fig. 3 Plan de traitement prvisionnel

    avec remodelage vestibulo-crestal-

    palatin

    Fig. 4 Radiographie de contrle

    6 mois postopratoires

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  • Les rsultats obtenus avec ce protocle lasers assist montre desrsultats radiographiques 6 mois (Fig. 4) et cliniques 9 mois(Fig. 5) qui confirment un os reconstitu de bon volume et debonne qualit avec un torque initial la mise en place des implantssuprieur 30 newtons.

    Fig. 5 Etat clinique 9 mois postopratoires Prsence dun os mature

    bien vascularis

    Il appartient donc chacun de choisir son propre Gold stan-dard en fonction de chaque cas clinique.

    2. La ralit sur la survie des prlvements autognes

    Lostognse et la survie directe dun greffon autogne ncessitentdes conditions particulires et une excellente revascularisation delensemble du greffon.

    Il savre que ceci est extrmement alatoire particulirementdans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour les-quelles lisolation complte des sites greffs sous pansement strilenest pas envisageable.

    Les prlvements autognes permettent galement dobtenir desgreffons aux proprits osto inductrices partir des CSM du sitereceveur. Nous savons aujourdhui que cette osto induction esttrs limite et que la trs grande majorit du greffon autogneva subir une rsorption pour tre remplac par un os noformdans la limite de la prolifration vasculaire ncessaire cette osto-gnse. Nous assistons frquemment une disparition par ostoncrose de la partie superficielle du greffon autogne lorsque larevascularisation de ce greffon nest pas suffisante en superficie.

    Dans la grande majorit des cas de reconstruction osseuse, noussommes en prsence dune osto conduction partir dugreffon quil soit autogne, allogne ou xnogne.

    Losto conduction est donc la principale source de no formationosseuse (Anagnostou F et al 2000).

    3. Le respect du choix du patient

    Linformation aux patients doit tre complte et prcise pour lui lais-ser le choix de reconstruire les volumes osseux dficients soit parprlvement autogne et ostosynthse (fig. 6) ou par mlange debiomatriaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verronsllaboration dans ce mme article.

    Aprs avoir test de nombreux substituts osseux (allogreffes, xno-greffes, matriaux synthtiques, ), notre choix personnel se porteaujourdhui sur labandon des blocs au profit de granules fins (Bio-oss 0,25), ce biomatriau ayant une anatomie trs comparable celle de los naturel (Rickert D et al 2011).

    C. FACTEURS FAVORISANTS LA RPARATIONOSSEUSE

    1. Rle des cellules dans les phases de remodelageosseux (Fig. 8)

    Les cellules des tissus osseux participent la rparation osseuse sui-vant un cycle permanent divis en 5 phases principales :

    a) Une phase dactivation

    Les cellules bordantes (issues des ostoblastes) qui protgent la sur-face osseuse vont se rtracter sous laction de diffrents facteurs

    (...)9N68 - novembre 15LLSS

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    Fig. 6 Greffons autognes aprs prlvement parital

    Fig. 7 Prparation dun biomatriau poreux mlang aux facteurs de croissance

    Fig. 8 - Schma des phases de remodelage osseux

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  • osto rsorbants dont lhormone parathyrodienne .

    Certaines molcules synthtises par les ostoblastes (macro-phage colony stimulating factor) vont favoriser la prolifra-tion des ostoclastes qui pourront accder la surface osseusedsormais libre de la protection des cellules bordantes.

    b) Une phase de rsorption

    Les ostoclastes se fixent la surface osseuse par des prolonge-ments (podosomes) dlimitant une chambre de digestion.Lacidification de la chambre de digestion et laction des enzymesprotolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolutiondes phases minrales et organiques des tissus osseux.

    Cette activit cellulaire est appele Ostoclasie . Elle provoquedes zones lacunaires dnommes Lacunes de Howship .

    c) Une phase dinversion

    A la fin de leur travail de rsorption, les ostoclastes meurent parapoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans leslacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.

    d) Une phase de rgnration

    Elle dpend uniquement des ostoblastes qui sont lorigine de lamatrice organique initiale puis de la minralisation de cettematrice.

    La vascularisation jo