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Prophylaxie des
hémorragies par rupture
des varices
œsophagiennes
XIIIème SEMINAIRE ATELIER
Le 19 et 20 mai 2010
I.GHENDIR
N.AFREDJ
Clinique médicale
INTRODUCTION
L’HTP cliniquement significative (CSPH) pression porte
avec GPVH > 10 mmHg.
Incidence des varices 10- 15% par an
Progression des petites VO grosses VO 5-12% par an
Facteurs associes à la progression des petites varices:
Cirrhose décompensée
Étiologie alcoolique
Présence de signes rouges
Hgie dans 2/3 cas dans l’année suivant le Dc (70%
VO)
1/3 décès lors de 1ère Hgie par VO et 25% décès à
5ans
Facteurs prédictifs de rupture des VO:
GPVH > 12 mm Hg
Taille de la varice (15% / an si grosse varice)
Degré d’IHC (CHILD)
Présence de signes rouges
Prophylaxie
primaire
Récidive Hgique précoce 50% à 6 sem
Facteurs de risque de récidive précoce: < 6sem
GPVH > 20 mm Hg
âge > 60 ans
Hgie initiale sévère
Insuffisance rénale
Hgie active endoscopique
Clou plaquettaire sur les varices
Récidive tardive non TRT 60% 12-24 mois
Facteurs de risque de récidive tardive: > 6 sem
IHC sévère
Ascite
Alcoolisme actif
Signes rouges
Prévention
secondaire
Prévention secondaire de la
RVO
TRT MDC:
BB
Derive nitres
Autres (TIPS/ CHR)
TRT endoscopique
LVO
SVO
LVO+SVO
Complément SVO/EES
Association MDC +
ENDO
TRT endoscopique
Techniques du traitement
endoscopique
Ligature élastique
méthode de choix
maximum de cinq à huit
élastiques sont mis par
séance (multiligateur).
Séances / 2 à 3 semaines
jusqu’à éradication ou
qu’elle ne soit plus
réalisable.(3)
Techniques du traitement
endoscopique
Sclérose endoscopique
Hémorragie aigue ou
prophylaxie
Agents: Lidocanol,
Ethanolamine, Ethanol,
tetradecylsulfate et
morruhate de sodium
même résultats
Inj intra ou para variqueuse:
10-30 ml/ séance, 1-3 sem
d’intervalle
complications
Locales: SVO >>>LVO
Ulcères œsophagiens
2-100%
IPP?: Pas de incidence des ulcères , mais réduit taille + nbre
Dysphagie:
Troubles de la motricité:
Sclérose +++temps de relaxation du SIO + vitesse de propagation ondes de contraction
Hématome sous muqueux, perforation, médiastinite, temponnade:décrits
Locorégionales
Douleurs retro sternales
1.5% 24.3%
Modérées
Régressent en 24-48h
Pas de prise en charge
particulière
Risque de GHTP ou VG
Pas lié au nb d’élastiques
ou de séances
Générales
Hyperthermie: 2.2%-24.3%
LVO=sclérose
Pas d’ATB prophylaxie
Infections: Pneumopathie
ILA 0-16%
Sclérose>>LVO
Proportionnelle au Child
Thrombose porte, hémorragie rectale
Résultats
études N érad Récidive
VO
Récidive
Hgique
Délai
récidive
N moy
Séances/é
suivi
Lee DH 223 - 66.3% - - 3.08 / 4.83 45M
Altintas E 21 - 57.14 19.4 - 3.57 44M
Bouzaidi
S
102 83.3% 22% 22% 7 M 7 M
Zargar
(EHPVO)
36 94.6% 2.7% 3.7 18 M
Notre
travail
150 92% 44.2% 11.6% 14 M 3.17 / 4.13 20.5M
Traitement pharmacologique
bloquants Propranolol 80-160 mg/j, Nadolol
90 mg/j
pression portale (GPH de 15-20%) et VC splanchnique
Propranolol:
translocation bactérienne
Prévient GPH après effort
pics post prandiaux
objectif: Fc 55/min dose max tolérée (160mg)
Efficacité en prophylaxie secondaire prouvé : du taux de récidive 43% / placebo
30% non répondeurs,10-20% CI
Dérivés nitres
Mécanisme ????
Mononitrate d’isosorbide: seul
testé
GPH
effet BB
Vasodilatateur systémique
fonction rénale
hypotension délétère
TIPS
Prévention secondaire (échec trt MDC et LVO)
14 études contrôlées randomisées ont comparé TIPS
aux autres méthodes dans la prévention secondaire sclérothérapie (6), sclérothérapie + bloquant(3) ligature (4), bloquant + dérivé nitré (1)
Nette supériorité du TIPS( de ½ du risque
hémorragique / groupe contrôle) mais du risque
d’encéphalopathie (34 % vs 19 %)
pas de différence de survie
Intérêt chez les patients qui ont un GPVH >20mm Hg
si Hgie continue / récidive précoce non contrôlée par trt
endoscopique / MDC + TIPS non réalisable
Il inclut shunt porto- systemique ou transsection
œsophagienne +/- dévascularisation gastrique:
abandonnés
Morbidité +++ si Child avancé
Mortalité les 30J
Prothèse porto-cave calibrée de 8 mm +++
La TH: TRT + efficace, envisagée: Hgie réfractaire +
CHILD avancé
Young Woon Chang. Indication Of Treatment For Esophageal Varices: Who And When? Digestive Endoscopy (2006) 18, 10–15
Traitement chirurgical
Rosemurguy et al.TIPS versus small diameter prosthetic H-graft portacaval shunt. Journal of gastroinestinal surgery. 2004;
Henderson et al. Distal splénorenal shunt versus TIPS for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006;
Efficacité du traitement
L’idéal: mesure du GPVH+++ mais invasif
Efficace si < 12 mmHg ou de 20% valeur
initiale
Risque de récidive >>> si GPVH >20mm Hg
Fc pas bon indicateur de l’efficacité des BB
IRM dynamique ++
EE: +++
Bloquants vs bloquants+
mononitrate d’isosorbide
En faveur des bloquants
SVO vs bloquants
2 méta-analyses 11 ECR 971 patients
Pas de différence significative entre les 2 trt
LVO vs trt médical
Essai
(ref)
Traitement Patients
(N)
Dose (mg/j) (%
patients traitres)
Child C
(%)
Suivi
(mois)
Récidive
hgie (%)
Mortalité
(%)
Villanueva
Lo
Patch
Romeo
LVO
Nadolol+ MNI
LVO
Nadolo+ MNI
LVO
Propranolo+ MNI
LVO SVO
Nadolol+ MNI
72
72
60
61
51
51
52
57
96 (83%)
66 (94%)
48 (97%)
30 (%%)
80 (80%)
? (41%)
88 (93%)
58 (93%)
18%
14%
20%
21%
55%
47%
10%
16%
22
20
25
24
12
8
12
11.5
49%
33%
p<0.05
38%
57%
NS
53%
73%
NS
46%
47%
NS
42%
32%
NS
25%
13%
NS
33%
33%
NS
19%
19%
NS
La supériorité de l’un de l’autre de ces
traitements n’est pas établie
LVO vs LVO+ bloquants
méta analyses récentes:
Les 3 seules études comparant LVO seule et LVO+ βB
Résultats:
taux de récidive Hgique <<< si association avec βB:
Gain significatif de survie à 24 mois si trt endo + β-
L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement
endoscopique quel qu’il soit améliore
significativement le taux de récidive
hémorragique et la survie
Segalas et al. Traitement endoscopique associé aux beta bloquants vs traitement endoscopique dans la prévention de la récidive
hémorragique par rupture de VO: résultat d’une méta analyse. SNFGE, francophones 2008
Gonzalez R, Zamora J, Gomez-CamareroJ, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Combination endoscopic and drug therapy to prevent
variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008;149:109-22.
LVO vs SVO: méta-analyse
18 études randomisées 1509 malades
En faveur de LVO
Récidive Hgique RR: 0.54
Cpc: RR 0.3
Décès: RR 0.78
Oblitération: RR 1.23
Séances nécessaires: 2.7-4.1 LVO vs 4-6.5 SVO
Contre LVO: Repousse VO +++
Recommandations AASLD 2007/ APASL
2008 pour la prévention secondaire
Début: plutôt possible 6j après Hgie
Pas de prévention primaire: BB ou LVO; BB+ LVO
Meilleurs trt BB+ LVO
Prévention primaire par BB: LVO +++
Prévention primaire par BB + LVO: TIPS ou shunt chirurgical efficace dans le Child A et B
TIPS 1 intention
CHR 2è intention
TH bons résultats à long terme dans Child B/C, le TIPS peut être réalisée en attendant la TH
Prophylaxie primaire
Trt MDC:
BB
DN
autres
Trt endo:
LVO
SVO
Bloquants vs contrôle
11 études contrôlées randomisées (1189 malades)
9 études Avlocardyl
2etudes Nadolol
Hémorragie: 5 études S, 1 étude contre, 5 NS
Mortalité: 1etude S, 10 NS
dérives nitrés Vs β bloquants
1 étude a monte qu’ils étaient aussi efficaces que les bloquants
Une autre étude: suivi des patients précédents a montré une augmentation
de la mortalité surtout si > 50 ans
Vasodilatateur qui aggrave la vasoplegie systémique du cirrhotique
Étude multicentrique: 133 cirrhotiques
Sur risque de saignement a 1 an et a 2 ans dans le groupe ISMN
Pas de bénéfice en terme de survie
Les dérivés nitrés ne sont pas utiles en PI
DN + BB ne doit être prescrite d’emblée
méta-analyse: LVO vs
Bloquants
LVO vs bloquants
Meta-analyse: 955 articles, 6 études randomisées, 596 patients
cirrhose + VO grade II ou III
Suivi: 1er saignement
Mortalité
Événements indésirables
résultats: risque HD 31% et RVO 43%
Pas de différence pour la mortalité
MAIS coût LVO > 5x !
le GPH + améliore perfusion hépatique
association avec B ++
autres études a long terme sont
nécessaires
le GPH + améliore perfusion hépatique
association avec B ++
autres études à long terme sont
nécessaires
Prévention pré primaire
Prévention de l’apparition de petites varices
Prévention de la progression des petites
varices aux grosses varices
Apparition des varices
Progression des petites
varices
Recommandations AASLD 2007/ APASL
2008 pour la prévention primaire
Pas de varices: Pas de β- car n’empêchent pas les varices
OGD tous les 3 ans ou immédiate si DOA (puis tous les ans)
Petites varices (<5mm, grade I) β- si Child B/C et/ou signes rouges
Si β- CI ou non répondeurs: surveillance endoscopique
Varices moyennes ou importantes (>5mm, grade II et III) β- = TRT de choix
LVO si Child C avec signes rouges / CI β-
Dérivés nitrés (seul ou associés aux β-), shunts et sclérothérapies ne sont pas recommandés.
Femme enceinte
Grossesse: rare au cours de la cirrhose mais pas contre
indiquée
Hgie: 2ème, 3ème trimestre et accouchement
Parturiente connue dépistage et ligature avant
conception + surveillance/3mois
Parturiente pas connue LVO
Avlocardyl autorisé MAIS surveillance stricte su fœtus
et nouveau né(bradycardie+ hypoglycémie)
Jennifer Tan,Bijal Surti, Sammy Saab. Pregnancy and Cirrhosis. LIVER TRANSPLANTATION 14:1081-1091, 2008
