PSYCHOTROPES

CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

SULIC Stéphanie (Interne DES psychiatrie 2ème semestre)

Particularités de l’enfant et de l’Ado

- Différencier problèmes de « vie normale » de la pathologie

- Importance des mesures psycho-socio-éducatives, toujours à associer et à favoriser en première intention

- L’efficacité du traitement médicamenteux ne doit jamais faire oublier la tolérance (sensibilité + grande à la pharmacologie/ balance bénéfice-risque ≠ de l’adulte)

- Importance de l’effet placebo (PBO)

- Manque d’études sur l’efficacité et les effets secondaires (EII) des psychotropessur la population pédiatrique: beaucoup de recommandations calquées sur

des études qui concernent les adultes Depuis 2007 obligation légale pour l’industrie pharmaceutique de réaliser des programmes d’étude sur les populations pédiatriques (Passage du souci de protéger les enfants de la recherche clinique, au souci de protéger les enfants par la recherche clinique)

Les Antidépresseurs

Indications: Episode dépressif majeur (EDM), trouble obsessionnel compulsif (TOC), troublesanxieux (TA) non TOC

Recommandations:EDM :

1ère int psychothérapie (apport non négligeable des TCC ++)2ème int (échec ou forme sévère) discuter fluoxétine/ Durée 6 à 12 mois de Tt3ème int (échec fluoxétine à 4-6sem): autre ISRS + TCCPrévention rechute: Flx 6mois (1seule étude)

Réponse partielle : ajustement posologique, modif méthode psychothérapeutique

TOC : 1ère int: psychothérapie (TCC++)/ 2ème int (échec ou forme sévère) : ISRS (tous de même efficacité, privilégier l’AMM)/ Durée traitement 12 à 18 mois/ Si échec à 10-12 semaine changement d’ISRS ou clomipramine/ Si échec: ajout antipsychotique atypique

TA : 1ère int psychothérapie (TCC +++, approche familiale si anxiété familiale associée ++) 2ème int (échec, formes sévères): AD mais hors AMM (efficacité venlafaxine et autres ISRS/ durée minimale de traitement 2 mois)

Etudes/ Efficacité : EDM:

AMM : Fluoxétine, à partir de 8 ansFlx 20mg vs PBO 5sem (56% vs 33% p = .02)/ Flx + TCC : accélération de l’effet thérapeutique / Flx>TCC (mais effet identique après 18sem)/ Flx +TCC > FLX ou TCC seul/ Rechutes: Flx vs PBO (42% vs 69% + délai de rechute)Bénéfice thérapeutique de l’AD augmente avec l’âgeAutres ISRS : pas de différence significative avec le PBO/ Adt: pas de bénéfice significatif en pop pédiatrique

TOC:

AMM Sertraline et fluvoxamineEfficacité > au PBO chez l’enfant et l’adolescent quelque soit l’ISRS choisit Traitement combiné ISRS + TCC : bénéfice thérapeutique plus important

Trouble anxieux non TOCEfficacité thérapeutique supérieure des ISRS vs PBO (69% vs 39%)/ Efficacité supérieur ISRS + TCC vs ISRS seul ou TCC seule

Tolérance/ Effets secondaires :- Risque suicidaire (sous AD > placebo jusqu’à 25 ans/ effets suicidaires 3% des patients) - Effet endocrinien (probable mais peu d’étude)- Toxicité létale (si surdosage toxicité élevé; ADt > Mirtazapine et Venlafaxine > ISRS)

Modalités de prescription / Surveillance:- Psychoéducation patient-famille sur risque suicidaire, surveillance adapté en phase aiguë - Surveillance + bilan endocrinien chez l’enfant pré-pubère exposé aux ISRS long cours

Les Psychostimulants

Tolérance/ Effets secondaires: A l’instauration ou à ↗ dose +++ (puis 10% enfants traité sur long terme)

- Maux de tête et ventre (Première 24-48h +++ CAT aug des doses par pallier)-Diminution de l’appétit (administrer le Tt après le repas ou pd, proposer collation, surveillance courbe de poids, interruption vacances et w-e)- Troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, évaluer leur présence avant le traitement)- Phénomènes de rebond (transitoire ≈ 1h, LI +++, en fin d’action CAT LI suppl, passage LP)- Ralentissement de croissance (1-3cm, rattrapée à l’interruption du Tt)- Cardiovasculaire (Troubles du rythme, HTA)- Exacerbation ou induction de Tics/ gilles de la Tourette (atcd +, pas une CI, associer Tt)- Abus de substance (prise en charge et instauration précoce du Tt)- Crises épileptiques (si surdosage)

Inefficacité : Si pas d’amélioration après 1 mois d’utilisation à dose optimale (20%) Modalité de prescription/Administration :

- Le matin forme LP ++, ajout forme LI pour l’aide au devoir possible, à éviter après 17h- Posologie de 0.5 à 1.5mg/kg/J, augmentation par palier - Les gélules peuvent être ouvertes pour administration dans compote ou autre aliment

- Interruption w-e et vacances scolaires, voir 1èr mois de la rentrée pour réévaluation de nécessité du maintien du traitement (réévaluation ne devant pas être perdue de vue!)

Les antipsychotiques

Indications :Spectre schizophrénique, trouble de l’humeur (phase maniaque), troubles du comportement, TOC

Efficacité :- Troubles bipolaires- Troubles du comportement- Troubles du spectre de la schizophrénie

AMM : aripiprazole et amisulpride dès 15ans, clozapine dès 16ans, olanzapine et risperidone (dès 18ans)

FDA : autorisation de l’aripiprazole, risperidone et olanzapine de 13 à 17 ans

AP1 : AP1 >APSG (72% vs 55%) (Etude ancienne, p ??)APSG : Nouvelles études APSG non > au AP1 / Mais efficacité APSG > PBO

Tolérance APSG :Sédation +++ (RR 4,5 x > enfant, 1,9 x > ado) (Leponex ++) / Asthénie ++Prise de poids (RR 4,3 x> enfant, 3,2 x > ado) pour tous les APSG (> PBO)

(Olanzapine > clozapine > risperidone > aripiprazole)/ Mécanisme (↘ act physique, ↘ sensation satiété, ↗ appétit) Syndrome métabolique, dyskinésie tardives , hyperprolactinémie, ostéoporose précoce + Autres EII communs aux adultes

CAT :

- Mise en place systématique de mesure de prévention inspirée du programme national nutrition santé (mangerbouger.fr)- Proposer une supplémentation en vitamine D (pour les sujets présentant des tbles sévères avec Tt AP)- Penser que les effets EII sont doses dépendants (ajustement posologique)- Eviter polymédication, conso subs toxiques

Trouble bipolaire

Chez l’enfant pré-pubère: Existence très controverséeOn parle de dysrégulation émotionnelle sévère (DSM V) (hyperréactivité aux stimuli négatifs, hyperréactivité physiologique avec insomnie et irritabilité chronique)

Comorbidité: association complexe avec TDA/H, trouble oppositionnel et trouble anxio-dépressif

Evolution: bien plus vers un trouble anxio-dépressif qu’un trouble bipolaire

CAT: manques d’études actuelles, effets secondaires important des thymorégulateurs sur les enfants pré-pubères. Traitement donc uniquement des troubles associés (TDA/H …) avant d’envisager un thymorégulateur.

Chez l’adolescent : trouble bipolaire de type IRecommandations habituelles: adultomorphique

Traitement de l’épisode aigu chez le jeune: - 1ère intention : Thymorégulateur (lithium, divalproate,

carbamazépine) et/ou APSG (olanzapine, risperidone, quetiapine)

- 2ème intention : Deux thymorégulateurs - 3ème intention :ECT (ado) ou Clozapine - 4ème intention: Deux thymorégulateurs + un antipsychotique

En phase aigue les études actuelles sont plutôt en faveur des sels de lithium et des APSG

Tolérance :Plus la population est jeune, plus les EII sont importants

- Lithium: <13 ans dès faible dose : Enurésie, asthénie, ataxie/ EII neurologique/ EII communs aux adultes

Ado: Prise de poids, acné +++

- Tégrétol : Somnolence, trouble de la coordination, vertiges/ hémopathie, hépatopathie

- Depakote : digestif (nausées, vomissement), neuro (ataxie, tremblements), alopécie, prise de poids, hépatotoxicité / Femme jeune : Syndrome métabolique, ovaires polykystiques, hyperandrogénisme

Association antipsychotique atypique et thymorégulateur : Prise de poids +++

Troubles du comportement (TdC)

Abordé ici uniquement les manifestations cliniques associées aux TdC qui posent des problèmespharmacologiques: agressivité +++ (impulsivité et instabilité affective)

Définition du TdC: prédominance de l’agir sur la mentalisation/ Est pathologique si intense, répétitif et envahissant

TdC chez le jeune:- Soit d’origine psychopathologique (= indicateur d’un processus pathologique)

- Soit lié à un contexte social particulier (= reflet de ce dysfonctionnement) Ojectif de l’intervention médicamenteuse : Obtenir une meilleure adhésion aux soins (psychothérapie)

chez les enfants/ado agressifs, impulsifs ou au contenu émotionnel instable

Particularités:- Pas de traitement pharmacologique spécifique des TdC / Aucune AMM- Prescription d’urgence en fonction du tableau symptomatique aiguë- Prescription au long cours (si besoin est) en fonction du tableau syndromique sous jacent

Qui traiter : Les jeunes avec TdC persistant et intense/ Les jeunes présentant une comorbidité psychiatrique accessible à un traitement médicamenteux

Aiguë

Formation du personnel soignant (préalable)Prise en charge non médicamenteuse:

- Des accompagnants (évaluer la nécessité de séparation)- Réassurance, soutien, empathie - Présence, patience et disponibilité!- Examen somatique (Par les pédiatres, détourner l’attention par le corps)(Contention physique )

Prise en charge médicamenteuse:- Enfant de >6ans - Indication: agitation incoercible - Diazépine (hypnovel et valium chez l’enfant)- Neuroleptique: cymémazine PO 0.5 à 1mg/kg, IM ½ amp (25mg) si impossible

loxapine > 15 ans (voie IM ½ amp soit 25 mg)- Surveillance régulière: TA, pouls, T°, conscience

Attendre tant que possible un apaisement de la situation avant de penser une hospitalisation chez les enfants/Ado très agités – Continuité des soins après la phase aiguë

Trouble Primaire: Dans quel contexte apparait le TdC ??

Schizophrénie à début précoce (<17ans): Forme sévère, plus gde fréquence de C agressifs et de problèmes médico-légaux associés Risperdone, olanzapine et clozapine ont fait preuves d’efficacité sur l’agressivité

Dépression :L’agressivité est un signe de dépression, comme la tristesse l’est à l’adulte, le traitement médicamenteux de 1ère intention reste donc les ISRS (Fluoxétine)

Trouble bipolaire : Stabiliser l’humeur

TDA/H et TdC: Les psychostimulants suffisent à une large diminution de l’agressivité (Formes LP +++)/ association à la clonidine si inefficacité

Autisme/ Retard mental:Retard mental: AA (risperidone +++) efficacité dans la gestion des TdC Attention: EII plus important pour cette population

Anxiété: ISRS: diminution de l’anxiété, agressivité et comportements obsessionnels, régulation de l’irritabilité et des fluctuation minime de l’humeur

TOP et TdC : 1ère intention médicamenteuse: les psychostimulants2ème intention médicamenteuse: ajout de valproate, risperdone ou clonidine

Troubles des conduites :- Meilleure réponse aux interventions psychosociale (car agressivité proactive)- Obj Tt médicamenteux: réduire irritabilité, explosivité et impulsivité

APSG (efficacité risperidone, aripiprazole, olanzapine > PBO pour l’agressivité)

Lithium (efficacité > PBO pour l’agressivité sévère)APSG + L: efficacité encore plus grande (enfant + ado)Dépakine (dose 500 à 1500mg/j> 250mg/j): efficacité impulsivité

Trouble explosif intermittent: (Explosion épisodique d’accès de colère et de rage)Lithium et antiépileptiques suggérés en première intention dans la littérature récente/ D’autres suggère ISRS et anxiolytique

Hyperréactivité physiologique aux stimuli environnementaux : Clonidine, guanfacine, BB

Troubles associés aux pathologies du spectre autistique

Troubles du spectre autistique : Association quantitivement variable de troubles des interactions sociales et de la communication. Activité

restreinte et comportements répétitifs ++ Troubles associés :

- Auto ou hétéro-agressivité (violence, agression sexuelle …)- Instabilité psychomotrice- Troubles du sommeil +++- Comportements répétitifs envahissants (stéréotypie)

Place des psychotropes : pour les troubles associés, non pas pour la pathologie autistique en elle même Préalable : (essentiel +++)Recherche étiologique (causes possibles de TdC chez les enfants autistes)

- Défaut de communication (difficulté à comprendre les situations, à exprimer ses besoins, ses envies)- Causes environnementales (évènement déclencheur, prises en charges non adaptés, conflits…)- Somatiques (douleur +++, épilepsie)- Psychiatrique (anxiété, dépression, psychose, épisode maniaque…)

Antipsychotiques atypiques : Rispéridone (AMM)

Indication : comportement agressifEfficacité : stéréotypie, agressivité et instabilitéEII : sédation, prise de poids (d’autant plus fréquent que l’enfant est jeune), constipation,

tremblement

Aripiprazole (Pas d’AMM)Efficacité : stéréotypieEII : prise de poids, sd extrapyramidal, tbles digestifs, sédation

AP: Effets positifs également perçut sur la gestion de l’hyperactivité et du contrôle des

stéréotypie ISRS :

Indications : stéréotypies Peu d’efficacité, effets secondaires fréquentsPeu de grandes études

Psychostimulants :

Améliore 50% des patients (moins efficace que pour le TDA/H pur)Effets secondaires similaire pour les patients TDA/H pur et plus fréquent

Antiépileptiques : Résultats contradictoire dans les études sur l’efficacité concernant les troubles du comportement associés aux pathologies du spectre autistique

Mélatonine : (Annexe 2)

Indications : troubles du sommeil Efficacité : difficulté d’endormissement, durée totale du sommeil, réveils nocturnesPosologie : manque d’étude pour déterminer la posologie optimale ( ≈ 5mg/j)Effets secondaires (peu fréquents) : somnolence diurne, difficultés de réveil, énurésie

Modalités de prescription :

- Prescription médicamenteuse aux posologies les plus basses possibles et pour une durée limitée (population sensible)- Co-prescription médicamenteuse à éviter- Réévaluation régulière de la nécessité de poursuite du traitement/ Surveillance tolérance régulière- Prise en charge thérapeutique non médicamenteuse et éducative la plus précoce possible et en 1ère ligne

Pour résumer concernant la pharmacologie chez l’enfant et l’adolescent:

- Il est toujours nécessaire de mettre en place un traitement médicamenteux après évaluation et mise en place de mesure psycho-socio-éducatives

- Le traitement pharmacologique doit systématiquement s’inscrire dans une prise en charge globale et multidisciplinaire (au risque d’être inutile voire contre

productif)

- Si mise en place de traitement symptomatique, bien en définir le cadre, les objectifs et la durée de ce traitement

- Préférer la monothérapie

- Garder en tête que le traitement pharmacologique, lorsqu’il s’avère nécessaire, ne signe pas la fin de la prise en charge, il doit être considéré comme un outil qui permet, dans certaine situation un meilleur accès aux autres thérapeutiques

(psychothérapie)

- Effets secondaires

Merci !

…

Sources:- Neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Masson, janvier 2012)

- Cahier de la puéricultrice (N° 210, octobre 2007)

- Paediatrica (vol. 23, N°4, 2012)

- Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent (expertise collective, INSERM)

- HAS (commission de transparence, octobre 2012)

- HAS (Avis prise en charge à titre dérogatoire de certaines spécialités pharmaceutiques)

- Méthylphénidate (bases pour la pharmacie wissenschaft .science)