Les dossiers du Quotidien14 LE QUOTIDIEN DU MDECIN Jeudi 12 mars
2015 n 9394
DOULEURS, TOUT GE
Certains services dhospitali-sations Soins/tudes aident les
adolescents douloureux chro-niques dscolariss reprendre le cours de
leur vie. Retour dexprience du DrAnne Tonel-li, algologue, chef de
service de Mdecine Interne pour Adoles-cents la Clinique Mdicale et
Pdagogique Edouard Rist.
Cest souvent loccasion dun stress (entre en 6me, au lyce) et/ou
dun contexte familial compli-qu quun adolescent douloureux
chronique (migraines et cphales chroniques quotidiennes, douleurs
abdominales, algoneurodystrophie, syndrome dEhler Danlos, douleurs
dans les suites dun cancer ou dune pathologie rhumatologique)
com-mence multiplier les absences sco-laires. Les parents souvent
trop em-pathiques, narrivent plus stimuler ladolescent pour aller
en cours. Cela devient trs difcile la maison, ex-plique le DrAnne
Tonelli. Cest en reprenant en consultation lagenda des absences,
que la famille prend conscience de limpact de la douleur sur la vie
de ladolescent. Cest cet absentisme scolaire qui doit alerter ;
cest le critre de gravit de la douleur chronique cet ge. Il faut
lavoir en tte quand on est amen reconduire des certicats
mdicaux.
Une intensit douloureuse non explique par la pathologie
Il est rare que la pathologie explique elle seule lintensit de
la douleur et surtout son retentisse-ment sur la vie de ladolescent
et de sa famille, remarque le DrTonelli. Ce-lui-ci vit repli sur
lui-mme, inverse son rythme nycthmral, ne va plus
en cours, na plus de contact avec ses pairs. Cest lensemble de
lquilibre familial qui est modifi. Les parents sinquitent,
multiplient les avis et les demandes dexamens compl-mentaires la
recherche dune cause organique qui pourrait tout expli-quer,
augmentant ainsi langoisse et les douleurs de ladolescent. Cest une
vritable spirale infernale. Lado-lescent a peur quon ne croie pas
sa douleur, quon pense "quil est fou", quon soit pass ct dune
maladie grave. Il a souvent entendu: "Vous navez rien !" alors quon
lui disait "Vous navez rien de grave !"
Lhospitalisation en Soins/tudes douleur
En cas dimpasse, ce peut tre une solution pour valuer la douleur
et son retentissement, quilibrer le traitement mdicamenteux,
propo-ser des soins psychocorporels, re-prendre la scolarit et
travailler avec la famille. Lemploi du temps alterne soins
psychocorporels en groupe et en individuel (balnothrapie,
kin-sithrapie, relaxation, sophrologie, hypnose, Tai Chi Chuan,
art-thra-pie, suivi psychologique) et tudes (emploi du temps allg
adapt ltendue de la dscolarisation en classe en petit
effectif).
Leffet cadrant et rassurant du service, lloignement de la
probl-matique familiale, le contact avec les pairs douloureux ou
non, le travail avec la famille et la reprise de la sco-larit sont
des lments moteurs de cette hospitalisation. Cette prise en charge
dadolescents demande une grande expertise de lquipe soignante du
service et des ensei-gnants de lducation Nationale qui travaillent
auprs de ces patients (la
clinique Rist bncie dune annexe pdagogique du lyce Claude
Ber-nard). Au fil de lhospitalisation, la douleur devient moins
prgnante, ladolescent apprend vivre avec et malgr la douleur,
explique le DrTonelli.
Retour dexprienceSur la priode de septembre2011
avril2014, une analyse rtrospec-tive des dossiers et du devenir
de 45adolescents hospitaliss dans le service du DrTonelli ayant
bnci dun projet Soins/tudes douleur a t effectue. lentre dans le
ser-vice, deux tiers des adolescents sont des filles, la moyenne
dge est de 15ans (11,5-22), le score dintensit douloureuse trs
important (29ado-lescents ont un EVA 6 ; 10 un EVA 8), lanciennet
de la dscolarisa-tion est suprieure 2mois (29ado-lescents), voire
un an (n=6) et le bilan somatique normal dans 70% des cas
(n=33).
leur sortie, les symptmes douloureux diminuent (29adoles-cents),
la scolarit est reprise (n=32) et 6/8 russissent un examen
sco-laire. Sur les 18adolescents inter-rogs 3ans, 11ont une
amliora-tion des symptmes douloureux, 15poursuivent leur
scolarit.
Les rsultats sont encoura-geants mais ncessitent toutefois une
tude de plus grande envergure du fait du faible nombre de patients
et du faible recul, conclut le Dr To-nelli.
Dr Sophie Parient
Tonelli A. et al. Soins/tudes Douleur: une proposition
thrapeutique pour les adolescents douloureux chronique, Poster prim
au congrs2014 de la SFETD
Pour les adolescents douloureux chroniques
dscolarissLhospitalisation en Soins/tudes peut tre une rponse
Faute dtudes spciques chez lenfant, les prescriptions horsAMM
dantalgiques sont extrmement frquentes. Les besoins en antalgiques
pdia-triques sont pourtant patents, pour le traitement des
migraines ou des douleurs neuropathiques notamment.
Prescripteurs hors la loi, patients mis (au moins sur le papier)
en dan-ger, socits savantes en porte--faux, les prescriptions hors
AMM (autorisation de mise sur le march) en pdiatrie sont sources
dincon-fort. Mme pour les douleurs aigus banales (otite, fracture,
brlure ou stomatite de primo-infection herp-tique), le choix des
armes antalgiques est limit: paractamol, ibuprofne, quelques autres
AINS (anti-inflam-matoires non strodiens) partir de4 6ans, le
tramadol (un morphi-nique de palier2) partir de3, puis directement
la morphine. La codine en effet est, depuis la revue de la
litt-rature publie dans le New England Journal of Medicine en
avril2013 (10accidents mortels lis une d-pression respiratoire en
30ans), in-dique seulement partir de 12ans, et jamais aprs une
amygdalecto-mie. Un groupe de la HAS devrait rendre dici la
fin2015, annonce le DrFournier-Charrire (Centre dtude et de
Traitement de la Dou-leur adulte enfant, CHU Bictre Paris et Groupe
Pdiadol*), des recommandations pour "faire avec" sans la codine et
donner sa place au tramadol. Ibuprofne ou tramadol sont dores et dj
conseills par les mdecinsORL dans les suites dune
amygdalectomie.
Pour ce qui est des douleurs chro-niques, prs des deux tiers des
pres-criptions sont horsAMM. cela, plu-sieurs raisons. Il nexiste
ainsi aucun
traitement de fond de la migraine, et pour la crise, un seul
triptan (le sumatriptan), disponible en spray partir de 12ans, le
traitement de fond de premire intention chez lenfant tant la
relaxation. Sur la crise tou-jours, libuprofne est autoris ds
3mois, le naproxne ds 6ans (ou 25kg) et le ktoprofne seulement
partir de 15ans.
Paractamol, ibuprofne et morphine
En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, aucun mdicament
ne dispose dune AMM chez lenfant, quil sagisse de la gabapentine,
de lamitryptiline (tous deux possible-ment indiqus partir de 6ans,
res-pectivement pour une pilepsie par-tielle ou une nursie
nocturne) ou de Versatis (patch de lidocane pour les douleurs avec
allodynie).
Enfin, pour les douleurs qui exigent un palier3, seule la
morphine, en gouttes, peut tre donne aux en-fants ds 6mois ; les
patchs de Fenta-nyl sont dindication exceptionnelle et ne sont pas
disponibles aux doses qui conviennent. Les autres morphi-niques ne
sont pas autoriss. La poso-logie de la morphine est de1 2mg/kg et
par jour, en 6prises. Le problme est ici celui du conditionnement
de la morphine, en flacon, qui reste dans larmoire pharmacie Mieux
vau-drait une prsentation en unidoses, suggre-t-elle. Si, en ville,
on se limite aux antalgiques qui ont lAMM pdia-trique, en gros
paractamol, ibupro-fne et morphine, ils devraient sufre rsoudre la
plupart des douleurs, condition, pour cette dernire, dtre
administre la bonne dose, sans crainte parasite, rassure le
DrFour-nier-Charrire.
DrBrigitte Blond
* www.pediadol.org
Face au manque dtudes cliniquesLes prescriptions horsAMM en
pdiatrie sont lgion
PHANIE
Cest labsentisme scolaire qui doit alerter
Elles sont si diffrentes dune pathologie lautre, dun ge lautre,
dune personne une autre, quil est souvent difcile de les
caractriser. Certaines sinstallent, dautres disparaissent.
Pourtant, mieux les connatre permet de mieux les traiter.
Le recours la pharmacologie pour les soins douloureux de
len-fant est encore rare, mais il devrait grandir aussi vite qu
Trousseau, quand les professionnels ont t for-ms, dans des services
durgences ou dhmato-oncologie notamment, tant lusage de la ktamine
est "fa-cile". Une manire plus "lgante" de soigner, sans contention
majeure, souligne le PrDaniel Annequin, uni-t Douleur de lHpital
Trousseau (Paris).
Il sagit dun produit ancien, un anesthsique tout terrain en
rai-son de sa grande marge de scurit (lorsque les moyens de
ventilation sont inaccessibles), utilis initiale-ment en anesthsie
gnrale des doses 4fois suprieures. Ici, la pr-sence dun mdecin
anesthsiste nest pas ncessaire ; le mdecin
hospitalier qui ladministre doit par contre tre spciquement form
son usage.
La ktamine peut tre adminis-tre partir de 6mois, la dose de
0,5mg/kg pour commencer, en in-traveineuse directement. Aprs un
dlai daction de 2minutes, le temps daction est bref (7minutes
environ) et autorise une ponction lombaire par exemple, un
mylogramme ou un pansement de cathter. Elle peut tre associe au
MEOPA (pour les enfants non phobiques du masque). En une heure aprs
une injection unique, le produit est compltement mtabolis et
noblige aucune sur-veillance au-del. Les symptmes qui pourraient
survenir aprs le soin, au domicile, nauraient aucun lien avec le
produit, rassure le PrAnnequin.
DrB.B.
Sans mdecin anesthsiste, la ktamine faibles doses
QMED9394_014_014_QVW 14 10/03/2015 12:06:48
