HÉMORRAGIES DIGESTIVESQue doit-on faire pour prévenir les hémorragies

par rupture de varices œsophagiennes ?

Quand et comment évaluer les risquesd’une première hémorragie digestive ?

Jean-Marie PÉRON

Service d’Hépato-Gastroentérologie, Fédération Digestive, CHU Purpan, Toulouse.

TABLE DES MATIERESFACTEURS PRÉDICTIFS DE SAIGNEMENT

• Signes endoscopiques prédictifs de saignement- Taille des varices- Signes rouges- Couleur des varices- Autres signes endoscopiques- Les scores

• Confirmation des critères cliniques et endoscopiques prédic-tifs de saignement

• Les mesures de l’hémodynamique splanchnique• La mesure de la pression variqueuse• Techniques d’imagerie

PEUT-ON IDENTIFIER LES MALADES AVEC DES VARICESAVANT L’ENDOSCOPIE ?

À QUEL INTERVALLE DOIVENT ÊTRE DÉPISTÉS LESMALADES

• Malade sans varices à l’endoscopie initiale• Malade avec petites varices à l’endoscopie initiale

CONCLUSION

CONTENTSFirst episode of gastrointestinal bleeding, risk evaluation:when and how?Jean-Marie PÉRON

(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B35-B43)FACTORS PREDICTIVE OF BLEEDING

• Endoscopic signs predictive of bleeding- Size of varices- Red signs- Color of varices- Other endoscopic signs- Scores

• Confirmation of clinical and endoscopic criteria predictiveof bleeding

• Measure of splanchnic hemodynamics• Measure of variceal pressure• Radiology techniques

CAN PATIENTS WITH VARICES BE IDENTIFIED BEFOREENDOSCOPY?AT WHAT INTERVAL SHOULD PATIENTS BE EXPLORED?

• Patient without varices at first endoscopy• Patient with small varices at first endoscopy

CONCLUSION

L’ hypertension portale entraîne le développementd’une circulation collatérale et de shunts portosysté-miques qui se situent au niveau du cardia, du canal

anal, du ligament falciforme ou de la paroi abdominale. Ce sontsurtout les varices œsophagiennes, tributaires de la circulationcollatérale cardiale, qui exposent aux complications hémorragi-ques.

Les études longitudinales ont montré que des varices œso-phagiennes se développent chez tous les malades atteints decirrhose [1] et qu’une fois présentes, elles ont tendance à grossiret à se rompre [2]. En dépit de l’amélioration de la prise encharge de ces malades, la mortalité de l’hémorragie digestivepar rupture de varices œsophagiennes reste élevée [3-5]. Il estdonc important d’évaluer les risques de première hémorragiedigestive pour envisager dans un deuxième temps les indicationsdes traitements préventifs.

Facteurs prédictifs de saignement

Signes endoscopiques prédictifs de saignement

La plupart des investigateurs ont adapté le système declassification initialement utilisé par la Japanese Research Societyfor Portal Hypertension (tableau I) [6]. Il existe toutefois unediscordance entre endoscopistes qui peut aller jusqu’à 35 %

[7-9]. Calès et al., ont étudié la variabilité inter-observateur desdescriptions endoscopiques de varices œsophagiennes chez 100

Tableau I. − Éléments de classification des varices œsophagiennes [6].

Elements of the esophageal varices classification system [6].

Couleur de la varice

blanche

bleue

Signes rouges

tache hématokystique

macules rouge cerisea

zébrures rougesa

rougeur diffuse

Forme (taille)

droites et disparition à l’insufflation (petite)

modérément tortueuses et remplissant moins du 1/3 de la lumière (moyenne)

tortueuses et remplissant plus du 1/3 de la lumière (grande)

Localisation

au niveau de l’œsophage inférieur

au niveau de la bifurcation trachéale

au dessus du niveau de la bifurcation trachéale

a : classées de 1 à 3 selon l’étendue.

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B35-B43

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malades consécutifs et constaté qu’il existait une bonne corréla-tion pour la description de la taille des varices en trois stades et dela présence de signes rouges mais une mauvaise corrélation pourla description de la couleur et de l’étendue des varices [10]. Laconcordance inter-observateur pour l’ensemble des signes étu-diés, augmentait par ailleurs avec la sévérité du signe dans saclassification.

TAILLE DES VARICES

Le risque de rupture est lié à la tension de la paroi (T) qui estfonction de la pression intraluminale (P), du rayon de la varice (R)et de l’épaisseur de la paroi (E), selon la loi de Laplace : T =P × R/E. Pour une pression identique, le risque est donc d’autantplus important que le rayon est grand (varices œsophagiennes degrosse taille). Par ailleurs, la paroi de la varice étant élastique,plus la varice est grande, plus l’épaisseur est faible. Dès 1959,Baker et al., en suivant une cohorte de 115 malades atteints decirrhose, ont rapporté que le risque hémorragique était lié à lataille des varices [11]. De nombreuses études ont ensuiteconfirmé que la taille des varices était un critère pronosticimportant de rupture [9, 11-20]. Une classification simplifiée entrois stades a donc été proposée et est utilisée dans la plupart desétudes pronostiques ou thérapeutiques : stade 1, varices dispa-raissant à l’insufflation (petites), stade 2, varices ne disparaissantpas à l’insufflation mais non confluentes (moyennes), stade 3,varices ne disparaissant pas à l’insufflation et confluentes(grosses). Les études principales sont résumées dans le tableau II[13-17, 19] avec une bonne concordance inter-observateur.

SIGNES ROUGES

La présence de « signes rouges » est le deuxième critèreendoscopique prédictif de rupture de varices œsophagiennes leplus fréquemment trouvé. Les « signes rouges » sont divisés enquatre catégories, les taches hématokystiques, les macules rougecerise, les zébrures rouges et la rougeur diffuse [6]. Certainesétudes les différencient, d’autres non [9, 12, 13, 16, 17]. Ellessont résumées dans le tableau III. Merkel et al. ont montré que lepoids relatif de la présence de signes rouges était plus importantque celui du score de Child mais moins que celui de la taille desvarices pour prédire le risque hémorragique [20]. Enfin, Merli etal. trouvent dans une étude récente un risque relatif d’hémorragiemultiplié par 4 en cas de présence de signes rouges [21].

L’accord inter-observateurs pour les signes rouges est excel-lent. Winkfield et al. ont repris sept études endoscopiques [22] etparmi les critères retenus, le meilleur accord était noté pour laprésence des signes rouges (j = 0,61 à 0,70). Ce résultat estconfirmé par Sarin et al. dans leur étude de ligature enprophylaxie primaire qui met en évidence une concordance entredeux observateurs de 94 % pour la présence de signes rouges[4].

COULEUR DES VARICES

La couleur bleu des varices par rapport à la couleur blancheest le 3e signe endoscopique trouvé dans la littérature [13]. Lacouleur bleu témoignerait de la diminution de l’épaisseur de lavarice, conséquence d’une augmentation de la tension de laparoi selon la loi de Laplace. L’accord inter-observateur est moinsbon pour ce signe endoscopique que pour les deux premiers (j =0,1 à 0,33) [7, 10, 21]. De plus, le résultat des études estdiscordant quant au risque hémorragique associé, trouvant soitun risque significativement supérieur [13], soit non différent [16].

AUTRES SIGNES ENDOSCOPIQUES

La localisation des varices œsophagiennes est un autre signeendoscopique prédictif d’un saignement trouvé par certainesétudes [13, 16]. Le risque de saignement serait plus importantquand il existe des varices œsophagiennes au niveau du tierssupérieur de l’œsophage. Ce signe pourrait témoigner simple-ment de l’étendue des varices œsophagiennes et est le plussouvent corrélé à la taille. La présence d’une œsophagite avaitété rapportée comme facteur prédictif de rupture par des étudesanciennes [23-25]. Il n’a pas été confirmé depuis [13, 16].

LES SCORES

A partir de ces données endoscopiques Beppu et al. ont définiun score permettant de sélectionner les malades à haut risque desaignement [13]. Il prend en compte la couleur, la taille, lalocalisation des varices et la présence de signes rouges enattribuant des points négatifs (s’ils augmentent le risque hémor-ragique) ou positifs (s’ils le diminuent). Un score < 0 définit lesmalades à haut risque et prédit un risque de saignement de 64 %dans l’étude rétrospective initiale de Beppu et al. et 40 % à 2 ansdans deux études prospectives italiennes, ultérieures, [13, 16,26]. Ce score a également été utilisé pour sélectionner lesmalades à haut risque de saignement pour une étude dechirurgie prophylactique [27]. Le saignement était de 19,2 %dans le groupe des malades non traités. Une des explications àces variations de pourcentages est que 52 % des malades del’étude de Beppu et al. avaient déjà saigné lors de l’évaluationendoscopique des varices œsophagiennes. L’aspect endoscopi-que des varices était donc peut être modifié par l’antécédent derupture ou le traitement appliqué.

Baker et al. avaient montré que, en plus de l’étendue desvarices, le risque hémorragique était également lié à la sévéritéde l’atteinte hépatique [11]. Conn et al. ont ensuite confirmé quela sévérité de l’hépatopathie et surtout la présence d’ascite étaientdes critères prédictifs de saignement [28]. En effet, l’ascite étaittrois fois plus fréquente chez les malades qui saignaient que chezles malades qui ne saignaient pas. La sévérité de l’hépatopathie

Tableau II. − Taille des varices œsophagiennes et risque hémorragique.

Size of esophageal varice and risk of bleeding.

Références Risque hémorragique (%) Délai (mois)

petites moyennes grosses

Beppu [13]a 32 — 68 —

Witzel [14] 35 53 83 25

NIEC [16]b 18 49 23

Kleber [17] 12 33 21

Zoli [19] 20 60 — 24

a : étude rétrospective (% de patients ayant saigné avant l’endoscopie).b : the North Italian Endoscopic Club.

Tableau III. − Présence de signes rouges et risque d’hémorragie digestive.

Presence of red signs and risk of gastrointestinal bleeding.

Références Risque hémorragique (%)

Signe présent Signe absent

Beppu [13] 59 9

NIEC [16]a

Taches hématokystiques 60 25

Macules rouges cerise 55 23

Zébrures rouges 80 19

Rougeur diffuse 42 25

Kleber [17] 46 25

a : the North Italian Endoscopic Club.

J.-M. Péron

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était également un facteur prédictif de rupture [29]. Witzel et al.ont par la suite montré que la sévérité de l’atteinte hépatique et lataille des varices étaient corrélées [14].

Une série italienne de 321 malades atteints de cirrhose et devarices œsophagiennes n’ayant jamais saigné, a trouvé enanalyse multivariée les trois facteurs prédictifs indépendantssuivants : le score de Child, la taille des varices et la présence de« signes rouges » [16]. Les auteurs proposent un score (score duNIEC) qui permet de calculer le risque hémorragique à partir deces trois données pour un malade particulier (tableau IV). Cetteétude prospective menée sur un grand nombre de maladesconfirme les critères endoscopiques prédictifs de rupture enajoutant de manière indépendante la sévérité de l’hépatopathiechronique sous la forme du score de Child. Il est intéressant denoter que 17 % de leurs malades Child A avaient des grossesvarices et 33 % des signes rouges. Les auteurs concluent donc quetout malade atteint de cirrhose doit avoir une endoscopie quelleque soit la sévérité de la maladie du foie. Récemment, il a étémontré, dans une étude multicentrique chez 711 malades, queles signes endoscopiques (taille des varices œsophagiennes etprésence de signes rouges), étaient des facteurs prédictifsd’hémorragie plus importants que le score de Child [20]. Unautre score a été proposé prenant compte de ces modifications etdonnant donc plus de poids aux critères endoscopiques.

Confirmation des critères cliniqueset endoscopiques prédictifs de saignementpar les groupes placebo des étudesde prévention primaire

L’analyse des malades des groupes recevant du placebo dansles études randomisées étudiant l’utilisation des bêta-bloquantsen prévention primaire permet de confirmer ces données et detrouver d’autres facteurs prédictifs de saignement [30-35]. Toutesont inclus des malades avec des varices de taille moyenne ougrande. Pascal et al. trouvent comme seul facteur prédictif desaignement l’âge. La sévérité de l’hépatopathie n’augmente pasce risque quand on compare deux groupes de malades, l’un avecun score de Child < 9, l’autre entre 9 et 13 [30]. Lebrec et al.n’ont pas inclus dans leur étude de malades atteints de cirrhose

évoluée Child C. Ils ne trouvent pas de risque de saignement plusimportant chez les malades Child B par rapport à ceux Child A[32]. L’étiologie de la cirrhose et en particulier l’origine alcooli-que n’est pas un facteur prédictif hémorragique dans une étude[31]. Les deux études italiennes [31, 33] décrivent comme facteurprédictif de saignement la présence d’ascite alors qu’une d’entreelles [33] montre également que la sévérité de l’hépatopathie nel’est pas. Cela indique clairement que c’est la sévérité del’hypertension portale dont témoigne la présence d’ascite quiaugmente le risque de saignement. La méta-analyse de Poynardet al. permet d’étudier les 303 malades non traités de quatreétudes [35]. Les variables indépendantes prédictives de saigne-ment sont la présence d’ascite, un taux d’albumine bas et unscore de Child élevé. La présence de signes rouges n’étaitassociée au saignement que dans le groupe traité par desbêta-bloquants et pas chez les malades non traités. La sévérité del’hépatopathie selon le score de Child, la taille des varices (petitesvs grandes) et l’étiologie alcoolique de la cirrhose étaientégalement associées au saignement dans une autre étude [36].

Les facteurs prédictifs de saignement ont pu être validésprospectivement dans des études de sclérothérapie ou ligature enprophylaxie primaire [4, 37-40]. Paquet et al. ont pu sélectionnerdes malades à haut risque de saignement pour des protocoles desclérothérapie prophylactique sur la taille des varices et les signesrouges [37, 38]. Piai et al. ont recruté des malades à haut risquehémorragique en utilisant la classification de Beppu puisque lerisque cumulé de saignement à 2 ans du groupe contrôle était de57 % [39]. Toutefois, dans ce groupe de malades, le risquehémorragique n’était que de 19 % pendant la même durée pourles malades Child A. Cela confirme l’importance de la sévérité del’hépatopathie comme critère prédictif. Andreani et al. trouventen analyse multivariée la taille des varices œsophagiennes et lescore de Child comme facteurs prédictifs d’une hémorragie [40].Dans une autre étude incluant des malades avec des varicesœsophagiennes de moyenne ou grande taille, pour un traitementprophylactique par sclérose ou placebo, les deux seuls facteursprédictifs indépendants de saignement par rupture de varicesœsophagiennes étaient la présence de signes rouges et laprésence de varices fundiques [41]. Il est intéressant de noter queKleber et al. avaient déjà montré dans leur étude prospective de109 malades que la présence de varices gastriques fundiquesfavorisait ce risque de saignement [17]. Ce marqueur peut êtreconsidéré comme un témoin de la sévérité de l’hypertensionportale. Sarin et al. ont utilisé la taille des varices œsophagienneset la présence de signes rouges pour sélectionner avec succès lesmalades à haut risque hémorragique dans une étude de ligatureendoscopique en prophylaxie primaire [4]. Triger et al. ontconfirmé l’intérêt prédictif de la taille des varices puisque dansleur étude, 48 % des malades avec des grosses varices ont saignécontre seulement 20 % des malades avec des petites varices [42].

Les mesures de l’hémodynamique splanchnique

Le cathétérisme d’une veine hépatique permet la mesure dugradient porto-hépatique ou gradient de pression hépatique quiest la différence entre la pression hépatique bloquée (ou occluse)et libre. Chez les malades atteints de cirrhose d’origine alcooli-que, la pression bloquée est équivalente à la pression porte. Legradient de pression hépatique est alors une bonne mesure dudegré de l’hypertension portale. Ces résultats ont également étéconfirmés chez des malades avec une hypertension présinusoï-dale telle que la cirrhose post-hépatitique C [43, 44]. L’hyperten-sion portale est définie hémodynamiquement par un gradient depression hépatique supérieur à 4 mm Hg [45].

Dans des centres expérimentés, la mesure du gradient depression est simple à réaliser, fiable et précise [46, 47], avec unebonne reproductibilité [coefficient de variation = 2 % ± 2 %)[48-50] et avec un faible risque de complication [51, 52].

Tableau IV. − Calcul du score prédictif de saignement du NIEC [16].

The NIEC predictive score [16].

Variable Points à additionner

Score de Child

A 6,5

B 13,0

C 19,5

Taille des varices

Petites 8,7

Moyennes 13,0

larges 17,4

Signes rouges

Absent 3,2

Légers 6,4

Modérés 9,6

Sévères 12,8

Le score du NIEC (North Italian Endoscopic Club) est obtenu en additionnant les3 variables (Score de Child, taille des varices et signes rouges). Le risque desaignement est presque nul pour un score < 20 et très élevé (70 % d’hémorragie à1 an) pour un score > 40.

Quand et comment évaluer les risques d’une première hémorragie digestive ?

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Les études initiales transversales ont montré qu’un gradient depression hépatique minimum de 10 mm Hg [53] ou 12 mm Hg[48] était nécessaire pour la formation de varices œsophagien-nes. De nombreuses études ont par la suite confirmé la valeur dece seuil. Le gradient de pression hépatique est plus élevé chez lesmalades avec de larges varices que chez ceux avec des petitesvarices [34] et à l’inverse, une diminution significative de la tailledes varices a été noté chez les malades chez qui le gradient depression hépatique chute en dessous de 12 mm Hg [34] ou deplus de 15 % [54].

Il a également été montré que les malades admis pour unehémorragie digestive avaient un gradient de pression hépatiqued’au moins 10 mm Hg [53] ou 12 mm Hg [34, 48, 50, 52,55-58]. Le gradient de pression hépatique, par l’intermédiaire decette valeur seuil, est donc un critère indépendant du risque desaignement. Mais une fois que la « barrière » de 12 mm Hg estdépassée, la majorité des études ne trouvait pas de corrélationentre le gradient et le risque hémorragique [34, 48, 53, 55].Dans une étude prospective récente de 34 malades consécutifstraités « à la carte » par le propranolol ou l’association depropranolol et de mononitrate d’isosorbide en fonction de laréponse hémodynamique au traitement, Bureau et al. ont montréque les malades qui présentaient une hémorragie variqueuseavaient un gradient de pression hépatique initial avant traitementplus important (31,2 ± 5,8 mm Hg vs 26,0 ± 7,1 mm HgP < 0,4) [52]. Enfin, La mesure du gradient de pression hépatiqueest un facteur prédictif de survie au long cours chez les maladesatteints de cirrhose sans antécédent d’hémorragie variqueuse[34, 54, 57, 59, 60].

Cependant, peu d’études prospectives ont évalué spécifique-ment la mesure du gradient de pression hépatique comme facteurde risque d’une première hémorragie digestive [34, 61], s’inté-ressant plutôt au risque de récidive hémorragique [58, 62, 63]ou mêlant prévention primaire et secondaire [52].

L’intérêt de la mesure du gradient de pression hépatique pourévaluer le risque d’une première hémorragie est limité parl’expertise des équipes, son caractère invasif et son coût. Uneanalyse coût-bénéfice a été réalisée comparant un traitement deprévention primaire par des bêta-bloquants soit seul, soitaccompagné d’une mesure hémodynamique à 4 semaines, soitaccompagné d’une mesure hémodynamique en pré-thérapeutique et à 4 semaines [64]. Le surcoût par épisodehémorragique prévenu a été estimé dans cette étude américainede l’ordre de 100 000 et 200 000 5 en cas de une ou deuxmesures hémodynamiques [64].

La mesure de la pression variqueuse

Selon la loi de Laplace, la pression variqueuse est impliquéedans la tension de la paroi et donc la rupture de la varice. Il existeplusieurs méthodes pour mesurer cette pression. La méthode deréférence est la mesure directe par ponction avec une aiguille dela varice. Mais cette méthode peut entraîner une rupture de lavarice et n’est donc éthiquement utilisable que s’il est prévu depoursuivre l’examen par une sclérose, si bien qu’elle ne peut êtreutilisée qu’une seule fois chez un même malade [65]. Destechniques non invasives ont donc été mises au point [66-76].Elles utilisent des manomètres à ballonnet ou à capsule. Lesétudes initiales montrent toutes une bonne concordance avec lesméthodes à aiguille. Rigau et al. ont étudié 70 malades dont 47qui avaient un antécédent hémorragique [66]. Ils ont montré quela pression variqueuse était plus élevée chez les malades quiavaient déjà saigné et chez ceux avec des grosses varices. Cesrésultats ont ensuite été confirmés par l’étude de Scheurlen et al.qui trouvent en outre une corrélation entre la pression variqueuseet la présence de signes rouges ainsi que la présence de varicesfundiques [67]. Nevens et al. ont étudié prospectivement 87

malades atteints de cirrhose et avec de grosses varices œsopha-giennes n’ayant jamais saigné [77]. Les facteurs prédictifs d’unehémorragie étaient la valeur de la pression variqueuse, le scoredu NIEC et l’intervalle de temps entre le diagnostic des varices etle début de l’étude. L’incidence de l’hémorragie augmentaitprogressivement avec la pression variqueuse. Elle était nulle si lapression variqueuse était inférieure à 13 mm Hg, de 13 % à 1 ansi la pression se situait entre 13 et 15 mm Hg et de 64 % à 1 ansi elle était supérieure à 15 mm Hg [77]. L’utilisation d’unmanomètre et d’un échoendoscope de façon conjointe a étérapportée dans une étude permettant de calculer précisément latension dans la varice mais augmentant le coût et la complexitéde l’examen [78].

Malgré ces résultats encourageants, la mesure de la pressiondans les varices n’a pas d’application en routine. La techniquen’est accessible que dans des centres experts. Les mesures ne sontle plus souvent pas possible en cas de varices de petite taille ou detaille moyenne. Il existe des artefacts liés au péristaltismeœsophagien [75]. Cette technique garde l’avantage de pouvoirêtre utilisée chez des malades avec des varices œsophagiennesdans le cadre d’une hypertension portale extra-hépatique.

Techniques d’imagerie

L’échoendoscopie qui permet une excellente visualisation dela paroi digestive et des organes de voisinage peut être utiliséepour la recherche de signes d’hypertension portale mais sonintérêt dans l’évaluation du risque hémorragique n’a pas étéspécifiquement étudié. Elle trouve les varices sous la formed’éléments anéchogènes, le plus souvent arrondis en sectiontransversale. La performance diagnostique sur les varices œso-phagiennes est en partie fonction de leur taille. En présence degrosses varices, les mesures sont très reproductibles ainsi que lemontre leur faible variabilité avant et après l’administration d’unplacebo avec une bonne corrélation inter-observateur [78].Néanmoins, cette technique reste moins fiable que l’endoscopietraditionnelle pour détecter et évaluer les varices œsophagiennesde taille petite ou moyenne [79-81]. L’avènement de cathétersultrasonographiques à haute résolution pourrait améliorer lesrésultats de l’échoendoscopie [82]. Les données ne sont doncpour l’instant pas suffisantes pour utiliser l’échoendoscopie dansl’évaluation des risques d’une première hémorragie.

Une technique simple, non-invasive et répandue est l’écho-Doppler hépatique. Un grand nombre de paramètres ont étémesurés comme la vitesse au niveau de l’artère mésentériquesupérieure, de la veine porte ou de l’artère hépatique, l’index depulsabilité de l’artère hépatique, le diamètre de la veine porte oul’index de congestion de la veine porte et comparés à unetechnique de référence comme la mesure du gradient de pressionhépatique [83]. Les résultats sont cependant discordants quant àla mise en évidence d’une corrélation entre la diminution dugradient de pression hépatique par un traitement pharmacologi-que et la diminution du débit sanguin porte mesuré parécho-Doppler [84, 85]. Cependant, l’intérêt de l’écho-Dopplercomme facteur prédictif du risque de première hémorragie resteà démontrer [83]. Enfin, la place de nouvelles techniquesd’imagerie non invasive comme l’IRM reste à déterminer [86].

Peut-on identifier les maladesavec des varices avant l’endoscopie ?

La prévalence des varices est proportionnelle à la sévérité del’atteinte hépatique [65]. Plusieurs études ont identifié desmarqueurs prédictifs de présence de varices œsophagiennes[87-96]. Elles sont résumées dans le tableau V.

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Un taux de plaquette bas est le signe biologique le plusfréquemment retrouvé [88, 90, 92-96]. Il s’agit aussi d’un signeprédictif d’hémorragie. Dans une série de malades atteints decirrhose biliaire primitive, l’incidence de saignement à 5 ans estdeux fois plus élevée chez ceux qui ont un taux de plaquetteinférieur à 150 000/ml par rapport aux autres [88]. Dans l’étudede Pilette et al., la courbe ROC montrait qu’un taux de plaquettesinférieur à 160 000/ml permettait de prédire la présence degrosses varices avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de58 % [92]. A l’inverse la courbe ROC montrait également que laprésence de grosses varices était improbable chez les maladesatteints de cirrhose qui avaient un taux de plaquettes supérieur à260 000 (valeur prédictive négative ≥ 91 %).

D’autres marqueurs à valeur pronostique ont été identifiésdans certaines séries, un score de Child-Pugh élevé [95, 96], unehypoalbuminémie [90], la présence d’angiomes stellaires [90,92, 97, 98], une splénomégalie [87, 93, 96, 99] ou un taux deprothrombine bas [92, 94].

Un score prédictif a été proposé regroupant un taux deplaquettes < 100 000, un diamètre de la veine porte > 13 mm etun taux de prothrombine < 70 % [94]. Malheureusement uneétude indépendante utilisant ce score a constaté que 42 % desmalades classés selon ce modèle comme à risque d’avoir desvarices n’en avaient en réalité pas et que 32 % des maladesclassés, à risque plus faible en avaient [100]. De même,Tage-Jensen et al. rapportent des résultats négatifs, puisqu’ilsmontrent que la prévalence de varices de moyenne ou grossetaille chez des malades atteints de cirrhose avec un taux deplaquettes ≤ 140 000/ml et un diamètre de la veine porte≥ 13 mm n’est que de 8 % [60].

Une augmentation du diamètre de la veine porte détecté àl’échographie est évocatrice d’hypertension portale. Des valeurs> 14 mm de la veine porte ou > 10 mm des veines spléniques oumésentérique supérieurs ont une spécificité de l’ordre de 95 % etune sensibilité de 50 % [101-103]. Surtout un diamètre de laveine porte ≥ 13 mm et des variations respiratoires des veinesspléniques ou mésentériques inférieurs < 50 % ont une sensibilitéde 50 % et une spécificité de 92 % pour détecter les malades avecdes grosses varices [94, 104]. Ce test pourrait donc permettred’économiser 50 % d’endoscopies inutiles lors du dépistage desmalades atteints de cirrhose pour la présence de grosses varices.La visualisation d’une circulation collatérale portosystémique

chez des malades atteints de cirrhose aurait une spécificité de100 % et une sensibilité de 80 % pour détecter des malades avecun gradient de pression hépatique ≥ 10 mm Hg [105]. L’inver-sion du débit dans la veine porte ou une de ses branches seraitégalement corrélée à la présence de varices œsophagiennes[106]. Une corrélation a été récemment trouvée entre le débitsanguin porte et le gradient de pression hépatique dans une sériede 39 malades lorsqu’étaient exclus de l’étude ceux dont lesveines paraombilicales n’étaient pas reperméabilisées [107].

D’autres paramètres d’échographie Doppler liés à l’hyper-tension portale ou le risque de saignement sont l’index congestif,la réduction de l’hyperhémie post-prandiale et les index artérielshépatique et splénique [108-112]. Aucune étude rapportantleurs sensibilité/spécificité pour prédire la présence de varicesn’a été publié. L’analyse des résultats ultrasonographiques esttrès opérateur dépendante. La variabilité inter-observateur etinteréquipement pour mesurer la taille de la veine porte et le sensdu débit est généralement bonne et inférieure à 10 % [113]. Lamesure de la vélocité du débit et du volume sanguin sembletoutefois moins fiable [114].

À quel intervalle doivent être dépistésles malades ?

Malades sans varice à l’endoscopie initiale

La prophylaxie primaire est pour l’instant limitée aux varicesmoyennes et grosses. Il est important de dépister les varices parendoscopie dès que le diagnostic de cirrhose est fait [115]. Le butdu dépistage est de détecter ces varices dès qu’elles se dévelop-pent. Deux études sur l’histoire naturelle de la cirrhose permettentde répondre cette question. Elles incluent respectivement 532 [1]et 1649 [2] malades. L’incidence des varices était similaire dansles deux études et proche de 5 % par an. Une étude plus récentetrouve un taux de 9 % par an [21]. Ces taux sont proches de ceuxtrouvés par d’autres études [65, 115, 116]. Seule la série deCalès et al note une incidence plus importante de 23 % à 1 an[117]. Elle se distingue des autres par la très forte proportion decirrhoses alcooliques et surtout un stade C de Child chez unemajorité de malades. Les seuls facteurs prédictifs de progression

Tableau V. − Diagnostic non invasif clinico-biologique de la présence de varices œsophagiennes.

Non-invasive clinical and biological diagnosis confirming presence of esophageal varices.

Référence Nombre de malades Signe clinique ou biologique

Weissberg [97] 130 Angiomes stellaires

Foutch [98] 92 Angiomes stellaires

Amarapurkar [99] — Splénomégalie

Zeijen [87] 32 Cholinesterase, splénomégalie

Plevris [88]a 63 Thrombopénie

Lavergne [89] 52 Ascite

Garcia-Tsao [90] 180 Angiomes stellaires, hypoalbuminémie, thrombopénie

Freeman [91] — Thrombopénie

Pilette [92] 116 Thrombopénie, taux de prothrombine, angiomes stellaires

Chalasani [93] 346 Splénomégalie, thrombopénie

Schepis [94] 143 Taux de prothrombine, thrombopénie

Zaman [95] 300 Thrombopénie, Score de Child Pugh

Madhotra [96] 184 Splénomégalie, Score de Child Pugh, thrombopénie

Les études exclusivement radiologiques ne figurent pas sur ce tableau.a : Etude sur les facteurs prédictifs d’une hémorragie.

Quand et comment évaluer les risques d’une première hémorragie digestive ?

B39

des varices œsophagiennes trouvés sur plusieurs séries sont lescore de Child initial [21] et son évolution au cours du suivi [111,118]. L’origine alcoolique de la cirrhose et la présence de signesrouges étaient également des facteurs de progression des varicesœsophagiennes trouvés par Merli et al. [21].

A partir de ces données, il semble raisonnable de répéterl’endoscopie après 2 à 3 ans chez ces malades atteints decirrhose sans varices œsophagiennes à l’endoscopie initiale. Laprobabilité de développer des varices œsophagiennes et lerisque de saignement est alors en dessous des 10 %.

Malade avec de petites varicesà l’endoscopie initiale

Les taux de progression des varices de petites à grossesfluctuent beaucoup : 26 % sur 6 ans dans la série de Pagliaro etal. [18], 45 % à 3 ans dans la série de Zoli et al. [118], 70 % à 2ans dans la série de Calès et al. [117], 30 % à 2 ans dans uneautre série du même auteur [119] et 15 % à 16 mois dans lepapier de Merkel [120]. L’étude de Merli et al. trouve un taux deprogression de la taille des varices de petite à moyenne ou largede 12 % à 1 an, 25 % à 2 ans et 31 % à 3 ans [21]. Cettevariabilité importante est probablement due à des différences depopulation et de suivi endoscopique, mais elle rend le calcul durythme de surveillance plus difficile. Il semble raisonnable demaintenir l’intervalle de 1 à 2 ans [121] en le raccourcissant chezles malades avec une cirrhose alcoolique [21, 117], avec uneatteinte hépatique plus sévère [18, 20, 117] ou des signes rougesà l’endoscopie initiale [16, 21]. Il n’y a pas d’indication àpoursuivre les évaluations une fois que des grosses varices ont étédétectées.

Conclusion

L’endoscopie reste la méthode de choix pour évaluer l’indi-cation d’un traitement de prévention primaire des hémorragiesdigestives. La mesure du gradient de pression hépatique pourraitpermettre d’adapter le traitement pharmacologique mais soncaractère invasif et coûteux en limite la diffusion notamment enprévention primaire. Enfin les techniques d’imagerie non-invasives pourraient avoir dans l’avenir une place dans l’évalua-tion initiale de la gravité de l’hypertension portale et le suivithérapeutique mais d’autres études sont nécessaires.

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Quand et comment évaluer les risques d’une première hémorragie digestive ?

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