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Quel impact des programmes de prévention santé sur l’arbitrage « auto-prévention – assurance » ?

Jean-Yves Lesueur Université de Lyon – Chaire Prevent’Horizon

Chaire Prevent'Horizon

Faits stylisés:• Dépenses de prévention « institutionnelle » en France en 2015 (DREES):

2,2% de la dépense courante de santé (90 € par habitant)

• Part des dépenses de prévention dans la médecine de ville et hôpitaux (LPFSS 2017): 4,8% de la CSBM en 2014

• Loi de modernisation du système de santé 2016 + LPFSS 2017 et 2018:

Rôle moteur à la prévention (tabac, alcool, drogue, obésité, IST)

• En 2015 (DREES) les complémentaires santé ont financé:• 13,3% des dépenses de soins et biens médicaux • 27% du financement de la prévention institutionnelle

• La loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 et Accord National Interprofessionnel (ANI 2016): obligation d’adhésion à compter du 1/01/2016 à une complémentaire santé satisfaisant un niveau minimal de garanties.

- L’ANI: 2 % au moins des cotisations consacrées à la solidarité (prévention santé).- Contrats de prévoyance santé collectifs : +2,7% en 2016 contre +0,6% pour les contrats individuels- Part des contrats collectifs fin 2016: 56% contre 42% avant l’ANI (données FFSA 2017)


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• Elargissement de la gamme de produits d’assurance complémentaire santé assortis d’une offre de programmes de prévention en lien avec le @santé: (option ou inclusion au contrat)

Quelques exemples (non exhaustif ! ):

• Vitality proposé par Générali France

• Vivons vélo et les parcours de la forme d’ AG2R la Mondiale

• Avantage Harmonie d’Harmonie Mutuelle

• Pasteur Mutualité: programme GPM Stimul (à destination des médecins) pour réduire la récidive du cancer chez les patients par l’activité physique (prise en charge des objets connectés @santé)

• Vivoptim de la MGEN (expérience pilote)…

Quelles incitations à l’adhésion aux programmes (via les objets connectés):

• Tarifs préférentiels chez les partenaires de l’assureur (forme, fitness, nutrition…), points collectés, en échange des informations collectées sur l’effort d’auto-prévention;

• Offre d’un suivi individualisé « gratuit » en matière de prévention (conseils, bilans, …)• Transformer les km parcourus en bons pour la recherche médicale (altruisme)


Les enjeux de l’adhésion au programme de prévention: un jeu « gagnant-gagnant » !

Assureur: (sous réserves de révélation des efforts (objets connectés) et de fidélisation au contrat…)

- réduire le risque et l’indemnisation

- observer l’effort d’hygiène de vie de l’assuré (réduction de l’aléa moral de type 1)- mieux identifier les types de risques (réduction du risque de sélection contraire ?)- tarification optimale/ concurrence…(fidélisation – attraction)

Assuré:- réduire le coût de l’effort d’auto-prévention (« effet subvention »)

- réduire les dommages et/ou la prime via la baisse du risque- améliorer le capital santé, la qualité de vie, la satisfaction au travail

Collectivité:- Amélioration de l’efficacité du système de santé / concurrence par comparaison,

- source de croissance via les externalités attendues (baisse absentéisme, gains de productivité…)


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Remarques:

• Les programmes de prévention ne se limitent pas aux seuls contrats collectifs;

• Dans le cas des contrats collectifs, le degré de couverture assurance reste aussi « choisi »par l’assuré car:

Adhésion obligatoire mais des cas de dispenses;

Un socle de garanties obligatoires…mais des options individuelles possibles pour compléter la garantie de base (contrat « sur complémentaire »).

• Nouveau menu de contrats « couplés »: assurance/ prévention…

….mais l’adhésion au programme relève aussi d’un choix (effort) !


Nouveaux problèmes à traiter / comportement de demande de prévention:


• Quel impact de l’adhésion sur l’arbitrage « auto-prévention / couverture assurance » ?

Adéquation du profil santé de l’assuré au profil « prévention-assurance » souscrit ? (*)

• Quels sont les déterminants de l’adhésion aux programmes de prévention ?

• La gratuité de l’offre de prévention à t-elle l’effet incitatif attendu ?

(*) risque de sélection contraire ?

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Rappel: Conclusions de la conférence inaugurale de P.A. Chiappori: 10/01/2018


Gratuité vs « bonus-malus » ?

Effet « spillover » de l’adhésionsur la couverture assurance ?

Sommaire:

1 – L’arbitrage « auto-prévention / assurance » avant l’ANI:

2 – Le comportement de demande de prévention et ses motivations:

3 – L’arbitrage « auto-prévention / assurance » après l’ANI:

4 – Prolongements: Pistes d’évaluations

Réf: J.Y. Lesueur (2018), « Quel impact des programmes de prévention santé sur l’arbitrage « Auto-prévention – Assurance » des assurés ? », WP , http://chaire-prevent-horizon.fr/


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1 – Arbitrage auto-prévention / assurance avant l’ANI:


• En l’absence d’un marché de la prévention:

Face au risque santé l’agent averse au risque a deux options:

- s’assurer sur le marché (choix d’un taux de couverture 0 1 )

- délivrer un effort d’auto-prévention (0 e 1) qu’il auto consomme

• Deux cas d’arbitrage à analyser:

« autoprotection versus assurance » (prévention primaire)« auto-assurance versus assurance » (prévention secondaire)

• Propriétés établies par Ehrlich et Becker (1972) sous le critère de maximisation de l’utilité espérée

Confirmées sous l’hypothèse de minimisation d’une mesure de risque (cf. Courbage 2001)


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11 Le modèle d’arbitrage « auto-prévention –assurance :

• Il existe un risque santé de probabilité 0<p<1 dont la perte attendue est L.

• l’assuré arbitre ex-ante entre un effort d’autoprotection (vs d’auto-assurance) noté « e » , 0 e 1 et la souscription d’un contrat d’assurance santé assorti d’un taux de couverture « », 0 1.

• S’il souscrit un contrat d’assurance, l’indemnisation est proportionnelle au taux de couverture (L)

• La prime d’assurance chargée au taux 0< <1 s’écrit: Pa=(1+)pL

• La richesse initiale (+ capital santé) de l’assuré est R et la fonction de coût d’effort de prévention C(e) est croissante à taux croissant [C’(e)>0et C’’(e)>0].NB: Ehrlich et Becker (1972) supposent que C(e)=e de sorte que C’(e)=1


La richesse nette de l’agent est:

( ) (1 )A AW R C e P L

Le comportement face au risque de l’assuré est représenté par une fonction

d’utilité VNM* u(W) telle que u’(W)>0 et u’’(W) <0, son utilité espérée s’écrit:

( ) (1 )A A NAE U pu W p u W

( )NA AW R C e P WNA en l’absence d’accident de santé:

WA en cas d’accident de santé:


(*) ou une mesure de risque f(p) telle que f’(p)>0 et f’’(p)<0 et V=f(p)WA+(1-f(p))WNA

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12 – Cas de l’arbitrage « auto-protection/assurance »:

• L’effort de prévention de l’agent agit sur le risque et pas sur le dommage p’(e)<0 et L’(e)=0

• L’assuré anticipe un effet sur sa prime en cas d’effort: Pa=(1+)p(e)L• L’assureur n’observe pas l’effort de l’agent (risque aléa moral ex-ante).

Cas de la prévention primaire: Vaccination + efforts mis en œuvre par l’assuré en matière d’hygiène de vie, d’activités physiques et mentales pour réduire les risques d’accident cardio vasculaire ou de dépendance

L’assuré choisi le couple « effort de prévention – couverture assurance » qui maximise son utilité espérée (ou minimise la mesure du risque)


Les propriétés d’équilibre d’Ehrlich Becker (1972):

• Il existe un effort de prévention non nul (« pseudo-demande » de prévention) qui égalise la recette marginale de la prévention à son coût marginal;

• Il existe un taux de couverture d’assurance non nul (demande d’assurance) qui égalise le prix relatif de l’assurance à la disposition marginale à payer ce service par l’assuré (via son degré d’aversion au risque)

Problème de l’aléa moral : Substituabilité ou la complémentarité entre prévention et assurance ?


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Propriété 1: Lorsque le taux de charge est positif ( > 0), il y a indétermination du sens de l’arbitrage entre autoprotection et assurance (Ehrlich et Becker 1972).

Deux effets opposés:

- L’assurance décourage l’autoprotection (en diminuant l’écart de richesse entre les deux états)…

- …mais à l’opposé, encourage l’effort d’autoprotection si la prime est négativement reliée à

l’autoprotection !

Explication: L’autoprotection

- réduit la richesse dans les deux états de la nature via son effet sur le coût marginal (C’(e));

- l’améliore dans les deux états de la nature via son effet marginal sur la prime ((1+)p’(e)L).


Cas particulier: Au voisinage de la prime actuarielle (=0): WA=WNA

Propriété 2: Complémentarité « autoprotection et assurance » au voisinage de la primeéquitable (absence d’aléa moral) (Ehrlich et Becker 1972)

effort de prévention

Coût marginal etrecette marginale

de l’effort Coût marginal C’(e)

Recette marginale avec couverture incomplète( 0<<1)

Recette marginale avec couverture complète (=1)

e* prix relatif de l’assurance/auto-assurance


E

F

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13 – Cas de l’arbitrage « auto-assurance / assurance »:

• Dans le cas de l’auto-assurance l’effort de prévention de l’assuré affecte négativement le dommage: L’(e)<0 mais pas le risque (pas d’aléa moral).

Cas de la prévention « secondaire »: tests de dépistages du cancer (mammographie, test PSA, test Hémoccult…) qui ne réduisent pas le risque, mais permettent de réduire l’extension de la maladie.

• l’assureur n’observe pas l’effort de l’assuré: la prime d’assurance est fixe

et indépendante de l’effort de prévention.


• Il existe un couple « effort de prévention / couverture assurance » non nul qui

égalise le prix relatif de l’assurance au prix implicite (net) de l’auto-assurance

Propriété 3: En situation d’auto-assurance, prévention et assurancesont substituables (Ehrlich et Becker 1972)

Explication: Contrairement à l’autoprotection, l’auto-assurance joue

comme l’assurance un effet redistributif sur la richesse entre les deux

états de la nature (réduction marginale du dommage (L’(e))….

….. mais n’a pas d’effet sur la richesse dans le bon état de la nature (la

prime d’assurance est fixe).

e* Pa inchangée prix relatif de l’assurance/auto-assurance Chaire Prevent'Horizon

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14 – Ces propriétés résistent elles à l’épreuve des faits ?


• Problème: Isoler l’effet aléa moral de la sélection contraire (choix de la couverture / type de l’assuré) par une méthode économétrique adaptée: Chiappori et Salanié (2000), Cohen, Siegelman, (2010)

• Beaucoup d’applications à l’assurance automobile…Ex: Chiappori et Salanié (2000), Dionne, Gouriéroux, Vanasse (2001), Schneider (2010),

Dionne, Michaud, Dahchour (2013), Weisburd (2015)

• …Relativement peu d’applications à l’assurance santé: Quelques exemples:Sur l’auto-protection:

Etude économétrique de Courbage et De Coulon (2004) sur prévention cancers du sein et du col de l’utérus et

pratiques d’activités physiques: Complémentarité prévention primaire et assurance (après contrôle de la sélection)Dong (2013) sur comportements à risque (tabac, alcool) aux USA : effet négatif de l’assurance sur le risque…mais positif sur la quantité consommée et sur la fréquence des consultations !

Sur l’auto-assurance:

Etude économétrique de Kenkel (1994) sur prévention cancer du sein aux USA:

Complémentarité mais ne traite pas l’endogénéité du choix de la couverture assurance;Etude expérimentale de Pannequin, Corvos et Montmarquette (2016): Substituabilité de l’assurance et de la prévention secondaire mais relative inertie de la demande d’assurance/effet prix

2 – Le comportement de demande de prévention et ses motivations ?


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Des fondements « classiques » communs à la demande de santé:

• Effet du risque via la couverture assurance sur l’effort de prévention (cf. Ehrlich et Becker 1972)

• les individus investissent dans la santé et la prévention pour rentabiliser leur capital humain:

Becker (1965), Grossman (1972), Cropper (1977):

Effet non linéaire de l’âge:

Dépréciation du capital santé au fil de l’âge mais faible rentabilité du KH en fin de cycle de vie

Effet positif du niveau d’études:

Education élevée = meilleure connaissance des risques (réduction du problème de littératie)

Effet du niveau de revenu et de la CSP:

Positif: Les salaires élevés augmentent la rentabilité des jours en bonne santé

Négatif: augmentation du coût d’opportunité du temps de loisir

• L’état de santé (perçu ou mesuré) affecte plus la demande de soins curatifs mais…effet induit ?


Des fondements « spécifiques » au comportements de prévention :

Complémentarité entre médecine curative et médecine préventive:

Carrieri et Bilger (2013): Etude économétrique sur prévention cancers du sein et col de l’uterus pour 34176

femmes de 25 à 65 ans en Italie (traitent l’endogénéité de la demande de soins curatifs):

• Effet positif (+4%) du suivi régulier par un médecin généraliste sur la fréquence des tests de dépistages (mammographies);

Cabral et Cullen (2017) : Expérience naturelle aux USA / contrats collectifs d’assurance d’Alcoa (48000 individus)

de 2003 à 2007 sur 5 actions de prévention primaire et secondaire (cancers col de l’utérus, du sein, du colon +

dépistage cholestérol et vaccination infantile):

• Contrats collectifs aux USA: 6% en 2006 à 45% en 2016

• Prise en charge des actes de prévention: 50% à 100% dans la période étudiée (effet traitement à partir de 2004)

Quelle effet du changement de taux relatif de prise en charge (en faveur du préventif) sur les comportements de prévention ?

Montrent une élasticité – prix croisée négative du prix du curatif sur la demande de prévention:

complémentarité entre curatif et préventif et rôle de la médecine de ville

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Rôle des comportements:

Van der Pol, Hennessy et Manns (2017):

• Evaluent l’impact de l’aversion au risque et de l’impatience sur la probabilité des

patients d’adhérer aux conseils de prévention de leur médecins (régime alimentaire et

activités physiques);

• Enquête sur 1637 individus de plus de 40 ans de l’ouest canadien, soumis à des risques

santé chroniques (hypertension, diabète, risques infarctus, AVC)

Montrent:

- un effet statistiquement significatif et négatif de l’impatience de court terme

(notamment pour les hommes) sur l’adhésion aux conseils de prévention;

- aucun effet significatif du comportement / risque

2215 personnes de 18 ans et plus (France)


Résultats de l’enquête 2015 « Révolution numérique et assurances »,HubTday insurance/gnresearch

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Avis favorables au transferts de données selon destinataires:

Biais d’inertie en faveur d’une relation bilatérale patient / médecin?Chaire Prevent'Horizon

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La prévention: 2ème motif pour les 29% favorables aux transferts de données aux assureurs

Biais d’incohérence temporelle: sur pondération des effets de court terme…?



Effet d’éviction de la gratuité des soins sur la couverture assurance:

Ling Teh (2017), Qin et Liu (2013)

De 1987 à 2009: la part de la population US sans assurance santé: de 12,9 à 15,4% (46,3 millions d’individus – CPS)

Etudient l’influence de l’assistance santé gratuite aux USA (Health Care Safety Net) sur la demande de couverture

assurance santé privée des américains:

• Le Health Care Safety Net: Existe depuis 1946 (Hill Burton Act), renforcé par l’administration Bush en 2002 (Health

Center Initiative): coût par habitant: 587,0 $ par an et par habitant (via fiscalité et subventions croisées des hôpitaux)

• Introduisent cette option « gratuite » comme troisième option au-delà de l’auto-prévention et de la couverture

assurance privée dans un modèle de choix /risque santé:

- Existence d’une valeur seuil du risque en dessous duquel les individus n’ont pas intérêt à s’assurer (free riding);

- Cette valeur est d’autant plus élevée que le système de gratuité est étendu;

- Application économétrique sur 12406 individus couvrant 1818 comtés US qui confirme l’effet d’éviction

15,7% de la population non assurée (7,2 millions) serait due à cet effet d’éviction

Estiment à 45,9% la réduction de la probabilité de demande d’assurance

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3 - Arbitrage auto-prévention / assurance après l’ANI:


33 – Autoprotection et participation « gratuite » à un programme de prévention :

Hypothèse: L’adhésion au programme de prévention peut être assimilé à une subvention (via un service « gratuit ») dont l’effet perçu par l’assuré est une réduction du coût marginal de l’effort de prévention (effet d’économie d’envergure)


Coût marginal


Coût marginalavec adhésion

Coût marginalsans adhésion

Quel impact de cet « effet subvention »

sur les propriétés 1 et 2 de Ehrlich Becker ?

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Cas général où le taux de charge de la prime est >0:

Cas particulier: voisinage de la prime actuarielle ( = 0):

Propriété 5: Effet positif sur l’effort de prévention mais négatif sur le tauxde couverture: Substituabilité entre « autoprotection et assurance » !Remise en cause de la propriété 2 du modèle d’Ehrlich et Becker (1972)

Propriété 4: Effet positif du programme sur l’effort de prévention mais…effet indéterminé sur le taux de couverture assurance


Effet d’éviction du programme de prévention «gratuit » :

sous-assurance !


Coût marginal


Coût marginal avec adhésion

Coût marginal sans adhésion

EG?

FRecette marginale avec couverture complète ( =1)

Recette marginale avec couverture incomplète (0 < <1)

Effet d’éviction

Augmentation de l’effort de prévention mais baisse de la couverture assurance

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34 – Auto-assurance et participation à un programme de prévention :

Hypothèse: L’adhésion de l’assuré à un programme de prévention (inclusion) est une subvention qui réduit le coût marginal de l’auto assurance.


Propriété 6: L’effort et le taux de couverture assurance augmentent sous l’effetde subvention du programme de prévention:

Complémentarité entre l’auto assurance et l’assurance !Remise en cause de la propriété 3 du modèle d’Ehrlich et Becker 1972

L’augmentation du prix relatif de l’assurance / auto-assurance est compensé par l’effet subvention de l’adhésion à un contrat « conjoint »

assurance –prévention sur-assurance !

Synthèse des prédictions du modèle


Relation autoprévention/ assurance

Auto-protection(prévention primaire)

Auto – assurance(Prévention secondaire)

Prime chargée Prime actuarielle

Sans effet subvention ANI (Ehrlich Becker) Indétermination

Complémentarité(absence d’aléa moral)

Substituabilité

Avec effet subvention ANI -Effet positif sur la prévention- Indéterminé sur la couverture assurance

Substituabilité(sous-assurance)

Complémentarité(sur-assurance)

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4 – Prolongements: Pistes d’évaluation sur données réelles ?



Déterminer les facteurs explicatifs de l’adhésion aux programmes de prévention ?

Enquête Harmonie Mutuelle (2016) / Plus de 1600 assurés âgés de plus de 40 ans

Informations sur:

• Caractéristiques individuelles des assurés et de leurs ménages;

• Perception de leur satisfaction (emploi, logement, santé)

• Caractéristiques santé, antécédents, comportements à risque;

• Caractéristiques comportementales: Aversion au risque, impulsivité, procrastination, altruisme, comportement mutualiste…

• Actions de prévention primaire et secondaire;

• Informations sur l’aide, réseau social;

• Préparation des vieux jours (retraite, accompagnement, dépendance)

• Services attendus de la mutuelle (vie sociale – vie professionnelle – passage à la retraite – accompagnement des

aidants – services santé et soins – services à domicile)

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Une variable « proxy » de l’adhésion « potentielle » à un programme de prévention:

« Demain votre mutuelle vous garantit la sécurité de toutes vos données et, à partir de ces dernières, vous propose des conseils de prévention »

Réponses des 1610 assurés interrogés :0 pas du tout intéressé; 16,7 %1 plutôt pas intéressé; 29,8 %2 plutôt intéressé; 41,3%3 très intéressé. 12,05%

• Quelles facteurs explicatifs de la probabilité d’adhésion aux conseils de prévention ? • Existence d’un effet induit du suivi médical régulier ?• Rôle des biais comportementaux ?

Profil type de l’adhérent potentiel et enjeux sur les « incitations douces »

0 1 0

0 1

i i i i

i i

PREV Y SUIVI cte

SUIVI W cte

Dont variables comportementales (probit ordonné avec sélection /probit bivarié récursif )

Tester l’effet de la participation au programme sur l’arbitrage « auto-prévention/assurance » ?

Modèle économétrique à choix trivarié !Dont variables comportementales:

aversion au risque, impatience, procrastination, altruisme


• équation d’adhésion au programme(PREV)

• équation de sélection contraire ( )

• équation d’aléa moral (e)

MAIS:….Nécessite de disposer de données sur:- Les comportements de prévention (primaire / secondaire);- le taux de couverture assurance choisi; - l’adhésion au programme de prévention concerné;- Les caractéristiques individuelles;- Les caractéristiques comportementales;

1 1 1 1i i i i ie a b Z c PREV cte

1 1 2i i i id X f PREV cte

3i i iPREV Y cte

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Merci de votre attention


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